急性心肌梗死的溶栓治療-課件

急性心肌梗死溶栓療法

急性心肌梗死溶栓療法

一、原則

應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后,爭(zhēng)分奪秒,盡力縮短患者入院至開(kāi)始溶栓的時(shí)間,目的是使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開(kāi)通。

一、原則

應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后,爭(zhēng)分奪秒,盡力縮短二、急性心肌梗死溶栓療法的原理

溶栓療法系從靜脈或冠脈內(nèi)注入溶栓劑，以溶解冠脈中的血栓，使冠脈再通。其原理基于以下各點(diǎn)：

1、冠脈內(nèi)血栓引起阻塞是透壁AMI的常見(jiàn)原因。

2、冠脈阻塞后最初數(shù)小時(shí)如能獲得再灌注，可以挽救缺血心肌。3、溶栓劑如尿激酶等可以溶解冠脈中的血栓，使血管再通，故溶栓療法和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)兩者統(tǒng)稱心肌再灌注療法。二、急性心肌梗死溶栓療法的原理三、溶栓治療的適應(yīng)癥缺血性胸痛持續(xù)>30min，含硝酸甘油不緩解。至少2個(gè)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)或II、III、avF3個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)中的兩個(gè)出現(xiàn)ST抬高0.1mv。發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)。

三、溶栓治療的適應(yīng)癥缺血性胸痛持續(xù)>30min，含硝酸甘油四、禁忌證已知的出血傾向?；顒?dòng)性潰瘍出血。2個(gè)月內(nèi)的大手術(shù)、創(chuàng)傷。出血性腦卒中，6小時(shí)－6個(gè)月缺血性腦卒中，或TIA。SBE高度懷疑有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。肝或腎功能不全。妊娠。嚴(yán)重的未控制的高血壓。最近的頭顱外傷，已知的顱內(nèi)腫物和血管畸形。無(wú)法壓迫的血管穿刺。

四、禁忌證已知的出血傾向。

五、溶栓藥物的選擇、劑量和給藥方法

1.尿激酶(UK):150萬(wàn)IU(約2.2萬(wàn)IU/kg)用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時(shí),皮下注射肝素7500U,每12小時(shí)一次,持續(xù)3～5天。

2.鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):150U用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,60分鐘內(nèi)靜脈滴入。

五、溶栓藥物的選擇、劑量和給藥方法

1.尿激酶五、溶栓藥物的選擇、劑量和給藥方法

3.重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA):

(1)國(guó)際習(xí)用加速給藥法:15mg靜脈推注,0.75mg/kg(不超過(guò)50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注,隨后0.5mg/kg(不超過(guò)35mg)60分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭俊?00mg。

(2)近年來(lái)國(guó)內(nèi)試用小劑量法:8mg靜脈推注,42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?0mg。rt-PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)700～1000U,靜脈滴注48小時(shí),監(jiān)測(cè)APTT維持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小時(shí)一次,持續(xù)3～5天。

五、溶栓藥物的選擇、劑量和給藥方法

3.重組組織型纖溶酶原激六、冠狀動(dòng)脈再通的指征

（一）冠脈造影：標(biāo)準(zhǔn)的觀察時(shí)間是溶栓治療開(kāi)始后90min梗死相關(guān)冠脈血流為TIMI2－3級(jí)灌注時(shí)為開(kāi)通或再通。六、冠狀動(dòng)脈再通的指征

（一）冠脈造影：標(biāo)準(zhǔn)的觀察時(shí)間是溶栓六、冠狀動(dòng)脈再通的指征（二）臨床判定：1、溶栓治療開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi)胸痛減輕或消失。胸痛緩解>50％以上。2、開(kāi)始給藥后半小時(shí)內(nèi)心電圖ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)迅速下降>50％。3、溶栓治療開(kāi)始后2－3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。4、CK-MB峰值提前至發(fā)病14小時(shí)內(nèi)，或CK提前至發(fā)病16小時(shí)內(nèi)。注：?jiǎn)为?dú)具備1+3不能判定為再通。六、冠狀動(dòng)脈再通的指征（二）臨床判定：THANKYOUSUCCESS2022/10/2710可編輯THANKYOUSUCCESS2022/10/22七、溶栓治療的并發(fā)癥

(一)出血

1.輕度出血:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥)。

2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克,需要輸血者。

3.危及生命部位的出血:顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。七、溶栓治療的并發(fā)癥

(一)出血

1.輕度出血:七、溶栓治療的并發(fā)癥(二)再灌注性心律失常：注意其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響。

(三)一過(guò)性低血壓及其他的過(guò)敏反應(yīng)(多見(jiàn)于SK或rSK)等。

七、溶栓治療的并發(fā)癥(二)再灌注性心律失常：注意其對(duì)血液八、溶栓后處理對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影。

八、溶栓后處理九、療效估價(jià)

(一)溶栓開(kāi)始后60～180min應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST抬高程度及演變和心律的變化。冠狀動(dòng)脈造影TIMIⅡ或Ⅲ級(jí)血流是評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評(píng)價(jià)是否溶栓成功。臨床常用的間接判定指標(biāo)包括癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。九、療效估價(jià)

(一)溶栓開(kāi)始后60～180min應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)十、療效估價(jià)(二)溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率(5周內(nèi))

1.急性肺水腫,具明顯的臨床癥狀或X線征象。

2.心源性休克。

3.嚴(yán)重的心律失常:室性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯或

度房室傳導(dǎo)阻滯。

4.室壁瘤。

5.室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。

十、療效估價(jià)(二)溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率(5周內(nèi))

十、療效估價(jià)(三)心功能狀態(tài)與左室重塑(remodeling)

1.X線遠(yuǎn)達(dá)片:觀察心影大小及形態(tài),肺瘀血及心胸比值。

2.超聲心動(dòng)圖和(或)核素心血池檢查:觀察有無(wú)左室擴(kuò)張,室壁運(yùn)動(dòng)異常,室壁瘤,心室收縮和(或)舒張功能異常等。

十、療效估價(jià)(三)心功能狀態(tài)與左室重塑(remodeli十、療效估價(jià)

(四)病死率及隨訪觀察

1.住院病死率(5周)及死因(心臟性死亡或非心臟性死亡)。

2.長(zhǎng)期隨訪,每半年全面復(fù)查一次(包括心功能檢測(cè),登記勞動(dòng)能力和活動(dòng)量,心絞痛和再梗塞情況,對(duì)死亡者做死因調(diào)查)。

二級(jí)預(yù)防和溶栓后心肌缺血評(píng)估,以及進(jìn)一步的介入(PTCA)或冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)等治療的必要性選擇,在隨訪期中定期進(jìn)行。十、療效估價(jià)

(四)病死率及隨訪觀察

1.住院病死率(Thankyou!Thankyou!THANKYOUSUCCESS2022/10/2719可編輯THANKYOUSUCCESS2022/10/22急性心肌梗死溶栓療法

急性心肌梗死溶栓療法

一、原則

應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后,爭(zhēng)分奪秒,盡力縮短患者入院至開(kāi)始溶栓的時(shí)間,目的是使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開(kāi)通。

一、原則

應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后,爭(zhēng)分奪秒,盡力縮短二、急性心肌梗死溶栓療法的原理

溶栓療法系從靜脈或冠脈內(nèi)注入溶栓劑，以溶解冠脈中的血栓，使冠脈再通。其原理基于以下各點(diǎn)：

1、冠脈內(nèi)血栓引起阻塞是透壁AMI的常見(jiàn)原因。

2、冠脈阻塞后最初數(shù)小時(shí)如能獲得再灌注，可以挽救缺血心肌。3、溶栓劑如尿激酶等可以溶解冠脈中的血栓，使血管再通，故溶栓療法和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)兩者統(tǒng)稱心肌再灌注療法。二、急性心肌梗死溶栓療法的原理三、溶栓治療的適應(yīng)癥缺血性胸痛持續(xù)>30min，含硝酸甘油不緩解。至少2個(gè)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)或II、III、avF3個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)中的兩個(gè)出現(xiàn)ST抬高0.1mv。發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)。

三、溶栓治療的適應(yīng)癥缺血性胸痛持續(xù)>30min，含硝酸甘油四、禁忌證已知的出血傾向。活動(dòng)性潰瘍出血。2個(gè)月內(nèi)的大手術(shù)、創(chuàng)傷。出血性腦卒中，6小時(shí)－6個(gè)月缺血性腦卒中，或TIA。SBE高度懷疑有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。肝或腎功能不全。妊娠。嚴(yán)重的未控制的高血壓。最近的頭顱外傷，已知的顱內(nèi)腫物和血管畸形。無(wú)法壓迫的血管穿刺。

四、禁忌證已知的出血傾向。

五、溶栓藥物的選擇、劑量和給藥方法

1.尿激酶(UK):150萬(wàn)IU(約2.2萬(wàn)IU/kg)用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時(shí),皮下注射肝素7500U,每12小時(shí)一次,持續(xù)3～5天。

2.鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):150U用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,60分鐘內(nèi)靜脈滴入。

五、溶栓藥物的選擇、劑量和給藥方法

1.尿激酶五、溶栓藥物的選擇、劑量和給藥方法

3.重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA):

(1)國(guó)際習(xí)用加速給藥法:15mg靜脈推注,0.75mg/kg(不超過(guò)50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注,隨后0.5mg/kg(不超過(guò)35mg)60分鐘內(nèi)靜脈滴注。總量≤100mg。

(2)近年來(lái)國(guó)內(nèi)試用小劑量法:8mg靜脈推注,42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?0mg。rt-PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)700～1000U,靜脈滴注48小時(shí),監(jiān)測(cè)APTT維持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小時(shí)一次,持續(xù)3～5天。

五、溶栓藥物的選擇、劑量和給藥方法

3.重組組織型纖溶酶原激六、冠狀動(dòng)脈再通的指征

（一）冠脈造影：標(biāo)準(zhǔn)的觀察時(shí)間是溶栓治療開(kāi)始后90min梗死相關(guān)冠脈血流為TIMI2－3級(jí)灌注時(shí)為開(kāi)通或再通。六、冠狀動(dòng)脈再通的指征

（一）冠脈造影：標(biāo)準(zhǔn)的觀察時(shí)間是溶栓六、冠狀動(dòng)脈再通的指征（二）臨床判定：1、溶栓治療開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi)胸痛減輕或消失。胸痛緩解>50％以上。2、開(kāi)始給藥后半小時(shí)內(nèi)心電圖ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)迅速下降>50％。3、溶栓治療開(kāi)始后2－3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。4、CK-MB峰值提前至發(fā)病14小時(shí)內(nèi)，或CK提前至發(fā)病16小時(shí)內(nèi)。注：?jiǎn)为?dú)具備1+3不能判定為再通。六、冠狀動(dòng)脈再通的指征（二）臨床判定：THANKYOUSUCCESS2022/10/2729可編輯THANKYOUSUCCESS2022/10/22七、溶栓治療的并發(fā)癥

(一)出血

1.輕度出血:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥)。

2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克,需要輸血者。

3.危及生命部位的出血:顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。七、溶栓治療的并發(fā)癥

(一)出血

1.輕度出血:七、溶栓治療的并發(fā)癥(二)再灌注性心律失常：注意其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響。

(三)一過(guò)性低血壓及其他的過(guò)敏反應(yīng)(多見(jiàn)于SK或rSK)等。

七、溶栓治療的并發(fā)癥(二)再灌注性心律失常：注意其對(duì)血液八、溶栓后處理對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影。

八、溶栓后處理九、療效估價(jià)

(一)溶栓開(kāi)始后60～180min應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST抬高程度及演變和心律的變化。冠狀動(dòng)脈造影TIMIⅡ或Ⅲ級(jí)血流是評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評(píng)價(jià)是否溶栓成功。臨床常用的間接判定指標(biāo)包括癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。九、療效估價(jià)

(一)溶栓開(kāi)始后60～180min應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)十、療效估價(jià)(二)溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率(5周內(nèi))

1.急性肺水腫,具明顯的臨床癥狀或X線征象。

2.心源性休克。

3.嚴(yán)重的心律失常:室性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫、束支傳