急診產(chǎn)科疾病超聲診斷課件

急診產(chǎn)科常見疾病超聲診斷

11/12/20191.急診產(chǎn)科常見疾病超聲診斷前置胎盤胎盤部分或全部附著于子宮下段或子宮內(nèi)口處，位置低于胎兒先露時稱為前置胎盤。早中期胎盤位置可以較低，隨子宮下段的變長，胎盤位置上移，只有5%的早中期胎盤前置可最終發(fā)展為前置胎盤。因此，早中期妊娠超聲宜診斷為胎盤前置狀態(tài)10/27/20222.前置胎盤胎盤部分或全部附著于子宮下段或子宮內(nèi)口處，位置低于胎前置胎盤分類：

中央型前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部被胎盤覆蓋部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋邊緣性前置胎盤：多切面掃查胎盤最低緣位于宮頸內(nèi)口邊緣，但未遮蓋內(nèi)口低置胎盤：胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口＜2cm。10/27/20223.前置胎盤分類：

中央型前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部被胎盤覆蓋10/邊緣性10/27/20224.邊緣性10/22/20224.中央型

10/27/20225.中央型

10/22/20225.注意事項：膀胱過度充盈可造成前置胎盤診斷假陽性，檢查時宜適度充盈膀胱，清晰顯示宮頸內(nèi)口。后壁胎盤時，常因先露部遮擋，不能清晰顯示胎盤下緣與宮頸內(nèi)口，可配合經(jīng)會陰檢查輔助診斷。10/27/20226.注意事項：膀胱過度充盈可造成前置胎盤診斷假陽性，檢查時宜適度胎盤早剝顯性出血型當(dāng)出血將胎膜自宮壁剝離，且從宮頸口陰道流出，大部分胎盤早剝屬于這種類型。隱性出血型當(dāng)出血未能自陰道流出，而聚積在胎盤與子宮壁之間，隨著出血增多，壓力增大，出血可滲入羊膜腔?；旌闲碗[性出血型時，當(dāng)出血達到一定程度，血液沖開胎盤邊緣與胎膜而外流。10/27/20227.胎盤早剝顯性出血型10/22/20227.輕型胎盤早剝以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。重型胎盤早剝以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。觸診子宮硬如板狀，有壓痛。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。10/27/20228.輕型胎盤早剝10/22/20228.胎盤早剝10/27/20229.胎盤早剝10/22/20229.10/27/202210.10/22/202210.胎盤植入：胎盤植入為胎盤絨毛穿入宮壁肌層，發(fā)生于孕早期胎盤植入時而非妊娠后期。胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡被認為是導(dǎo)致胎盤植入的高危因素。對有高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤植入是必要的。10/27/202211.胎盤植入：胎盤植入為胎盤絨毛穿入宮壁肌層，發(fā)生于孕早期表現(xiàn)：1．胎盤增厚，胎盤內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，內(nèi)見云霧狀回聲，呈翻滾的“沸水征”，稱之為“胎盤漩渦”，是由于胎盤侵蝕肌層內(nèi)小動脈，動脈血流直接向胎盤內(nèi)血池開放，高壓力的血流在血池內(nèi)快速滾動而形成。2．胎盤下肌層局部菲薄，甚至消失，有時僅見漿膜層線狀高回聲，胎盤后間隙消失。

3．彩超顯示胎盤漩渦近子宮肌層處血流豐富，漩渦中部因血流緩慢無明顯血流信號，宮旁血管擴張。10/27/202212.表現(xiàn)：1．胎盤增厚，胎盤內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等、形分類：（1）粘連性胎盤：系絨毛直接附著于子宮肌層所致，有完全性與部分性粘連性胎盤二種。如子宮切除標(biāo)本，在胎盤與粘連的子宮壁多處取材，才能發(fā)現(xiàn)蛻膜缺損，絨毛直接接觸子宮肌層。（2）植入性胎盤：絨毛侵入部分子宮肌層，植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層。病理在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。（3）穿透性胎盤：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達漿膜，?？稍斐勺訉m破裂。10/27/202213.分類：（1）粘連性胎盤：系絨毛直接附著于子宮肌層所致，胎盤植入10/27/202214.胎盤植入10/22/202214.10/27/202215.10/22/202215.治療：胎盤植入病情比較兇險，子宮切除是治療胎盤植入的主要方法，但對于那些出血不多、植入面積小、有保留子宮愿望的產(chǎn)婦，保守性治療也是一項有效的方法。10/27/202216.治療：胎盤植入病情比較兇險，子宮切除是治療臍帶繞頸診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒失狀切面頸部壓跡+頸部橫切面雙側(cè)臍血管U形一周W形兩周波浪形三周壓跡越深，胎兒宮內(nèi)窘迫可能性越大，可根據(jù)纏繞的松緊度結(jié)合胎心檢查提示有無胎兒宮內(nèi)窘迫繞頸兩周以上，壓跡很深者應(yīng)引起重視10/27/202217.臍帶繞頸診斷標(biāo)準(zhǔn)：10/22/202217.臍帶繞頸10/27/202218.臍帶繞頸10/22/202218.三周10/27/202219.三周10/22/202219.子宮頸功能不全膀胱適度充盈狀態(tài)下，宮頸內(nèi)口擴張，宮頸管長度小于2cm，常提示本病。需與子宮內(nèi)口正常變異及短宮頸相鑒別子宮頸功能不全時宮頸內(nèi)口常有較明顯切跡，動態(tài)觀察病人有不規(guī)則宮縮，宮縮開始時，松弛的宮頸內(nèi)口擴大，胎囊膨入宮頸管內(nèi)。10/27/202220.子宮頸功能不全膀胱適度充盈狀態(tài)下，宮頸內(nèi)口擴張，宮頸管長度小宮頸口開放10/27/202221.宮頸口開放10/22/202221.治療：非手術(shù)治療妊娠期手術(shù)：手術(shù)時間常在妊娠的14～18周進行，但在近年來孕20周的手術(shù)亦取得較好療效。也可在妊娠后用B超進行監(jiān)測，若宮頸內(nèi)口直徑≥23mm或胎膜呈鳥嘴狀和漏斗狀，宮頸長度20mm時手術(shù)。

常用的方法有：

①Shirodkar環(huán)扎術(shù)；

②McDon—aid環(huán)扎術(shù)。10/27/202222.治療：非手術(shù)治療10/22/202222.臍帶先露臍帶先露(presentation0flambilicalCOrd)又稱隱性臍帶脫垂，指胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，亦稱臍帶前置。臍帶輕度脫垂，也稱臍帶隱性脫垂。當(dāng)胎膜破裂，臍帶進一步脫出胎先露部的下方，經(jīng)宮頸進入陰道內(nèi)，甚至顯露于外陰部，稱臍帶脫垂(prolapse．0fumbilicalcord)。其發(fā)生率為0．4%一lO%。10/27/202223.臍帶先露臍帶先露(presentation0flambili臍帶先露10/27/202224.臍帶先露10/22/202224.危害：臍帶先露或脫垂對產(chǎn)婦的影響不大只是增加手術(shù)產(chǎn)率。對胎兒則為害甚大。臍帶先露或脫垂胎先露部尚未入盆，胎膜未破者，可僅在宮縮時胎先露部被迫下降，臍帶可因一時性受壓致使胎心率異常。若胎先露部已入盆胎膜已破者，臍帶受壓于胎者先露部與骨盆之間，引起胎兒缺氧胎心率必然有改變，甚至完全消失，以頭先露最嚴(yán)重肩先露最輕。若臍帶血循環(huán)阻斷超過7～8分鐘，則胎死宮內(nèi)。10/27/202225.危害：臍帶先露或脫垂對產(chǎn)婦的影響不大只是增加手術(shù)產(chǎn)率。對胎兒缺氧相關(guān)指標(biāo)1．臍動脈：孕30周后，S/D＞3；孕18-20周后，臍動脈舒張期血流消失或反向（后者2．大腦中動脈阻力降低，大腦中動脈RI＜臍動脈RI見于嚴(yán)重的宮內(nèi)缺氧者）3．子宮動脈：孕26-27周后，子宮動脈S/D＞2.7，(RI)>0.57，有舒張期切跡4．靜脈導(dǎo)管：a波消失或反向（見于嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)缺氧）5．臍靜脈：臍靜脈搏動（見于嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)缺氧）6．胎心率：早期增快，晚期減慢。10/27/202226.缺氧相關(guān)指標(biāo)1．臍動脈：孕30周后，S/D＞3；孕18-20機理：胎兒缺氧時，會將血分配至最重要的器官，心臟、腎上腺和大腦是重中之重。正因為腎臟供血減少，尿就少，羊水就少。

10/27/202227.機理：胎兒缺氧時，會將血分配至最重要的器官，心臟、腎上腺和大大腦中動脈測量方法：獲得包括丘腦和蝶骨大翼在內(nèi)的腦軸切面后放大圖像。應(yīng)用彩色多普勒血流成像顯示W(wǎng)illis動脈環(huán)和大腦中動脈近端。將脈沖多普勒取樣框置于大腦中動脈近端1/3接近頸內(nèi)動脈起源處（距離頸內(nèi)動脈起源處越遠，收縮期血流速度越低）。超聲聲束和血流之間夾角應(yīng)盡可能接近0°。測量時注意避免任何不必要的胎兒頭部加壓。測量過程中應(yīng)記錄3~10個連續(xù)波形，頻譜的最高點為PSV（cm/s）。采用手動或自動包絡(luò)法均可進行PSV測量。自動包絡(luò)法測得的數(shù)值其中位數(shù)明顯較手動測量更低，但更接近于臨床實踐中所采用的中位數(shù)。PI多采用自動包絡(luò)法進行測量，但也可以手動測量。解釋結(jié)果時應(yīng)選擇合適的參考值范圍，大腦中動脈的測量方法應(yīng)該與建立參考值范圍時所采用的方法相同。

10/27/202228.大腦中動脈測量方法：獲得包括丘腦和蝶骨大翼在內(nèi)的腦軸切面后放10/27/202229.10/22/202229.10/27/202230.10/22/202230.10/27/202231.10/22/202231.10/27/202232.10/22/202232.10/27/202233.10/22/202233.10/27/202234.10/22/202234.END!10/27/202235.END!10/22/202235.急診產(chǎn)科常見疾病超聲診斷

11/12/201936.急診產(chǎn)科常見疾病超聲診斷前置胎盤胎盤部分或全部附著于子宮下段或子宮內(nèi)口處，位置低于胎兒先露時稱為前置胎盤。早中期胎盤位置可以較低，隨子宮下段的變長，胎盤位置上移，只有5%的早中期胎盤前置可最終發(fā)展為前置胎盤。因此，早中期妊娠超聲宜診斷為胎盤前置狀態(tài)10/27/202237.前置胎盤胎盤部分或全部附著于子宮下段或子宮內(nèi)口處，位置低于胎前置胎盤分類：

中央型前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部被胎盤覆蓋部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋邊緣性前置胎盤：多切面掃查胎盤最低緣位于宮頸內(nèi)口邊緣，但未遮蓋內(nèi)口低置胎盤：胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口＜2cm。10/27/202238.前置胎盤分類：

中央型前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部被胎盤覆蓋10/邊緣性10/27/202239.邊緣性10/22/20224.中央型

10/27/202240.中央型

10/22/20225.注意事項：膀胱過度充盈可造成前置胎盤診斷假陽性，檢查時宜適度充盈膀胱，清晰顯示宮頸內(nèi)口。后壁胎盤時，常因先露部遮擋，不能清晰顯示胎盤下緣與宮頸內(nèi)口，可配合經(jīng)會陰檢查輔助診斷。10/27/202241.注意事項：膀胱過度充盈可造成前置胎盤診斷假陽性，檢查時宜適度胎盤早剝顯性出血型當(dāng)出血將胎膜自宮壁剝離，且從宮頸口陰道流出，大部分胎盤早剝屬于這種類型。隱性出血型當(dāng)出血未能自陰道流出，而聚積在胎盤與子宮壁之間，隨著出血增多，壓力增大，出血可滲入羊膜腔。混合型隱性出血型時，當(dāng)出血達到一定程度，血液沖開胎盤邊緣與胎膜而外流。10/27/202242.胎盤早剝顯性出血型10/22/20227.輕型胎盤早剝以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。重型胎盤早剝以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。觸診子宮硬如板狀，有壓痛。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。10/27/202243.輕型胎盤早剝10/22/20228.胎盤早剝10/27/202244.胎盤早剝10/22/20229.10/27/202245.10/22/202210.胎盤植入：胎盤植入為胎盤絨毛穿入宮壁肌層，發(fā)生于孕早期胎盤植入時而非妊娠后期。胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡被認為是導(dǎo)致胎盤植入的高危因素。對有高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤植入是必要的。10/27/202246.胎盤植入：胎盤植入為胎盤絨毛穿入宮壁肌層，發(fā)生于孕早期表現(xiàn)：1．胎盤增厚，胎盤內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，內(nèi)見云霧狀回聲，呈翻滾的“沸水征”，稱之為“胎盤漩渦”，是由于胎盤侵蝕肌層內(nèi)小動脈，動脈血流直接向胎盤內(nèi)血池開放，高壓力的血流在血池內(nèi)快速滾動而形成。2．胎盤下肌層局部菲薄，甚至消失，有時僅見漿膜層線狀高回聲，胎盤后間隙消失。

3．彩超顯示胎盤漩渦近子宮肌層處血流豐富，漩渦中部因血流緩慢無明顯血流信號，宮旁血管擴張。10/27/202247.表現(xiàn)：1．胎盤增厚，胎盤內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等、形分類：（1）粘連性胎盤：系絨毛直接附著于子宮肌層所致，有完全性與部分性粘連性胎盤二種。如子宮切除標(biāo)本，在胎盤與粘連的子宮壁多處取材，才能發(fā)現(xiàn)蛻膜缺損，絨毛直接接觸子宮肌層。（2）植入性胎盤：絨毛侵入部分子宮肌層，植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層。病理在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。（3）穿透性胎盤：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達漿膜，?？稍斐勺訉m破裂。10/27/202248.分類：（1）粘連性胎盤：系絨毛直接附著于子宮肌層所致，胎盤植入10/27/202249.胎盤植入10/22/202214.10/27/202250.10/22/202215.治療：胎盤植入病情比較兇險，子宮切除是治療胎盤植入的主要方法，但對于那些出血不多、植入面積小、有保留子宮愿望的產(chǎn)婦，保守性治療也是一項有效的方法。10/27/202251.治療：胎盤植入病情比較兇險，子宮切除是治療臍帶繞頸診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒失狀切面頸部壓跡+頸部橫切面雙側(cè)臍血管U形一周W形兩周波浪形三周壓跡越深，胎兒宮內(nèi)窘迫可能性越大，可根據(jù)纏繞的松緊度結(jié)合胎心檢查提示有無胎兒宮內(nèi)窘迫繞頸兩周以上，壓跡很深者應(yīng)引起重視10/27/202252.臍帶繞頸診斷標(biāo)準(zhǔn)：10/22/202217.臍帶繞頸10/27/202253.臍帶繞頸10/22/202218.三周10/27/202254.三周10/22/202219.子宮頸功能不全膀胱適度充盈狀態(tài)下，宮頸內(nèi)口擴張，宮頸管長度小于2cm，常提示本病。需與子宮內(nèi)口正常變異及短宮頸相鑒別子宮頸功能不全時宮頸內(nèi)口常有較明顯切跡，動態(tài)觀察病人有不規(guī)則宮縮，宮縮開始時，松弛的宮頸內(nèi)口擴大，胎囊膨入宮頸管內(nèi)。10/27/202255.子宮頸功能不全膀胱適度充盈狀態(tài)下，宮頸內(nèi)口擴張，宮頸管長度小宮頸口開放10/27/202256.宮頸口開放10/22/202221.治療：非手術(shù)治療妊娠期手術(shù)：手術(shù)時間常在妊娠的14～18周進行，但在近年來孕20周的手術(shù)亦取得較好療效。也可在妊娠后用B超進行監(jiān)測，若宮頸內(nèi)口直徑≥23mm或胎膜呈鳥嘴狀和漏斗狀，宮頸長度20mm時手術(shù)。

常用的方法有：

①Shirodkar環(huán)扎術(shù)；

②McDon—aid環(huán)扎術(shù)。10/27/202257.治療：非手術(shù)治療10/22/202222.臍帶先露臍帶先露(presentation0flambilicalCOrd)又稱隱性臍帶脫垂，指胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，亦稱臍帶前置。臍帶輕度脫垂，也稱臍帶隱性脫垂。當(dāng)胎膜破裂，臍帶進一步脫出胎先露部的下方，經(jīng)宮頸進入陰道內(nèi)，甚至顯露于外陰部，稱臍帶脫垂(prolapse．0fumbilicalcord)。其發(fā)生率為0．4%一lO%。10/27/202258.臍帶先露臍帶先露(presentation0flambili臍帶先露10/27/202259.臍帶先露10/22/202224.危害：臍帶先露或脫垂對產(chǎn)婦的影響不大只是增加手術(shù)產(chǎn)率。對胎兒則為害甚大。臍帶先露或脫垂胎先露部尚未入盆，胎膜未破者，可僅在宮縮時胎先露部被迫下降，臍帶可因一時性受壓致使胎心率異常。若胎先露部已入盆胎膜已破者，臍帶受壓于胎者先露部與骨盆之間，引起胎兒缺氧胎心率必然有改變，甚至完全消失，以頭先露最嚴(yán)重肩先露最輕。若臍帶血循環(huán)阻斷超過7～8分鐘，則胎死宮內(nèi)。10/27/202260.危害：臍帶先露或脫垂對產(chǎn)婦的影響不大只是增加手術(shù)產(chǎn)率。對胎兒缺氧相關(guān)指標(biāo)1．臍動脈：孕30周后，S/D＞3；孕18-20周后，臍動脈舒張期血流消失或反向（后者2．大腦中動脈阻力降低，大腦中動脈RI＜臍動脈RI見于嚴(yán)重的宮內(nèi)缺氧者）3．子宮動脈：孕26-27周后，子宮動脈S/D＞2.7，(RI)>0.57，有舒張