異位妊娠教學(xué)查房-課件

異位妊娠教學(xué)查房深圳市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科xxx異位妊娠教學(xué)查房深圳市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科掌握異位妊娠的定義、分類、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施；熟悉輸卵管妊娠病因病機(jī)和預(yù)防掌握異位妊娠病人的評(píng)估技能、內(nèi)容掌握異位妊娠破裂急性內(nèi)出血的緊急處理熟悉異位妊娠病診斷與鑒別診斷和治療方法（手術(shù)指征及手術(shù)方式、藥物）。[目的與要求]掌握異位妊娠的定義、分類、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施；[目的與要求[思考]異位妊娠的病因是什么？描述輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，診斷方法。異位妊娠的轉(zhuǎn)歸有哪些？停經(jīng)伴腹痛或陰道流血要考慮哪些疾??？如何鑒別？異位妊娠的急救措施有哪些？簡(jiǎn)述異位妊娠的治療方法和選擇原則試述異位妊娠不同方法治療后對(duì)生育的影響。[思考]異位妊娠的病因是什么？受精卵的著床卵裂胚泡植入受精卵的著床卵裂胚泡植入

受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育者，稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。兩者的含義稍有不同。是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病率約為1%，并有逐年增加的趨勢(shì)。本病約95%發(fā)生在輸卵管（本節(jié)以輸卵管妊娠為例討論）。[概述1：定義]受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育者，稱為異位妊[概述2.分類]異位妊娠（根據(jù)受精卵種植的部位劃分）輸卵管妊娠（約占95%）宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠其他壺腹部妊娠峽部妊娠傘部妊娠間質(zhì)部妊娠[概述2.分類]異位妊娠輸卵管妊娠（約占95%）壺腹[異位妊娠部位示意圖]宮頸妊娠卵巢妊娠傘部妊娠壺腹部妊娠峽部妊娠間質(zhì)部妊娠腹腔妊娠[異位妊娠部位示意圖]宮頸妊娠卵巢妊娠傘部妊娠壺腹部妊娠峽部[異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系]宮頸、殘角、宮角處妊娠宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處的妊娠異位妊娠[異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系]宮頸、殘角、宮外孕異位妊娠[病因]輸卵管炎癥輸卵管周圍炎→輸卵管扭曲、狹窄→蠕動(dòng)減弱輸卵管粘膜炎→管腔變窄、堵塞→中途受阻輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管手術(shù)史放置宮內(nèi)節(jié)育器、避孕藥受精卵游走子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫子宮內(nèi)膜異位癥等受精卵中途著床[病因]輸卵管炎癥受精卵中（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)（二）輸卵管妊娠破裂（三）繼發(fā)性腹腔妊娠（四）陳舊性宮外孕[輸卵管妊娠的變化與結(jié)局]（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)[輸卵管妊娠的變化與結(jié)局]癥狀：1、停經(jīng)：有6-8周停經(jīng)史。20～30%的患者停經(jīng)史不明顯，常誤將不規(guī)則陰道流血視為末次月經(jīng)。2、腹痛：主要癥狀。輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)前——脹痛輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時(shí)——撕裂樣疼痛血液聚積在子宮直腸陷凹——肛門墜脹痛血液流向全腹——全腹疼痛血液刺激膈肌——肩部放射痛3、陰道流血：胚胎死亡后常有不規(guī)則流血，病灶去除后即停止。4、暈厥與休克：與內(nèi)出血成正比，與陰道流血不成比例。5、腹部包塊：血液凝固與周圍組織粘連形成。

[臨床表現(xiàn)]癥狀：[臨床表現(xiàn)]體征：

1、一般情況：貧血貌、休克表現(xiàn)，血液吸收時(shí)可有體溫升高。2、腹部檢查：腹膜刺激征，患側(cè)為重；出血較多時(shí)，叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。3、盆腔檢查：子宮大、軟；陰道后穹窿飽滿，觸痛；宮頸舉痛明顯（主要體征）；患側(cè)附件區(qū)壓痛，可觸及包塊。[臨床表現(xiàn)]體征：[臨床表現(xiàn)][診斷]病史體征輔助檢查1.血、尿HCG檢查（80～90%）2.超聲檢查3.陰道后穹窿穿刺/腹腔穿刺4.腹腔鏡檢查/剖腹探查5.子宮內(nèi)膜病理檢查

[診斷]病史[鑒別診斷]流產(chǎn)（輸卵管妊娠流產(chǎn)和宮內(nèi)流產(chǎn)）黃體破裂、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性輸卵管炎/盆腔炎急性闌尾炎急性腸炎[鑒別診斷]流產(chǎn)（輸卵管妊娠流產(chǎn)和宮內(nèi)流產(chǎn)）[鑒別診斷要點(diǎn)]停經(jīng)史腹痛性質(zhì)、部位陰道流血體溫、暈厥、休克盆腔檢查

（抬舉痛、搖擺痛）

腹膜刺激征

血象（Hb、WBC）HCG檢查B超后穹窿穿刺

腹腔鏡[鑒別診斷要點(diǎn)]停經(jīng)史[治療]治療原則：手術(shù)治療（主要手段）：根治手術(shù)、保守手術(shù)非手術(shù)治療：

藥物治療（化學(xué)藥物治療、中藥）期待治療

積極糾正休克，控制出血[治療]治療原則：期待療法是對(duì)未破裂的異位妊娠不采取任何治療手段，嚴(yán)密觀察。適應(yīng)癥：1、疼痛輕微，出血少2、隨診可靠3、無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù)4、血β-HCG＜1000U/L且繼續(xù)下降5、包塊直徑＜3cm或無(wú)探及6、無(wú)腹腔內(nèi)出血[期待療法]期待療法是對(duì)未破裂的異位妊娠不采取任何治療手段，嚴(yán)密觀察。[1、密切觀察生命體征，腹痛及陰道流血情況。2、告訴患者病情發(fā)展的指征：如出血增多，腹痛加劇，肛門墜脹感明顯等，以便醫(yī)患雙方及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的進(jìn)展。3、絕對(duì)臥床休息，避免任何增加腹壓的動(dòng)作，做好基礎(chǔ)護(hù)理。4、協(xié)助正確留取血標(biāo)本5、指導(dǎo)患者攝取足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是含鐵豐富的食物6、加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理和疏導(dǎo)[期待療法的護(hù)理]1、密切觀察生命體征，腹痛及陰道流血情況。[期待療法的護(hù)理機(jī)制抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收條件無(wú)藥物治療禁忌癥（肝腎功能和血象正常）輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)輸卵管包塊直徑≤4cm

患者生命體征平穩(wěn)，血β-HCG＜2000U/L無(wú)明顯內(nèi)出血西藥治療的機(jī)制和適應(yīng)癥機(jī)制西藥治療的機(jī)制和適應(yīng)癥西藥治療的方法1、甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

0.4mg/kg.di.m.qd×5或50mg/m2i.m.qd×12、米非司酮（Ru486):孕激素受體拮抗劑。

150mgp.o.qd×53、腹腔鏡/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。西藥治療的方法1、甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞[西藥治療的護(hù)理]米非司酮不良反應(yīng)：惡心；嘔吐，類早孕反應(yīng)。甲氨蝶呤不良反應(yīng)：胃腸道不適，惡心嘔吐，口腔潰瘍，腎臟毒性。護(hù)理：

密切觀察藥物的不良反應(yīng)。進(jìn)食高維生素高蛋白，無(wú)刺激性溫涼軟食，少量多餐。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜止吐的藥物，保持口腔清潔。漱口，軟牙刷刷牙，觀察口腔黏膜變化。多飲水，保持24小時(shí)尿量>2500ml，減輕腎臟的損害。注意觀察生命體征變化、腹痛陰道流血情況。[西藥治療的護(hù)理]米非司酮不良反應(yīng)：惡心；嘔吐，類早孕反應(yīng)。手術(shù)方式：（1）輸卵管切除術(shù)（2）保守性手術(shù)：有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。傘部妊娠——輸卵管擠壓壺腹部妊娠——切開(kāi)取胚胎+縫合峽部妊娠——病變節(jié)段切除+端端吻合手術(shù)途徑：（1）開(kāi)腹手術(shù)（2）腹腔鏡手術(shù)[手術(shù)治療]手術(shù)方式：[手術(shù)治療][護(hù)理措施]（一）急性內(nèi)出血或休克孕婦的護(hù)理1、立即平臥位、吸氧、保暖。2、迅速建立靜脈通道，輸液，配血，做好輸血準(zhǔn)備。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察神志、面色、四肢溫度、皮膚顏色和尿量變化，注意休克早期征象并詳細(xì)做好記錄。4、遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒及給予抗休克的藥物治療。[護(hù)理措施]（一）急性內(nèi)出血或休克孕婦的護(hù)理[護(hù)理措施]（二）急診手術(shù)治療病人的護(hù)理短時(shí)間內(nèi)完成急診手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：①立即禁食禁飲；②備皮、皮試、留置尿管、給術(shù)前基礎(chǔ)麻醉藥；③交叉配血做好輸血準(zhǔn)備；④送急診手術(shù)通知單；⑤協(xié)助完成術(shù)前檢查。術(shù)后護(hù)理：同外科腹部術(shù)后護(hù)理，重點(diǎn)預(yù)防內(nèi)出血，觀察陰道流血情況，監(jiān)測(cè)血HCG的動(dòng)態(tài)變化。[護(hù)理措施]（二）急診手術(shù)治療病人的護(hù)理術(shù)后護(hù)理：同外科腹部

[進(jìn)入查房]什么是異位妊娠？？？？[進(jìn)入查房]什么是異位妊娠？？？[病史摘要]主訴：停經(jīng)半年，下腹痛4個(gè)小時(shí)現(xiàn)病史：于2013年7月11號(hào)11點(diǎn)入院，平素月經(jīng)周期不規(guī)律，末次月經(jīng)半年前具體不詳，入院前4小時(shí)出現(xiàn)無(wú)誘因下腹部持續(xù)性疼痛，與體位無(wú)關(guān)，無(wú)陰道出血，無(wú)腹瀉嘔吐，無(wú)暈厥，伴頭暈，乏力，及肛門墜脹感，無(wú)暈厥，就診我院急診，查超聲；右側(cè)附件區(qū)周邊回聲增厚的囊性暗區(qū)，考慮宮外孕，子宮后方稍強(qiáng)回聲光團(tuán)，考慮血塊待排，雙腎內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)，小結(jié)石？鈣化？門診擬“異位妊娠”收入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)精神、食欲尚可，大小便正常。[病史摘要]主訴：停經(jīng)半年，下腹痛4個(gè)小時(shí)查體：T36.9℃，P86次/分R19次/分，BP90／62mmHg.神志清，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，HR86次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝頸回流征（-），腸鳴音5次/分。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，粘膜光滑，可見(jiàn)少量白色分泌物，無(wú)異味。宮頸常大，輕度糜爛，未見(jiàn)異常著色，宮頸有舉痛，搖擺痛，子宮稍大，質(zhì)中，有壓痛，雙附件區(qū)壓痛明顯，未觸及明顯包塊。

輔助檢查：2013.7.11血常規(guī)：WBC14.7×109/L，NEUT%82.70%,HBG118g/L,PLT226×109/L。超聲：右側(cè)宮外孕待排，腎結(jié)石？鈣化？查體：T36.9℃，P86次/分R19次/分，BP9既往史：無(wú)高血壓、甲狀腺病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)傳染病史及其接觸史，無(wú)輸血史及長(zhǎng)期用藥史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)精神病史，無(wú)治游史及性病史流行病學(xué)史：無(wú)近期外出、旅行史，無(wú)近期生食水產(chǎn)史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，未到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)個(gè)人史：生于原籍，生活飲食習(xí)慣無(wú)特殊，無(wú)吸煙、飲酒。職業(yè)、勞動(dòng)條件正常，無(wú)毒物接觸史。月經(jīng)史：17（7）/半年，LMP：半年前，具體不詳，量中。既往無(wú)痛經(jīng)史?；橛罚阂鸦?，G2P1，10+年前早產(chǎn)一次，早產(chǎn)兒未存活家族史：家族成員無(wú)傳染病，腫瘤疾病及遺傳病史既往史：無(wú)高血壓、甲狀腺病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等病史，預(yù)防護(hù)理診斷

1疼痛：與術(shù)中切口有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)的保健知識(shí)有關(guān)。3.自理缺陷：與術(shù)后導(dǎo)管束縛有關(guān)。4.焦慮/恐懼：與擔(dān)心不育有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥（感染的危險(xiǎn)）：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)護(hù)理診斷本病治療護(hù)理經(jīng)過(guò)111:30持續(xù)腹痛入院，絕對(duì)臥床休息，術(shù)前訪視：HBG118g/LPLT226*109/LPT21.1sBP82/40mmHgP96bpmR20bpmT37℃，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，完善檢查，建立靜脈通路，吸氧床頭懸掛防跌倒、禁食標(biāo)識(shí)，報(bào)告醫(yī)生，病情告知后擬行急診剖腹探查手術(shù)，避免膀胱充盈影響手術(shù)切口愈合，術(shù)前留置導(dǎo)尿，備皮備血，完善術(shù)前準(zhǔn)備13：50送手術(shù)室，腰部聯(lián)合麻醉下行開(kāi)腹探查術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)，腹腔游離血及血凝塊約2200ml，術(shù)中診斷：右側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂型，行右側(cè)輸卵管術(shù)。術(shù)程順利，血壓平穩(wěn)，補(bǔ)液3250ml，尿量400ml，清亮，出血50ml，術(shù)中同型紅懸液3單位。搶救記錄：監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)于83-90/50-68mmHg，脈搏波動(dòng)于82-88次/分本病治療護(hù)理經(jīng)過(guò)111:30持續(xù)腹痛入院，絕對(duì)臥床休息，術(shù)前本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)216:05術(shù)畢返病房，意識(shí)清醒，留置導(dǎo)尿通暢，懸掛防脫管防墜床警示，予告病重，記24小時(shí)出入量回房測(cè)血壓90/57mmHg，脈搏108次/分。因患者盆腔粘連嚴(yán)重且合重度失血性貧血術(shù)后予以明可欣與甲硝銼加強(qiáng)抗感染，告病重，急查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)，同時(shí)繼續(xù)予輸血糾正貧血，持續(xù)留置尿管，注意生命體征、腹痛及傷口愈合情況，隨訪血HCG，將切除右側(cè)輸卵管及絨毛組織送病理。留置導(dǎo)尿，一級(jí)護(hù)理，婦科常規(guī)護(hù)理，去枕平臥8小時(shí)，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、禁食水6小時(shí)后改流質(zhì)飲食，術(shù)后護(hù)理同腹部手術(shù)護(hù)理切口紅光照射，復(fù)查血常規(guī)、血β-HCG。為預(yù)防術(shù)后傷口出血，給予腹部壓沙袋6小時(shí)，注意腹痛、陰道出血。本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)216:05術(shù)畢返病房，意識(shí)清醒，留置導(dǎo)尿本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)3保持右側(cè)鎖骨下靜脈置管通暢，做好鎖骨下靜脈置管的護(hù)理，保持各管道通暢，防脫管，導(dǎo)尿管定時(shí)開(kāi)放訓(xùn)練膀胱功能，術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身密切觀察患者輸血，無(wú)不良反應(yīng)。記錄24小時(shí)出入量，術(shù)后14h55分入量：4608ml，尿量3900ml。術(shù)后24h入量2260，尿量1850

?嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。普食后做好飲食指導(dǎo)，告知患者口服鐵劑注意事項(xiàng)及方法宮外孕術(shù)后3天保持外陰清潔，進(jìn)食高蛋白含鐵豐富食物，保持口腔清潔，輔助咳嗽，適當(dāng)下床活動(dòng)，方跌倒，拔出尿管，囑多飲溫開(kāi)水，保持會(huì)陰清潔，盡早排尿，現(xiàn)排尿排便良好本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)3現(xiàn)階段治療護(hù)理評(píng)估現(xiàn)階段評(píng)估：神經(jīng)好，切口愈合佳，肛門已排氣，無(wú)腹脹，胃納良好，食欲佳，大便通暢，停導(dǎo)尿管后排尿，血壓心率體溫正常，下床能自主活動(dòng)，心情愉悅新增的護(hù)理問(wèn)題：主要是出院后患者及家屬的相關(guān)健康指導(dǎo)?，F(xiàn)階段治療護(hù)理評(píng)估現(xiàn)階段評(píng)估：神經(jīng)好，切口愈合佳，肛門已排氣[異位妊娠術(shù)后治療后出院宣教]飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)休息活動(dòng)，勞逸結(jié)合保持樂(lè)觀情緒，避免精神過(guò)度緊張禁止性生活及盆浴1個(gè)月，避孕腹部切口愈合后可淋浴保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣出院復(fù)查發(fā)現(xiàn)盆腔炎立即徹底治療[異位妊娠術(shù)后治療后出院宣教]飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)[預(yù)防]

1.治療盆腔炎；2.減少宮腔操作；3.對(duì)有盆腔炎、不孕、IUD或曾患異位妊娠者，一旦停經(jīng)密切注意；4.異位妊娠術(shù)后積極抗炎。[預(yù)防]Thank

youforyourattention!Thankyouforyourattention!輸卵管妊娠的變化與結(jié)局（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8—12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄，收縮力差，不易止血——盆腔血腫——腹腔積血輸卵管妊娠的變化與結(jié)局（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

（二）輸卵管妊娠破裂多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜——破裂因輸卵管基層血管豐富，出血量多，大量腹腔內(nèi)出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

（二）輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂病理生理輸卵管妊娠破裂病理生理輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

（三）繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠。腹腔妊娠特點(diǎn)（1）胎囊在子宮體之外（2）胎盤種植腸管及內(nèi)臟上（3）胎兒在子宮上方胚胎種植于肝臟表面輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

胚胎種植于肝臟表面輸卵管妊娠的變化與結(jié)局（四）陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收。若反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕。輸卵管妊娠的變化與結(jié)局（四）陳舊性宮外孕[輔助檢查]陰道后穹窿穿刺簡(jiǎn)單可靠抽出暗紅色不凝固血即可診斷。[輔助檢查]陰道后穹窿穿刺EPNPEPUTUTUTGSGSUTGSEPNPEPUTUTUTGSGSUTGS超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊；宮外有輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，見(jiàn)到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可確診；子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。超聲檢查：腹腔鏡腹腔鏡腹腔鏡下所見(jiàn)剖腹探查所見(jiàn)（大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者禁做）腹腔鏡下所見(jiàn)剖腹腹腔穿刺腹腔穿刺診刮術(shù)診刮術(shù)異位妊娠教學(xué)查房深圳市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科xxx異位妊娠教學(xué)查房深圳市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科掌握異位妊娠的定義、分類、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施；熟悉輸卵管妊娠病因病機(jī)和預(yù)防掌握異位妊娠病人的評(píng)估技能、內(nèi)容掌握異位妊娠破裂急性內(nèi)出血的緊急處理熟悉異位妊娠病診斷與鑒別診斷和治療方法（手術(shù)指征及手術(shù)方式、藥物）。[目的與要求]掌握異位妊娠的定義、分類、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施；[目的與要求[思考]異位妊娠的病因是什么？描述輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，診斷方法。異位妊娠的轉(zhuǎn)歸有哪些？停經(jīng)伴腹痛或陰道流血要考慮哪些疾??？如何鑒別？異位妊娠的急救措施有哪些？簡(jiǎn)述異位妊娠的治療方法和選擇原則試述異位妊娠不同方法治療后對(duì)生育的影響。[思考]異位妊娠的病因是什么？受精卵的著床卵裂胚泡植入受精卵的著床卵裂胚泡植入

受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育者，稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。兩者的含義稍有不同。是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病率約為1%，并有逐年增加的趨勢(shì)。本病約95%發(fā)生在輸卵管（本節(jié)以輸卵管妊娠為例討論）。[概述1：定義]受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育者，稱為異位妊[概述2.分類]異位妊娠（根據(jù)受精卵種植的部位劃分）輸卵管妊娠（約占95%）宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠其他壺腹部妊娠峽部妊娠傘部妊娠間質(zhì)部妊娠[概述2.分類]異位妊娠輸卵管妊娠（約占95%）壺腹[異位妊娠部位示意圖]宮頸妊娠卵巢妊娠傘部妊娠壺腹部妊娠峽部妊娠間質(zhì)部妊娠腹腔妊娠[異位妊娠部位示意圖]宮頸妊娠卵巢妊娠傘部妊娠壺腹部妊娠峽部[異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系]宮頸、殘角、宮角處妊娠宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處的妊娠異位妊娠[異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系]宮頸、殘角、宮外孕異位妊娠[病因]輸卵管炎癥輸卵管周圍炎→輸卵管扭曲、狹窄→蠕動(dòng)減弱輸卵管粘膜炎→管腔變窄、堵塞→中途受阻輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管手術(shù)史放置宮內(nèi)節(jié)育器、避孕藥受精卵游走子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫子宮內(nèi)膜異位癥等受精卵中途著床[病因]輸卵管炎癥受精卵中（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)（二）輸卵管妊娠破裂（三）繼發(fā)性腹腔妊娠（四）陳舊性宮外孕[輸卵管妊娠的變化與結(jié)局]（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)[輸卵管妊娠的變化與結(jié)局]癥狀：1、停經(jīng)：有6-8周停經(jīng)史。20～30%的患者停經(jīng)史不明顯，常誤將不規(guī)則陰道流血視為末次月經(jīng)。2、腹痛：主要癥狀。輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)前——脹痛輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時(shí)——撕裂樣疼痛血液聚積在子宮直腸陷凹——肛門墜脹痛血液流向全腹——全腹疼痛血液刺激膈肌——肩部放射痛3、陰道流血：胚胎死亡后常有不規(guī)則流血，病灶去除后即停止。4、暈厥與休克：與內(nèi)出血成正比，與陰道流血不成比例。5、腹部包塊：血液凝固與周圍組織粘連形成。

[臨床表現(xiàn)]癥狀：[臨床表現(xiàn)]體征：

1、一般情況：貧血貌、休克表現(xiàn)，血液吸收時(shí)可有體溫升高。2、腹部檢查：腹膜刺激征，患側(cè)為重；出血較多時(shí)，叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。3、盆腔檢查：子宮大、軟；陰道后穹窿飽滿，觸痛；宮頸舉痛明顯（主要體征）；患側(cè)附件區(qū)壓痛，可觸及包塊。[臨床表現(xiàn)]體征：[臨床表現(xiàn)][診斷]病史體征輔助檢查1.血、尿HCG檢查（80～90%）2.超聲檢查3.陰道后穹窿穿刺/腹腔穿刺4.腹腔鏡檢查/剖腹探查5.子宮內(nèi)膜病理檢查

[診斷]病史[鑒別診斷]流產(chǎn)（輸卵管妊娠流產(chǎn)和宮內(nèi)流產(chǎn)）黃體破裂、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性輸卵管炎/盆腔炎急性闌尾炎急性腸炎[鑒別診斷]流產(chǎn)（輸卵管妊娠流產(chǎn)和宮內(nèi)流產(chǎn)）[鑒別診斷要點(diǎn)]停經(jīng)史腹痛性質(zhì)、部位陰道流血體溫、暈厥、休克盆腔檢查

（抬舉痛、搖擺痛）

腹膜刺激征

血象（Hb、WBC）HCG檢查B超后穹窿穿刺

腹腔鏡[鑒別診斷要點(diǎn)]停經(jīng)史[治療]治療原則：手術(shù)治療（主要手段）：根治手術(shù)、保守手術(shù)非手術(shù)治療：

藥物治療（化學(xué)藥物治療、中藥）期待治療

積極糾正休克，控制出血[治療]治療原則：期待療法是對(duì)未破裂的異位妊娠不采取任何治療手段，嚴(yán)密觀察。適應(yīng)癥：1、疼痛輕微，出血少2、隨診可靠3、無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù)4、血β-HCG＜1000U/L且繼續(xù)下降5、包塊直徑＜3cm或無(wú)探及6、無(wú)腹腔內(nèi)出血[期待療法]期待療法是對(duì)未破裂的異位妊娠不采取任何治療手段，嚴(yán)密觀察。[1、密切觀察生命體征，腹痛及陰道流血情況。2、告訴患者病情發(fā)展的指征：如出血增多，腹痛加劇，肛門墜脹感明顯等，以便醫(yī)患雙方及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的進(jìn)展。3、絕對(duì)臥床休息，避免任何增加腹壓的動(dòng)作，做好基礎(chǔ)護(hù)理。4、協(xié)助正確留取血標(biāo)本5、指導(dǎo)患者攝取足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是含鐵豐富的食物6、加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理和疏導(dǎo)[期待療法的護(hù)理]1、密切觀察生命體征，腹痛及陰道流血情況。[期待療法的護(hù)理機(jī)制抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收條件無(wú)藥物治療禁忌癥（肝腎功能和血象正常）輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)輸卵管包塊直徑≤4cm

患者生命體征平穩(wěn)，血β-HCG＜2000U/L無(wú)明顯內(nèi)出血西藥治療的機(jī)制和適應(yīng)癥機(jī)制西藥治療的機(jī)制和適應(yīng)癥西藥治療的方法1、甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

0.4mg/kg.di.m.qd×5或50mg/m2i.m.qd×12、米非司酮（Ru486):孕激素受體拮抗劑。

150mgp.o.qd×53、腹腔鏡/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。西藥治療的方法1、甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞[西藥治療的護(hù)理]米非司酮不良反應(yīng)：惡心；嘔吐，類早孕反應(yīng)。甲氨蝶呤不良反應(yīng)：胃腸道不適，惡心嘔吐，口腔潰瘍，腎臟毒性。護(hù)理：

密切觀察藥物的不良反應(yīng)。進(jìn)食高維生素高蛋白，無(wú)刺激性溫涼軟食，少量多餐。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜止吐的藥物，保持口腔清潔。漱口，軟牙刷刷牙，觀察口腔黏膜變化。多飲水，保持24小時(shí)尿量>2500ml，減輕腎臟的損害。注意觀察生命體征變化、腹痛陰道流血情況。[西藥治療的護(hù)理]米非司酮不良反應(yīng)：惡心；嘔吐，類早孕反應(yīng)。手術(shù)方式：（1）輸卵管切除術(shù)（2）保守性手術(shù)：有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。傘部妊娠——輸卵管擠壓壺腹部妊娠——切開(kāi)取胚胎+縫合峽部妊娠——病變節(jié)段切除+端端吻合手術(shù)途徑：（1）開(kāi)腹手術(shù)（2）腹腔鏡手術(shù)[手術(shù)治療]手術(shù)方式：[手術(shù)治療][護(hù)理措施]（一）急性內(nèi)出血或休克孕婦的護(hù)理1、立即平臥位、吸氧、保暖。2、迅速建立靜脈通道，輸液，配血，做好輸血準(zhǔn)備。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察神志、面色、四肢溫度、皮膚顏色和尿量變化，注意休克早期征象并詳細(xì)做好記錄。4、遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒及給予抗休克的藥物治療。[護(hù)理措施]（一）急性內(nèi)出血或休克孕婦的護(hù)理[護(hù)理措施]（二）急診手術(shù)治療病人的護(hù)理短時(shí)間內(nèi)完成急診手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：①立即禁食禁飲；②備皮、皮試、留置尿管、給術(shù)前基礎(chǔ)麻醉藥；③交叉配血做好輸血準(zhǔn)備；④送急診手術(shù)通知單；⑤協(xié)助完成術(shù)前檢查。術(shù)后護(hù)理：同外科腹部術(shù)后護(hù)理，重點(diǎn)預(yù)防內(nèi)出血，觀察陰道流血情況，監(jiān)測(cè)血HCG的動(dòng)態(tài)變化。[護(hù)理措施]（二）急診手術(shù)治療病人的護(hù)理術(shù)后護(hù)理：同外科腹部

[進(jìn)入查房]什么是異位妊娠？？？？[進(jìn)入查房]什么是異位妊娠？？？[病史摘要]主訴：停經(jīng)半年，下腹痛4個(gè)小時(shí)現(xiàn)病史：于2013年7月11號(hào)11點(diǎn)入院，平素月經(jīng)周期不規(guī)律，末次月經(jīng)半年前具體不詳，入院前4小時(shí)出現(xiàn)無(wú)誘因下腹部持續(xù)性疼痛，與體位無(wú)關(guān)，無(wú)陰道出血，無(wú)腹瀉嘔吐，無(wú)暈厥，伴頭暈，乏力，及肛門墜脹感，無(wú)暈厥，就診我院急診，查超聲；右側(cè)附件區(qū)周邊回聲增厚的囊性暗區(qū)，考慮宮外孕，子宮后方稍強(qiáng)回聲光團(tuán)，考慮血塊待排，雙腎內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)，小結(jié)石？鈣化？門診擬“異位妊娠”收入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)精神、食欲尚可，大小便正常。[病史摘要]主訴：停經(jīng)半年，下腹痛4個(gè)小時(shí)查體：T36.9℃，P86次/分R19次/分，BP90／62mmHg.神志清，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，HR86次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝頸回流征（-），腸鳴音5次/分。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，粘膜光滑，可見(jiàn)少量白色分泌物，無(wú)異味。宮頸常大，輕度糜爛，未見(jiàn)異常著色，宮頸有舉痛，搖擺痛，子宮稍大，質(zhì)中，有壓痛，雙附件區(qū)壓痛明顯，未觸及明顯包塊。

輔助檢查：2013.7.11血常規(guī)：WBC14.7×109/L，NEUT%82.70%,HBG118g/L,PLT226×109/L。超聲：右側(cè)宮外孕待排，腎結(jié)石？鈣化？查體：T36.9℃，P86次/分R19次/分，BP9既往史：無(wú)高血壓、甲狀腺病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)傳染病史及其接觸史，無(wú)輸血史及長(zhǎng)期用藥史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)精神病史，無(wú)治游史及性病史流行病學(xué)史：無(wú)近期外出、旅行史，無(wú)近期生食水產(chǎn)史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，未到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)個(gè)人史：生于原籍，生活飲食習(xí)慣無(wú)特殊，無(wú)吸煙、飲酒。職業(yè)、勞動(dòng)條件正常，無(wú)毒物接觸史。月經(jīng)史：17（7）/半年，LMP：半年前，具體不詳，量中。既往無(wú)痛經(jīng)史?；橛罚阂鸦?，G2P1，10+年前早產(chǎn)一次，早產(chǎn)兒未存活家族史：家族成員無(wú)傳染病，腫瘤疾病及遺傳病史既往史：無(wú)高血壓、甲狀腺病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等病史，預(yù)防護(hù)理診斷

1疼痛：與術(shù)中切口有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)的保健知識(shí)有關(guān)。3.自理缺陷：與術(shù)后導(dǎo)管束縛有關(guān)。4.焦慮/恐懼：與擔(dān)心不育有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥（感染的危險(xiǎn)）：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)護(hù)理診斷本病治療護(hù)理經(jīng)過(guò)111:30持續(xù)腹痛入院，絕對(duì)臥床休息，術(shù)前訪視：HBG118g/LPLT226*109/LPT21.1sBP82/40mmHgP96bpmR20bpmT37℃，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，完善檢查，建立靜脈通路，吸氧床頭懸掛防跌倒、禁食標(biāo)識(shí)，報(bào)告醫(yī)生，病情告知后擬行急診剖腹探查手術(shù)，避免膀胱充盈影響手術(shù)切口愈合，術(shù)前留置導(dǎo)尿，備皮備血，完善術(shù)前準(zhǔn)備13：50送手術(shù)室，腰部聯(lián)合麻醉下行開(kāi)腹探查術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)，腹腔游離血及血凝塊約2200ml，術(shù)中診斷：右側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂型，行右側(cè)輸卵管術(shù)。術(shù)程順利，血壓平穩(wěn)，補(bǔ)液3250ml，尿量400ml，清亮，出血50ml，術(shù)中同型紅懸液3單位。搶救記錄：監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)于83-90/50-68mmHg，脈搏波動(dòng)于82-88次/分本病治療護(hù)理經(jīng)過(guò)111:30持續(xù)腹痛入院，絕對(duì)臥床休息，術(shù)前本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)216:05術(shù)畢返病房，意識(shí)清醒，留置導(dǎo)尿通暢，懸掛防脫管防墜床警示，予告病重，記24小時(shí)出入量回房測(cè)血壓90/57mmHg，脈搏108次/分。因患者盆腔粘連嚴(yán)重且合重度失血性貧血術(shù)后予以明可欣與甲硝銼加強(qiáng)抗感染，告病重，急查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)，同時(shí)繼續(xù)予輸血糾正貧血，持續(xù)留置尿管，注意生命體征、腹痛及傷口愈合情況，隨訪血HCG，將切除右側(cè)輸卵管及絨毛組織送病理。留置導(dǎo)尿，一級(jí)護(hù)理，婦科常規(guī)護(hù)理，去枕平臥8小時(shí)，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、禁食水6小時(shí)后改流質(zhì)飲食，術(shù)后護(hù)理同腹部手術(shù)護(hù)理切口紅光照射，復(fù)查血常規(guī)、血β-HCG。為預(yù)防術(shù)后傷口出血，給予腹部壓沙袋6小時(shí)，注意腹痛、陰道出血。本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)216:05術(shù)畢返病房，意識(shí)清醒，留置導(dǎo)尿本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)3保持右側(cè)鎖骨下靜脈置管通暢，做好鎖骨下靜脈置管的護(hù)理，保持各管道通暢，防脫管，導(dǎo)尿管定時(shí)開(kāi)放訓(xùn)練膀胱功能，術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身密切觀察患者輸血，無(wú)不良反應(yīng)。記錄24小時(shí)出入量，術(shù)后14h55分入量：4608ml，尿量3900ml。術(shù)后24h入量2260，尿量1850

?嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。普食后做好飲食指導(dǎo)，告知患者口服鐵劑注意事項(xiàng)及方法宮外孕術(shù)后3天保持外陰清潔，進(jìn)食高蛋白含鐵豐富食物，保持口腔清潔，輔助咳嗽，適當(dāng)下床活動(dòng)，方跌倒，拔出尿管，囑多飲溫開(kāi)水，保持會(huì)陰清潔，盡早排尿，現(xiàn)排尿排便良好本病例治療