慢性肺源性心臟病-課件

慢性肺源性心臟病西安交通大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科1慢性肺源性心臟病西安交通大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科1肺源性心臟病的定義是指由支氣管－肺組織、胸廓或肺動(dòng)脈系統(tǒng)病變所致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓等多種因素的心臟病。根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短，可分為急性和慢性肺心病。2肺源性心臟病的定義是指由支氣管－肺組織、胸廓或肺動(dòng)脈系統(tǒng)病變慢性肺源性心臟病流行病學(xué)：患病率約為4‰，占15歲以上人群約7％。占住院心臟病人的38.5～46％。3慢性肺源性心臟病流行病學(xué)：3病因支氣管、肺疾?。阂訡OPD最多見(jiàn)，占80～90％；胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。狠^少見(jiàn)肺血管疾?。荷跎僖?jiàn)其他：包括原發(fā)性肺泡通氣不足、睡眠呼吸暫停綜合癥等4病因支氣管、肺疾?。阂訡OPD最多見(jiàn)，占80～9病因及發(fā)病機(jī)制

肺功↓氣道感染病因→肺結(jié)構(gòu)異?！脱跹Y→肺血管阻力↑

1.肺Ａ高壓

2.肺心病

3.全身器官改變5病因及發(fā)病機(jī)制肺功↓（一）肺Ａ高壓形成一）肺血管阻力增加的功能性因素：１．缺氧：①體液因素：

PaO2↓肺血管痙攣→肺循環(huán)阻力↑

縮血管物質(zhì)↑／舒血管物質(zhì)↓

(血栓素A2)TXA2PGI2(前列腺素F2)PGF2PGE1

花生四烯酸環(huán)氧化酶產(chǎn)物(白三烯)LTS脂氧化酶產(chǎn)物組織胺血管緊張素

PAFEDCF↑EDRF↓(內(nèi)皮源性收縮/舒張因子)6（一）肺Ａ高壓形成6②缺氧的直接作用:

PaO2↓→Ca通透性↑→細(xì)胞內(nèi)Ca含量↑

(平滑肌C膜)

肺血管收縮肺循環(huán)阻力↑

２．PaCO2↑→H+↑→血管對(duì)缺氧收縮敏感性↑7②缺氧的直接作用:7二）肺血管阻力↑的解剖學(xué)因素：

1、炎癥→血管炎→血管壁增厚、彈性↓血管狹窄、閉塞→肺循環(huán)阻力↑

2、高壓：肺氣腫→肺泡內(nèi)壓↑→壓迫肺泡毛細(xì)血管3、毀損：肺泡壁破裂→毛細(xì)血管網(wǎng)毀損（＞70％）4、重構(gòu)：肺血管收縮→管壁細(xì)胞間質(zhì)增生血管壁張力↑微硬化↓

8二）肺血管阻力↑的解剖學(xué)因素：8三）血容量增加和血液粘稠度↑：

慢性缺氧可引起：

促紅素↑→繼發(fā)性紅增多↑→血液粘度↑→循環(huán)阻力↑醛固酮分泌↑→鈉水潴留→血容量↑→肺Ａ高壓

腎血管收縮→腎血流↓9三）血容量增加和血液粘稠度↑：9（二）心臟病變和心力衰竭：

1、肺循環(huán)阻力↑→右心后負(fù)荷↑→右室肥厚心排量↓右心擴(kuò)大

右心衰2、心肌缺氧、H＋↑、能量合成↓感染→中毒性心肌損害酸堿紊亂、電解質(zhì)失衡10（二）心臟病變和心力衰竭：10（三）其他重要器官的損害可引起其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)及器官的功能障礙11（三）其他重要器官的損害可引起其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸臨床表現(xiàn)除原發(fā)疾病的表現(xiàn)外，主要逐步出現(xiàn)肺、心功能不全及其他器官損害的表現(xiàn)?？煞譃椋悍涡墓δ艽鷥斊冢òň徑馄冢┓涡墓δ苁Т鷥斊冢ò毙约又仄冢?2臨床表現(xiàn)除原發(fā)疾病的表現(xiàn)外，主要逐步出現(xiàn)肺、心功能不全及其他實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1、X線檢查：肺心?。鼐€表現(xiàn)

肺動(dòng)脈高壓征：

右下肺Ａ干增寬，橫徑≥15mm；

右下肺Ａ干與氣管橫徑比值≥1.07；

肺Ａ段明顯突出或其高度≥3mm；

右前斜位，肺Ａ園錐部突出≥7mm。

右心室增大征：

正位：心界向左擴(kuò)大，心尖園隆上翹；

右前斜位：心前間隙縮小或閉塞。13實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、X線檢查：肺心?。鼐€表現(xiàn)

13實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2、心電圖檢查：肺心病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要條件：

電軸右偏，額面平均電軸≥＋90°；

重度順鐘向轉(zhuǎn)位；肺型Ｐ波，Ｐ波高度≥0.25mv；

Rv1＋Sv5≥1.05mv。

次要條件：

右束支傳導(dǎo)阻滯；

低電壓。14實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2、心電圖檢查：肺心病心電圖診斷標(biāo)心電向量圖檢查4、超聲心動(dòng)圖檢查5、肺阻抗血流圖檢查6、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血液檢查8、其他：肺功能檢查、痰檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查173、心電向量圖檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查17診斷病史＋體格檢查＋實(shí)驗(yàn)室檢查18診斷病史＋體格檢查＋實(shí)驗(yàn)室檢查18鑒別診斷1、與冠心病鑒別2、與風(fēng)濕性心臟病鑒別3、與原發(fā)性心肌病鑒別19鑒別診斷1、與冠心病鑒別19治療（一）急性加重期的治療：1、控制感染：2、通暢呼吸道：3、控制心力衰竭：⑴利尿劑：機(jī)理：↓心臟前負(fù)荷，減少血容量。原則：作用輕，劑量小副作用：電解質(zhì)紊亂，痰液粘稠，血液濃縮20治療（一）急性加重期的治療：20急性加重期的治療⑵強(qiáng)心：特點(diǎn)是兩差一多（療效差，耐受性差，心律失常多）原則：小劑量：常規(guī)量１／２～１／３快速：作用快，代謝快。毒Ｋ，西地蘭指征：感染已控制，利尿效果不好

心衰表現(xiàn)為主，感染不明顯

急性左心衰注意：糾正缺氧，治療低鉀血癥，考核指標(biāo)。21急性加重期的治療⑵強(qiáng)心：特點(diǎn)是兩差一多（療效差，耐受性差急性加重期的治療⑶擴(kuò)管：機(jī)理：↓前后負(fù)荷，↓心肌耗氧量，↑心肌收縮力。4、控制心律失常5、加強(qiáng)護(hù)理工作22急性加重期的治療⑶擴(kuò)管：22

治療二、緩解期的治療三、營(yíng)養(yǎng)療法23治療二、緩解期的治療23（一）肺性腦病：是肺心病死亡的首要原因（二）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂（三）心律失常：各種心律失常，以房性為多見(jiàn)，可出現(xiàn)心跳驟停。（四）休克：１、感染中毒性２、失血性３、心源性（五）消化道出血（六）ＤＩＣ

并發(fā)癥24（一）肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓虿l(fā)癥24預(yù)后及預(yù)防多數(shù)預(yù)后不良，病死率10～15％預(yù)防：25預(yù)后及預(yù)防多數(shù)預(yù)后不良，病死率10～15％25慢性肺源性心臟病西安交通大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科26慢性肺源性心臟病西安交通大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科1肺源性心臟病的定義是指由支氣管－肺組織、胸廓或肺動(dòng)脈系統(tǒng)病變所致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓等多種因素的心臟病。根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短，可分為急性和慢性肺心病。27肺源性心臟病的定義是指由支氣管－肺組織、胸廓或肺動(dòng)脈系統(tǒng)病變慢性肺源性心臟病流行病學(xué)：患病率約為4‰，占15歲以上人群約7％。占住院心臟病人的38.5～46％。28慢性肺源性心臟病流行病學(xué)：3病因支氣管、肺疾?。阂訡OPD最多見(jiàn)，占80～90％；胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。狠^少見(jiàn)肺血管疾病：甚少見(jiàn)其他：包括原發(fā)性肺泡通氣不足、睡眠呼吸暫停綜合癥等29病因支氣管、肺疾?。阂訡OPD最多見(jiàn)，占80～9病因及發(fā)病機(jī)制

肺功↓氣道感染病因→肺結(jié)構(gòu)異?！脱跹Y→肺血管阻力↑

1.肺Ａ高壓

2.肺心病

3.全身器官改變30病因及發(fā)病機(jī)制肺功↓（一）肺Ａ高壓形成一）肺血管阻力增加的功能性因素：１．缺氧：①體液因素：

PaO2↓肺血管痙攣→肺循環(huán)阻力↑

縮血管物質(zhì)↑／舒血管物質(zhì)↓

(血栓素A2)TXA2PGI2(前列腺素F2)PGF2PGE1

花生四烯酸環(huán)氧化酶產(chǎn)物(白三烯)LTS脂氧化酶產(chǎn)物組織胺血管緊張素

PAFEDCF↑EDRF↓(內(nèi)皮源性收縮/舒張因子)31（一）肺Ａ高壓形成6②缺氧的直接作用:

PaO2↓→Ca通透性↑→細(xì)胞內(nèi)Ca含量↑

(平滑肌C膜)

肺血管收縮肺循環(huán)阻力↑

２．PaCO2↑→H+↑→血管對(duì)缺氧收縮敏感性↑32②缺氧的直接作用:7二）肺血管阻力↑的解剖學(xué)因素：

1、炎癥→血管炎→血管壁增厚、彈性↓血管狹窄、閉塞→肺循環(huán)阻力↑

2、高壓：肺氣腫→肺泡內(nèi)壓↑→壓迫肺泡毛細(xì)血管3、毀損：肺泡壁破裂→毛細(xì)血管網(wǎng)毀損（＞70％）4、重構(gòu)：肺血管收縮→管壁細(xì)胞間質(zhì)增生血管壁張力↑微硬化↓

33二）肺血管阻力↑的解剖學(xué)因素：8三）血容量增加和血液粘稠度↑：

慢性缺氧可引起：

促紅素↑→繼發(fā)性紅增多↑→血液粘度↑→循環(huán)阻力↑醛固酮分泌↑→鈉水潴留→血容量↑→肺Ａ高壓

腎血管收縮→腎血流↓34三）血容量增加和血液粘稠度↑：9（二）心臟病變和心力衰竭：

1、肺循環(huán)阻力↑→右心后負(fù)荷↑→右室肥厚心排量↓右心擴(kuò)大

右心衰2、心肌缺氧、H＋↑、能量合成↓感染→中毒性心肌損害酸堿紊亂、電解質(zhì)失衡35（二）心臟病變和心力衰竭：10（三）其他重要器官的損害可引起其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)及器官的功能障礙36（三）其他重要器官的損害可引起其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸臨床表現(xiàn)除原發(fā)疾病的表現(xiàn)外，主要逐步出現(xiàn)肺、心功能不全及其他器官損害的表現(xiàn)?？煞譃椋悍涡墓δ艽鷥斊冢òň徑馄冢┓涡墓δ苁Т鷥斊冢ò毙约又仄冢?7臨床表現(xiàn)除原發(fā)疾病的表現(xiàn)外，主要逐步出現(xiàn)肺、心功能不全及其他實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1、X線檢查：肺心?。鼐€表現(xiàn)

肺動(dòng)脈高壓征：

右下肺Ａ干增寬，橫徑≥15mm；

右下肺Ａ干與氣管橫徑比值≥1.07；

肺Ａ段明顯突出或其高度≥3mm；

右前斜位，肺Ａ園錐部突出≥7mm。

右心室增大征：

正位：心界向左擴(kuò)大，心尖園隆上翹；

右前斜位：心前間隙縮小或閉塞。38實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、X線檢查：肺心?。鼐€表現(xiàn)

13實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2、心電圖檢查：肺心病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要條件：

電軸右偏，額面平均電軸≥＋90°；

重度順鐘向轉(zhuǎn)位；肺型Ｐ波，Ｐ波高度≥0.25mv；

Rv1＋Sv5≥1.05mv。

次要條件：

右束支傳導(dǎo)阻滯；

低電壓。39實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2、心電圖檢查：肺心病心電圖診斷標(biāo)心電向量圖檢查4、超聲心動(dòng)圖檢查5、肺阻抗血流圖檢查6、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血液檢查8、其他：肺功能檢查、痰檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查423、心電向量圖檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查17診斷病史＋體格檢查＋實(shí)驗(yàn)室檢查43診斷病史＋體格檢查＋實(shí)驗(yàn)室檢查18鑒別診斷1、與冠心病鑒別2、與風(fēng)濕性心臟病鑒別3、與原發(fā)性心肌病鑒別44鑒別診斷1