護理查房模板課件

護理查房

護理查房基本資料：

患者男性，56歲，因晨起突發(fā)劇烈頭痛急診入院。入院時煩躁不安劇烈頭痛、嘔吐。測T：36.8OC,P:112次/分，R：20次/分，BP：180/110mmHg。

基本資料：患者男性，56歲，因晨起突基本資料

?患者盧有群，男，45歲，因“突發(fā)頭痛、腰痛伴嘔吐約10小時”于2011年6月3日下午14：50分非急診輪椅推送入院。

基本資料?患者盧有群，男，45歲，因“突發(fā)頭痛、腰痛伴嘔?入院時：查體：T36.3℃，P61次/分，R20次/分，左側(cè)肱動脈Bp174/103mmHg，右側(cè)肱動脈Bp206/116mmHg，急性痛苦面容，。

?入院時：查體：T36.3℃，P61次/分，R20次/分，?神經(jīng)系統(tǒng)：神志清醒，兩側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm，對光反射靈敏，頸抵抗，克氏征陽性，余神經(jīng)檢查未見異常；

?神經(jīng)系統(tǒng)：神志清醒，兩側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm，對光反射?既往史：既往約有20年吸煙及飲酒史，吸煙約每天一包，飲酒約每天4兩白酒。

?既往史：既往約有20年吸煙及飲酒史，吸煙約每天一包，飲酒約輔助檢查

?頭顱CT+腰椎CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腰5/骶1椎間盤輕度中央型突出，腰椎骨質(zhì)增生。

?血常規(guī)示：WBC12.74×109/L，RBC4.49×1012/L，NEU11.5×109/L，NEU?.31%。

?血檢四項：乙肝抗原（++），余為陰性。

?腦脊液常規(guī)+生化：血性，蛋白5647mg/L，糖3.76mmol/L，CL-117.3mmol/L。

?肝功能、血脂、血糖、大便常規(guī)、CRP、凝血四項等未見明顯異常。

輔助檢查?頭顱CT+腰椎CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腰5/骶1椎初步診斷

?1、蛛網(wǎng)膜下腔出血

?2、高血壓病3級，極高危組

初步診斷?1、蛛網(wǎng)膜下腔出血?2、高血壓病3級，極高危醫(yī)囑治療

?①止血：6-氨基已酸、補充維生素K1及鈣；②、脫水：甘露醇、甘油果糖；③、清除氧自由基：依達拉奉；④、護胃：奧美拉唑；⑤、抗血管痙攣、控制血壓：尼莫地平注射液；⑥、吸氧，床邊心電監(jiān)護，病危通知、保持病房安靜、監(jiān)測血壓、止痛等對癥支持。

?血壓平穩(wěn)后給予行腰椎穿刺檢查，監(jiān)測顱內(nèi)壓情況，根據(jù)顱內(nèi)壓情況調(diào)整脫水降顱內(nèi)壓用藥，如無特殊可給予腦脊液置換。6-317：30腰椎穿刺術(shù)有紅色血性腦脊液流出，壓力大于330mmH2o患者顱內(nèi)壓增高明顯，不適腦脊液置換術(shù)，給予加用呋噻米及人血白蛋白加強脫水降顱內(nèi)壓治療。6-323：30開始反復(fù)發(fā)熱，T37.5℃，給予加用克林霉素磷酸酯抗感染治療。

醫(yī)囑治療?①止血：6-氨基已酸、補充維生素K1及鈣；②、?現(xiàn)患者神志清，精神差，訴頭痛可忍受，體溫波動在36-39.4℃之間，頸強，克氏、布氏征均陽性，四肢肌力、肌張力正常，食欲好，每日間斷睡眠約6-7小時，小便正常，大便干結(jié)，必要時給予開塞露應(yīng)用，應(yīng)用后能自行排便

?現(xiàn)患者神志清，精神差，訴頭痛可忍受，體溫波動在36-39.輔助檢查

CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影

輔助檢查CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影護理問題與診斷

P1：疼痛：頭痛

與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)

P2：潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝

P3：恐懼

與劇烈頭痛有關(guān)

P4：有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床

有關(guān)

護理問題與診斷P1：疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、血液刺激P1：疼痛：頭痛

相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)

預(yù)期結(jié)果：病人頭痛緩解。

?護理措施：

1．

絕對臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累等）。?

2．

鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、可給予適當(dāng)?shù)淖襻t(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，床周加護欄，防止墜床，加強陪護。

P1：疼痛：頭痛相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)P1：疼痛：頭痛

3.防治腦血管痙攣：

鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。常用尼膜同10mg～20mg/d緩慢靜滴，1mg/h，連續(xù)5～14天，注意監(jiān)控血壓?；蛘吣崮仄娇诜?，20～40mg/次，3次/日。

擴容升壓：血容量不足或血壓偏低時，給予擴容升壓治療。

腦脊液置換療法：對非動脈瘤性SAH或動脈瘤手術(shù)后者可用CSF置換療法?？裳荡┐讨脫Q腦脊液，10～30ml/次，2次/周；可根據(jù)顱壓情況每次放腦脊液5～10ml。有腦室出血者做側(cè)腦室引流術(shù)。

P1：疼痛：頭痛3.防治腦血管痙攣：鈣通道拮抗劑：P1：疼痛：頭痛

?4.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。

?效果評價：

病人頭痛得到緩解。

P1：疼痛：頭痛?4.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，P2:潛在并發(fā)癥

相關(guān)因素：再出血、腦疝

預(yù)期結(jié)果：防止SAH。

護理措施：1.病人需絕對臥床4-6周，抬高床頭15-30度避免搬動，或過早離床活動，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視。

3.低鹽低脂飲食，多食水果蔬菜，保持大便通暢。

4.保持樂觀情緒，避免精神刺激。

效果評價：病人SAH出血得到控制無腦疝形成.P2:潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：再出血、腦疝預(yù)期結(jié)果：防止SAP3:恐懼

相關(guān)因素：與劇烈頭痛、相關(guān)知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后效果有關(guān)

預(yù)期結(jié)果：病人了解引起SAH的相關(guān)知識，并能采取相關(guān)措施。

護理措施：1.向病人講解本病的相關(guān)知識，安慰患者及家人。

效果評價：病人能復(fù)訴主要事項，能積極配合治療護理。

P3:恐懼相關(guān)因素：與劇烈頭痛、相關(guān)知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后效果

P4：有皮膚完整性受損的危險

相關(guān)因素:與長期臥床有關(guān)

護理措施：保持皮膚清潔干燥，及時更換衣服、床單，定時翻身。

效果評價：患者無壓瘡形成。

P4：有皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素:與長期臥床有關(guān)

什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血

？

蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓

表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接這樣流

入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，

危急臨床還可見因腦實質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜

下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱之

為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又有外傷性，蛛網(wǎng)膜下腔出

血約占急性腦卒中的%，占出血性腦卒中的%。

什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？護理查房模板課件護理查房

護理查房基本資料：

患者男性，56歲，因晨起突發(fā)劇烈頭痛急診入院。入院時煩躁不安劇烈頭痛、嘔吐。測T：36.8OC,P:112次/分，R：20次/分，BP：180/110mmHg。

基本資料：患者男性，56歲，因晨起突基本資料

?患者盧有群，男，45歲，因“突發(fā)頭痛、腰痛伴嘔吐約10小時”于2011年6月3日下午14：50分非急診輪椅推送入院。

基本資料?患者盧有群，男，45歲，因“突發(fā)頭痛、腰痛伴嘔?入院時：查體：T36.3℃，P61次/分，R20次/分，左側(cè)肱動脈Bp174/103mmHg，右側(cè)肱動脈Bp206/116mmHg，急性痛苦面容，。

?入院時：查體：T36.3℃，P61次/分，R20次/分，?神經(jīng)系統(tǒng)：神志清醒，兩側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm，對光反射靈敏，頸抵抗，克氏征陽性，余神經(jīng)檢查未見異常；

?神經(jīng)系統(tǒng)：神志清醒，兩側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm，對光反射?既往史：既往約有20年吸煙及飲酒史，吸煙約每天一包，飲酒約每天4兩白酒。

?既往史：既往約有20年吸煙及飲酒史，吸煙約每天一包，飲酒約輔助檢查

?頭顱CT+腰椎CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腰5/骶1椎間盤輕度中央型突出，腰椎骨質(zhì)增生。

?血常規(guī)示：WBC12.74×109/L，RBC4.49×1012/L，NEU11.5×109/L，NEU?.31%。

?血檢四項：乙肝抗原（++），余為陰性。

?腦脊液常規(guī)+生化：血性，蛋白5647mg/L，糖3.76mmol/L，CL-117.3mmol/L。

?肝功能、血脂、血糖、大便常規(guī)、CRP、凝血四項等未見明顯異常。

輔助檢查?頭顱CT+腰椎CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腰5/骶1椎初步診斷

?1、蛛網(wǎng)膜下腔出血

?2、高血壓病3級，極高危組

初步診斷?1、蛛網(wǎng)膜下腔出血?2、高血壓病3級，極高危醫(yī)囑治療

?①止血：6-氨基已酸、補充維生素K1及鈣；②、脫水：甘露醇、甘油果糖；③、清除氧自由基：依達拉奉；④、護胃：奧美拉唑；⑤、抗血管痙攣、控制血壓：尼莫地平注射液；⑥、吸氧，床邊心電監(jiān)護，病危通知、保持病房安靜、監(jiān)測血壓、止痛等對癥支持。

?血壓平穩(wěn)后給予行腰椎穿刺檢查，監(jiān)測顱內(nèi)壓情況，根據(jù)顱內(nèi)壓情況調(diào)整脫水降顱內(nèi)壓用藥，如無特殊可給予腦脊液置換。6-317：30腰椎穿刺術(shù)有紅色血性腦脊液流出，壓力大于330mmH2o患者顱內(nèi)壓增高明顯，不適腦脊液置換術(shù)，給予加用呋噻米及人血白蛋白加強脫水降顱內(nèi)壓治療。6-323：30開始反復(fù)發(fā)熱，T37.5℃，給予加用克林霉素磷酸酯抗感染治療。

醫(yī)囑治療?①止血：6-氨基已酸、補充維生素K1及鈣；②、?現(xiàn)患者神志清，精神差，訴頭痛可忍受，體溫波動在36-39.4℃之間，頸強，克氏、布氏征均陽性，四肢肌力、肌張力正常，食欲好，每日間斷睡眠約6-7小時，小便正常，大便干結(jié)，必要時給予開塞露應(yīng)用，應(yīng)用后能自行排便

?現(xiàn)患者神志清，精神差，訴頭痛可忍受，體溫波動在36-39.輔助檢查

CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影

輔助檢查CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影護理問題與診斷

P1：疼痛：頭痛

與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)

P2：潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝

P3：恐懼

與劇烈頭痛有關(guān)

P4：有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床

有關(guān)

護理問題與診斷P1：疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、血液刺激P1：疼痛：頭痛

相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)

預(yù)期結(jié)果：病人頭痛緩解。

?護理措施：

1．

絕對臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累等）。?

2．

鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、可給予適當(dāng)?shù)淖襻t(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，床周加護欄，防止墜床，加強陪護。

P1：疼痛：頭痛相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)P1：疼痛：頭痛

3.防治腦血管痙攣：

鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。常用尼膜同10mg～20mg/d緩慢靜滴，1mg/h，連續(xù)5～14天，注意監(jiān)控血壓。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。

擴容升壓：血容量不足或血壓偏低時，給予擴容升壓治療。

腦脊液置換療法：對非動脈瘤性SAH或動脈瘤手術(shù)后者可用CSF置換療法?？裳荡┐讨脫Q腦脊液，10～30ml/次，2次/周；可根據(jù)顱壓情況每次放腦脊液5～10ml。有腦室出血者做側(cè)腦室引流術(shù)。

P1：疼痛：頭痛3.防治腦血管痙攣：鈣通道拮抗劑：P1：疼痛：頭痛

?4.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。

?效果評價：

病人頭痛得到緩解。

P1：疼痛：頭痛?4.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，P2:潛在并發(fā)癥

相關(guān)因素：再出血、腦疝

預(yù)期結(jié)果：防止SAH。

護理措施：1.病人需絕對臥床4-6周，抬高床頭15-30度避免搬動，或過早離床活動，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視。

3.低鹽低脂飲食，多食水果蔬菜，保持大便通暢。

4.保持樂觀情緒，避免精神刺激。

效果評價：病人SAH出血得到控制無腦疝形成.P2:潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：再出血、腦疝預(yù)期結(jié)果：防止SAP3:恐懼

相關(guān)因素：與劇烈頭痛、相關(guān)知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后效果有關(guān)

預(yù)期結(jié)果：病人了解引起SAH的相關(guān)知識，并能采取相關(guān)措