心衰患者的液體管理課件

心衰患者的液體管理心衰患者的液體管理Page

2心衰患者容量狀態(tài)的判斷合理使用利尿劑心衰患者入量的控制心衰患者液體的長(zhǎng)期管理

1234內(nèi)容Page2心衰患者容量狀態(tài)的判斷合理使用利尿劑心衰患者心衰患者液體管理的意義Page

3反復(fù)就診增加住院率增加治療費(fèi)用

誘發(fā)、加重心衰

穩(wěn)定心衰癥狀

減少住院率減少治療費(fèi)用

提高生存質(zhì)量

容量失衡容量平衡心衰患者液體管理的意義Page3反復(fù)就診誘發(fā)、加重心心衰患者的液體管理流程

評(píng)估患者就診時(shí)的容量負(fù)荷狀態(tài)

根據(jù)容量負(fù)荷情況予以利尿或擴(kuò)容治療

個(gè)體化制定患者液體管理方案

院外長(zhǎng)期治療隨訪—心衰患者慢病管理1234心衰患者的液體管理流程評(píng)估患者就診時(shí)的容量負(fù)荷狀態(tài)根據(jù)Page

5血壓頸靜脈CVP舌苔皮膚

觀察指標(biāo)肝頸靜脈回流征外周有無

水腫評(píng)估患者容量狀態(tài)的指標(biāo)Page5血壓頸靜脈CVP舌苔皮膚觀察指標(biāo)肝頸Page

6循環(huán)容量過重有無外周液體潴留循環(huán)容量不足有無外周液體潴留循環(huán)容量合適無外周水鈉潴留利尿減輕容量負(fù)荷擴(kuò)容邊補(bǔ)邊利維持治療心衰患者的容量狀態(tài)Page6循環(huán)容量過重循環(huán)容量不足循環(huán)容量合適利尿擴(kuò)容Page

7利尿劑在心衰治療中的地位利尿劑的最佳使用是心衰治療的基石（cornerstone）利尿劑比其他治療心力衰竭的藥物能夠更迅速地改善癥狀利尿劑是唯一可充分控制心力衰竭液體潴留的藥物恰當(dāng)?shù)厥褂美騽┦浅晒?yīng)用其他藥物的關(guān)鍵因素Page7利尿劑在心衰治療中的地位利尿劑的最佳使用利尿Page

8合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素用量不足液體潴留，降低ACEI反應(yīng)增加使用β-受體阻滯劑的危險(xiǎn)不恰當(dāng)?shù)拇髣┝垦萘坎蛔愕脱獕耗I功能不全Page8合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功Page

9利尿劑作用部位Page9利尿劑作用部位常用利尿劑的種類常用利尿劑的種類利尿劑的使用要點(diǎn)

Page

111、早期應(yīng)用所有心衰患者有液體潴留證據(jù)或原有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必需最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、β受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。利尿劑的使用要點(diǎn)

Page111、早期應(yīng)用利尿劑的使用要點(diǎn)

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122、合理選擇利尿劑種類輕中度HF高血壓患者急性肺水腫

重度HF

腎衰噻嗪類利尿劑襻利尿劑利尿劑的使用要點(diǎn)

Page122、合理選擇利尿劑種類利尿劑的使用要點(diǎn)

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133、使用正確的劑量利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉噻米10mg/d），逐漸加量。對(duì)顯著液體超負(fù)荷的患者，起始應(yīng)靜脈使用袢利尿劑。靜脈利尿劑劑量≈2倍口服利尿劑劑量利尿劑的使用要點(diǎn)

Page133、使用正確的劑量利尿劑利尿劑的使用要點(diǎn)4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整

呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部啰音減少，肝臟回縮，體重下降，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失

尿量明顯增多，虛弱無力，血壓降低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度低利尿有效的表現(xiàn)利尿過度的表現(xiàn)利尿劑的使用要點(diǎn)4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整利尿有效的表現(xiàn)利尿過度利尿劑抵抗定義：在減輕水腫的治療目標(biāo)尚未達(dá)到之前，利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)。在心衰患者中的發(fā)生率約為1/3，在慢性嚴(yán)重心衰或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的患者中比較常見。與總死亡率、猝死和泵衰竭導(dǎo)致的死亡獨(dú)立相關(guān)*。*Diureticresistancepredictsmortalityinpatientswithadvancedheartfailure[J].AmHeartJ,2002,144(1):31-38.利尿劑抵抗定義：在減輕水腫的治療目標(biāo)尚未達(dá)到之前，利尿劑的常見的利尿劑抵抗原因Page

16常見的利尿劑抵抗原因Page16利尿劑抵抗的治療策略Page

171、持續(xù)輸注利尿劑常用持續(xù)輸注呋塞米的劑量為10-20mg/小時(shí)2、聯(lián)合應(yīng)用利尿劑3、合用ACEI類藥物4、增加腎血流量,提高GFR小劑量DA2-5ug/Kg·minivdrip5、超濾或透析襻利尿劑+噻嗪類利尿劑抵抗的治療策略Page171、持續(xù)輸注利尿劑襻利心衰患者入量的控制Page

18加拿大俄羅斯美國(guó)中國(guó)荷蘭德國(guó)容量負(fù)荷消化道攝入靜脈輸入

自身代謝產(chǎn)生量出為入心衰患者入量的控制Page18加拿大俄羅斯美國(guó)中國(guó)荷蘭心衰患者靜脈輸液的注意事項(xiàng)Page

19

時(shí)刻記住“心衰病人輸液不能太快”的原則

輸液速度20-30滴/分

嚴(yán)防病人、家屬自行調(diào)快滴速

認(rèn)識(shí)到不同液體種類對(duì)容量的影響不同

影響大：鹽水、膠體液、蛋白

影響?。禾撬?/p>

心衰患者靜脈輸液的注意事項(xiàng)Page19時(shí)刻記住“心衰入量控制的要點(diǎn)Page

201、總量控制的原則：量出為入

輕度水腫：負(fù)500-1000ml；中度水腫：負(fù)1000-1500ml

重度水腫：負(fù)2000ml以上2、注意鈉鹽的控制

輕度水腫：2g（鹽5g）；中度水腫：1g（鹽2.5g）

重度水腫：0.4g（鹽1g）3、難治性心衰患者更應(yīng)嚴(yán)格控制入量，24小時(shí)總?cè)肓恳丝刂圃?lt;1500ml入量控制的要點(diǎn)Page201、總量控制的原則：量出為入心衰患者的長(zhǎng)期液體管理Page

211、自我管理是關(guān)鍵1)教會(huì)患者如何監(jiān)測(cè)體重

如何觀察出入量

如何自我調(diào)整利尿藥劑量2)長(zhǎng)期正規(guī)服藥心衰患者的長(zhǎng)期液體管理Page211、自我管理是關(guān)鍵心衰患者的長(zhǎng)期液體管理Page

222、重視社區(qū)醫(yī)院在長(zhǎng)期管理中的重要性慢性心衰社區(qū)管理與防治課題—城鄉(xiāng)社區(qū)慢病防治重大專項(xiàng)課題之一模式：社區(qū)醫(yī)生將通過家庭病床、健康教育等形式進(jìn)行綜合防治和管理，第一時(shí)間識(shí)別、消除潛在危險(xiǎn)，指導(dǎo)其及時(shí)正確服藥社區(qū)、三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診鼓勵(lì)患者在社區(qū)長(zhǎng)期就診心衰患者的長(zhǎng)期液體管理Page222、重視社區(qū)醫(yī)院在長(zhǎng)心衰患者的長(zhǎng)期液體管理Page

233、OptivolTM

心衰水腫監(jiān)測(cè)，早期預(yù)警心衰惡化?肺部淤血?胸腔內(nèi)阻抗下降?起搏器預(yù)警心衰患者的長(zhǎng)期液體管理Page233、OptivolTOptivolTM水腫監(jiān)測(cè)舉例Page

24Oct.22th:超越OptiVol液體滁留閾值.Nov.2nd:電話告知醫(yī)生聽到OptiVol警示音。沒有癥狀出現(xiàn)。臨床醫(yī)生決定將速尿加多一片，從40mg加到80mg，并約定11月4日隨訪.Nov.4th:常規(guī)隨訪，阻抗改善，OptiVol指數(shù)歸零.沒有液體過負(fù)荷癥狀.患者從未入院。OptivolTM水腫監(jiān)測(cè)舉例Page24Oct.謝謝謝謝心衰患者的液體管理心衰患者的液體管理Page

27心衰患者容量狀態(tài)的判斷合理使用利尿劑心衰患者入量的控制心衰患者液體的長(zhǎng)期管理

1234內(nèi)容Page2心衰患者容量狀態(tài)的判斷合理使用利尿劑心衰患者心衰患者液體管理的意義Page

28反復(fù)就診增加住院率增加治療費(fèi)用

誘發(fā)、加重心衰

穩(wěn)定心衰癥狀

減少住院率減少治療費(fèi)用

提高生存質(zhì)量

容量失衡容量平衡心衰患者液體管理的意義Page3反復(fù)就診誘發(fā)、加重心心衰患者的液體管理流程

評(píng)估患者就診時(shí)的容量負(fù)荷狀態(tài)

根據(jù)容量負(fù)荷情況予以利尿或擴(kuò)容治療

個(gè)體化制定患者液體管理方案

院外長(zhǎng)期治療隨訪—心衰患者慢病管理1234心衰患者的液體管理流程評(píng)估患者就診時(shí)的容量負(fù)荷狀態(tài)根據(jù)Page

30血壓頸靜脈CVP舌苔皮膚

觀察指標(biāo)肝頸靜脈回流征外周有無

水腫評(píng)估患者容量狀態(tài)的指標(biāo)Page5血壓頸靜脈CVP舌苔皮膚觀察指標(biāo)肝頸Page

31循環(huán)容量過重有無外周液體潴留循環(huán)容量不足有無外周液體潴留循環(huán)容量合適無外周水鈉潴留利尿減輕容量負(fù)荷擴(kuò)容邊補(bǔ)邊利維持治療心衰患者的容量狀態(tài)Page6循環(huán)容量過重循環(huán)容量不足循環(huán)容量合適利尿擴(kuò)容Page

32利尿劑在心衰治療中的地位利尿劑的最佳使用是心衰治療的基石（cornerstone）利尿劑比其他治療心力衰竭的藥物能夠更迅速地改善癥狀利尿劑是唯一可充分控制心力衰竭液體潴留的藥物恰當(dāng)?shù)厥褂美騽┦浅晒?yīng)用其他藥物的關(guān)鍵因素Page7利尿劑在心衰治療中的地位利尿劑的最佳使用利尿Page

33合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素用量不足液體潴留，降低ACEI反應(yīng)增加使用β-受體阻滯劑的危險(xiǎn)不恰當(dāng)?shù)拇髣┝垦萘坎蛔愕脱獕耗I功能不全Page8合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功Page

34利尿劑作用部位Page9利尿劑作用部位常用利尿劑的種類常用利尿劑的種類利尿劑的使用要點(diǎn)

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361、早期應(yīng)用所有心衰患者有液體潴留證據(jù)或原有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必需最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、β受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。利尿劑的使用要點(diǎn)

Page111、早期應(yīng)用利尿劑的使用要點(diǎn)

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372、合理選擇利尿劑種類輕中度HF高血壓患者急性肺水腫

重度HF

腎衰噻嗪類利尿劑襻利尿劑利尿劑的使用要點(diǎn)

Page122、合理選擇利尿劑種類利尿劑的使用要點(diǎn)

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383、使用正確的劑量利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉噻米10mg/d），逐漸加量。對(duì)顯著液體超負(fù)荷的患者，起始應(yīng)靜脈使用袢利尿劑。靜脈利尿劑劑量≈2倍口服利尿劑劑量利尿劑的使用要點(diǎn)

Page133、使用正確的劑量利尿劑利尿劑的使用要點(diǎn)4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整

呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部啰音減少，肝臟回縮，體重下降，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失

尿量明顯增多，虛弱無力，血壓降低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度低利尿有效的表現(xiàn)利尿過度的表現(xiàn)利尿劑的使用要點(diǎn)4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整利尿有效的表現(xiàn)利尿過度利尿劑抵抗定義：在減輕水腫的治療目標(biāo)尚未達(dá)到之前，利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)。在心衰患者中的發(fā)生率約為1/3，在慢性嚴(yán)重心衰或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的患者中比較常見。與總死亡率、猝死和泵衰竭導(dǎo)致的死亡獨(dú)立相關(guān)*。*Diureticresistancepredictsmortalityinpatientswithadvancedheartfailure[J].AmHeartJ,2002,144(1):31-38.利尿劑抵抗定義：在減輕水腫的治療目標(biāo)尚未達(dá)到之前，利尿劑的常見的利尿劑抵抗原因Page

41常見的利尿劑抵抗原因Page16利尿劑抵抗的治療策略Page

421、持續(xù)輸注利尿劑常用持續(xù)輸注呋塞米的劑量為10-20mg/小時(shí)2、聯(lián)合應(yīng)用利尿劑3、合用ACEI類藥物4、增加腎血流量,提高GFR小劑量DA2-5ug/Kg·minivdrip5、超濾或透析襻利尿劑+噻嗪類利尿劑抵抗的治療策略Page171、持續(xù)輸注利尿劑襻利心衰患者入量的控制Page

43加拿大俄羅斯美國(guó)中國(guó)荷蘭德國(guó)容量負(fù)荷消化道攝入靜脈輸入

自身代謝產(chǎn)生量出為入心衰患者入量的控制Page18加拿大俄羅斯美國(guó)中國(guó)荷蘭心衰患者靜脈輸液的注意事項(xiàng)Page

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時(shí)刻記住“心衰病人輸液不能太快”的原則

輸液速度20-30滴/分

嚴(yán)防病人、家屬自行調(diào)快滴速

認(rèn)識(shí)到不同液體種類對(duì)容量的影響不同

影響大：鹽水、膠體液、蛋白

影響?。禾撬?/p>

心衰患者靜脈輸液的注意事項(xiàng)Page19時(shí)刻記住“心衰入量控制的要點(diǎn)Page

451、總量控制的原則：量出為入

輕度水腫：負(fù)500-1000ml；中度水腫：負(fù)1000-1500ml

重度水腫：負(fù)2000ml以上2、注意鈉鹽的控制

輕度水腫：2g（鹽5g）；中度水腫：1g（鹽2.5g）

重度水腫：0.4g（鹽1g）3、難治性心衰患者更應(yīng)嚴(yán)格控制入量，24小時(shí)總?cè)肓恳丝刂圃?lt;1500ml入量控制的要點(diǎn)Page201、總量控制的原則：量出為入心衰患者的長(zhǎng)期液體