急性心梗診治進展課件

急性心肌梗塞診治指南(2016)心血管內(nèi)科陳翔1急性心肌梗塞診治指南(2016)心血管內(nèi)科陳翔1急性心肌梗塞流行病學(xué)我國每年約350萬人死于心血管病，排各疾病死亡原因第一位。2012年中國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比我國急性心肌梗塞的發(fā)病率在55/10萬左右。近年來發(fā)病率有上升趨勢。（以杭州市1000萬人口為例，每年心梗的發(fā)病率在5500例左右）2急性心肌梗塞流行病學(xué)我國每年約350萬人死于心血管病，排各疾1、概念2、發(fā)病機制3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、診斷和鑒別診斷6、治療策略7、二級預(yù)防Contents目錄31、概念Contents目錄31、概念2、發(fā)病機制3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、診斷和鑒別診斷6、治療策略7、二級預(yù)防Contents目錄41、概念Contents目錄4概念冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征急性心肌梗塞5概念冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（coronaryatheroscleroticheartdisease）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。無癥狀心肌缺血心絞痛心肌梗塞缺血性心肌病心臟性猝死冠心病分類6冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（coronaryatheros急性冠脈綜合征

(acutecoronarysyndromes,ACS)是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA7急性冠脈綜合征

(acutecoronarysyndro急性ST段抬高型心肌梗死

(STsegmentelevationmyocadialinfarction,STEMI)1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：PCI相關(guān)心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：CABG相關(guān)心肌梗死心肌梗死分型8急性ST段抬高型心肌梗死

(STsegmenteleva1、概念2、發(fā)病機制3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、診斷和鑒別診斷6、治療策略7、二級預(yù)防Contents目錄91、概念Contents目錄9

冠狀動脈粥樣硬化：占95%其它：冠狀動脈栓塞主動脈夾層累及冠狀動脈冠狀動脈炎冠狀動脈先天崎形病因10病因10

誘因

常見誘因有：情緒激動或精神緊張過度疲勞過度飽餐強冷刺激手術(shù)或感染50%無誘因11誘因11冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂伴急性血栓形成、閉塞占70％～75％嚴重狹窄斑塊發(fā)生糜爛、侵蝕與潰瘍占25％～30％許多梗死前冠狀動脈狹窄程度并不十分嚴重發(fā)病機制12冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂伴急性血栓形成、閉塞占70％～75％1、概念2、發(fā)病機制3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、診斷和鑒別診斷6、治療策略7、二級預(yù)防Contents目錄131、概念Contents目錄13泡沫細胞脂質(zhì)條紋中層損傷粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原第一個十年第三個十年第四個十年生長主要由脂質(zhì)聚積形成動脈粥樣硬化的過程血栓形成血腫14泡沫脂質(zhì)中層粥樣纖維繼發(fā)損傷內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原第一個十Atherothrombosis:ThrombusSuperimposedonAtheroscleroticPlaqueAdapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.15Atherothrombosis:ThrombusSupCK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDavies

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation16CK-MBorTroponinTroponinel1、概念2、發(fā)病機制3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、診斷和鑒別診斷6、治療策略7、二級預(yù)防Contents目錄171、概念Contents目錄171/3無先兆癥狀先兆癥狀多在AMI前一周：

心絞痛癥狀：發(fā)作頻繁、加重胸部癥狀：胸悶、氣短、心前區(qū)隱痛、緊縮感消化道癥狀：食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹脹不典型癥狀：牙痛、咽痛、頸痛、肩背痛癥狀先兆癥狀181/3無先兆癥狀癥狀先兆癥狀18典型：胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)時間>30min，硝酸甘油無效不典型：上腹痛、頸痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢體痛等，約占10%10%患者無疼痛，老年人多見

癥狀疼痛19典型：胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)時間>30min，硝酸甘油無效癥占30%～50%患者，主要為急性左心衰，右室梗塞者可出現(xiàn)右心衰，伴血壓下降心衰心律失常休克猝死其它其它癥狀室性心律失常多見-----前壁心梗房室傳導(dǎo)阻滯多見-----下壁心梗泵衰竭致低血壓、休克多為并發(fā)室性心律失常所致頭昏，惡心、嘔吐，大汗，發(fā)熱，心動過速注意20占30%～50%患者，主要為急性左心衰，右室梗塞者可出現(xiàn)右心多無特異性體征

一般體征體溫上升、呼吸加快，血壓下降、心功能不全及休克體征心臟體征

S1↓、奔馬律、心律失常，心臟雜音、心包摩擦音

體征21多無特異性體征體征21Killip分級KillipI無心力衰竭征象輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，心源性休克KillipIIKillipIIIKillipIV重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%心肌梗塞所致的心力衰竭臨床分級22Killip分級KillipI無心力衰竭征象輕至中度心AMI的血清心肌標記物及其檢測時間----------------------------------------------------------------------

時間

Mb

cTnIcTnTCKCK-MBAST--------------------------------------------------------------------------------------出現(xiàn)時間h

23~43~464

6~10敏感時間d

4~8

8~12

8~12

8~12峰值時間h

12

11~24

24~48

24

16~24

24持續(xù)時間d

1~2

7~10

10~14

3~4

3~4

3~6----------------------------------------------------------------------------------

注：Mb:肌紅蛋白；cTnI:肌鈣蛋白I；cTnT：肌鈣蛋白T；CK:肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST:天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶實驗室檢查23AMI的血清心肌標記物及其檢測時間-------------血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化24血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化24心電圖動態(tài)演變T波高聳ST段弓背向上抬高Q波，ST段回落，T波倒置病理性Q波超急性期急性期亞急性期慢性期一小時24小時1月1年25心電圖動態(tài)演變T波高聳ST段弓背向上抬高Q波，ST段回落，T急性心梗的經(jīng)典演變圖26急性心梗的經(jīng)典演變圖26STEMI超急期（1小時以內(nèi)）27STEMI超急期（1小時以內(nèi)）27STEMI急性期（2-3小時后）28STEMI急性期（2-3小時后）28STEMI24-48h后29STEMI24-48h后29陳舊性心梗30陳舊性心梗30前壁：V3-V5下壁：II，III，aVF間壁：V1-V2正后壁：V7-V9前間壁：V1-V4后側(cè)壁：V7-V9，V5-6，I，aVL高側(cè)壁：I，aVL后下壁：II，III，aVF，V7-9前側(cè)壁：V5-V6，I，aVL下間壁：II，III，aVF，V1-2心尖部：V3-V5下側(cè)壁：II，III，aVF，V5-6，I，aVL廣泛前壁：V1-V6，I，aVL右心室：V3R-V6R心梗的心電圖定位所有下壁心梗均需要做18導(dǎo)聯(lián)心電圖31前壁：V3-V5下壁：II，III提問：此例急性心梗的定位？急性下壁、右室心肌梗死32提問：此例急性心梗的定位？321、概念2、發(fā)病機制3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、診斷和鑒別診斷6、治療策略7、二級預(yù)防Contents目錄331、概念Contents目錄33急性心肌梗死的診斷癥狀心電圖肌鈣蛋白符合兩項即可診斷34急性心肌梗死的診斷癥狀心電圖肌鈣蛋白符合兩項即可診斷34急性心包炎----所有導(dǎo)聯(lián)累及、ST段弓背向下抬高。病毒性心肌炎----近期感冒發(fā)燒病史、所有導(dǎo)聯(lián)累及。肺梗塞----呼吸困難、低氧血癥、D二聚體明顯升高。急性主動脈夾層----嚴重撕裂樣疼痛，高血壓病史。心絞痛----ST段不抬，肌鈣蛋白不高。室壁瘤----心梗病史，肌鈣蛋白不高，無動態(tài)變化早期復(fù)極—V3-V4弓背向下抬高，肌鈣蛋白不高。Brugada綜合征--右束支傳導(dǎo)阻滯和V1－V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。肌鈣蛋白不高。鑒別診斷35急性心包炎----所有導(dǎo)聯(lián)累及、ST段弓背向下抬高。鑒別診破口破口真腔假腔主動脈夾層要點：高血壓病史、胸痛劇烈、累及冠狀動脈時心電圖改變肌鈣蛋白升高、D二聚體升高。36破口破口真腔假腔主動脈夾層要點：高血壓病史、胸痛劇烈、累及冠急性肺栓塞要點：1、臥床或制動史；2、癥狀不典型、呼吸困難為主；3、D二聚體一定升高；4、心超見右心功能障礙。5、肺動脈CTA確診37急性肺栓塞要點：37真正的鑒別要點只有一個......不要放過它！ONLYONE!38真正的鑒別要點只有一個......不要放過它！ONLYO1、概念2、發(fā)病機制3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、診斷和鑒別診斷6、治療策略7、二級預(yù)防Contents目錄391、概念Contents目錄39心肌梗塞治療關(guān)鍵迅速、完全、持續(xù)開通梗塞相關(guān)血管40心肌梗塞治療關(guān)鍵迅速、完全、持續(xù)40癥狀識別呼叫120入院導(dǎo)管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌細胞壞死在增加AMI治療爭分奪秒41癥狀識別呼叫120入院導(dǎo)管室入院前DelayinIni2015中國STEMI指南診治流程422015中國STEMI指南診治流程42STEMI的一般治療心電監(jiān)護臥床鎮(zhèn)靜通便吸氧43STEMI的一般治療心電監(jiān)護臥床鎮(zhèn)靜通便吸氧43直接PCI推薦所有STEMI發(fā)病12h內(nèi)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯IA伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12hIB發(fā)病12~24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)IIaB發(fā)病>24h，無心肌缺血，血流動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者不推薦直接PCIIIIC2015年中國STEMI指南44直接PCI推薦所有STEMI發(fā)病12h內(nèi)或伴有新出現(xiàn)左束支傳溶栓后PCI推薦溶栓后盡量將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24h內(nèi)進行冠狀動脈造影和血運重建治療。IIaB溶栓失敗者盡早實施挽救性PCIIIaB溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCIIIIC2015年中國STEMI指南45溶栓后PCI推薦溶栓后盡量將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶轉(zhuǎn)運PCI推薦若首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計轉(zhuǎn)送時間<120min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院IB如預(yù)計轉(zhuǎn)運時間>120min的，應(yīng)于30min之內(nèi)溶栓治療。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（<120min）IIbB2015年中國STEMI指南46轉(zhuǎn)運PCI推薦若首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計轉(zhuǎn)送時間延遲PCI推薦發(fā)病超過24h的，病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療IB發(fā)病超過24h的，左心室射血分數(shù)<0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCIIIaCSTEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF>0.40）的患者也應(yīng)考慮行PCIIIaC對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCIIIbC2015年中國STEMI指南47延遲PCI推薦發(fā)病超過24h的，病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗PCI過程Pre-PTCA:GuidewireinLesionDuringPTCA:BalloonInflatedPost-PCI48PCI過程Pre-PTCA:GuidewireinLePCI治療過程影像49PCI治療過程影像49溶栓適應(yīng)癥發(fā)病12h之內(nèi)，預(yù)期轉(zhuǎn)運PCI時間大于120min，無溶栓禁忌證IA發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mv，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的。IIaC發(fā)病超過12小時，癥狀已緩解或消失的，不應(yīng)給予溶栓治療IIIC2015年中國STEMI指南50溶栓適應(yīng)癥發(fā)病12h之內(nèi)，預(yù)期轉(zhuǎn)運PCI時間大于120min溶栓禁忌癥絕對禁忌證：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個月內(nèi)缺血性卒中；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)；（7）3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù);(9)嚴重未控制的高血壓(>180/110mmHg)。相對禁忌證：（1）年齡>75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）3周內(nèi)創(chuàng)傷或持續(xù)>10min的CPR。（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物。51溶栓禁忌癥絕對禁忌證：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（抗血小板用藥溶栓前服阿司匹林300mg，波立維300mg尿激酶(UK)：100-150萬U加入100ml生理鹽水中30min內(nèi)滴入，滴完后12h低分子肝素0.4ml，Q12h，持續(xù)3～5天重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)：（注：需充分抗凝）先給rt-PA8mg靜注，之后42mg90min內(nèi)滴完。用rt-PA前預(yù)先給予肝素4000U靜注，滴完后肝素700～1000U/h靜滴48h，以后皮下注射速避凝0.4ml，1/12h持續(xù)3～5天瑞替普酶(rPA)：（溶通率高，用法簡單，為首選）

10U溶于5～10ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復(fù)上述劑量。溶栓前低分子肝素0.4ml，Q12h溶栓藥物及使用方法52抗血小板用藥溶栓藥物及使用方法52(1)心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降≥50%(2)胸痛2h內(nèi)基本消失(3)2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常(4)cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)溶栓成功標志53(1)心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降≥50%溶栓成功標志5溶栓后無論是否再通，均應(yīng)早期（3-24h）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影溶栓后PCI時機為3h之后無PCI條件的，溶栓后應(yīng)轉(zhuǎn)運至有PCI條件的醫(yī)院溶栓后處理54溶栓后無論是否再通，均應(yīng)早期（3-24h）進行旨在介入治療的直接PCIVS

溶栓

直接PCI

溶栓

優(yōu)點開通率幾乎100%無出血并發(fā)癥完全開通復(fù)發(fā)率低

迅速、簡便

缺點

需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時間延遲

殘余狹窄明顯再堵塞率15-25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1-2％部分病人不宜溶栓結(jié)論：直接PCI明顯優(yōu)于溶栓55直接PCIVS溶栓直接PCI轉(zhuǎn)運PCI就地溶栓VS轉(zhuǎn)運PCI就地溶栓轉(zhuǎn)運PCI56轉(zhuǎn)運PCI就地溶栓VS轉(zhuǎn)運PCI就地溶栓轉(zhuǎn)運PCI5轉(zhuǎn)運PCI時間延擱－多久可以接受？安全性－轉(zhuǎn)運死亡率有多高？臨床療效－與就地溶栓相比能否獲益？57轉(zhuǎn)運PCI時間延擱－多久可以接受？57發(fā)病3小時內(nèi)的STEMI，首診在非介入醫(yī)院，應(yīng)立即溶栓治療。同時考慮溶栓失敗后的轉(zhuǎn)運補救性PCI。發(fā)病3-12小時的STEMI，如120min內(nèi)能夠轉(zhuǎn)運到上級醫(yī)院行PCI的，應(yīng)選擇轉(zhuǎn)運；如120min內(nèi)不能夠轉(zhuǎn)運到上級醫(yī)院的，應(yīng)立即溶栓治療。同時考慮溶栓失敗后的轉(zhuǎn)運補救性PCI。關(guān)于轉(zhuǎn)運PCI在基層醫(yī)院，發(fā)病3小時以內(nèi)無禁忌的應(yīng)該溶栓，發(fā)病3-12小時的患者應(yīng)轉(zhuǎn)運58發(fā)病3小時內(nèi)的STEMI，首診在非介入醫(yī)院，應(yīng)立即溶栓治療。例子A患者：59歲，男，江西弋陽人，廣泛前壁心梗，發(fā)病后7小時送至上海長海醫(yī)院，行急診PCI，住院一周后出院。B患者：56歲，男，江西玉山人，廣泛前壁心梗，發(fā)病后先送至上饒市人民醫(yī)院，建議轉(zhuǎn)院，于發(fā)病后12小時送至上海長海醫(yī)院，行急診PCI，術(shù)后24小時后因頑固性心力衰竭死亡。時間就是生命！59例子A患者：59歲，男，江西弋陽人，廣泛前壁心梗，發(fā)病后7小STEMI溶栓后早期PCI概念1、藥物溶栓成功后；2、時間窗：溶栓成功后3-24h內(nèi)行PCI（注：溶栓后3h內(nèi)行PCI出血風(fēng)險大）3、溶栓不成功后的PCI稱“補救PCI”溶栓后殘余狹窄；可能再梗。WHY？60STEMI溶栓后早期PCI概念溶栓后殘余狹窄；可能再梗。WH藥物治療抗凝抗血小板B受體阻滯劑ACEI/ARB強化他汀AMI藥物治療61藥物治療抗凝抗血小板B受體阻滯劑ACEI/ARB強化他汀AM右室心梗用藥右室心梗引起的右心衰竭伴低血壓，治療要點是擴容，快速補液1000ml，隨后均速補液1000ml，如低血壓仍未能糾正則可以使用升壓藥。右室心梗不宜使用硝酸酯和利尿劑。62右室心梗用藥右室心梗引起的右心衰竭伴低血壓，治療要點是擴容，1、立即嚼服阿司匹林300mg2、立即口服替格瑞洛180mg，(或)氯吡格雷600mg3、造影血栓負荷重的可冠狀動脈內(nèi)使用IIb/IIIa受體拮抗劑（如替羅非班）。4、術(shù)中肝素70-100U/Kg，維持ACT250-300sSTEMIPCI用藥準備做急診PCI的病人術(shù)前不用低分子肝素,以免影響術(shù)中肝素管理術(shù)前12以上使用低分子肝素的不影響術(shù)中肝素用量術(shù)前12小時以內(nèi)使用過低分子肝素的,術(shù)中肝素減半631、立即嚼服阿司匹林300mgSTEMIPCI用藥準備做急心律失常：占AMI的80%心力衰竭：占AMI的30%～50%，梗死面積達20%～30%心源性休克：同時具備血壓降低和周圍灌注不足征象心臟破裂：<10%，可發(fā)生于游離壁、室間隔和乳頭肌等室壁瘤：國內(nèi)約5%，國外高達38%

透壁性AMI多見，左室前側(cè)壁和心尖占80%ECG示病理性Q波伴ST段抬高右胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV

左胸導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，持續(xù)2個月以上即可診斷左室附壁血栓形成與栓塞：前壁和心尖部梗塞檢出率約30%梗塞后綜合征：發(fā)生率約3%AMI并發(fā)癥64心律失常：占AMI的80%AMI并發(fā)癥64心律失常心動過緩型心律失常下壁AMI較前壁多見常用藥物有阿托品、異丙腎必要時心臟起搏治療

心動過速型心律失常室上性可用β阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃等

室性可用利多卡因、胺碘酮、β阻滯劑、硫酸鎂等無室性心律失常不主張預(yù)防性用藥利多卡因預(yù)防性用藥在AMI后12～24h中止高危室性心律失常應(yīng)立即用利多卡因治療心律失常消失后至少維持24～48h并發(fā)癥的治療65心律失常并發(fā)癥的治療65心衰主要是左心衰，合并右室梗塞時可出現(xiàn)右心衰

(1)KillipⅡ級用利尿劑和硝酸甘油

KillipIII級加用血管擴張劑

(2)AMI發(fā)病24h內(nèi)避免用洋地黃可用多巴胺和多巴酚丁胺

(3)右室梗塞出現(xiàn)右心衰時應(yīng)擴溶治療心源性休克

(1)進行血流動力學(xué)監(jiān)測

PCWP<18mmHg快速補充血容量

(2)血管活性藥物應(yīng)用用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、硝普鈉等

(3)

盡早進行血運重建，無條件者溶栓治療有條件者在IABP下緊急PTCA及冠脈內(nèi)支架術(shù)或CABG并發(fā)癥的治療66心衰并發(fā)癥的治療66目的防再梗防猝死防心衰二級預(yù)防67目的防再梗防猝死防心衰二級預(yù)防67ABCDEAnti-plateletACEIorARBBeta-blockerBloodpressurecontrolCholesterollowingCigarettesquitingDiabetestreatmentDietcontrolExerciseEducation二級預(yù)防68ABCDEAnti-plateletBeta-blocke病例分析1患者男，56歲，突發(fā)胸前區(qū)疼痛30分鐘來院，伴大汗、惡心嘔吐。如何你是接診醫(yī)生，下一步做什么？69病例分析1患者男，56歲，突發(fā)胸前區(qū)疼痛30分鐘來院，伴大汗病例分析2患者男性70歲，因“突發(fā)胸悶氣急15h”住院。查體：血壓：103/63mmHg，心率103次／min，律齊。肌鈣蛋白1.73ng/ml，D二聚體3.30ng／ml。既往體健，日常每天打麻將。心電圖如下。問初步診斷和下一步怎么做？70病例分析2患者男性70歲，因“突發(fā)胸悶氣急15h”住院。THANKS!解放軍第一一七醫(yī)院心血管內(nèi)科南京軍區(qū)心血管病診治中心71THANKS!解放軍第一一七醫(yī)院心血管內(nèi)科71急性心肌梗塞診治指南(2016)心血管內(nèi)科陳翔72急性心肌梗塞診治指南(2016)心血管內(nèi)科陳翔1急性心肌梗塞流行病學(xué)我國每年約350萬人死于心血管病，排各疾病死亡原因第一位。2012年中國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比我國急性心肌梗塞的發(fā)病率在55/10萬左右。近年來發(fā)病率有上升趨勢。（以杭州市1000萬人口為例，每年心梗的發(fā)病率在5500例左右）73急性心肌梗塞流行病學(xué)我國每年約350萬人死于心血管病，排各疾1、概念2、發(fā)病機制3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、診斷和鑒別診斷6、治療策略7、二級預(yù)防Contents目錄741、概念Contents目錄31、概念2、發(fā)病機制3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、診斷和鑒別診斷6、治療策略7、二級預(yù)防Contents目錄751、概念Contents目錄4概念冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征急性心肌梗塞76概念冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（coronaryatheroscleroticheartdisease）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。無癥狀心肌缺血心絞痛心肌梗塞缺血性心肌病心臟性猝死冠心病分類77冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（coronaryatheros急性冠脈綜合征

(acutecoronarysyndromes,ACS)是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA78急性冠脈綜合征

(acutecoronarysyndro急性ST段抬高型心肌梗死

(STsegmentelevationmyocadialinfarction,STEMI)1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：PCI相關(guān)心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：CABG相關(guān)心肌梗死心肌梗死分型79急性ST段抬高型心肌梗死

(STsegmenteleva1、概念2、發(fā)病機制3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、診斷和鑒別診斷6、治療策略7、二級預(yù)防Contents目錄801、概念Contents目錄9

冠狀動脈粥樣硬化：占95%其它：冠狀動脈栓塞主動脈夾層累及冠狀動脈冠狀動脈炎冠狀動脈先天崎形病因81病因10

誘因

常見誘因有：情緒激動或精神緊張過度疲勞過度飽餐強冷刺激手術(shù)或感染50%無誘因82誘因11冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂伴急性血栓形成、閉塞占70％～75％嚴重狹窄斑塊發(fā)生糜爛、侵蝕與潰瘍占25％～30％許多梗死前冠狀動脈狹窄程度并不十分嚴重發(fā)病機制83冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂伴急性血栓形成、閉塞占70％～75％1、概念2、發(fā)病機制3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、診斷和鑒別診斷6、治療策略7、二級預(yù)防Contents目錄841、概念Contents目錄13泡沫細胞脂質(zhì)條紋中層損傷粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原第一個十年第三個十年第四個十年生長主要由脂質(zhì)聚積形成動脈粥樣硬化的過程血栓形成血腫85泡沫脂質(zhì)中層粥樣纖維繼發(fā)損傷內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原第一個十Atherothrombosis:ThrombusSuperimposedonAtheroscleroticPlaqueAdapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.86Atherothrombosis:ThrombusSupCK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDavies

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation87CK-MBorTroponinTroponinel1、概念2、發(fā)病機制3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、診斷和鑒別診斷6、治療策略7、二級預(yù)防Contents目錄881、概念Contents目錄171/3無先兆癥狀先兆癥狀多在AMI前一周：

心絞痛癥狀：發(fā)作頻繁、加重胸部癥狀：胸悶、氣短、心前區(qū)隱痛、緊縮感消化道癥狀：食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹脹不典型癥狀：牙痛、咽痛、頸痛、肩背痛癥狀先兆癥狀891/3無先兆癥狀癥狀先兆癥狀18典型：胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)時間>30min，硝酸甘油無效不典型：上腹痛、頸痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢體痛等，約占10%10%患者無疼痛，老年人多見

癥狀疼痛90典型：胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)時間>30min，硝酸甘油無效癥占30%～50%患者，主要為急性左心衰，右室梗塞者可出現(xiàn)右心衰，伴血壓下降心衰心律失常休克猝死其它其它癥狀室性心律失常多見-----前壁心梗房室傳導(dǎo)阻滯多見-----下壁心梗泵衰竭致低血壓、休克多為并發(fā)室性心律失常所致頭昏，惡心、嘔吐，大汗，發(fā)熱，心動過速注意91占30%～50%患者，主要為急性左心衰，右室梗塞者可出現(xiàn)右心多無特異性體征

一般體征體溫上升、呼吸加快，血壓下降、心功能不全及休克體征心臟體征

S1↓、奔馬律、心律失常，心臟雜音、心包摩擦音

體征92多無特異性體征體征21Killip分級KillipI無心力衰竭征象輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，心源性休克KillipIIKillipIIIKillipIV重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%心肌梗塞所致的心力衰竭臨床分級93Killip分級KillipI無心力衰竭征象輕至中度心AMI的血清心肌標記物及其檢測時間----------------------------------------------------------------------

時間

Mb

cTnIcTnTCKCK-MBAST--------------------------------------------------------------------------------------出現(xiàn)時間h

23~43~464

6~10敏感時間d

4~8

8~12

8~12

8~12峰值時間h

12

11~24

24~48

24

16~24

24持續(xù)時間d

1~2

7~10

10~14

3~4

3~4

3~6----------------------------------------------------------------------------------

注：Mb:肌紅蛋白；cTnI:肌鈣蛋白I；cTnT：肌鈣蛋白T；CK:肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST:天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶實驗室檢查94AMI的血清心肌標記物及其檢測時間-------------血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化95血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化24心電圖動態(tài)演變T波高聳ST段弓背向上抬高Q波，ST段回落，T波倒置病理性Q波超急性期急性期亞急性期慢性期一小時24小時1月1年96心電圖動態(tài)演變T波高聳ST段弓背向上抬高Q波，ST段回落，T急性心梗的經(jīng)典演變圖97急性心梗的經(jīng)典演變圖26STEMI超急期（1小時以內(nèi)）98STEMI超急期（1小時以內(nèi)）27STEMI急性期（2-3小時后）99STEMI急性期（2-3小時后）28STEMI24-48h后100STEMI24-48h后29陳舊性心梗101陳舊性心梗30前壁：V3-V5下壁：II，III，aVF間壁：V1-V2正后壁：V7-V9前間壁：V1-V4后側(cè)壁：V7-V9，V5-6，I，aVL高側(cè)壁：I，aVL后下壁：II，III，aVF，V7-9前側(cè)壁：V5-V6，I，aVL下間壁：II，III，aVF，V1-2心尖部：V3-V5下側(cè)壁：II，III，aVF，V5-6，I，aVL廣泛前壁：V1-V6，I，aVL右心室：V3R-V6R心梗的心電圖定位所有下壁心梗均需要做18導(dǎo)聯(lián)心電圖102前壁：V3-V5下壁：II，III提問：此例急性心梗的定位？急性下壁、右室心肌梗死103提問：此例急性心梗的定位？321、概念2、發(fā)病機制3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、診斷和鑒別診斷6、治療策略7、二級預(yù)防Contents目錄1041、概念Contents目錄33急性心肌梗死的診斷癥狀心電圖肌鈣蛋白符合兩項即可診斷105急性心肌梗死的診斷癥狀心電圖肌鈣蛋白符合兩項即可診斷34急性心包炎----所有導(dǎo)聯(lián)累及、ST段弓背向下抬高。病毒性心肌炎----近期感冒發(fā)燒病史、所有導(dǎo)聯(lián)累及。肺梗塞----呼吸困難、低氧血癥、D二聚體明顯升高。急性主動脈夾層----嚴重撕裂樣疼痛，高血壓病史。心絞痛----ST段不抬，肌鈣蛋白不高。室壁瘤----心梗病史，肌鈣蛋白不高，無動態(tài)變化早期復(fù)極—V3-V4弓背向下抬高，肌鈣蛋白不高。Brugada綜合征--右束支傳導(dǎo)阻滯和V1－V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。肌鈣蛋白不高。鑒別診斷106急性心包炎----所有導(dǎo)聯(lián)累及、ST段弓背向下抬高。鑒別診破口破口真腔假腔主動脈夾層要點：高血壓病史、胸痛劇烈、累及冠狀動脈時心電圖改變肌鈣蛋白升高、D二聚體升高。107破口破口真腔假腔主動脈夾層要點：高血壓病史、胸痛劇烈、累及冠急性肺栓塞要點：1、臥床或制動史；2、癥狀不典型、呼吸困難為主；3、D二聚體一定升高；4、心超見右心功能障礙。5、肺動脈CTA確診108急性肺栓塞要點：37真正的鑒別要點只有一個......不要放過它！ONLYONE!109真正的鑒別要點只有一個......不要放過它！ONLYO1、概念2、發(fā)病機制3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、診斷和鑒別診斷6、治療策略7、二級預(yù)防Contents目錄1101、概念Contents目錄39心肌梗塞治療關(guān)鍵迅速、完全、持續(xù)開通梗塞相關(guān)血管111心肌梗塞治療關(guān)鍵迅速、完全、持續(xù)40癥狀識別呼叫120入院導(dǎo)管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌細胞壞死在增加AMI治療爭分奪秒112癥狀識別呼叫120入院導(dǎo)管室入院前DelayinIni2015中國STEMI指南診治流程1132015中國STEMI指南診治流程42STEMI的一般治療心電監(jiān)護臥床鎮(zhèn)靜通便吸氧114STEMI的一般治療心電監(jiān)護臥床鎮(zhèn)靜通便吸氧43直接PCI推薦所有STEMI發(fā)病12h內(nèi)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯IA伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12hIB發(fā)病12~24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)IIaB發(fā)病>24h，無心肌缺血，血流動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者不推薦直接PCIIIIC2015年中國STEMI指南115直接PCI推薦所有STEMI發(fā)病12h內(nèi)或伴有新出現(xiàn)左束支傳溶栓后PCI推薦溶栓后盡量將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24h內(nèi)進行冠狀動脈造影和血運重建治療。IIaB溶栓失敗者盡早實施挽救性PCIIIaB溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCIIIIC2015年中國STEMI指南116溶栓后PCI推薦溶栓后盡量將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶轉(zhuǎn)運PCI推薦若首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計轉(zhuǎn)送時間<120min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院IB如預(yù)計轉(zhuǎn)運時間>120min的，應(yīng)于30min之內(nèi)溶栓治療。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（<120min）IIbB2015年中國STEMI指南117轉(zhuǎn)運PCI推薦若首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計轉(zhuǎn)送時間延遲PCI推薦發(fā)病超過24h的，病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療IB發(fā)病超過24h的，左心室射血分數(shù)<0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCIIIaCSTEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF>0.40）的患者也應(yīng)考慮行PCIIIaC對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCIIIbC2015年中國STEMI指南118延遲PCI推薦發(fā)病超過24h的，病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗PCI過程Pre-PTCA:GuidewireinLesionDuringPTCA:BalloonInflatedPost-PCI119PCI過程Pre-PTCA:GuidewireinLePCI治療過程影像120PCI治療過程影像49溶栓適應(yīng)癥發(fā)病12h之內(nèi)，預(yù)期轉(zhuǎn)運PCI時間大于120min，無溶栓禁忌證IA發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mv，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的。IIaC發(fā)病超過12小時，癥狀已緩解或消失的，不應(yīng)給予溶栓治療IIIC2015年中國STEMI指南121溶栓適應(yīng)癥發(fā)病12h之內(nèi)，預(yù)期轉(zhuǎn)運PCI時間大于120min溶栓禁忌癥絕對禁忌證：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個月內(nèi)缺血性卒中；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)；（7）3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù);(9)嚴重未控制的高血壓(>180/110mmHg)。相對禁忌證：（1）年齡>75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）3周內(nèi)創(chuàng)傷或持續(xù)>10min的CPR。（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物。122溶栓禁忌癥絕對禁忌證：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（抗血小板用藥溶栓前服阿司匹林300mg，波立維300mg尿激酶(UK)：100-150萬U加入100ml生理鹽水中30min內(nèi)滴入，滴完后12h低分子肝素0.4ml，Q12h，持續(xù)3～5天重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)：（注：需充分抗凝）先給rt-PA8mg靜注，之后42mg90min內(nèi)滴完。用rt-PA前預(yù)先給予肝素4000U靜注，滴完后肝素700～1000U/h靜滴48h，以后皮下注射速避凝0.4ml，1/12h持續(xù)3～5天瑞替普酶(rPA)：（溶通率高，用法簡單，為首選）

10U溶于5～10ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復(fù)上述劑量。溶栓前低分子肝素0.4ml，Q12h溶栓藥物及使用方法123抗血小板用藥溶栓藥物及使用方法52(1)心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降≥50%(2)胸痛2h內(nèi)基本消失(3)2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常(4)cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)溶栓成功標志124(1)心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降≥50%溶栓成功標志5溶栓后無論是否再通，均應(yīng)早期（3-24h）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影溶栓后PCI時機為3h之后無PCI條件的，溶栓后應(yīng)轉(zhuǎn)運至有PCI條件的醫(yī)院溶栓后處理125溶栓后無論是否再通，均應(yīng)早期（3-24h）進行旨在介入治療的直接PCIVS

溶栓

直接PCI

溶栓

優(yōu)點開通率幾乎100%無出血并發(fā)癥完全開通復(fù)發(fā)率低

迅速、簡便

缺點

需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時間延遲

殘余狹窄明顯再堵塞率15-25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1-2％部分病人不宜溶栓結(jié)論：直接PCI明顯優(yōu)于溶栓126直接PCIVS溶栓直接PCI轉(zhuǎn)運PCI就地溶栓VS轉(zhuǎn)運PCI就地溶栓轉(zhuǎn)運PCI127轉(zhuǎn)運PCI就地溶栓VS轉(zhuǎn)運PCI就地溶栓轉(zhuǎn)運PCI5轉(zhuǎn)運PCI時間延擱－多久可以接受？安全性－轉(zhuǎn)運死亡率有多高？臨床療效－與就地溶栓相比能否獲益？128轉(zhuǎn)運PCI時間延擱－多久可以接受？57發(fā)病3小時內(nèi)的STEMI，首診在非介入醫(yī)院，應(yīng)立即溶栓治療。同時考慮溶栓失敗后的轉(zhuǎn)運補救性PCI。發(fā)病3-12小時的STEMI，如120min內(nèi)能夠轉(zhuǎn)運到上級醫(yī)院行PCI的，應(yīng)選擇轉(zhuǎn)運；如120min內(nèi)不能夠轉(zhuǎn)運到上級醫(yī)院的，應(yīng)立即溶栓治療。同時考慮溶栓失敗后的轉(zhuǎn)運補救性PCI。關(guān)于轉(zhuǎn)運PCI在基層醫(yī)院，發(fā)病3小時以內(nèi)無禁忌的應(yīng)該溶栓，發(fā)病3-12小時的患者應(yīng)轉(zhuǎn)運129發(fā)病3小時內(nèi)的STEMI，首診在非介入醫(yī)院，應(yīng)立即溶栓治療。例子A患者：59歲，男，江西弋陽人，廣泛前壁心梗，發(fā)病后7小時送至上海長海醫(yī)院，行急診PCI，住院一周后出院。B患者：56歲，男，江西玉山人，廣泛前壁心梗，發(fā)病后先送至上饒市人民醫(yī)院，建議轉(zhuǎn)院，于發(fā)病后12小時送至上海長海醫(yī)院，行急診PCI，術(shù)后24小時后因頑固性心力衰竭死亡。時間就是生命！130例子A患者：59歲，男，江西弋陽人，廣泛前壁心梗，發(fā)病后7小STEMI溶栓后早期PCI概念1、藥物溶栓成功后；2、時間窗：溶栓成功后3