手術(shù)部位感染管理課件

手術(shù)部位感染的管理

嘉定區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科奚杰手術(shù)部位感染的管理

嘉定區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科1第一部分：手術(shù)部位感染

相關(guān)概念第一部分：手術(shù)部位感染

相關(guān)概念2什么是手術(shù)部位感染?

SSIs

手術(shù)部位感染（SurgicalSiteInfections，SSIs）時(shí)間：如果沒(méi)有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)如果有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)什么是手術(shù)部位感染?SSIs

手術(shù)部位感染（Surgica3手術(shù)部位感染分類一.表淺手術(shù)切口感染○二.深部手術(shù)切口感染◎三.器官（或腔隙）感染●手術(shù)部位感染分類一.表淺手術(shù)切口感染○4手術(shù)部位感染：

表淺切口感染切口涉及的皮膚/皮下組織發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)初步診斷：具有下列情況之一者:1.表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物2.臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染確定診斷：初步診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性手術(shù)部位感染：

5下列情況不屬于淺表切口感染切口縫合針眼處有輕微炎癥（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；切口液化，液體清亮，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，不屬切口感染，除非伴有蜂窩織炎會(huì)陰側(cè)切或包皮環(huán)切術(shù)后的感染；燒傷面的感染；感染累及筋膜和肌肉層。下列情況不屬于淺表切口感染切口縫合針眼處有輕微炎癥（僅限于縫6手術(shù)部位感染：

深部切口感染

無(wú)植入物手術(shù)后30天內(nèi)（有植入物如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關(guān)節(jié)等，術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生與手術(shù)有關(guān)、涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染手術(shù)部位感染：

7手術(shù)部位感染：

深部切口感染

初步診斷：符合上述表現(xiàn)并具有下列情況之一:1.從深部切口引流出或穿刺抽到膿液(來(lái)自感染性手術(shù)器官或腔隙的膿液除外)2.自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱>38℃，局部有疼痛或壓痛3.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染跡象4.臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染確定診斷：初步診斷基礎(chǔ)上分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性手術(shù)部位感染：

8手術(shù)部位感染：

器官(或腔隙)感染時(shí)間：

無(wú)植入物手術(shù)后30天有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的器官或腔隙感染（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）手術(shù)部位感染：

器官(或腔隙)感染時(shí)間9手術(shù)部位感染：

器官(或腔隙)感染初步診斷：符合上述界定,并具有下列情形之一1.引流管或穿刺有膿液2.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或X線檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官(或腔隙)感染的跡象3.由臨床醫(yī)師診斷的器官(或腔隙)感染確定診斷：初步診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性手術(shù)部位感染：

器官(或腔隙)感染初步10手術(shù)部位感染SSIs說(shuō)明1.臨床顯示典型手術(shù)部位感染，即使培養(yǎng)陰性亦可確診；2.手術(shù)切口淺部和深部均有感染時(shí)僅需報(bào)深部感染；3.經(jīng)切口引流所致器官(或腔隙)感染但毋須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口并發(fā)癥，僅需報(bào)深部切口感染手術(shù)部位感染SSIs說(shuō)明1.臨床顯示典型手術(shù)部位感染，即11下列情況需懷疑切口感染（1）發(fā)熱T>38℃（2）傷口外觀改變，發(fā)紅，有分泌物（3）傷口敷料變化，有膿液、膿血滲出（4）需用抗生素控制（5）需要提前拆線引流（6）傷口分泌物流出（7）臨床已診斷切口感染下列情況需懷疑切口感染（1）發(fā)熱T>38℃12SSIs標(biāo)本采樣方法（1）如果懷疑切口感染不要急于開(kāi)放病灶，先消毒膿腫表面皮膚（消毒面積以穿刺點(diǎn)為中心直徑>5cm）用無(wú)菌注射器將膿腫內(nèi)容物吸出，立即進(jìn)行涂片，然后用橡皮膠塞封閉注射器連同涂片立即（厭氧培養(yǎng)要求10分鐘內(nèi)）送檢。如果膿液較多也可以注入培養(yǎng)瓶送檢（可厭氧/需氧都做，首選厭氧培養(yǎng)）。SSIs標(biāo)本采樣方法（1）如果懷疑切口感染13SSIs標(biāo)本采樣方法（2）如切口已經(jīng)開(kāi)放消毒皮膚（切口邊緣15cm范圍），盡量去除創(chuàng)面正常菌群，分別用拭子采集病灶底部或邊緣的標(biāo)本，進(jìn)行涂片和置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。開(kāi)放病灶不做厭氧培養(yǎng)。SSIs標(biāo)本采樣方法（2）如切口已經(jīng)開(kāi)放14SSIs標(biāo)本采樣方法（3）標(biāo)本應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室，厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢，送檢前宜電話聯(lián)系微生物室。若切口中膿液或分泌物較少，可用拭子沾取無(wú)菌生理鹽水或蒸餾水后取樣，然后涂片。SSIs標(biāo)本采樣方法（3）標(biāo)本應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室，厭氧培15手術(shù)部位感染十九世紀(jì)中葉，手術(shù)切口感染率為70％-80％目前感染率:

清潔傷口2.1%

清潔-污染傷口3.3%

污染傷口7.1%

(Am.J.Med.1999)手術(shù)部位感染十九世紀(jì)中葉，手術(shù)切口感染率為70％-80％16手術(shù)部位感染我國(guó)2001年的全國(guó)性醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查：SSI構(gòu)成比為7.04%；2003年我國(guó)醫(yī)院SSI占醫(yī)院感染的10.55%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位手術(shù)部位感染我國(guó)2001年的全國(guó)性醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查：SSI17手術(shù)部位感染上海市18所綜合性醫(yī)院1999年10月份出院的所有病例，隨訪數(shù)據(jù)顯示SSI占院內(nèi)感染的9.16%2007年福建省63所醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，SSI占院內(nèi)感染的8.9%手術(shù)部位感染上海市18所綜合性醫(yī)院1999年10月份出院的所182007年福建省63所醫(yī)院感染現(xiàn)患率

調(diào)查主要部位構(gòu)成比(%)第四位2007年福建省63所醫(yī)院感染現(xiàn)患率

調(diào)查主要部位構(gòu)成比(%19SSI造成的損失延長(zhǎng)住院時(shí)間；增加醫(yī)療花費(fèi)；增加病人痛苦；導(dǎo)致手術(shù)失?。辉黾硬∪怂劳鯯SI造成的損失延長(zhǎng)住院時(shí)間；20預(yù)防SSIs的積極意義大約40％的SSIs是可以預(yù)防的大約25～50％的手術(shù)，存在抗生素濫用、未充分利用、使用時(shí)機(jī)錯(cuò)誤、選藥不當(dāng)以及不合理的聯(lián)合應(yīng)用減少病人及家屬的擔(dān)憂節(jié)約衛(wèi)生資源和經(jīng)濟(jì)學(xué)因素法律問(wèn)題預(yù)防SSIs的積極意義大約40％的SSIs是可以預(yù)防的21預(yù)防SSIs的措施一、根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物二、其他無(wú)菌操作保持手術(shù)室的門(mén)關(guān)閉及限制人群活動(dòng)正確去毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間血糖控制監(jiān)控SSIs并及時(shí)反饋給手術(shù)醫(yī)師預(yù)防SSIs的措施一、根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物22第二部分：圍手術(shù)期

預(yù)防性抗菌藥物第二部分：圍手術(shù)期

預(yù)防性抗23圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物4個(gè)重要方面指征Indication時(shí)機(jī)Timing選擇Selection

療程Duration

）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物4個(gè)重要方面24

目前預(yù)防性抗菌治療最突出的問(wèn)題在于1）指征掌握不嚴(yán)2）療程過(guò)長(zhǎng)3）選藥品種亂4）用藥時(shí)機(jī)不對(duì)）目前預(yù)防性抗菌治療最突出的問(wèn)題在于1）指征掌握不嚴(yán)25預(yù)防性使用抗菌藥物選擇原則有效性抗菌譜能覆蓋導(dǎo)致SSI感染的多數(shù)病原菌清潔-污染手術(shù)，需覆蓋常見(jiàn)病原體清潔手術(shù)，需覆蓋葡萄球菌

不良反應(yīng)患者的過(guò)敏史藥代動(dòng)力學(xué)花費(fèi)預(yù)防性使用抗菌藥物選擇原則有效性26抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：27外科手術(shù)部位感染

預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前30分鐘—2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物外科手術(shù)部位感染

預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）如需預(yù)防用抗菌28衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知29抗菌藥物臨床應(yīng)用管理解讀①

（我院相關(guān)的）

手術(shù)名稱抗生藥物選擇乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素婦科手術(shù)第一第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理解讀①

（我院相關(guān)的）手術(shù)名稱抗生藥物30抗菌藥物臨床應(yīng)用管理解讀②

1.

Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定2.

Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉

1-2g；頭孢拉定

1-2g；頭孢呋辛

1.5g；頭孢曲松

1-2g；甲硝唑

0.5g抗菌藥物臨床應(yīng)用管理解讀②

1.

Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌31抗菌藥物臨床應(yīng)用管理解讀③

3.

對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.

耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染?？咕幬锱R床應(yīng)用管理解讀③

3.

對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)32國(guó)內(nèi)規(guī)定和國(guó)外指南：多數(shù)情況下首選頭孢唑啉能覆蓋大多數(shù)手術(shù)中常見(jiàn)細(xì)菌相對(duì)較長(zhǎng)的作用時(shí)間低廉的花費(fèi)國(guó)內(nèi)規(guī)定和國(guó)外指南：33用含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑更為優(yōu)越？JCraniomaxillofacSurg2007;35,15-20.JChemother2007;19,193-197.Transplantation2008;85:1849-54.

P>0.05三項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)均為顯著差異阿莫西林/克拉維酸并不優(yōu)于頭孢唑林SSI發(fā)生率頭孢唑林vs阿莫西林/克拉維酸用含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑更為優(yōu)越？JCranioma34國(guó)內(nèi)未推薦使用頭孢唑林的手術(shù)類型國(guó)內(nèi)規(guī)定未推薦頭孢唑林作為以下手術(shù)的用藥

闌尾手術(shù)肝膽手術(shù)直結(jié)腸手術(shù)肝膽腸系統(tǒng)感染：G—菌多見(jiàn)，并可能合并厭氧菌感染國(guó)內(nèi)未推薦使用頭孢唑林的手術(shù)類型35頭孢唑林的定位基于現(xiàn)有證據(jù)：

頭孢唑林仍是大多數(shù)手術(shù)SSI預(yù)防的首要選擇除外肝臟手術(shù)闌尾手術(shù)直結(jié)腸手術(shù)有MRSA高風(fēng)險(xiǎn)的心臟手術(shù)等頭孢唑林的定位基于現(xiàn)有證據(jù)：36萬(wàn)古霉素的使用指征

目前國(guó)內(nèi)規(guī)定和國(guó)外指南建議在以下情況下使用萬(wàn)古霉素進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防

病人已知有MRSA定植醫(yī)院有MRSA高流行率，對(duì)發(fā)生SSI后果嚴(yán)重的手術(shù)（如心臟和關(guān)節(jié)置換）病人對(duì)β內(nèi)酰胺類過(guò)敏由于缺乏抗G—菌活性，同時(shí)推薦聯(lián)合頭孢菌素但以上推薦主要基于專家意見(jiàn)，而非臨床數(shù)據(jù)萬(wàn)古霉素的使用指征目前國(guó)內(nèi)規(guī)定和國(guó)外指南建議在以下情況37萬(wàn)古霉素的定位

僅適用特定手術(shù)（發(fā)生SSI后果極為嚴(yán)重時(shí)）：如部分心臟手術(shù)（換瓣或植入物手術(shù)）、腦脊髓液分流管安置術(shù)等需要有SSI監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包括病原體種類和敏感性數(shù)據(jù)的支持，不能用全院性的臨床分離株監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)代替SSI的監(jiān)測(cè)對(duì)高危病人推薦進(jìn)行鼻腔MRSA篩查到底MRSA檢出率多高可能確需萬(wàn)古霉素替換頭孢唑林尚未有統(tǒng)一的結(jié)論，目前數(shù)據(jù)支持10%作為一個(gè)相對(duì)合理的選擇萬(wàn)古霉素的定位僅適用特定手術(shù)（發(fā)生SSI后果極為嚴(yán)重時(shí)）：38關(guān)于局部用藥

局部用藥能降低一些SSI的發(fā)生率：

關(guān)節(jié)成形術(shù)白內(nèi)障手術(shù)肥胖患者的腹腔手術(shù)但多需要聯(lián)合靜脈給藥關(guān)于局部用藥局部用藥能降低一些SSI的發(fā)生率：39圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物

的一些問(wèn)題問(wèn)題ADBCE⑤途徑及療程①目的②適應(yīng)癥④時(shí)機(jī)③如何選擇圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物

的一些問(wèn)題問(wèn)題ADBCE⑤途徑及療程40①預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染①預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)部位感染41手術(shù)部位感染指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腹膜炎。兩個(gè)概念圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時(shí)間長(zhǎng)短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。手術(shù)部位感染兩個(gè)概念圍手術(shù)期42SSI的細(xì)菌學(xué)★

最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)★

其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)★SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的?！镌谌魏尾课?，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起SSI的細(xì)菌學(xué)★最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和43易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中污染重等需預(yù)防用藥②預(yù)防用藥適應(yīng)癥易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中污染重等需預(yù)防用藥②預(yù)防用藥44預(yù)防用藥適應(yīng)癥★Ⅰ類切口手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門(mén)脈高壓癥、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)；★病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）；★

Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防。預(yù)防用藥適應(yīng)癥★Ⅰ類切口手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果45③預(yù)防用藥如何選擇★應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物；★

頭孢菌素列為首選；★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢；★進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛；復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;★

下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑;★

肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林；③預(yù)防用藥如何選擇★應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、46預(yù)防用藥如何選擇★

氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意；★

應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；★

病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，必要時(shí)二者聯(lián)合使用?！?/p>

有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行時(shí)或已有MRSA寄殖者。

★

器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。預(yù)防用藥如何選擇★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意；47④預(yù)防用藥時(shí)機(jī)SSIT特點(diǎn)：★

細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除?！?/p>

定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機(jī)制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體?！?/p>

感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥。④預(yù)防用藥時(shí)機(jī)SSIT特點(diǎn)：48細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)49預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★

趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★

過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢★應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）★

在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”50預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★

要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次;使用半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥?！?/p>

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）。預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度。常用51⑤預(yù)防用藥用藥途徑及療程★

應(yīng)靜脈給藥，30min滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度?！锛∽?、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。⑤預(yù)防用藥用藥途徑及療程★應(yīng)靜脈給藥，30min滴完,不宜52預(yù)防用藥用藥途徑及療程★擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過(guò)24h?！锸中g(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì)。預(yù)防用藥用藥途徑及療程★擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物53預(yù)防用藥用藥途徑及療程★

若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48h?！锲鞴僖浦膊∪耍g(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)?！飮?yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，不作為預(yù)防用藥。預(yù)防用藥用藥途徑及療程★若病人有明顯感染高危因素或使用人工54

★手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開(kāi)放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無(wú)需連續(xù)用藥數(shù)日

Fabian對(duì)280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透?jìng)◤氖軅接盟?lt;3h者）僅術(shù)前用藥1次，無(wú)1例感染。同時(shí)對(duì)235例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）。預(yù)防用藥用藥途徑及療程★手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開(kāi)放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用55預(yù)防用藥用藥途徑及療程★減少毒副作用?！?/p>

不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株?！?/p>

不易引起腸道菌群紊亂?！?/p>

減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。★

可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗菌藥物?！?/p>

減少護(hù)理工作量。預(yù)防用藥用藥途徑及療程★減少毒副作用。56預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤選藥不當(dāng)（如缺乏針對(duì)性等）時(shí)間太長(zhǎng)（如擇期術(shù)后用藥多日等）時(shí)機(jī)不當(dāng)（如手術(shù)結(jié)束后再用藥等）圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物犯錯(cuò)誤預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤選藥不當(dāng)（如缺乏針對(duì)性等）時(shí)間太長(zhǎng)（如擇期57第三部分：預(yù)防SSI的

其他措施第三部分：預(yù)防SSI的

58預(yù)防SSIs的其他措施★①盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)。預(yù)防SSIs的其他措施★①盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院59預(yù)防SSIs的其他措施★②做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。預(yù)防SSIs的其他措施★②做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳60預(yù)防SSIs的其他措施★③嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌等。預(yù)防SSIs的其他措施★③嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原則，細(xì)致操61預(yù)防SSIs的其他措施★④備皮問(wèn)題手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率。毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛。用電推去毛比用剃刀剃毛好。毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。預(yù)防SSIs的其他措施★④備皮問(wèn)題62預(yù)防SSIs的其他措施★⑤引流問(wèn)題可放可不放的引流物盡量不放。能用密閉式引流的不用開(kāi)放式引流。不起作用的引流盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征。預(yù)防SSIs的其他措施★⑤引流問(wèn)題63預(yù)防SSIs的其他措施★⑥監(jiān)控SSIs并及時(shí)反饋給手術(shù)醫(yī)師★⑦保持手術(shù)室的門(mén)關(guān)閉及限制人群活動(dòng)★⑧注意手衛(wèi)生問(wèn)題預(yù)防SSIs的其他措施642022/10/2765

控制醫(yī)院感染

最簡(jiǎn)單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法

洗手嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％2022/10/2265控制醫(yī)院感染

最簡(jiǎn)單,最有效,652022/10/2766洗手…已經(jīng)屬于過(guò)去的行為了(手部有可見(jiàn)臟物時(shí)除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)2022/10/2266洗手…酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)662022/10/2767手消的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對(duì)手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾2022/10/2267手消的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性67結(jié)論：手術(shù)部位感染存在但可控！結(jié)論：手術(shù)部位感染存在但可控！68大家一起努力！大家一起努力！69手術(shù)部位感染的管理

嘉定區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科奚杰手術(shù)部位感染的管理

嘉定區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科70第一部分：手術(shù)部位感染

相關(guān)概念第一部分：手術(shù)部位感染

相關(guān)概念71什么是手術(shù)部位感染?

SSIs

手術(shù)部位感染（SurgicalSiteInfections，SSIs）時(shí)間：如果沒(méi)有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)如果有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)什么是手術(shù)部位感染?SSIs

手術(shù)部位感染（Surgica72手術(shù)部位感染分類一.表淺手術(shù)切口感染○二.深部手術(shù)切口感染◎三.器官（或腔隙）感染●手術(shù)部位感染分類一.表淺手術(shù)切口感染○73手術(shù)部位感染：

表淺切口感染切口涉及的皮膚/皮下組織發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)初步診斷：具有下列情況之一者:1.表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物2.臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染確定診斷：初步診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性手術(shù)部位感染：

74下列情況不屬于淺表切口感染切口縫合針眼處有輕微炎癥（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；切口液化，液體清亮，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，不屬切口感染，除非伴有蜂窩織炎會(huì)陰側(cè)切或包皮環(huán)切術(shù)后的感染；燒傷面的感染；感染累及筋膜和肌肉層。下列情況不屬于淺表切口感染切口縫合針眼處有輕微炎癥（僅限于縫75手術(shù)部位感染：

深部切口感染

無(wú)植入物手術(shù)后30天內(nèi)（有植入物如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關(guān)節(jié)等，術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生與手術(shù)有關(guān)、涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染手術(shù)部位感染：

76手術(shù)部位感染：

深部切口感染

初步診斷：符合上述表現(xiàn)并具有下列情況之一:1.從深部切口引流出或穿刺抽到膿液(來(lái)自感染性手術(shù)器官或腔隙的膿液除外)2.自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱>38℃，局部有疼痛或壓痛3.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染跡象4.臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染確定診斷：初步診斷基礎(chǔ)上分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性手術(shù)部位感染：

77手術(shù)部位感染：

器官(或腔隙)感染時(shí)間：

無(wú)植入物手術(shù)后30天有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的器官或腔隙感染（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）手術(shù)部位感染：

器官(或腔隙)感染時(shí)間78手術(shù)部位感染：

器官(或腔隙)感染初步診斷：符合上述界定,并具有下列情形之一1.引流管或穿刺有膿液2.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或X線檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官(或腔隙)感染的跡象3.由臨床醫(yī)師診斷的器官(或腔隙)感染確定診斷：初步診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性手術(shù)部位感染：

器官(或腔隙)感染初步79手術(shù)部位感染SSIs說(shuō)明1.臨床顯示典型手術(shù)部位感染，即使培養(yǎng)陰性亦可確診；2.手術(shù)切口淺部和深部均有感染時(shí)僅需報(bào)深部感染；3.經(jīng)切口引流所致器官(或腔隙)感染但毋須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口并發(fā)癥，僅需報(bào)深部切口感染手術(shù)部位感染SSIs說(shuō)明1.臨床顯示典型手術(shù)部位感染，即80下列情況需懷疑切口感染（1）發(fā)熱T>38℃（2）傷口外觀改變，發(fā)紅，有分泌物（3）傷口敷料變化，有膿液、膿血滲出（4）需用抗生素控制（5）需要提前拆線引流（6）傷口分泌物流出（7）臨床已診斷切口感染下列情況需懷疑切口感染（1）發(fā)熱T>38℃81SSIs標(biāo)本采樣方法（1）如果懷疑切口感染不要急于開(kāi)放病灶，先消毒膿腫表面皮膚（消毒面積以穿刺點(diǎn)為中心直徑>5cm）用無(wú)菌注射器將膿腫內(nèi)容物吸出，立即進(jìn)行涂片，然后用橡皮膠塞封閉注射器連同涂片立即（厭氧培養(yǎng)要求10分鐘內(nèi)）送檢。如果膿液較多也可以注入培養(yǎng)瓶送檢（可厭氧/需氧都做，首選厭氧培養(yǎng)）。SSIs標(biāo)本采樣方法（1）如果懷疑切口感染82SSIs標(biāo)本采樣方法（2）如切口已經(jīng)開(kāi)放消毒皮膚（切口邊緣15cm范圍），盡量去除創(chuàng)面正常菌群，分別用拭子采集病灶底部或邊緣的標(biāo)本，進(jìn)行涂片和置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。開(kāi)放病灶不做厭氧培養(yǎng)。SSIs標(biāo)本采樣方法（2）如切口已經(jīng)開(kāi)放83SSIs標(biāo)本采樣方法（3）標(biāo)本應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室，厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢，送檢前宜電話聯(lián)系微生物室。若切口中膿液或分泌物較少，可用拭子沾取無(wú)菌生理鹽水或蒸餾水后取樣，然后涂片。SSIs標(biāo)本采樣方法（3）標(biāo)本應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室，厭氧培84手術(shù)部位感染十九世紀(jì)中葉，手術(shù)切口感染率為70％-80％目前感染率:

清潔傷口2.1%

清潔-污染傷口3.3%

污染傷口7.1%

(Am.J.Med.1999)手術(shù)部位感染十九世紀(jì)中葉，手術(shù)切口感染率為70％-80％85手術(shù)部位感染我國(guó)2001年的全國(guó)性醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查：SSI構(gòu)成比為7.04%；2003年我國(guó)醫(yī)院SSI占醫(yī)院感染的10.55%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位手術(shù)部位感染我國(guó)2001年的全國(guó)性醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查：SSI86手術(shù)部位感染上海市18所綜合性醫(yī)院1999年10月份出院的所有病例，隨訪數(shù)據(jù)顯示SSI占院內(nèi)感染的9.16%2007年福建省63所醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，SSI占院內(nèi)感染的8.9%手術(shù)部位感染上海市18所綜合性醫(yī)院1999年10月份出院的所872007年福建省63所醫(yī)院感染現(xiàn)患率

調(diào)查主要部位構(gòu)成比(%)第四位2007年福建省63所醫(yī)院感染現(xiàn)患率

調(diào)查主要部位構(gòu)成比(%88SSI造成的損失延長(zhǎng)住院時(shí)間；增加醫(yī)療花費(fèi)；增加病人痛苦；導(dǎo)致手術(shù)失?。辉黾硬∪怂劳鯯SI造成的損失延長(zhǎng)住院時(shí)間；89預(yù)防SSIs的積極意義大約40％的SSIs是可以預(yù)防的大約25～50％的手術(shù)，存在抗生素濫用、未充分利用、使用時(shí)機(jī)錯(cuò)誤、選藥不當(dāng)以及不合理的聯(lián)合應(yīng)用減少病人及家屬的擔(dān)憂節(jié)約衛(wèi)生資源和經(jīng)濟(jì)學(xué)因素法律問(wèn)題預(yù)防SSIs的積極意義大約40％的SSIs是可以預(yù)防的90預(yù)防SSIs的措施一、根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物二、其他無(wú)菌操作保持手術(shù)室的門(mén)關(guān)閉及限制人群活動(dòng)正確去毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間血糖控制監(jiān)控SSIs并及時(shí)反饋給手術(shù)醫(yī)師預(yù)防SSIs的措施一、根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物91第二部分：圍手術(shù)期

預(yù)防性抗菌藥物第二部分：圍手術(shù)期

預(yù)防性抗92圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物4個(gè)重要方面指征Indication時(shí)機(jī)Timing選擇Selection

療程Duration

）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物4個(gè)重要方面93

目前預(yù)防性抗菌治療最突出的問(wèn)題在于1）指征掌握不嚴(yán)2）療程過(guò)長(zhǎng)3）選藥品種亂4）用藥時(shí)機(jī)不對(duì)）目前預(yù)防性抗菌治療最突出的問(wèn)題在于1）指征掌握不嚴(yán)94預(yù)防性使用抗菌藥物選擇原則有效性抗菌譜能覆蓋導(dǎo)致SSI感染的多數(shù)病原菌清潔-污染手術(shù)，需覆蓋常見(jiàn)病原體清潔手術(shù)，需覆蓋葡萄球菌

不良反應(yīng)患者的過(guò)敏史藥代動(dòng)力學(xué)花費(fèi)預(yù)防性使用抗菌藥物選擇原則有效性95抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：96外科手術(shù)部位感染

預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前30分鐘—2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物外科手術(shù)部位感染

預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）如需預(yù)防用抗菌97衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知98抗菌藥物臨床應(yīng)用管理解讀①

（我院相關(guān)的）

手術(shù)名稱抗生藥物選擇乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素婦科手術(shù)第一第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理解讀①

（我院相關(guān)的）手術(shù)名稱抗生藥物99抗菌藥物臨床應(yīng)用管理解讀②

1.

Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定2.

Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉

1-2g；頭孢拉定

1-2g；頭孢呋辛

1.5g；頭孢曲松

1-2g；甲硝唑

0.5g抗菌藥物臨床應(yīng)用管理解讀②

1.

Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌100抗菌藥物臨床應(yīng)用管理解讀③

3.

對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.

耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染?？咕幬锱R床應(yīng)用管理解讀③

3.

對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)101國(guó)內(nèi)規(guī)定和國(guó)外指南：多數(shù)情況下首選頭孢唑啉能覆蓋大多數(shù)手術(shù)中常見(jiàn)細(xì)菌相對(duì)較長(zhǎng)的作用時(shí)間低廉的花費(fèi)國(guó)內(nèi)規(guī)定和國(guó)外指南：102用含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑更為優(yōu)越？JCraniomaxillofacSurg2007;35,15-20.JChemother2007;19,193-197.Transplantation2008;85:1849-54.

P>0.05三項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)均為顯著差異阿莫西林/克拉維酸并不優(yōu)于頭孢唑林SSI發(fā)生率頭孢唑林vs阿莫西林/克拉維酸用含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑更為優(yōu)越？JCranioma103國(guó)內(nèi)未推薦使用頭孢唑林的手術(shù)類型國(guó)內(nèi)規(guī)定未推薦頭孢唑林作為以下手術(shù)的用藥

闌尾手術(shù)肝膽手術(shù)直結(jié)腸手術(shù)肝膽腸系統(tǒng)感染：G—菌多見(jiàn)，并可能合并厭氧菌感染國(guó)內(nèi)未推薦使用頭孢唑林的手術(shù)類型104頭孢唑林的定位基于現(xiàn)有證據(jù)：

頭孢唑林仍是大多數(shù)手術(shù)SSI預(yù)防的首要選擇除外肝臟手術(shù)闌尾手術(shù)直結(jié)腸手術(shù)有MRSA高風(fēng)險(xiǎn)的心臟手術(shù)等頭孢唑林的定位基于現(xiàn)有證據(jù)：105萬(wàn)古霉素的使用指征

目前國(guó)內(nèi)規(guī)定和國(guó)外指南建議在以下情況下使用萬(wàn)古霉素進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防

病人已知有MRSA定植醫(yī)院有MRSA高流行率，對(duì)發(fā)生SSI后果嚴(yán)重的手術(shù)（如心臟和關(guān)節(jié)置換）病人對(duì)β內(nèi)酰胺類過(guò)敏由于缺乏抗G—菌活性，同時(shí)推薦聯(lián)合頭孢菌素但以上推薦主要基于專家意見(jiàn)，而非臨床數(shù)據(jù)萬(wàn)古霉素的使用指征目前國(guó)內(nèi)規(guī)定和國(guó)外指南建議在以下情況106萬(wàn)古霉素的定位

僅適用特定手術(shù)（發(fā)生SSI后果極為嚴(yán)重時(shí)）：如部分心臟手術(shù)（換瓣或植入物手術(shù)）、腦脊髓液分流管安置術(shù)等需要有SSI監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包括病原體種類和敏感性數(shù)據(jù)的支持，不能用全院性的臨床分離株監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)代替SSI的監(jiān)測(cè)對(duì)高危病人推薦進(jìn)行鼻腔MRSA篩查到底MRSA檢出率多高可能確需萬(wàn)古霉素替換頭孢唑林尚未有統(tǒng)一的結(jié)論，目前數(shù)據(jù)支持10%作為一個(gè)相對(duì)合理的選擇萬(wàn)古霉素的定位僅適用特定手術(shù)（發(fā)生SSI后果極為嚴(yán)重時(shí)）：107關(guān)于局部用藥

局部用藥能降低一些SSI的發(fā)生率：

關(guān)節(jié)成形術(shù)白內(nèi)障手術(shù)肥胖患者的腹腔手術(shù)但多需要聯(lián)合靜脈給藥關(guān)于局部用藥局部用藥能降低一些SSI的發(fā)生率：108圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物

的一些問(wèn)題問(wèn)題ADBCE⑤途徑及療程①目的②適應(yīng)癥④時(shí)機(jī)③如何選擇圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物

的一些問(wèn)題問(wèn)題ADBCE⑤途徑及療程109①預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染①預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)部位感染110手術(shù)部位感染指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腹膜炎。兩個(gè)概念圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時(shí)間長(zhǎng)短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。手術(shù)部位感染兩個(gè)概念圍手術(shù)期111SSI的細(xì)菌學(xué)★

最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)★

其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)★SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的?！镌谌魏尾课?，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起SSI的細(xì)菌學(xué)★最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和112易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中污染重等需預(yù)防用藥②預(yù)防用藥適應(yīng)癥易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中污染重等需預(yù)防用藥②預(yù)防用藥113預(yù)防用藥適應(yīng)癥★Ⅰ類切口手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門(mén)脈高壓癥、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)；★病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）；★

Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防。預(yù)防用藥適應(yīng)癥★Ⅰ類切口手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果114③預(yù)防用藥如何選擇★應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物；★

頭孢菌素列為首選；★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢；★進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛；復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;★

下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑;★

肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林；③預(yù)防用藥如何選擇★應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、115預(yù)防用藥如何選擇★

氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意；★

應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；★

病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，必要時(shí)二者聯(lián)合使用?！?/p>

有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行時(shí)或已有MRSA寄殖者。

★

器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。預(yù)防用藥如何選擇★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意；116④預(yù)防用藥時(shí)機(jī)SSIT特點(diǎn)：★

細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除?！?/p>

定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機(jī)制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體?！?/p>

感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥。④預(yù)防用藥時(shí)機(jī)SSIT特點(diǎn)：117細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)118預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★

趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★

過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢★應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）★

在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”119預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★

要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次;使用半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥。★

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）。預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度。常用120⑤預(yù)防用藥用藥途徑及療程★

應(yīng)靜脈給藥，30min滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。★肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。⑤預(yù)防用藥用藥途徑及療程★應(yīng)靜脈給藥，30min滴完,不宜121預(yù)防用藥用藥途徑及療程★擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過(guò)24h?！锸中g(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或