感染性發(fā)熱待查的診療思維課件

感染性發(fā)熱待查的診療思維

1感染性發(fā)熱待查的診療思維

1發(fā)熱患者病原學(xué)診斷臨床思維及路徑，按四步走：第一步：根據(jù)發(fā)熱的定義，明確患者體征是否發(fā)熱；第二步：根據(jù)感染性發(fā)熱的特點，明確患者發(fā)熱是否因感染引起；第三步：根據(jù)病原學(xué)等檢查，明確引起此次感染可能的病原體；第四步：通過定位癥狀與體征，明確感染發(fā)生的部位。2發(fā)熱患者病原學(xué)診斷臨床思維及路徑，按四步走：第一步：根據(jù)發(fā)熱第一步：是不是發(fā)熱？根據(jù)發(fā)熱的定義判斷1. 診斷學(xué)上的定義：當(dāng)機體在致熱源（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。2. 病理生理學(xué)上的定義：當(dāng)由于致熱原作用使體溫調(diào)節(jié)點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5℃）時，就稱之為發(fā)熱。3. 其他參考書上的定義：發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機能失常產(chǎn)生的高體溫。有的資料還指出，發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對致病因子的一種全身性反應(yīng)。3第一步：是不是發(fā)熱？根據(jù)發(fā)熱的定義判斷1. 診斷學(xué)上的定義：第二步：患者發(fā)熱：是否由感染引起？明確患者是否發(fā)熱后，還需明確發(fā)熱是否由感染引起。根據(jù)既往資料，不明原因發(fā)熱（feverofunknownorigin,FUO）中，有50%病例是感染性發(fā)熱，非感染性發(fā)熱另占約50%（自身免疫性20-30%，腫瘤性10-20%，不明原因5-10%）。因此，發(fā)熱不一定就是感染！4第二步：患者發(fā)熱：是否由感染引起？明確患者是否發(fā)熱后，還需明感染性發(fā)熱具有以下特點：

1. 起病急，伴有（或不伴有）寒戰(zhàn);2. 常有全身中毒癥狀;3. 常有定位癥狀和體征（除發(fā)熱外，有指示相應(yīng)感染部位的體征，如：①胸痛、咳嗽②腹瀉、腹痛③尿頻、尿急④頭痛、嘔吐等）;4. 外周血白細胞增高（尤其是中性粒細胞）或降低（血液病患者多見）;5. 炎癥因子：CRP（C-反應(yīng)蛋白）、超敏CRP、IL-6、PCT（降鈣素原）常有改變。5感染性發(fā)熱具有以下特點：

1. 起病急，伴有（或不伴有）寒戰(zhàn)面對發(fā)熱患者，需結(jié)合感染性發(fā)熱特點，并進行相應(yīng)檢查以排除其他疾病的可能。

1. 常規(guī)項目：三大常規(guī)、生化全套、血沉、CRP、IL-6、PCT。2. 影像學(xué)檢查：胸片或CT，B超（根據(jù)需要包含多部位），PET-CT。3. 自身免疫指標：抗O（抗鏈球菌溶血素O試驗）、抗核抗體、免疫球蛋白、補體。4. 腫瘤標志物：癌胚抗原、CA199（胰腺、腸癌相關(guān)抗原）、AFP（甲胎蛋白）等。5. 病原學(xué)檢查：涂片鏡檢、培養(yǎng)（多次局部標本+血培養(yǎng)）、血清學(xué)、分子檢測等。6面對發(fā)熱患者，需結(jié)合感染性發(fā)熱特點，并進行相應(yīng)檢查以排除其他第三步：確定感染性發(fā)熱后，感染病原體：細菌？病毒？其他？確定為感染性發(fā)熱后，通過血常規(guī)檢查，初步判斷潛在病原體是細菌、病毒、或其他病原體，確定進一步檢查的方向，并通過病原學(xué)檢查結(jié)果做出診斷。7第三步：確定感染性發(fā)熱后，感染病原體：細菌？病毒？其他？確定1. 外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)增多：多提示細菌性感染。但有例外：傷寒、肺結(jié)核及布魯氏菌病等細菌性感染，外周血白細胞數(shù)和中性粒細胞數(shù)減少。2. 外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)減少：多提示病毒性感染。例外：傳染性單核細胞增多癥、乙型腦炎、狂犬病、流行性出血熱等病毒性感染，外周血白細胞數(shù)和中性粒細胞數(shù)增多。3. 外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)正常：多提示非典型病原體（支原體、衣原體）感染。81. 外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)增多：多提示細菌性感染。發(fā)熱病原學(xué)診斷：

1、病原學(xué)檢查：涂片、染色鏡檢，培養(yǎng)（血+局部標本，反復(fù)多次），藥敏試驗、耐藥機制分析，分子生物學(xué)、PCR、二代基因測序。2、血清學(xué)檢查：抗原、抗體、G試驗、GM試驗、T-SPOT。3、穿刺檢查（病理+病原學(xué)）：腫塊、淋巴結(jié)等，心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔等積液，肝臟、膈下、盆腔等膿腫，肝、肺、腎、骨髓活檢。9發(fā)熱病原學(xué)診斷：

1、病原學(xué)檢查：涂片、染色鏡檢，培養(yǎng)（血+第四步：通過特異的表現(xiàn)、定位癥狀與體征，明確感染發(fā)生的部位。10第四步：通過特異的表現(xiàn)、定位癥狀與體征，明確感染發(fā)生的部位。循環(huán)系統(tǒng)：發(fā)熱+寒戰(zhàn)：懷疑血流感染？分以下三種情況予病原學(xué)檢查：

a. 菌血癥、膿毒癥？血培養(yǎng)（反復(fù)多次，雙側(cè)，不少于5ml/每瓶，同時測IL-6、PCT）；b. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染？拔除靜脈留置導(dǎo)管，做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)+外周血培養(yǎng)；c. 細菌性心內(nèi)膜炎？多次血培養(yǎng)、心臟聽診加彩超經(jīng)胸或食管。11循環(huán)系統(tǒng)：發(fā)熱+寒戰(zhàn)：懷疑血流感染？分以下三種情況予病原學(xué)檢中樞神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)熱+頭痛嘔吐：腦膜炎？可能病原體包括細菌、真菌、病毒、結(jié)核等。

a. 腰穿：腦脊液培養(yǎng)、生化、涂片鏡檢（革蘭染色、墨汁染色、真菌熒光染色）；b. 血培養(yǎng)：（雙側(cè)，不少于5ml/每瓶+同時測IL-6、PCT）；c. 血清學(xué)檢查：隱球菌，腦膜炎奈瑟菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌等抗原檢查。12中樞神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)熱+頭痛嘔吐：腦膜炎？可能病原體包括細菌、真呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱+胸痛氣急：肺炎？結(jié)合聽診（濕啰音）和影像學(xué)（滲出、浸潤等）證實。a. 痰、胸水、BALF（支氣管肺泡灌洗液）涂片鏡檢+培養(yǎng)（反復(fù)多次），可能病原體：細菌、病毒、衣原體、支原體、真菌、結(jié)核；b. 血培養(yǎng)：（雙側(cè)，不少于5ml/每瓶）+同時測IL-6、PCT；c. 抗原檢查：軍團菌、隱球菌、呼吸道病毒聯(lián)檢、GM試驗（檢測曲霉菌感染試驗）等。13呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱+胸痛氣急：肺炎？結(jié)合聽診（濕啰音）和影像學(xué)（泌尿生殖系統(tǒng)：發(fā)熱+尿頻尿急：尿路感染a. 中段尿：常規(guī)、涂片鏡檢、培養(yǎng)+計數(shù)；b. 血培養(yǎng)：（雙側(cè)，不少于5ml/每瓶）+同時測IL-6、PCT；c. 支原體培養(yǎng)，衣原體抗原檢查，解脲支原體DNA、沙眼衣原體DNA、淋球菌DNA、TBDNA。14泌尿生殖系統(tǒng)：發(fā)熱+尿頻尿急：尿路感染a. 中段尿：常規(guī)、涂消化系統(tǒng)：發(fā)熱+腹痛腹瀉：腸道感染？

a. 血常規(guī)、糞常規(guī)（糞便細菌種類多，要明確告知可疑病原菌）+培養(yǎng)+毒素檢查；b. 血培養(yǎng)+同時測IL-6、PCT；c. 病毒抗原或核酸檢測；d. 真菌及寄生蟲檢查。15消化系統(tǒng)：發(fā)熱+腹痛腹瀉：腸道感染？

a. 血常規(guī)、糞常規(guī)（總結(jié)：感染病的病原學(xué)診斷與臨床路徑

1. 患者就診。2. 臨床醫(yī)生初步臨床診斷。3. 采集相關(guān)微生物標本送檢（關(guān)鍵步驟！不可缺少）。4. 醫(yī)生經(jīng)驗性使用抗菌藥物（廣譜、高級）。5. 微生物室進行病原學(xué)檢測并回報臨床醫(yī)生及細菌耐藥監(jiān)測團隊。6. 臨床醫(yī)生根據(jù)病原學(xué)檢測報告下病原學(xué)診斷。7. 經(jīng)驗性抗感染治療改為目標性治療（降階梯、聯(lián)用改單用等）。目標性治療：感染性疾病合理診斷與治療的終極目標！診斷明確，方有正確的治療。16總結(jié)：感染病的病原學(xué)診斷與臨床路徑

1. 患者就診。16感染性發(fā)熱待查的診療思維

17感染性發(fā)熱待查的診療思維

1發(fā)熱患者病原學(xué)診斷臨床思維及路徑，按四步走：第一步：根據(jù)發(fā)熱的定義，明確患者體征是否發(fā)熱；第二步：根據(jù)感染性發(fā)熱的特點，明確患者發(fā)熱是否因感染引起；第三步：根據(jù)病原學(xué)等檢查，明確引起此次感染可能的病原體；第四步：通過定位癥狀與體征，明確感染發(fā)生的部位。18發(fā)熱患者病原學(xué)診斷臨床思維及路徑，按四步走：第一步：根據(jù)發(fā)熱第一步：是不是發(fā)熱？根據(jù)發(fā)熱的定義判斷1. 診斷學(xué)上的定義：當(dāng)機體在致熱源（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。2. 病理生理學(xué)上的定義：當(dāng)由于致熱原作用使體溫調(diào)節(jié)點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5℃）時，就稱之為發(fā)熱。3. 其他參考書上的定義：發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機能失常產(chǎn)生的高體溫。有的資料還指出，發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對致病因子的一種全身性反應(yīng)。19第一步：是不是發(fā)熱？根據(jù)發(fā)熱的定義判斷1. 診斷學(xué)上的定義：第二步：患者發(fā)熱：是否由感染引起？明確患者是否發(fā)熱后，還需明確發(fā)熱是否由感染引起。根據(jù)既往資料，不明原因發(fā)熱（feverofunknownorigin,FUO）中，有50%病例是感染性發(fā)熱，非感染性發(fā)熱另占約50%（自身免疫性20-30%，腫瘤性10-20%，不明原因5-10%）。因此，發(fā)熱不一定就是感染！20第二步：患者發(fā)熱：是否由感染引起？明確患者是否發(fā)熱后，還需明感染性發(fā)熱具有以下特點：

1. 起病急，伴有（或不伴有）寒戰(zhàn);2. 常有全身中毒癥狀;3. 常有定位癥狀和體征（除發(fā)熱外，有指示相應(yīng)感染部位的體征，如：①胸痛、咳嗽②腹瀉、腹痛③尿頻、尿急④頭痛、嘔吐等）;4. 外周血白細胞增高（尤其是中性粒細胞）或降低（血液病患者多見）;5. 炎癥因子：CRP（C-反應(yīng)蛋白）、超敏CRP、IL-6、PCT（降鈣素原）常有改變。21感染性發(fā)熱具有以下特點：

1. 起病急，伴有（或不伴有）寒戰(zhàn)面對發(fā)熱患者，需結(jié)合感染性發(fā)熱特點，并進行相應(yīng)檢查以排除其他疾病的可能。

1. 常規(guī)項目：三大常規(guī)、生化全套、血沉、CRP、IL-6、PCT。2. 影像學(xué)檢查：胸片或CT，B超（根據(jù)需要包含多部位），PET-CT。3. 自身免疫指標：抗O（抗鏈球菌溶血素O試驗）、抗核抗體、免疫球蛋白、補體。4. 腫瘤標志物：癌胚抗原、CA199（胰腺、腸癌相關(guān)抗原）、AFP（甲胎蛋白）等。5. 病原學(xué)檢查：涂片鏡檢、培養(yǎng)（多次局部標本+血培養(yǎng)）、血清學(xué)、分子檢測等。22面對發(fā)熱患者，需結(jié)合感染性發(fā)熱特點，并進行相應(yīng)檢查以排除其他第三步：確定感染性發(fā)熱后，感染病原體：細菌？病毒？其他？確定為感染性發(fā)熱后，通過血常規(guī)檢查，初步判斷潛在病原體是細菌、病毒、或其他病原體，確定進一步檢查的方向，并通過病原學(xué)檢查結(jié)果做出診斷。23第三步：確定感染性發(fā)熱后，感染病原體：細菌？病毒？其他？確定1. 外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)增多：多提示細菌性感染。但有例外：傷寒、肺結(jié)核及布魯氏菌病等細菌性感染，外周血白細胞數(shù)和中性粒細胞數(shù)減少。2. 外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)減少：多提示病毒性感染。例外：傳染性單核細胞增多癥、乙型腦炎、狂犬病、流行性出血熱等病毒性感染，外周血白細胞數(shù)和中性粒細胞數(shù)增多。3. 外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)正常：多提示非典型病原體（支原體、衣原體）感染。241. 外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)增多：多提示細菌性感染。發(fā)熱病原學(xué)診斷：

1、病原學(xué)檢查：涂片、染色鏡檢，培養(yǎng)（血+局部標本，反復(fù)多次），藥敏試驗、耐藥機制分析，分子生物學(xué)、PCR、二代基因測序。2、血清學(xué)檢查：抗原、抗體、G試驗、GM試驗、T-SPOT。3、穿刺檢查（病理+病原學(xué)）：腫塊、淋巴結(jié)等，心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔等積液，肝臟、膈下、盆腔等膿腫，肝、肺、腎、骨髓活檢。25發(fā)熱病原學(xué)診斷：

1、病原學(xué)檢查：涂片、染色鏡檢，培養(yǎng)（血+第四步：通過特異的表現(xiàn)、定位癥狀與體征，明確感染發(fā)生的部位。26第四步：通過特異的表現(xiàn)、定位癥狀與體征，明確感染發(fā)生的部位。循環(huán)系統(tǒng)：發(fā)熱+寒戰(zhàn)：懷疑血流感染？分以下三種情況予病原學(xué)檢查：

a. 菌血癥、膿毒癥？血培養(yǎng)（反復(fù)多次，雙側(cè)，不少于5ml/每瓶，同時測IL-6、PCT）；b. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染？拔除靜脈留置導(dǎo)管，做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)+外周血培養(yǎng)；c. 細菌性心內(nèi)膜炎？多次血培養(yǎng)、心臟聽診加彩超經(jīng)胸或食管。27循環(huán)系統(tǒng)：發(fā)熱+寒戰(zhàn)：懷疑血流感染？分以下三種情況予病原學(xué)檢中樞神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)熱+頭痛嘔吐：腦膜炎？可能病原體包括細菌、真菌、病毒、結(jié)核等。

a. 腰穿：腦脊液培養(yǎng)、生化、涂片鏡檢（革蘭染色、墨汁染色、真菌熒光染色）；b. 血培養(yǎng)：（雙側(cè)，不少于5ml/每瓶+同時測IL-6、PCT）；c. 血清學(xué)檢查：隱球菌，腦膜炎奈瑟菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌等抗原檢查。28中樞神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)熱+頭痛嘔吐：腦膜炎？可能病原體包括細菌、真呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱+胸痛氣急：肺炎？結(jié)合聽診（濕啰音）和影像學(xué)（滲出、浸潤等）證實。a. 痰、胸水、BALF（支氣管肺泡灌洗液）涂片鏡檢+培養(yǎng)（反復(fù)多次），可能病原體：細菌、病毒、衣原體、支原體、真菌、結(jié)核；b. 血培養(yǎng)：（雙側(cè)，不少于5ml/每瓶）+同時測IL-6、PCT；c. 抗原檢查：軍團菌、隱球菌、呼吸道病毒聯(lián)檢、GM試驗（檢測曲霉菌感染試驗）等。29呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱+胸痛氣急：肺