心力衰竭的抗栓治療課件

心力衰竭的抗栓治療首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院劉小慧心力衰竭的抗栓治療首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院1心衰血栓栓塞流行病學心衰血栓形成機制心衰抗凝治療心衰抗血小板治療心力衰竭的抗栓治療心衰血栓栓塞流行病學心力衰竭的抗栓治療2心衰的生存率低于許多惡性腫瘤雖然心衰患病率是穩(wěn)定的,但有增加趨勢預防性治療延緩了心衰進展，1年內(nèi)死亡率30%～40%，5年內(nèi)死亡率高達60%很多CHF的并發(fā)癥與血栓相關腦卒中、肺栓塞和周圍動脈栓塞事件比一般人群高輕度心衰患者腦卒中發(fā)生率為1.5%/年重度心衰腦卒中發(fā)生率則為4%/年一、心衰的流行病學心衰的生存率低于許多惡性腫瘤一、心衰的流行病學3心力衰竭的抗栓治療課件4心力衰竭的抗栓治療課件5心衰血栓栓塞患病率

心衰血栓栓塞率并不高，1.5-3.5%/年，重度心衰患者發(fā)生率最高

心衰血栓栓塞患病率

心衰血栓栓塞率并不高，1.5-3.5%/6心衰血栓栓塞患病率大樣本研究：V-HeFT：腦卒中、外周動脈栓塞和肺栓塞分別為1.8、0.1-0.3和0.3/100患者年SAVE、PROMISE：腦卒中：1.5%－3.5%/100患者年SOLVD：女性血栓栓塞危險性高于男性（2.4%/100患者年與1.8%/100患者年）LVEF降低10%，血栓栓塞事件增加53%Circulatio1993;87(suppl.4):94-101JACC1993;21:(supplA):218AEurHEARTj1996;17:1381-9心衰血栓栓塞患病率大樣本研究：Circulatio1993;7心衰血栓栓塞患病率

尸解與臨床研究差異的原因：多數(shù)房顫患者接受華法令治療臨床血栓栓塞被低估或錯誤診斷血栓栓塞造成猝死無癥狀的腦卒中心臟缺血可由冠脈血栓所致心衰血栓栓塞患病率尸解與臨床研究差異的原因：8二、血栓形成病生理機制血管壁異常血液成分異常血流異常改變血栓形成二、血栓形成病生理機制血管壁異常血液成分異常血流異常改9心衰血栓栓塞形成的機制心腔擴大收縮力減低局部室壁運動異常合并房顫血漿粘滯度纖維蛋白原凝血酶－抗凝血酶III復合物血纖維蛋白肽AD-二聚體血管阻力增加靜脈壓力增高下肢水腫體力活動下降血小板平均容量血小板壽命血小板活性異常血小板聚集心腔血流緩慢血管血流緩慢血流淤滯血栓栓塞形成高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮破壞RAAS激活AngII內(nèi)皮素NO心衰血栓栓塞形成的機制心腔擴大血漿粘滯度血管阻力增加血小板平10三、心衰抗凝治療臨床回顧性研究:SOLVD：

全因死亡（HR0.76p＝0.0006）心衰死亡和再住院（HR0.82p＝0.0002）長期華法令治療與總血栓（致死和非致死性）事件減少無關CONSENSUS：

長期華法令抗凝治療，死亡率減少40%但該試驗中75%的死亡是由于心衰的進展所致JACC1998;31:749-53NEngJMed1987;316:1429-35三、心衰抗凝治療臨床回顧性研究:JACC1998;31:11PROMISE研究與對照組比較，華法令（324例）治療對血栓栓塞事件沒有明顯影響（2.7%/100人/年vs2.9%/100人/年）只有在重度心衰患者（LVEF<20%）卒中的顯著減少（0.6%vs對照組3.3%，p<0.05）V-HeFTII華法令治療組血栓栓塞事件比無治療組明顯的高（4.9%/100人/年vs2.1％/100人/年，p＝0.01）JACC1993;21(supplA):218APROMISE研究與對照組比較，華法令（324例）治療對血栓12SAVE研究AMIEF<40%，5年卒中率1.5%左室功能、高齡、沒有阿司匹林和/或抗凝治療是血栓栓塞的獨立危險因素EF<28%卒中危險是EF>28%兩倍（RR1.86）EF每減少5%，腦卒中就增加18%5年腦卒率，EF<28%：8.1%EF>35：4.1%華法令治療腦卒中減少81%，抗血小板治療減少56%NEngJMed1997;336:251-7SAVE研究AMIEF<40%，5年卒中率1.5%NEn13臨床回顧性研究限制不同的研究，減少血栓栓塞事件結(jié)果不同：多數(shù)研究都是事后分析或回顧性研究，不是隨機的試驗最初設計的終點也不是評估心衰患者血栓栓塞事件或抗凝治療的效果沒用INR監(jiān)測，抗凝治療強度的不同可能造成不同研究血栓栓塞事件減少的差異沒有與阿司匹林對照，無法判斷華法令治療會進一步帶來降低風險的益處臨床回顧性研究限制不同的研究，減少血栓栓塞事件結(jié)果不同：14臨床隨機對照研究（WASH）

目的：證實心衰患者抗血栓治療可行性，平均隨訪27±1個月、多數(shù)患者為竇性心律未證實華法令對竇性心律的心衰患者有益未證實阿司匹林對心衰患者有益或安全沒有證據(jù)表明抗栓治療是心衰患者治療的基礎用藥死亡、非致死性心梗或卒中心衰住院（300mg）（靶目標INR2.5）n＝279AmHeartJ2004;148:157-64臨床隨機對照研究（WASH）目的：證實心衰患者抗血栓治療15P＞0.05P=0.01P＜0.01（%）－31%31%死亡、心?；蜃渲行乃ピ僮≡撼鲅?/p>

WATCH試驗LVEF≤35％，142個研究中心,目標入選病人4500名。因入選率低而中止,只有1587名病人入選。平均隨訪23個月，平均LVEF24％INR為2.5－3(22.2%)ACC2005(abstract)P＞0.05P=0.01P＜0.01（%）－31%31%16死亡、心?；蜃渲行乃プ≡核劳鋈A發(fā)令阿司匹林華發(fā)令華發(fā)令阿司匹林阿司匹林與阿司匹林比，心衰患者華法令治療在降低死亡率上有微弱的優(yōu)勢兩個研究一致顯示阿司匹林增加心衰的住院率,1/3住院歸因于阿司匹林的使用阿司匹林對前列腺素抑制或增加內(nèi)皮素介導的縮血管作用可能對心衰患者產(chǎn)生不利影響

WATCH和WASH薈萃分析死亡、心?；蜃渲行乃プ≡核劳鋈A發(fā)令阿司匹林華發(fā)令華發(fā)令阿司匹17HELASn=197竇性心律CHF，EF<35%竇性心律心衰患者血栓事件發(fā)生率低，抗栓治療不能獲益EmJHeartFail,2006;8:428-32HELASn=197竇性心律CHF，EF<35%竇性心律心18WARCEF試驗目的：明確華法令或阿司匹林對防止心功能差的患者死亡和卒中哪種藥更好研究設計：隨機、雙盲、平行、對照入選標準：LVEF≤35%，I-IV級的穩(wěn)定性慢性心衰患者阿司匹林（325mg/天）或華法令（INR2.75）觀察終點：復合終點為5年的卒中和死亡，次要終點包括全因死亡、卒中和MI。2002.10～2012.2意義：有望為心衰的抗血栓治療提供合理的用藥依據(jù)ClinicalTonAugust08,2008

WARCEF試驗目的：明確華法令或阿司匹林對防止心功能差的患19哪些心衰患者需要抗凝治療？

房顫重度心衰左室血栓左室室壁瘤既往血栓栓塞病史哪些心衰患者需要抗凝治療？房顫20房顫

房顫患者腦卒中的危險性是非房顫患者的六倍心衰是非瓣膜病房顫患者發(fā)生腦卒中的獨立危險因素臨床試驗證實華法令可減少房顫，包括合并心衰患者的卒中發(fā)生率約60%-70%

2006年ACC/AHA/ESC聯(lián)合發(fā)表的房顫診療指南抗凝能有效減低房顫患者血栓形成

1.Stroke1991;22:983-988.2.ArchInterMed1998;158:1316-13203.EurHJ,doi:10.1093/eurheartj/ehn309.房顫

房顫患者腦卒中的危險性是非房顫患者的六倍1.Str21重度心衰

一些小樣本研究報告，左室功能不全的程度和血栓栓塞危險性增加有關運動中最大氧耗量低、低的運動耐量和心輸出量減低（CI<2.21/min/m2）增加血栓栓塞的危險性，是血栓栓塞的獨立危險因素

LVEF明顯降低常被作為應用抗凝藥的指征來推薦BrHeartJ1989;62:26-9Circulation199387(supplA):94-101EurHeartj1996;17:1381-9重度心衰

一些小樣本研究報告，左室功能不全的程度和血栓栓塞危22左室血栓

超聲和尸解:CHF患者左室血栓發(fā)生率10%-50%AMI合并左室血栓,卒中和體循環(huán)栓塞率15%薈萃AMI抗凝研究:抗凝后左室血栓危險減少68%AMI合并左室血栓患者，建議抗凝治療至少3個月WARISII和ASPECT-2研究:ACS抗凝治療單用華法令:INR3.0(2.5-3.5)與阿司匹林合用:INR2.5(2-3)EurHeartj1996;17:1381-9JACC1996;28:1328-428左室血栓

超聲和尸解:CHF患者左室血栓發(fā)生率10%-5023左室血栓非缺血性擴張型心肌病左室血栓栓塞危險性比AMI?。?%/年）左室功能嚴重受損伴血栓時，死亡率較高但一些研究沒有顯示左室血栓的存在與血栓栓塞并發(fā)癥的增加有關，抗栓治療沒有觀察到能減少血栓栓塞事件的危險。可能的原因：左室血栓表面光滑栓塞危險性低發(fā)現(xiàn)血栓的方法不同臨床上無癥狀的血栓栓塞發(fā)作血栓患者抗凝治療心房血栓也是心源性栓塞的一個來源心尖部血栓左室左房左室血栓非缺血性擴張型心肌病左室血栓栓塞危險性比AMI?。?24左室室壁瘤左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓AMI3個月內(nèi)，左室室壁瘤合并血栓者血栓栓塞的危險高慢性左室室壁瘤血栓栓塞的危險低（0.35%/年）3個薈萃分析：室壁瘤和左室血栓患者栓塞率為21%

左室室壁瘤左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓25既往血栓栓塞病史V-HeFTI/V-HeFT

II：陳舊性卒中再次事件6.8%、8.5%陳舊性肺栓塞和外周動脈栓塞再次發(fā)生事件危險沒有增加SOLVD研究顯示，有腦血管事件病史的患者，再次血栓栓塞危險性的增加僅見于男性（RR2.31,P=0.0001）女性增加不明顯（RR1.66,95%CI0.69-3.94，P=0.26）既往血栓栓塞病史V-HeFTI/V-HeFTII：陳舊26哪些心衰患者需要抗凝治療？對于心衰患者抗凝治療的循證醫(yī)學證據(jù)不足，提供的有限臨床研究的結(jié)果受試驗的設計或樣本量大小或研究人群的影響，使得結(jié)論不一許多研究本身設計的終點不是評估血栓栓塞事件，沒用關注華法令治療的強度，對心衰患者抗凝治療獲益情況也是事后分析這些證據(jù)就缺乏客觀性和準確性，造成對于哪些心衰患者應該考慮抗凝治療存有爭議哪些心衰患者需要抗凝治療？對于心衰患者抗凝治療的循證醫(yī)學證據(jù)27不同指南心衰華法令治療的建議不同指南心衰華法令治療的建議28不同指南心衰華法令治療的建議多數(shù)心衰患者常伴有收縮功能受損，而沒有房顫，對這些患者抗凝治療意見不統(tǒng)一美國心衰協(xié)會（HFSA）建議EF<35%考慮抗凝治療，如合并冠心病要加用阿司匹林ACCP中，冠心病患者抗栓治療指南對于非缺血性心衰患者反對常規(guī)給予阿司匹林或抗凝治療，但有指正時，無論是否在用ACEI，都要應用阿司匹林ACC/AHA指南對MI伴有左室廣泛室壁運動異常和左室收縮功能不全，無論是否有心衰癥狀者，建議華法令治療不同指南心衰華法令治療的建議多數(shù)心衰患者常伴有收縮功能受損，292008’ESC心衰診療指南建議華法令（或其它替代性口服抗凝藥）推薦用于心衰合并永久、持續(xù)或陣發(fā)性房顫，只要沒有抗凝的禁忌癥都應服用合適劑量的抗凝藥，可減少血栓性并發(fā)癥包括卒中的風險（I/A）抗凝藥也推薦用于影像學檢出心腔內(nèi)血栓形成的患者或有全身性血栓證據(jù)的患者（I/C）

2008’ESC心衰診療指南建議華法令（或其它替代性口服抗凝30抗凝治療大出血的發(fā)生率

資料主要來自非心衰患者研究?抗凝治療大出血的發(fā)生率

資料主要來自非心衰患者研究?31華法令治療窗華法令治療窗32心衰患者抗凝治療難度窄的治療窗－－－出血的危險增加老年患者多合并疾病或多器官損害多種藥物和食物相互影響－－－抗凝活性不可預測病人順從性差很多病人INR不能達到理想目標范圍

心衰患者抗凝治療難度窄的治療窗－－－出血的危險增加33抗凝治療出血的危險

抗凝治療強度、血壓升高、既往腦缺血、抗血小板和抗凝藥合用，高齡增加出血的危險INR≤3、控制高血壓、加強患者的抗凝教育、避免阿司匹林和華法令合用可以顯著降低顱內(nèi)出血的發(fā)生定期監(jiān)測INR調(diào)整INR強度抗凝治療出血的危險抗凝治療強度、血壓升高、既往腦缺血、定期34肝素在心衰抗凝治療中的應用CHF是VTE的獨立危險因素

嚴重心衰患者由于靜脈壓力高、臥床等原因，盆腔和下肢靜脈血栓是常見的并發(fā)癥之一確診的心衰病人，EF越低，VTE風險越高不同報道DVT發(fā)生率10%-59%尸檢中發(fā)現(xiàn)，PE發(fā)生率高達28%-48%靜脈血流緩慢血管內(nèi)皮受損極高危中/高危低/中危高凝狀態(tài)肝素在心衰抗凝治療中的應用CHF是VTE的獨立危險因素嚴重35AlikhanR,etal.BloodCoagulFibrinolysis.2003;14:341-346.預防性使用低分子肝素能顯著降低CHF住院病人VTE發(fā)生率年齡>75 制動 癌癥 VTE 肥胖 靜脈曲張 激素 CRF CHF25201510 5 0合計

安慰劑 依諾肝素40mgVTE事件(%)AlikhanR,etal.BloodCoagul36內(nèi)科急癥患者血栓防治的推薦方案第一步:系統(tǒng)評估所有住院病人因內(nèi)科急癥住院的病人/需制動3天或以上的病人第二步:對因下列原因住院/有下列危險因素的病人考慮進行血栓預防治療住院原因危險因素

充血性心力衰竭NYHAIII/IV年齡>60歲/腫瘤患者急性肺疾病既往有VTE病史/肥胖/靜脈曲張急性感染性疾病慢性心臟病/慢性肺疾病內(nèi)科炎癥性疾病接受激素治療/血栓栓塞體質(zhì)第三步:無禁忌癥者給予血栓預防治療2周UFH/LMWH

對抗凝治療有禁忌癥者給予漸進式加壓襪/間歇加壓泵治療對非常高危者應聯(lián)合使用LMWH/UFH和機械裝置內(nèi)科急癥患者血栓防治的推薦方案第一步:系統(tǒng)評估所有住院病人37心衰兒茶酚胺類腎素-血管緊張素激活血流動力學改變和血管因素氧化亞氮細胞因子并存?。焊哐獕禾悄虿∪毖孕呐K病周圍血管病心臟瓣膜病血小板激活心衰血小板激活的可能機制四、心衰患者抗血小板治療心衰兒茶酚胺類腎素-血管血流動力學改氧化亞氮細胞因子并存?。?8MI患者，阿司匹林減少卒中39%，CHF對卒中影響缺乏證據(jù)，結(jié)果也很少令人信服：

V-HeFTI:與對照組比，阿司匹林降低血栓栓塞事件不顯著（P＝0.07）V-HeFTII：阿司匹林組1.6％患者年對照組：2.1%/患者年（P＝0.48）SAVE/SOLVD:阿司匹林降低卒中56%EF<28%、女性血栓栓塞事件減少最顯著

回顧性研究，非隨機，血栓栓塞事件不是事先設定的終點心衰抗血小板的臨床研究MI患者，阿司匹林減少卒中39%，CHF對卒中影響缺乏證據(jù)，392008’ESC心衰診療指南

關于心衰抗血小板的建議在減少房顫患者血栓形成發(fā)生風險方面，抗血小板療效不及華法令WATCH/WASH兩個比較心衰患者應用華法令和阿司匹林的小樣本試驗證實，阿司匹林治療組因心衰住院的風險明顯高于華法令組目前尚無證據(jù)證實抗血小板藥能減少心衰患者動脈硬化的風險2008’ESC心衰診療指南

關于心衰抗血小板的建議在減少房40總結(jié)心衰患者抗凝治療：目前尚無證據(jù)支持CHF患者常規(guī)抗凝治療幾個指南對心衰高?；颊撸喝绶款?、陳舊性血栓栓塞或心腔內(nèi)有活動或突出血栓者，應該口服抗凝治療的建議是一致的總結(jié)心衰患者抗凝治療：41總結(jié)心衰竇性心律患者抗凝治療：來自SOLVD和SAVE研究的再分析結(jié)果，與較高水平的EF患者比，EF低的患者血栓栓塞的危險性高，支持這類患者抗凝治療以降低其危險性的證據(jù)僅限一些亞組研究，是否華法令治療尚無肯定答案，正在進行的WARCEF試驗期望提供有關華法令或阿司匹林治療利弊的相關重要信息總結(jié)心衰竇性心律患者抗凝治療：42心衰患者抗血小板治療：動脈粥樣硬化高危心衰患者（冠心病、高血壓等）阿司匹林治療益處是肯定的非缺血性心衰患者常規(guī)阿司匹林治療證據(jù)不足總結(jié)心衰抗栓治療還存在一些爭議有待進一步的臨床研究來證實心衰患者抗血小板治療：總結(jié)心衰抗栓治療還存在一些爭43謝謝！謝謝！44心力衰竭的抗栓治療首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院劉小慧心力衰竭的抗栓治療首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院45心衰血栓栓塞流行病學心衰血栓形成機制心衰抗凝治療心衰抗血小板治療心力衰竭的抗栓治療心衰血栓栓塞流行病學心力衰竭的抗栓治療46心衰的生存率低于許多惡性腫瘤雖然心衰患病率是穩(wěn)定的,但有增加趨勢預防性治療延緩了心衰進展，1年內(nèi)死亡率30%～40%，5年內(nèi)死亡率高達60%很多CHF的并發(fā)癥與血栓相關腦卒中、肺栓塞和周圍動脈栓塞事件比一般人群高輕度心衰患者腦卒中發(fā)生率為1.5%/年重度心衰腦卒中發(fā)生率則為4%/年一、心衰的流行病學心衰的生存率低于許多惡性腫瘤一、心衰的流行病學47心力衰竭的抗栓治療課件48心力衰竭的抗栓治療課件49心衰血栓栓塞患病率

心衰血栓栓塞率并不高，1.5-3.5%/年，重度心衰患者發(fā)生率最高

心衰血栓栓塞患病率

心衰血栓栓塞率并不高，1.5-3.5%/50心衰血栓栓塞患病率大樣本研究：V-HeFT：腦卒中、外周動脈栓塞和肺栓塞分別為1.8、0.1-0.3和0.3/100患者年SAVE、PROMISE：腦卒中：1.5%－3.5%/100患者年SOLVD：女性血栓栓塞危險性高于男性（2.4%/100患者年與1.8%/100患者年）LVEF降低10%，血栓栓塞事件增加53%Circulatio1993;87(suppl.4):94-101JACC1993;21:(supplA):218AEurHEARTj1996;17:1381-9心衰血栓栓塞患病率大樣本研究：Circulatio1993;51心衰血栓栓塞患病率

尸解與臨床研究差異的原因：多數(shù)房顫患者接受華法令治療臨床血栓栓塞被低估或錯誤診斷血栓栓塞造成猝死無癥狀的腦卒中心臟缺血可由冠脈血栓所致心衰血栓栓塞患病率尸解與臨床研究差異的原因：52二、血栓形成病生理機制血管壁異常血液成分異常血流異常改變血栓形成二、血栓形成病生理機制血管壁異常血液成分異常血流異常改53心衰血栓栓塞形成的機制心腔擴大收縮力減低局部室壁運動異常合并房顫血漿粘滯度纖維蛋白原凝血酶－抗凝血酶III復合物血纖維蛋白肽AD-二聚體血管阻力增加靜脈壓力增高下肢水腫體力活動下降血小板平均容量血小板壽命血小板活性異常血小板聚集心腔血流緩慢血管血流緩慢血流淤滯血栓栓塞形成高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮破壞RAAS激活AngII內(nèi)皮素NO心衰血栓栓塞形成的機制心腔擴大血漿粘滯度血管阻力增加血小板平54三、心衰抗凝治療臨床回顧性研究:SOLVD：

全因死亡（HR0.76p＝0.0006）心衰死亡和再住院（HR0.82p＝0.0002）長期華法令治療與總血栓（致死和非致死性）事件減少無關CONSENSUS：

長期華法令抗凝治療，死亡率減少40%但該試驗中75%的死亡是由于心衰的進展所致JACC1998;31:749-53NEngJMed1987;316:1429-35三、心衰抗凝治療臨床回顧性研究:JACC1998;31:55PROMISE研究與對照組比較，華法令（324例）治療對血栓栓塞事件沒有明顯影響（2.7%/100人/年vs2.9%/100人/年）只有在重度心衰患者（LVEF<20%）卒中的顯著減少（0.6%vs對照組3.3%，p<0.05）V-HeFTII華法令治療組血栓栓塞事件比無治療組明顯的高（4.9%/100人/年vs2.1％/100人/年，p＝0.01）JACC1993;21(supplA):218APROMISE研究與對照組比較，華法令（324例）治療對血栓56SAVE研究AMIEF<40%，5年卒中率1.5%左室功能、高齡、沒有阿司匹林和/或抗凝治療是血栓栓塞的獨立危險因素EF<28%卒中危險是EF>28%兩倍（RR1.86）EF每減少5%，腦卒中就增加18%5年腦卒率，EF<28%：8.1%EF>35：4.1%華法令治療腦卒中減少81%，抗血小板治療減少56%NEngJMed1997;336:251-7SAVE研究AMIEF<40%，5年卒中率1.5%NEn57臨床回顧性研究限制不同的研究，減少血栓栓塞事件結(jié)果不同：多數(shù)研究都是事后分析或回顧性研究，不是隨機的試驗最初設計的終點也不是評估心衰患者血栓栓塞事件或抗凝治療的效果沒用INR監(jiān)測，抗凝治療強度的不同可能造成不同研究血栓栓塞事件減少的差異沒有與阿司匹林對照，無法判斷華法令治療會進一步帶來降低風險的益處臨床回顧性研究限制不同的研究，減少血栓栓塞事件結(jié)果不同：58臨床隨機對照研究（WASH）

目的：證實心衰患者抗血栓治療可行性，平均隨訪27±1個月、多數(shù)患者為竇性心律未證實華法令對竇性心律的心衰患者有益未證實阿司匹林對心衰患者有益或安全沒有證據(jù)表明抗栓治療是心衰患者治療的基礎用藥死亡、非致死性心?；蜃渲行乃プ≡海?00mg）（靶目標INR2.5）n＝279AmHeartJ2004;148:157-64臨床隨機對照研究（WASH）目的：證實心衰患者抗血栓治療59P＞0.05P=0.01P＜0.01（%）－31%31%死亡、心?；蜃渲行乃ピ僮≡撼鲅?/p>

WATCH試驗LVEF≤35％，142個研究中心,目標入選病人4500名。因入選率低而中止,只有1587名病人入選。平均隨訪23個月，平均LVEF24％INR為2.5－3(22.2%)ACC2005(abstract)P＞0.05P=0.01P＜0.01（%）－31%31%60死亡、心梗或卒中心衰住院死亡華發(fā)令阿司匹林華發(fā)令華發(fā)令阿司匹林阿司匹林與阿司匹林比，心衰患者華法令治療在降低死亡率上有微弱的優(yōu)勢兩個研究一致顯示阿司匹林增加心衰的住院率,1/3住院歸因于阿司匹林的使用阿司匹林對前列腺素抑制或增加內(nèi)皮素介導的縮血管作用可能對心衰患者產(chǎn)生不利影響

WATCH和WASH薈萃分析死亡、心?；蜃渲行乃プ≡核劳鋈A發(fā)令阿司匹林華發(fā)令華發(fā)令阿司匹61HELASn=197竇性心律CHF，EF<35%竇性心律心衰患者血栓事件發(fā)生率低，抗栓治療不能獲益EmJHeartFail,2006;8:428-32HELASn=197竇性心律CHF，EF<35%竇性心律心62WARCEF試驗目的：明確華法令或阿司匹林對防止心功能差的患者死亡和卒中哪種藥更好研究設計：隨機、雙盲、平行、對照入選標準：LVEF≤35%，I-IV級的穩(wěn)定性慢性心衰患者阿司匹林（325mg/天）或華法令（INR2.75）觀察終點：復合終點為5年的卒中和死亡，次要終點包括全因死亡、卒中和MI。2002.10～2012.2意義：有望為心衰的抗血栓治療提供合理的用藥依據(jù)ClinicalTonAugust08,2008

WARCEF試驗目的：明確華法令或阿司匹林對防止心功能差的患63哪些心衰患者需要抗凝治療？

房顫重度心衰左室血栓左室室壁瘤既往血栓栓塞病史哪些心衰患者需要抗凝治療？房顫64房顫

房顫患者腦卒中的危險性是非房顫患者的六倍心衰是非瓣膜病房顫患者發(fā)生腦卒中的獨立危險因素臨床試驗證實華法令可減少房顫，包括合并心衰患者的卒中發(fā)生率約60%-70%

2006年ACC/AHA/ESC聯(lián)合發(fā)表的房顫診療指南抗凝能有效減低房顫患者血栓形成

1.Stroke1991;22:983-988.2.ArchInterMed1998;158:1316-13203.EurHJ,doi:10.1093/eurheartj/ehn309.房顫

房顫患者腦卒中的危險性是非房顫患者的六倍1.Str65重度心衰

一些小樣本研究報告，左室功能不全的程度和血栓栓塞危險性增加有關運動中最大氧耗量低、低的運動耐量和心輸出量減低（CI<2.21/min/m2）增加血栓栓塞的危險性，是血栓栓塞的獨立危險因素

LVEF明顯降低常被作為應用抗凝藥的指征來推薦BrHeartJ1989;62:26-9Circulation199387(supplA):94-101EurHeartj1996;17:1381-9重度心衰

一些小樣本研究報告，左室功能不全的程度和血栓栓塞危66左室血栓

超聲和尸解:CHF患者左室血栓發(fā)生率10%-50%AMI合并左室血栓,卒中和體循環(huán)栓塞率15%薈萃AMI抗凝研究:抗凝后左室血栓危險減少68%AMI合并左室血栓患者，建議抗凝治療至少3個月WARISII和ASPECT-2研究:ACS抗凝治療單用華法令:INR3.0(2.5-3.5)與阿司匹林合用:INR2.5(2-3)EurHeartj1996;17:1381-9JACC1996;28:1328-428左室血栓

超聲和尸解:CHF患者左室血栓發(fā)生率10%-5067左室血栓非缺血性擴張型心肌病左室血栓栓塞危險性比AMI小（6%/年）左室功能嚴重受損伴血栓時，死亡率較高但一些研究沒有顯示左室血栓的存在與血栓栓塞并發(fā)癥的增加有關，抗栓治療沒有觀察到能減少血栓栓塞事件的危險?？赡艿脑颍鹤笫已ū砻婀饣ㄈｋU性低發(fā)現(xiàn)血栓的方法不同臨床上無癥狀的血栓栓塞發(fā)作血栓患者抗凝治療心房血栓也是心源性栓塞的一個來源心尖部血栓左室左房左室血栓非缺血性擴張型心肌病左室血栓栓塞危險性比AMI小（668左室室壁瘤左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓AMI3個月內(nèi)，左室室壁瘤合并血栓者血栓栓塞的危險高慢性左室室壁瘤血栓栓塞的危險低（0.35%/年）3個薈萃分析：室壁瘤和左室血栓患者栓塞率為21%

左室室壁瘤左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓69既往血栓栓塞病史V-HeFTI/V-HeFT

II：陳舊性卒中再次事件6.8%、8.5%陳舊性肺栓塞和外周動脈栓塞再次發(fā)生事件危險沒有增加SOLVD研究顯示，有腦血管事件病史的患者，再次血栓栓塞危險性的增加僅見于男性（RR2.31,P=0.0001）女性增加不明顯（RR1.66,95%CI0.69-3.94，P=0.26）既往血栓栓塞病史V-HeFTI/V-HeFTII：陳舊70哪些心衰患者需要抗凝治療？對于心衰患者抗凝治療的循證醫(yī)學證據(jù)不足，提供的有限臨床研究的結(jié)果受試驗的設計或樣本量大小或研究人群的影響，使得結(jié)論不一許多研究本身設計的終點不是評估血栓栓塞事件，沒用關注華法令治療的強度，對心衰患者抗凝治療獲益情況也是事后分析這些證據(jù)就缺乏客觀性和準確性，造成對于哪些心衰患者應該考慮抗凝治療存有爭議哪些心衰患者需要抗凝治療？對于心衰患者抗凝治療的循證醫(yī)學證據(jù)71不同指南心衰華法令治療的建議不同指南心衰華法令治療的建議72不同指南心衰華法令治療的建議多數(shù)心衰患者常伴有收縮功能受損，而沒有房顫，對這些患者抗凝治療意見不統(tǒng)一美國心衰協(xié)會（HFSA）建議EF<35%考慮抗凝治療，如合并冠心病要加用阿司匹林ACCP中，冠心病患者抗栓治療指南對于非缺血性心衰患者反對常規(guī)給予阿司匹林或抗凝治療，但有指正時，無論是否在用ACEI，都要應用阿司匹林ACC/AHA指南對MI伴有左室廣泛室壁運動異常和左室收縮功能不全，無論是否有心衰癥狀者，建議華法令治療不同指南心衰華法令治療的建議多數(shù)心衰患者常伴有收縮功能受損，732008’ESC心衰診療指南建議華法令（或其它替代性口服抗凝藥）推薦用于心衰合并永久、持續(xù)或陣發(fā)性房顫，只要沒有抗凝的禁忌癥都應服用合適劑量的抗凝藥，可減少血栓性并發(fā)癥包括卒中的風險（I/A）抗凝藥也推薦用于影像學檢出心腔內(nèi)血栓形成的患者或有全身性血栓證據(jù)的患者（I/C）

2008’ESC心衰診療指南建議華法令（或其它替代性口服抗凝74抗凝治療大出血的發(fā)生率

資料主要來自非心衰患者研究?抗凝治療大出血的發(fā)生率

資料主要來自非心衰患者研究?75華法令治療窗華法令治療窗76心衰患者抗凝治療難度窄的治療窗－－－出血的危險增加老年患者多合并疾病或多器官損害多種藥物和食物相互影響－－－抗凝活性不可預測病人順從性差很多病人INR不能達到理想目標范圍

心衰患者抗凝治療難度窄的治療窗－－－出血的危險增加77抗凝治療出血的危險

抗凝治療強度、血壓升高、既往腦缺血、抗血小板和抗凝藥合用，高齡增加出血的危險INR≤3、控制高血壓、加強患者的抗凝教育、避免阿司匹林和華法令合用可以顯著降低顱內(nèi)出血的發(fā)生定期監(jiān)測INR調(diào)整INR強度抗凝治療出血的危險抗凝治療強度、血壓升高、既往腦缺血、定期78肝素在心衰抗凝治療中的應用CHF是VTE的獨立危險因素

嚴重心衰患者由于靜脈壓力高、臥床等原因，盆腔和下肢靜脈血栓是常見的并發(fā)癥之一確診的心衰病人，EF越低，VTE風險越高不同報道DVT發(fā)生率10%-59%尸檢中發(fā)現(xiàn)，PE發(fā)生率高達28%-48%靜脈血流緩慢血管內(nèi)皮受損極高危中/高危低/中危高凝狀態(tài)肝素在心衰抗凝治療中的應用CHF是VTE的獨立危險因素嚴重79AlikhanR,etal.BloodCoagulFibrinolysis.2003;14:341-346.預防性使用低分子肝素能顯著降低CHF住院病人VTE發(fā)生率年齡>75 制動 癌癥 VTE 肥胖 靜脈曲張 激素 CRF CHF25201510 5 0合計

安慰劑 依諾肝素40mgVTE事件(%)AlikhanR,etal.BloodCoagul80內(nèi)科急癥患者血栓防治的推薦方案第一步:系統(tǒng)評估所有住院病人因內(nèi)科急癥住院的病人/需制動3天或以上的病人第二步:對因下列原因住院/有下列危險因素的病人考慮進行血栓預防治療住院原因