意識障礙診斷及鑒別診斷-課件

意識障礙診斷及鑒別診斷

蘭州大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科蘭州大學神經(jīng)病學教研室陳軍意識障礙診斷及鑒別診斷蘭州大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一、定義二、病理、生理學基礎(chǔ)三、意識障礙的分類四、昏迷的病因分類五、昏迷的發(fā)病機理六、昏迷程度的判定方法七、診斷八、鑒別診斷九、預(yù)后十、急診處理原則一、定義六、昏迷程度的判定方法一、定義1、意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達。

2、意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，嚴重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷。一、定義1、意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀意識清晰的人應(yīng)當具備兩個最基本的條件一是對外界環(huán)境的認知功能，即對時間、地點和人物的定向力。在定向力完整的前提下，人們才能進一步進行分析、綜合、判斷、推理等思維的過程。一是對自身的認知功能，也就是自知力，包括對自己的姓名、性別、年齡、住址、職業(yè)等項目的確認。意識清晰的人應(yīng)當具備兩個最基本的條件一是對外界環(huán)境的認知功能二、病理生理學基礎(chǔ)意識可以分成兩個組成部分：意識的“內(nèi)容”和“開關(guān)”系統(tǒng)。意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級神經(jīng)活動的完整。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)--腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整。當腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時，使覺醒狀態(tài)減弱，意識內(nèi)容減少或改變，即可造成意識障礙。二、病理生理學基礎(chǔ)意識可以分成兩個組成部分：意識的“內(nèi)容”和意識障礙診斷及鑒別診斷-課件

幾乎所有的神經(jīng)活動都是以反射弧的方式來完成的，意識也可以這樣看。動物實驗和臨床觀察表明：感受器、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器的損害不會引起意識障礙，而傳入神經(jīng)和中樞整合機構(gòu)才是引起意識障礙的主要部位。幾乎所有的神經(jīng)活動都是以反射弧的方式來（一）感受器人體的感受器包括一般感受器和特殊感受器兩大類。一般感受器包括感受觸覺、痛覺、溫度覺、空間位置覺等深淺感覺的神經(jīng)末梢，在全身皮膚、粘膜上普遍存在；特殊感受器包括視覺感受器（眼）、聽覺感受器（內(nèi)耳）、味覺感受器（舌）等，主要位于頭面部，功能分化十分專業(yè)化。（一）感受器人體的感受器包括一般感受器和特殊感受器兩大類。

動物實驗證實，如果把動物的全部感受器去除，則動物不會自理生活，僵臥似昏迷，但喂水仍可進行。微電極的腦電圖示睡眠圖，但中間雜以快活動，有時還可出現(xiàn)α或β節(jié)律，說明雖對外界刺激的感受功能已喪失，但中樞活動仍正常，處于覺醒狀態(tài)。動物實驗證實，如果把動物的全部感受器去（二）傳入神經(jīng)也即意識的“開關(guān)”系統(tǒng)，包括特異性上行性投射系統(tǒng)和非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)。所謂特異性上行性投射系統(tǒng)就是經(jīng)典的感覺傳導通路的總稱。如上所述，即使全部感覺傳入通路都損壞，中樞仍處于覺醒狀態(tài)，對意識的影響不大。（二）傳入神經(jīng)也即意識的“開關(guān)”系統(tǒng)，包括特異性上行性投射系傳入神經(jīng)主要是指上升性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)，至少包括三條通路：第一條構(gòu)成丘腦對大腦皮層的抑制性反應(yīng)第二條源自下丘腦，通過邊緣系統(tǒng)到前腦第三條來自中縫核和藍斑，至大腦和丘腦的背正中核群上升性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的核團位于延髓、橋腦和中腦被蓋部的灰質(zhì)內(nèi)。如果在橋腦上1/3處和下丘腦背側(cè)之間損壞這個系統(tǒng)，動物就會陷入昏迷。現(xiàn)在已經(jīng)肯定，維持覺醒狀態(tài)的中樞結(jié)構(gòu)位于間腦后方和中腦的結(jié)合部。傳入神經(jīng)主要是指上升性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)，至少包括三條通路：顱內(nèi)、外各種病變只要累及非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的任何一個環(huán)節(jié)，都可導致不同程度的意識障礙。存在著非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)和上行性網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)，有利于維持大腦皮層適度的興奮狀態(tài)，不至于過度興奮或抑制。

顱內(nèi)、外各種病變只要累及非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的任何一個（三）中樞整合機構(gòu)指雙側(cè)大腦皮層，這是意識“內(nèi)容”的所在部位，即各種高級神經(jīng)活動。50年代曾認為：大腦皮層是意識的中樞，如果雙側(cè)大腦皮層受到損害，就會發(fā)生意識障礙。60年代有人做過動物實驗，把黑猩猩的雙側(cè)大腦皮層切除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)黑猩猩的“學習”機能喪失，意識水平低下，但仍然處于覺醒狀態(tài)。（三）中樞整合機構(gòu)指雙側(cè)大腦皮層，這是意識“內(nèi)容”的所在部位臨床觀察也不斷證明，廣泛性、彌漫性的雙側(cè)大腦半球損害時，病人的條件反射無法建立，但先天性無條件反射仍保持完好，只有急性的雙側(cè)大腦半球損害或半球損害影響腦干時，才可能出現(xiàn)意識障礙?，F(xiàn)在有理由認為：雙側(cè)大腦皮層只是和條件反射、學習機能有關(guān)，而不是維持覺醒狀態(tài)的首要條件。臨床觀察也不斷證明，廣泛性、彌漫性的雙側(cè)大腦半球損害時，病人（四）傳出神經(jīng)指皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束，也就是大腦皮層的傳出纖維——錐體束。錐體束在腦干內(nèi)比較密集，形成中腦腳、橋腦腹側(cè)的錐體束以及延髓的錐體交叉。（四）傳出神經(jīng)指皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束，也就是大腦皮層如果在中腦腳或橋腦腹側(cè)損害雙側(cè)錐體束，病人便陷入不吃、不喝、不會說話、面肌不能活動、不會伸舌和四肢癱瘓狀態(tài)，有些病人只保留睜閉眼動作，不仔細觀察極象昏迷，但實際上病人意識完全清醒，和外界環(huán)境的交往可以靠睜閉眼來實現(xiàn)。這種特殊形式的意識狀態(tài)稱為閉鎖綜合征（Locked-insyndrome），以腦干出血、梗塞或腫瘤為其主要原因。如果在中腦腳或橋腦腹側(cè)損害雙側(cè)錐體束，病人便陷入不吃、不喝、（五）效應(yīng)器指肌肉和骨骼。在臨床工作中，嚴重的肌病、肌炎、肌萎縮或廣泛的骨骼疾病，都不會導致意識障礙。（五）效應(yīng)器指肌肉和骨骼。

總之，從反射弧的五個部分來分析，影響意識最重要的結(jié)構(gòu)是上行性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只要上行性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受到損害，病人就不可避免地出現(xiàn)意識障礙，不能維持覺醒狀態(tài)。其次是中樞整合機構(gòu)，廣泛的、彌漫的大腦皮層損害會引起意識水平低下，條件反射難以建立。感受器、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器的損害并不能導致意識障礙?？傊瑥姆瓷浠〉奈鍌€部分來分析，影響三、意識障礙的分類（一）以覺醒障礙為主的分類主要在腦干（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類主要在大腦皮層（三）意識模糊腦干和大腦皮層都受影響三、意識障礙的分類（一）以覺醒障礙為主的分類（一）以覺醒障礙為主的分類1．嗜睡

2．昏睡3．昏迷淺昏迷中度昏迷深昏迷過深昏迷（腦死亡）（一）以覺醒障礙為主的分類1．嗜睡淺昏迷中度昏迷深昏迷過深1、嗜睡嗜睡是最輕的意識障礙，患者表現(xiàn)為病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激喚醒，并能正確回答提問或作出各種反應(yīng)，但當刺激停止后又很快入睡。

2、昏睡昏睡指覺醒水平較意識模糊更為嚴重的意識障礙狀態(tài)，僅對強烈的或重復(fù)的刺激可能有短暫的覺醒，對語言無反應(yīng)或反應(yīng)不正確，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。1、嗜睡3、昏迷昏迷是嚴重的意識障礙，患者覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及隨意運動嚴重喪失?；杳曰颊邔ψ陨砑爸車h(huán)境不能認識，對外界刺激的反應(yīng)很差或根本無反應(yīng)，無睜眼運動、自發(fā)性語言運動，罕見自發(fā)性肢體運動，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。3、昏迷

根據(jù)其程度將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。（1）淺昏迷：患者表現(xiàn)意識喪失，對高聲無反應(yīng)，對第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)，但對強烈的痛刺激或有簡單反應(yīng)，如壓眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應(yīng)，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命體征一般尚平穩(wěn)。根據(jù)其程度將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。

（2）中度昏迷：較淺昏迷重，患者表現(xiàn)對疼痛刺激無反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明顯減弱，腱反射亢進，病理反射陽性，呼吸循環(huán)功能一般尚可。（2）中度昏迷：較淺昏迷重，患者表現(xiàn)對疼痛刺

（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，生命體征不穩(wěn)定，患者處于瀕死狀態(tài)。（4）過深昏迷（腦死亡）：近年來，一些學者將腦死亡納入昏迷范疇，腦死亡是一種不可逆的腦損害，表現(xiàn)為全腦功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)已不能再維持機體環(huán)境的穩(wěn)定性。（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳腦死亡國內(nèi)診斷標準（草案）：①深度昏迷，對任何刺激無反應(yīng)；②自主呼吸停止；③腦干反射全部或大部分消失；④阿托品試驗陰性；⑤EEG呈等電位；⑥其它：TCD示顱內(nèi)血流停滯…腦死亡國內(nèi)診斷標準（草案）：（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類1.譫妄狀態(tài)2.持續(xù)性植物狀態(tài)（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類1.譫妄狀態(tài)1.譫妄狀態(tài)其狀態(tài)又稱急性精神錯亂狀態(tài)，最常見于急性彌漫性腦損害或腦的中毒性腦病、腦炎、腦膜炎，偶見于右側(cè)半球頂枕區(qū)較大面積的腦梗死?；颊弑憩F(xiàn)覺醒水平差，定向力障礙、注意力煥散，以及知覺、智能和情感等方面發(fā)生嚴重紊亂，多數(shù)患者伴有激惹、焦慮、恐怖、視幻覺和判斷妄想等，可呈間歇性嗜睡或徹夜不眠等，也可有發(fā)熱、顫抖及酒精和藥物性譫忘，易伴發(fā)抽搐發(fā)作。1.譫妄狀態(tài)其狀態(tài)又稱急性精神錯亂狀態(tài)，最常見于急性彌漫性腦2.持續(xù)性植物狀態(tài)

是一種嚴重的意識障礙，患者表現(xiàn)為雙眼睜開，眼瞼閉合自如，眼球無目的的運動，貌似清醒，但其知覺、思維、情感、記憶、意志及語言活動均完全喪失，對自身和外界環(huán)境不能理解，對外界刺激毫無反應(yīng)，不能說話，不能執(zhí)行各種動作指令，肢體無自主運動，這種意識障礙是單純的高級神經(jīng)活動的極度抑制，而皮質(zhì)下覺醒狀態(tài)依然存在的分離狀態(tài)。2.持續(xù)性植物狀態(tài)是一種嚴重的意識（三）意識模糊

也叫意識混濁，是一種較輕的意識障礙，主要包括覺醒與認識兩方面的障礙。常見于老年性缺血性卒中，肝腎功能障礙引起的代謝性腦病，在系統(tǒng)感染及發(fā)熱的基礎(chǔ)上，再加上一些精神創(chuàng)傷剛進行過手術(shù)的高齡患者，某些藥物用量過大及一些營養(yǎng)缺乏的患者。（三）意識模糊也叫意識混濁，是一種較輕的意識障礙患者表現(xiàn)為淡漠和嗜睡，對時間定向障礙最明顯，其次是地點定向，但對自己辨認則無困難。此外，尚可有注意力缺陷，知覺及思維錯亂，有時出現(xiàn)煩燥不安，幻覺，精神錯亂等，可見生理性震顫加劇，出現(xiàn)撲翼樣震顫和運動性放松困難等運動異常?；颊弑憩F(xiàn)為淡漠和嗜睡，對時間定向障礙最明（四）按意識障礙的嚴重程度、意識范圍的大小、思維內(nèi)容和腦干反射把意識障礙分1.輕度意識障礙2.中度意識障礙3.重度意識障礙混濁狀態(tài)意識模糊嗜睡狀態(tài)朦朧狀態(tài)譫妄狀態(tài)昏睡狀態(tài)昏迷狀態(tài)深昏迷狀態(tài)持續(xù)性植物狀態(tài)（四）按意識障礙的嚴重程度、意識范圍的大小、思維內(nèi)容和腦干反幾種特殊類型的意識障礙醒狀昏迷、睜眼昏迷幾種特殊類型的意識障礙醒狀昏迷、睜眼昏迷去皮質(zhì)狀態(tài)（去皮質(zhì)綜合征）

見于皮層廣泛損害性病變，但皮層下及腦干功能保存。能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球活動；對言語及外界刺激缺乏有意識的反應(yīng)或有目的肢體活動；腦干反射存在，大小便失禁，喂食可有無意識吞咽，病理征陽性；有睡眠－覺醒周期；缺乏情感反應(yīng)；肌張力高，上肢屈曲，下肢伸性強直狀態(tài)。去皮質(zhì)狀態(tài)（去皮質(zhì)綜合征）

見于皮層廣泛損害性病變，但皮層無動性緘默

腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害

大腦半球及其傳出系統(tǒng)正常。睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運動；沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語或活動能力；隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答；四肢不動，對疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)；肌肉松弛，無痙孿或強直發(fā)生；睡眠－覺醒周期保存；EEG呈廣泛慢波。無錐體束征無動性緘默

腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)植物狀態(tài)

大腦嚴重受損，腦干功能基本保存。認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；保存自主呼吸和血壓；存在睡眠－覺醒周期；不能理解或表達語言；能自動睜眼或在刺激下睜眼；可有無目的性眼球跟隨活動；丘腦下部及腦干功能基本保存。植物狀態(tài)

大腦嚴重受損，腦干功能基本保存。認知功能喪失，無持續(xù)植物狀態(tài)

1972年由Jennett首次提倡使用，特指各種病因所致的腦廣泛損害，缺乏皮質(zhì)神經(jīng)功能而長期生存的一種特殊意識障礙。持續(xù)植物狀態(tài)1972年由Jennett首次提倡使幾種類似意識障礙的狀態(tài)

1、不反應(yīng)狀態(tài)：見于癔癥或受強烈刺激者?；颊邔ν饨绱碳o反應(yīng)，呼吸急促或屏氣，瞳孔對光反射存在，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。

2、木僵：見于精神分裂患者?；颊卟粍印⒉谎?、不食；對強烈刺激無反應(yīng)；伴自主神經(jīng)功能紊亂，緩解后有記憶。幾種類似意識障礙的狀態(tài)1、不反應(yīng)狀態(tài)：見于癔癥或四、昏迷的病因分類按顱內(nèi)系統(tǒng)和顱外系統(tǒng)將昏迷分為顱內(nèi)疾病和顱外疾病兩類；四、昏迷的病因分類按顱內(nèi)系統(tǒng)和顱外系統(tǒng)將昏迷分為顱內(nèi)疾病和顱1.顱內(nèi)疾病1）腦血管?。耗X出血（丘腦、基底節(jié)、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)、腦室等出血），腦梗塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血（動脈瘤、動脈畸形、動脈硬化等引起出血）。

2）顱內(nèi)占位性病變：各種腦腫瘤，腦囊腫等；1.顱內(nèi)疾病1）腦血管病：腦出血（丘腦、基底節(jié)、橋腦、小3）顱內(nèi)感染：乙型腦炎，森林腦炎、化膿性腦膜腦炎、病毒性腦炎等原因引起的腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦干膿腫，嚴重腦囊蟲病，腦血吸蟲病、腦原蟲病，腦弓形蟲病，腦結(jié)核病，隱球菌性腦炎等。

4）顱腦外傷：腦震蕩，腦挫裂傷，腦彌漫性軸索損傷、顱內(nèi)血腫等。

5）癲癇：全身性強直、陣攣性發(fā)作3）顱內(nèi)感染：乙型腦炎，森林腦炎、化膿性2.顱外疾病1）系統(tǒng)性疾病2）中毒性腦損害2.顱外疾病1）系統(tǒng)性疾病1）系統(tǒng)性疾?。?）肝性腦?。杭毙院吐愿涡约膊。?）肺性腦?。?）腎性腦?。耗蚨景Y、平衡失調(diào)綜合征、透析腦病等（4）心性腦病：心臟停搏，心肌梗死，嚴重心律紊亂等（5）胰性腦病1）系統(tǒng)性疾病

（6）糖尿病性昏迷：酮癥酸中毒、高滲性昏迷（7）低血糖性昏迷（8）內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ?，垂體危象，粘液性水腫昏迷，腎上腺危象（9）物理性缺氧性損害：中署、觸電、淹溺、

CO中毒、休克、阿斯綜合征、高山性昏迷（10）水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒（6）糖尿病性昏迷：酮癥酸中毒、高滲性昏迷2）中毒性腦損害（1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、

Reye綜合征、流行性出血熱、傷寒和敗血癥（2）藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類等（3）農(nóng)藥中毒（4）有害氣體中毒（一氧化碳等）2）中毒性腦損害

（5）有害溶劑中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）（6）金屬中毒（7）動物及植物毒素中毒（魚膽、毒蛇、河魚，木薯、白果、毒變甘蔗等）（5）有害溶劑中毒（苯、汽油、氰化物、四雷亥(Reye)綜合征

又稱為內(nèi)臟脂肪變性腦病，發(fā)病原因尚不清楚，可能系多種因素綜合作用所致。病理上表現(xiàn)為包括肝臟在內(nèi)的多種臟器脂肪變性和嚴重腦水腫。本病極少見，好發(fā)于6個月至15歲的兒童，成人也可患病，無性別差異，可有病毒感染、發(fā)熱和服用阿司匹林的病史。本病的典型臨床經(jīng)過分為感染期和腦病期，兩期之間可有短期的緩解。常在出現(xiàn)發(fā)熱等明顯感染癥狀5～6日后，開始頻繁嘔吐、抽搐，繼之出現(xiàn)進行性意識障礙直至昏迷。顱內(nèi)壓增高而無腦膜刺激征，腦脊液的非炎性改變?yōu)槠涮卣鳌８闻K可能腫大，肝功能試驗明顯異常。本病預(yù)后差，存活率儀為20％～30％，嚴重病例于數(shù)小時內(nèi)死亡，但輕癥病例可能僅有嘔吐及肝功能異常。雷亥(Reye)綜合征又稱為內(nèi)臟脂肪變性腦病五、昏迷的發(fā)病機理昏迷的發(fā)病機理主要是由于種種原因引起的與覺醒有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)及功能的損害。腦正常生理活動所需的氧、糖、維生素、氨基酸等出現(xiàn)嚴重不足時可引起腦細胞受損進而引起見昏迷。腦代謝所需的物質(zhì)不足，某些代謝產(chǎn)物或毒素作用于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)使兩者的平衡失調(diào)，可引起昏迷。五、昏迷的發(fā)病機理昏迷的發(fā)病機理主要是由于種種原因引起的與覺腦不同部位損害與昏迷的關(guān)系1.大腦皮質(zhì)一側(cè)的或局限的慢性的大腦半球損害，一般不會引起昏迷，一側(cè)大腦半球損傷較嚴重時，?？梢鸹杳?；雙側(cè)的、廣泛的、急性大腦皮質(zhì)廣泛損害，?？梢鸹杳浴?/p>

2.丘腦丘腦一側(cè)病變、一般不會直接引起昏迷，但急性雙側(cè)病變?？梢鸹杳?。腦不同部位損害與昏迷的關(guān)系1.大腦皮質(zhì)一側(cè)的或局限的3.中腦首端和間腦后部此部位病損則常引起深昏迷，下丘腦損傷嚴重時可引起持續(xù)性植物狀態(tài)，此時患者腦電波呈慢活動，患者對刺激無反應(yīng)。

4.中腦尾端到橋腦首端病損發(fā)生在橋腦首端到中腦尾端部位時可引起昏迷，常伴有雙瞳孔針尖大小，對光反射消失，中樞性高熱等，此時患者腦電圖描記和清醒時相似，但對刺激無反應(yīng)。3.中腦首端和間腦后部此部位病損則常引起深昏迷5.橋腦尾端和延髓：如果病變就損害于橋腦尾端和延髓（三叉神經(jīng)以下）并不引起昏迷，有時可出現(xiàn)去大腦強直，但患者意識清醒，臨床上見到的幕下后顱窩占位往往因顱內(nèi)壓增高，腦疝等導致腦缺血缺氧，最后引起昏迷，但這些疾病引起的昏迷不是延髓或橋腦尾端本身所引起的5.橋腦尾端和延髓：如果病變就損害于橋腦尾端和延六、昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分級計分法：該方法主要根據(jù)眼球活動，語言和肢體運動三大項，將昏迷程度由輕到重分為以下幾個等級。量表最高分是15分，最低分是3分，分數(shù)越高，意識狀態(tài)越好。13～14分為輕度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。六、昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分級計分法：表1-1格拉斯哥昏迷分級計分法（3-15分）

表1-1格拉斯哥昏迷分級計分法（3-15分）七、診斷（一）病史采集的重要性和注意事項（二）快而準確的檢查（三）實驗室檢查七、診斷（一）病史采集的重要性和注意事項（一）病史采集的重要性和注意事項意識障礙病人無法提供確切病史，因此必須及時地向周圍人群了解病史和發(fā)病經(jīng)過，迅速抓住病史中的特點，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ)。病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵。（一）病史采集的重要性和注意事項意識障礙病人無法提供確切病史1、意識障礙的特點

（1）發(fā)病的急緩：急驟發(fā)生的意識，多半是意外原因所致，如中毒、外傷、低血糖等，但也可見于慢性疾病的急性并發(fā)癥，如高血壓動脈硬化引起的急性腦血管病，冠心病導致的阿-斯綜合癥等。漸進加重的意識，多見于中毒性或代謝性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，患者在意識障礙之前多伴有原發(fā)病的癥狀，如慢性肝、肺、腎病、糖尿病等，且原發(fā)病隨著意識障礙的加重而加重。1、意識障礙的特點（1）發(fā)病的急緩：（2）意識障礙的過程：意識障礙波動性大，時輕時重者，以中毒性或代謝性腦病居多。頭部外傷有意識障礙，如果在清醒后再度陷入昏迷者，應(yīng)考慮硬膜外血腫的可能性。（2）意識障礙的過程：（3）注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀：如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、咯血、黃疸、浮腫、血壓變化、抽搐、尿便異常、心悸、氣短等，注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。（3）注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀：2、既往健康情況：如有無心、肝、肺、腎等內(nèi)臟的慢性疾患，有無糖尿病、高血壓以及類似的意識障礙史等。3、服藥史：平時應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥或精神藥物的習慣和劑量，糖尿病患者注射胰島素或口服降糖藥物的劑量和時間等。2、既往健康情況：4、環(huán)境和現(xiàn)場的特點：

（1）季節(jié)：冬季要考慮一氧化碳中毒，夏季要想到中暑。（2）晨起發(fā)現(xiàn)的意識障礙病人，應(yīng)想到一氧化碳中毒、服毒或低血糖昏迷的可能性。（3）公共場所發(fā)現(xiàn)的病人，多半為急驟發(fā)病者，如癲癇、腦血管意外、阿-斯綜合征等。（4）注意可能發(fā)生頭部外傷的病史和現(xiàn)場。（5）病人周圍的藥瓶，未服完的藥片，嘔吐物應(yīng)收集并準備化驗。4、環(huán)境和現(xiàn)場的特點：（1）季節(jié)：冬季要考慮一氧化碳中毒（二）快而準確的檢查1、意識狀態(tài)：應(yīng)迅速確定有無意識障礙以及臨床分級和分類。2、生命體征：體溫；脈搏；呼吸；血壓（1）體溫：發(fā)熱：感染性疾患、腦出血、中暑或腦干損害；低溫：休克、第三腦室腫瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退、低血糖、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。（二）快而準確的檢查1、意識狀態(tài)：應(yīng)迅速確定有無意識障礙以及意識障礙診斷及鑒別診斷-課件（2）脈搏：快：休克、發(fā)熱、心力衰竭、低血糖等、甲亢危象；慢：顱內(nèi)高壓、阿-斯綜合征；不規(guī)則：心房纖顫，附壁血栓脫落。（2）脈搏：

（3）呼吸：慢------嗎啡或巴比妥類中毒、高顱壓深快----肺炎、肺水腫、代謝性酸中毒、中樞神經(jīng)源性過度換氣腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式:

潮式呼吸：雙側(cè)大腦半球病變，間腦病變，早期天幕疝中樞神經(jīng)源性過度換氣：間腦→中腦被蓋部損害長吸式呼吸（嘆氣樣）：橋腦上部被蓋部損害群發(fā)（叢集）式呼吸：橋腦下部受損、延髓上部受損共濟失調(diào)呼吸：延髓病變（3）呼吸：意識障礙診斷及鑒別診斷-課件（4）血壓：高血壓：腦血管疾病、高血壓腦病、高血壓危象或顱內(nèi)壓增高；低血壓：脫水、休克、暈厥、燒傷、感染、敗血癥、酒精或巴比妥類中毒、腎上腺皮質(zhì)功能減退或深昏迷狀態(tài)、心梗、主動脈壁間動脈瘤；（4）血壓：3、呼氣或嘔吐物的氣味酒味：急性酒精中毒腐臭味：肝昏迷爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒大蒜味：有機磷中毒氨味：尿毒癥苦杏仁味：氫氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒3、呼氣或嘔吐物的氣味4、皮膚、粘膜黃染：可能是肝昏迷或藥物中毒。紫紺：亞硝酸鹽中毒、肺性腦病、心臟疾患。多汗：低血糖、嗎啡類或有機磷中毒、甲亢危象或低血糖。蒼白：見于休克、貧血、低血糖、尿毒癥。潮紅：為阿托品類藥物中毒、高熱、一氧化碳中毒出血點：出血熱、流行性腦脊髓膜炎大片皮下瘀斑：可能為胸腔擠壓綜合征。面部皮脂腺瘤：提示結(jié)節(jié)硬化癥，可合并癲癇。皮膚過干：酮癥酸中毒、尿毒癥

4、皮膚、粘膜5、頭面部：頭皮外傷：腦外傷昏迷鼻和耳道溢液或出血：常見于顱底骨折。5、頭面部：6、胸部桶狀胸、叩診反響、唇甲紫紺、肺部聽診有羅音等提示有嚴重的肺氣腫和肺部感染，可能合并肺性腦病。心律異常見于心房纖顫，心房撲動，阿-斯綜合征等。6、胸部7、腹部：肝、脾腫大合并腹水者常出現(xiàn)肝昏迷。腹部膨隆且有壓痛可能為內(nèi)出血或麻痹性腸梗阻。7、腹部：8、四肢：肌束震顫：見于有機磷中毒。雙手撲翼樣震顫：多見于代謝性或中毒性疾病。杵狀指：提示慢性心肺疾患。指甲內(nèi)有橫行白線：提示重度貧血或重金屬中毒。雙下肢可凹性浮腫：可能為心、肝、腎病。8、四肢：9、神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼癥狀眼球：活動異?；蛭恢卯惓？商崾灸X損害的平面。兩眼向下凝視：丘腦或丘腦底部病變兩眼球向偏癱對側(cè)凝視：大腦半球兩眼球向偏癱側(cè)凝視：橋腦明顯的分離性斜視：中腦病變或動眼神經(jīng)麻痹眼球震顫：水平震顫：前庭器官、前庭神經(jīng)核、腦干、小腦病變;

垂直震顫：腦干病變。雙眼球向上或向下注視不動，稱動眼危象：病變多在中腦頂蓋水平9、神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼癥狀

瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：藥物、食物中毒：巴比妥類、可待因、阿托品中毒、深昏迷狀態(tài)、小腦扁桃體疝、低血糖昏迷。雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C磷、嗎啡、乙醇、氯丙嗪中毒針尖樣+發(fā)熱：原發(fā)性橋腦出血；雙側(cè)不等大：腦疝形成；一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有球結(jié)膜水腫和眼球固定：海綿竇血栓性靜脈炎；一側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼裂變窄（霍納征）：頸內(nèi)動脈栓塞；

瞳孔：

眼底檢查視神經(jīng)乳頭水腫：顱內(nèi)高壓；視網(wǎng)膜水腫、黃斑部星芒狀滲出物：尿毒癥；黃斑部硬性滲出物，眼底小而圓形出血灶：糖尿病；玻璃體出血：蛛網(wǎng)膜膜下腔出血；一側(cè)視乳頭水腫，另一側(cè)萎縮：萎縮側(cè)額葉底部占位性病變。

眼底檢查對疼痛刺激的運動反應(yīng)

給予眼眶上緣、甲床重力壓迫，有助于判斷腦損害的部位,評價昏迷深度。一側(cè)大腦病變，患者可能試圖用手去接觸刺激部位。去皮層狀態(tài)在刺激后出現(xiàn)上肢屈曲，肩部外展，下肢伸直反應(yīng)，提示病變在腦干以上,特別是紅核以上。去大腦狀態(tài)在刺激后出現(xiàn)四肢伸直，提示中腦尤其是紅核水平病變。對疼痛刺激的運動反應(yīng)給予眼眶上緣、甲床重力壓腦膜刺激征：如頸強直、Kernig和Lasegue氏征。發(fā)熱：提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不發(fā)熱：懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血頸強伴頸痛：枕骨大孔疝早期表現(xiàn)偏癱：多見于腦血管病、顱內(nèi)腫瘤。腦膜刺激征：腦干反射可確定意識障礙的程度和預(yù)后，應(yīng)予重視。腦干病變的定位可以從呼吸模式、瞳孔變化、眼球運動（玩偶頭試驗DollHeadTest）和運動反應(yīng)來確定，如表2。腦干反射可確定意識障礙的程度和預(yù)后，應(yīng)予重視。表2腦干損害的定位表2腦干損害的定位腦干反射消失5項最重要的腦干反射消失：①瞳孔散大、固定。瞳孔約7~8mm大小，對光反應(yīng)消失。②角膜反射消失。用棉花細絲輕輕碰觸角膜，無任何瞬目反射。③玩偶頭試驗時眼球無任何運動。這個試驗也稱頭一眼反射，正常人如頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，雙眼球應(yīng)向轉(zhuǎn)頭的對側(cè)注視，如果管理眼球運動的神經(jīng)(如動眼、滑車、外展神經(jīng))或眼肌有疾患時，則眼球的活動有障礙，藉此可觀察哪一條神經(jīng)或哪一塊眼肌受累。腦死亡時，頭眼球反射消失。④眼前庭反射消失。正常人用冰水灌入一側(cè)外耳道，雙眼球會向灌水一側(cè)轉(zhuǎn)動，并出現(xiàn)眼球震顫，稱為眼前庭反射。腦死亡病人眼前庭反射消失，此反射較頭一眼反射消失晚，對診斷腦死亡的意義更大。⑤咽反射消失。用壓舌板刺激咽后壁，腦死亡病人無咽反射。此外，病人不會吞咽、打呵欠或咳嗽。腦干反射消失5項最重要的腦干反射消失：①（三）實驗室檢查

實驗室檢查對診斷幫助較大。一般應(yīng)先做常規(guī)檢查，必要時再做其它方面檢查。（三）實驗室檢查實驗室檢查對診斷幫助較1、尿常規(guī)原因不明的意識障礙病人，均應(yīng)查尿常規(guī)。（1）尿糖和酮體：從檢查結(jié)果可能考慮到病因見表3。（2）尿蛋白：大量并伴有紅、白細胞、管型者，應(yīng)考慮尿毒癥的可能性。（3）尿三膽：尿膽紅質(zhì)陽性，尿膽元大于1：

20者，提示有肝損害。1、尿常規(guī)原因不明的意識障礙病人，均應(yīng)查尿常規(guī)。表3尿糖和酮體表3尿糖和酮體2、血常規(guī)（1）全部病人均應(yīng)做白細胞計數(shù)。白細胞增高者，應(yīng)考慮感染、炎癥、脫水及其他應(yīng)激情況；白細胞減少者，要懷疑血液病或脾機能亢進。（2）凡懷疑貧血、內(nèi)出血者，應(yīng)查血紅蛋白。（3）有出血傾向者，要查血小板計數(shù)。血小板計數(shù)低者，應(yīng)考慮血液病的可能性。（4）疑為一氧化碳中毒者，應(yīng)做一氧化碳定性試驗。2、血常規(guī)（1）全部病人均應(yīng)做白細胞計數(shù)。白細胞增高者，應(yīng)3、大便常規(guī)（1）腹瀉或疑為中毒性痢疾者，應(yīng)做大便鏡檢，必要時作肛查取大便標本。（2）疑有內(nèi)出血或黑便者，應(yīng)做大便匿血試驗。3、大便常規(guī)（1）腹瀉或疑為中毒性痢疾者，應(yīng)做大便鏡4、腦脊液檢查

疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，都應(yīng)做腦脊液檢查。（1）壓力：增高示顱內(nèi)壓增高（＞180mmH2O側(cè)臥位）（2）常規(guī)和生化（蛋白、糖、氯化物）檢查：肉眼或鏡下血性腦脊液，如能排除穿刺創(chuàng)傷所致，應(yīng)考慮顱內(nèi)出血。腦脊液檢查正常而臨床上有偏癱，應(yīng)考慮缺血性腦血管病。4、腦脊液檢查疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，都腦脊液壓力：高，而常規(guī)和生化正常者，可能是中毒性或代謝性腦病。白細胞增多：提示感染性疾患。細胞數(shù)正常，而蛋白增高：可能為顱內(nèi)腫瘤、炎癥脫髓鞘疾病或感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎。

腦脊液壓力：高，而常規(guī)和生化正常者，可能是中毒性或代謝性腦病（3）其他檢查：符合化膿性腦膜炎的腦脊液特征的，應(yīng)做細菌涂片和培養(yǎng)，并做藥物敏感度試驗。符合結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)做薄膜涂片找結(jié)核菌。符合真菌性腦膜炎者，應(yīng)離心沉淀，用墨汁染色涂片找真菌。腦脊液還可以作多種血清免疫學檢查，如免疫球蛋白、梅毒反應(yīng)、寡克隆區(qū)帶等。也可以作細胞學檢查。

（3）其他檢查：符合化膿性腦膜炎的腦脊液特5、嘔吐物檢查凡疑為藥物或毒物中毒，如有嘔吐物，應(yīng)保留送化驗；如無嘔吐物，可插胃管取出內(nèi)容物送檢。6、血液化學檢查應(yīng)包括血糖、鉀、鈉、氯化物、尿素氨、肌酐、二氧化碳結(jié)合力、血氨、轉(zhuǎn)氨酶、血氣分析等。5、嘔吐物檢查7、疑為心臟病者，應(yīng)做心電圖或心電示波器監(jiān)護。8、常規(guī)X線檢查如頭顱相可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折，胸像可發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤和炎癥，腹部平片可發(fā)現(xiàn)腸梗阻等。7、疑為心臟病者，應(yīng)做心電圖或心電示波器監(jiān)9、電子計算機斷層掃描檢查（CT檢查）對頭顱、胸腔、腹腔病變有較高的診斷價值。如果意識障礙的原因較難確定，可急診做頭顱CT檢查，但頭顱CT檢查對早期腦梗塞、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高，尤其難以判斷腦死亡。10、核磁共振影象檢查（MRI檢查）利用高磁場診斷顱內(nèi)病變優(yōu)于CT檢查。對白質(zhì)腦病、腦干病變、小的梗塞灶的診斷價值很高。9、電子計算機斷層掃描檢查（CT檢查）八、鑒別診斷

結(jié)合臨床體征和頭顱CT或MRI所見，可以分為三組來討論。（一）腦干反射正常，無錐體束征（二）腦干反射正常（伴或不伴有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹），有錐體束征（CT或MRI不正常）（三）多發(fā)性腦干反射異常八、鑒別診斷結(jié)合臨床體征和頭顱CT或M（一）腦干反射正常，無錐體束征1、雙側(cè)皮層功能障礙，但無占位性病變（CT或

MRI正常）2、CT或MRI有半球結(jié)構(gòu)上損害（一）腦干反射正常，無錐體束征1、雙側(cè)皮層功能障礙，但無占位1、雙側(cè)皮層功能障礙，但無占位性病變（CT或

MRI正常）：（1）藥物中毒；（2）內(nèi)源性代謝病糖、氨、鈣、滲透壓、氧分壓、二氧化碳分壓、尿素、鈉；（3）休克、高血壓腦?。唬?）腦膜炎；（5）非皰疹性腦炎；1、雙側(cè)皮層功能障礙，但無占位性病變（CT或

（6）癲癇（7）Reye綜合征（氨、顱壓增高）；（8）脂肪代謝；（9）蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT正常；（10）急性播散性腦脊髓炎；（11）急性出血性白質(zhì)腦病；（12）皮質(zhì)紋狀體脊髓變性綜合征。

（6）癲癇2、CT或MRI有半球結(jié)構(gòu)上損害：（1）腦積水；（2）雙側(cè)硬膜下血腫；（3）雙側(cè)腦挫傷、水腫、閉合性腦外傷，半球髓鞘脫失，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血；（4）蛛網(wǎng)膜下腔出血。2、CT或MRI有半球結(jié)構(gòu)上損害：（二）腦干反射正常（伴或不伴有一側(cè)動眼神經(jīng)麻

痹），有錐體束征（CT或MRI不正常）1、單側(cè)占位性病變2、不對稱體征伴彌漫性半球功能障礙（二）腦干反射正常（伴或不伴有一側(cè)動眼神經(jīng)麻

1、單側(cè)占位性病變：（1）腦出血；（2）腦梗塞伴周圍腦水腫；（3）皰疹性腦炎；（4）硬膜外或硬膜下血腫；（5）腦瘤伴水腫；（6）腦膿腫伴水腫；（7）血管炎伴小梗塞；（8）代謝性腦病疊加于原發(fā)病之上；（9）垂體卒中。1、單側(cè)占位性病變：2、不對稱體征伴彌漫性半球功能障礙：（1）代謝性腦病具不對稱體征；（2）等密度硬膜下血腫；（3）血栓栓塞性紫癜；（4）癲癇局灶性發(fā)作或發(fā)作后狀態(tài)。2、不對稱體征伴彌漫性半球功能障礙：（三）多發(fā)性腦干反射異常1、腦干結(jié)構(gòu)損害2、腦干功能障礙（無占位性病變）（三）多發(fā)性腦干反射異常1、腦干結(jié)構(gòu)損害1、腦干結(jié)構(gòu)損害：（1）橋腦或中腦出血；（2）小腦出血、膿腫、腫瘤；（3）小腦梗塞伴腦干壓迫；（4）半球腫物壓迫雙側(cè)腦干上部；（5）原發(fā)性腦干腫瘤、膿腫、脫髓鞘??；（6）外傷性腦干挫傷、出血。1、腦干結(jié)構(gòu)損害：2、腦干功能障礙（無占位性病變）：（1）基底動脈血栓形成導致腦干梗塞；（2）嚴重的藥物中毒；（3）腦干腦炎；（4）基底動脈性偏頭痛2、腦干功能障礙（無占位性病變）：九、預(yù)后

估計預(yù)后不能依靠單一的神經(jīng)系統(tǒng)體征，必須結(jié)合各種體征來考慮。（一）眼球運動（二）瞳孔對光反射（三）去大腦強直發(fā)作（四）昏迷持續(xù)的時間（五）腦電圖九、預(yù)后估計預(yù)后不能依靠單一的神經(jīng)系統(tǒng)體征，必須結(jié)合各（一）眼球運動

眼球運動是判斷預(yù)后最有力的指標，如果眼球運動消失，則對各種類型的昏迷來說，都是預(yù)后不良的兇兆。（一）眼球運動眼球運動是判斷預(yù)后最有力的指標，如果眼（二）瞳孔對光反射瞳孔對光反射對判斷預(yù)后的價值幾乎和眼前庭反射相同，不過對光反射消失的期限也應(yīng)該予以重視。缺氧后腦病和急性腦血管病如果對光反射消失達2—3小時，說明預(yù)后很差；頭部外傷后的對光反射消失應(yīng)觀察7—10天。一般以3天為限，如果3天后對光反射仍不恢復(fù)，則預(yù)后很差或至少遺留中—重度殘廢。

（二）瞳孔對光反射瞳孔對光反射對判斷預(yù)后的價值幾乎和眼前庭反（三）去大腦強直發(fā)作過去認為自發(fā)性或誘發(fā)時雙側(cè)肢體和軀干伸展性發(fā)作——去大腦強直是一切昏迷病人的不祥之兆。近年來發(fā)現(xiàn)，有去大腦強直發(fā)作的昏迷病人1/4可以存活，約1/10甚至重新恢復(fù)意識，而且殘很輕。外傷后的年輕人即使有去大腦強直發(fā)作予后也還不壞，尤其是兒童?，F(xiàn)在一般不把去大腦強直發(fā)作看成是嚴重的腦干損害的指標，用它來估計預(yù)后，不及眼球運動和瞳孔對光反射可靠。（三）去大腦強直發(fā)作過去認為自發(fā)性或誘發(fā)時雙側(cè)肢體和軀干伸展（四）昏迷持續(xù)的時間昏迷持續(xù)時間對非外傷性昏迷來說很關(guān)鍵，一般在1周內(nèi)或醒轉(zhuǎn)或死亡。缺氧后腦病最大限度的昏迷時間是3天，在3天內(nèi)清醒者可望痊愈且無嚴重殘廢。心跳停止后復(fù)蘇，如果在1小時內(nèi)肢體對疼痛刺激有防御反應(yīng)，則有100%完全恢復(fù)的可能性。（四）昏迷持續(xù)的時間昏迷持續(xù)時間對非外傷性昏迷來說很關(guān)鍵，一昏迷時間在6—24小時之內(nèi)的病人，約10%以下可獲痊愈，而缺氧缺血性昏迷的病人如果昏迷持續(xù)超過24—48小時以上，幾乎無一生存。外傷后昏迷的持續(xù)時間雖也與預(yù)后有關(guān)，但要比別的原因造成的昏迷來得長，因此時間因素對腦外傷昏迷來說，判斷預(yù)后的價值較小?；杳詴r間在6—24小時之內(nèi)的病人，約10%以下可獲痊愈，而缺（五）腦電圖腦電圖能反應(yīng)大腦的血液供應(yīng)和供氧情況，因此可看出皮層的功能狀態(tài)，如果連續(xù)描記，對了解意識障礙病人的大腦情況是個很好的指標，不過能否估計預(yù)后則爭論很大。心臟停搏復(fù)蘇后，不論是兒童還是成人，反復(fù)描記昏迷后12小時內(nèi)的腦電圖，對預(yù)后的判斷作用頗大，其正確率可達到80%。（五）腦電圖腦電圖能反應(yīng)大腦的血液供應(yīng)和供氧情況，因此可看出十、急癥處理（一）原則：（1）盡力維持生命體征；（2）必須避免各內(nèi)臟尤其是腦部的進一步損害；（3）進行周密的檢查來確定意識障礙的病因

十、急癥處理（一）原則：（二）具體措施：

1、保持氣道通暢，保證足夠的氧氣吸入。應(yīng)立即檢查口腔、喉部和氣管有無梗阻，并用吸引器吸出分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要時插入氣管套管，用麻醉機給氧，但氣管套管最長只能維持72小時，否則會由于壓迫喉部粘膜而造成喉頭水腫。因此在72小時后要作氣管切開手術(shù)，用人工呼吸器維持呼吸。在搶救過程中，應(yīng)常作血氣分析，通常氧分壓要至少高于

80mmHg，二氧化碳分壓在30-35mmHg左右。（二）具體措施：

保證足夠的氧氣輸入是避免心臟和腦組織缺氧的最重要措施，否則即使原發(fā)病搶救成功，也會因心、腦的損害而功敗垂成。保證足夠的氧氣輸入是避免心臟和腦組織缺2、維持循環(huán)血量。應(yīng)立即輸液以保證入量和給藥途徑。如血壓下降，要及時給多巴胺和阿拉明類藥物，使平均血壓維持在80mmHg或以上，否則組織的氧量將得不到保證。2、維持循環(huán)血量。應(yīng)立即輸液以保證入量3、輸入葡萄糖。注意在輸入葡萄糖之前一定要先查血糖和其它血液化學成分。葡萄糖以高滲為主，一方面可減輕腦水腫，另一方面可糾正低血糖狀態(tài)，但對疑為高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的病人，一定要等血糖結(jié)果回報后再給葡萄糖。3、輸入葡萄糖。注意在輸入葡萄糖之前一4、保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡。這三種不平衡狀態(tài)會對臟器產(chǎn)生進一步損害，特別是心和腦，因此必須根據(jù)化驗結(jié)果予以糾正。

5、治療感染和控制高熱。應(yīng)及時作血、尿、傷口或咽拭子培養(yǎng)，選擇廣譜抗菌素，以后再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感度試驗予以調(diào)整。高熱會損害腦組織，可采用物理降溫方法，如睡冰褥子，戴冰帽，或作人工冬眠，使體溫控制在37左右。4、保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡。這三種不6、脫水療法。意識障礙或昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，快速靜脈滴注。合并心功能不全或腎病患者，也可用速尿。頭部外傷或炎癥引起的腦水腫，可酌情考慮短期靜脈滴注氟美松或氫化考的松，甚至用甲基強的松龍“沖擊”治療。6、脫水療法。意識障礙或昏迷病人多伴有7、控制抽搐。代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都可能引起抽搐發(fā)作，如果連續(xù)抽搐會因呼吸暫停而加重缺氧，引起腦組織進一步損害，所以必須及時處理。目前首選藥物是安定，10-20mg靜注，抽搐停止后同時靜滴苯妥英鈉0.5—1g，劑量在4—6小時內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用。7、控制抽搐。代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)8、控制興奮狀態(tài)。意識障礙病人有時會發(fā)生傷人或自傷行為，此時應(yīng)適當給予抗精神病藥物或苯二氮卓類藥物，使病人安靜下來，然后才進行常規(guī)診治。

9、預(yù)防繼發(fā)感染。應(yīng)勤翻身，勤擦澡，必要時留置導尿管，以預(yù)防吸入性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染或褥瘡。8、控制興奮狀態(tài)。意識障礙病人有時會發(fā)10、注意營養(yǎng)。除靜脈輸液和葡萄糖外，能吞咽的病人可少量多次喂以易消化的食物，如吞咽困難或昏迷病人，則可插鼻飼管鼻飼牛奶、豆?jié){或混合奶，也可輔以菜湯、雞湯等。維生素B族、C等對神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)有用，應(yīng)予以補充。

11、促進腦細胞代謝?？捎冒啄憠A。

10、注意營養(yǎng)。除靜脈輸液和葡萄糖外，能意識障礙診斷及鑒別診斷

蘭州大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科蘭州大學神經(jīng)病學教研室陳軍意識障礙診斷及鑒別診斷蘭州大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一、定義二、病理、生理學基礎(chǔ)三、意識障礙的分類四、昏迷的病因分類五、昏迷的發(fā)病機理六、昏迷程度的判定方法七、診斷八、鑒別診斷九、預(yù)后十、急診處理原則一、定義六、昏迷程度的判定方法一、定義1、意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達。

2、意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，嚴重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷。一、定義1、意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀意識清晰的人應(yīng)當具備兩個最基本的條件一是對外界環(huán)境的認知功能，即對時間、地點和人物的定向力。在定向力完整的前提下，人們才能進一步進行分析、綜合、判斷、推理等思維的過程。一是對自身的認知功能，也就是自知力，包括對自己的姓名、性別、年齡、住址、職業(yè)等項目的確認。意識清晰的人應(yīng)當具備兩個最基本的條件一是對外界環(huán)境的認知功能二、病理生理學基礎(chǔ)意識可以分成兩個組成部分：意識的“內(nèi)容”和“開關(guān)”系統(tǒng)。意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級神經(jīng)活動的完整。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)--腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整。當腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時，使覺醒狀態(tài)減弱，意識內(nèi)容減少或改變，即可造成意識障礙。二、病理生理學基礎(chǔ)意識可以分成兩個組成部分：意識的“內(nèi)容”和意識障礙診斷及鑒別診斷-課件

幾乎所有的神經(jīng)活動都是以反射弧的方式來完成的，意識也可以這樣看。動物實驗和臨床觀察表明：感受器、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器的損害不會引起意識障礙，而傳入神經(jīng)和中樞整合機構(gòu)才是引起意識障礙的主要部位。幾乎所有的神經(jīng)活動都是以反射弧的方式來（一）感受器人體的感受器包括一般感受器和特殊感受器兩大類。一般感受器包括感受觸覺、痛覺、溫度覺、空間位置覺等深淺感覺的神經(jīng)末梢，在全身皮膚、粘膜上普遍存在；特殊感受器包括視覺感受器（眼）、聽覺感受器（內(nèi)耳）、味覺感受器（舌）等，主要位于頭面部，功能分化十分專業(yè)化。（一）感受器人體的感受器包括一般感受器和特殊感受器兩大類。

動物實驗證實，如果把動物的全部感受器去除，則動物不會自理生活，僵臥似昏迷，但喂水仍可進行。微電極的腦電圖示睡眠圖，但中間雜以快活動，有時還可出現(xiàn)α或β節(jié)律，說明雖對外界刺激的感受功能已喪失，但中樞活動仍正常，處于覺醒狀態(tài)。動物實驗證實，如果把動物的全部感受器去（二）傳入神經(jīng)也即意識的“開關(guān)”系統(tǒng)，包括特異性上行性投射系統(tǒng)和非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)。所謂特異性上行性投射系統(tǒng)就是經(jīng)典的感覺傳導通路的總稱。如上所述，即使全部感覺傳入通路都損壞，中樞仍處于覺醒狀態(tài)，對意識的影響不大。（二）傳入神經(jīng)也即意識的“開關(guān)”系統(tǒng)，包括特異性上行性投射系傳入神經(jīng)主要是指上升性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)，至少包括三條通路：第一條構(gòu)成丘腦對大腦皮層的抑制性反應(yīng)第二條源自下丘腦，通過邊緣系統(tǒng)到前腦第三條來自中縫核和藍斑，至大腦和丘腦的背正中核群上升性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的核團位于延髓、橋腦和中腦被蓋部的灰質(zhì)內(nèi)。如果在橋腦上1/3處和下丘腦背側(cè)之間損壞這個系統(tǒng)，動物就會陷入昏迷。現(xiàn)在已經(jīng)肯定，維持覺醒狀態(tài)的中樞結(jié)構(gòu)位于間腦后方和中腦的結(jié)合部。傳入神經(jīng)主要是指上升性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)，至少包括三條通路：顱內(nèi)、外各種病變只要累及非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的任何一個環(huán)節(jié)，都可導致不同程度的意識障礙。存在著非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)和上行性網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)，有利于維持大腦皮層適度的興奮狀態(tài)，不至于過度興奮或抑制。

顱內(nèi)、外各種病變只要累及非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的任何一個（三）中樞整合機構(gòu)指雙側(cè)大腦皮層，這是意識“內(nèi)容”的所在部位，即各種高級神經(jīng)活動。50年代曾認為：大腦皮層是意識的中樞，如果雙側(cè)大腦皮層受到損害，就會發(fā)生意識障礙。60年代有人做過動物實驗，把黑猩猩的雙側(cè)大腦皮層切除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)黑猩猩的“學習”機能喪失，意識水平低下，但仍然處于覺醒狀態(tài)。（三）中樞整合機構(gòu)指雙側(cè)大腦皮層，這是意識“內(nèi)容”的所在部位臨床觀察也不斷證明，廣泛性、彌漫性的雙側(cè)大腦半球損害時，病人的條件反射無法建立，但先天性無條件反射仍保持完好，只有急性的雙側(cè)大腦半球損害或半球損害影響腦干時，才可能出現(xiàn)意識障礙?，F(xiàn)在有理由認為：雙側(cè)大腦皮層只是和條件反射、學習機能有關(guān)，而不是維持覺醒狀態(tài)的首要條件。臨床觀察也不斷證明，廣泛性、彌漫性的雙側(cè)大腦半球損害時，病人（四）傳出神經(jīng)指皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束，也就是大腦皮層的傳出纖維——錐體束。錐體束在腦干內(nèi)比較密集，形成中腦腳、橋腦腹側(cè)的錐體束以及延髓的錐體交叉。（四）傳出神經(jīng)指皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束，也就是大腦皮層如果在中腦腳或橋腦腹側(cè)損害雙側(cè)錐體束，病人便陷入不吃、不喝、不會說話、面肌不能活動、不會伸舌和四肢癱瘓狀態(tài)，有些病人只保留睜閉眼動作，不仔細觀察極象昏迷，但實際上病人意識完全清醒，和外界環(huán)境的交往可以靠睜閉眼來實現(xiàn)。這種特殊形式的意識狀態(tài)稱為閉鎖綜合征（Locked-insyndrome），以腦干出血、梗塞或腫瘤為其主要原因。如果在中腦腳或橋腦腹側(cè)損害雙側(cè)錐體束，病人便陷入不吃、不喝、（五）效應(yīng)器指肌肉和骨骼。在臨床工作中，嚴重的肌病、肌炎、肌萎縮或廣泛的骨骼疾病，都不會導致意識障礙。（五）效應(yīng)器指肌肉和骨骼。

總之，從反射弧的五個部分來分析，影響意識最重要的結(jié)構(gòu)是上行性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只要上行性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受到損害，病人就不可避免地出現(xiàn)意識障礙，不能維持覺醒狀態(tài)。其次是中樞整合機構(gòu)，廣泛的、彌漫的大腦皮層損害會引起意識水平低下，條件反射難以建立。感受器、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器的損害并不能導致意識障礙。總之，從反射弧的五個部分來分析，影響三、意識障礙的分類（一）以覺醒障礙為主的分類主要在腦干（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類主要在大腦皮層（三）意識模糊腦干和大腦皮層都受影響三、意識障礙的分類（一）以覺醒障礙為主的分類（一）以覺醒障礙為主的分類1．嗜睡

2．昏睡3．昏迷淺昏迷中度昏迷深昏迷過深昏迷（腦死亡）（一）以覺醒障礙為主的分類1．嗜睡淺昏迷中度昏迷深昏迷過深1、嗜睡嗜睡是最輕的意識障礙，患者表現(xiàn)為病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激喚醒，并能正確回答提問或作出各種反應(yīng)，但當刺激停止后又很快入睡。

2、昏睡昏睡指覺醒水平較意識模糊更為嚴重的意識障礙狀態(tài)，僅對強烈的或重復(fù)的刺激可能有短暫的覺醒，對語言無反應(yīng)或反應(yīng)不正確，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。1、嗜睡3、昏迷昏迷是嚴重的意識障礙，患者覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及隨意運動嚴重喪失?；杳曰颊邔ψ陨砑爸車h(huán)境不能認識，對外界刺激的反應(yīng)很差或根本無反應(yīng)，無睜眼運動、自發(fā)性語言運動，罕見自發(fā)性肢體運動，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。3、昏迷

根據(jù)其程度將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。（1）淺昏迷：患者表現(xiàn)意識喪失，對高聲無反應(yīng)，對第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)，但對強烈的痛刺激或有簡單反應(yīng)，如壓眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應(yīng)，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命體征一般尚平穩(wěn)。根據(jù)其程度將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。

（2）中度昏迷：較淺昏迷重，患者表現(xiàn)對疼痛刺激無反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明顯減弱，腱反射亢進，病理反射陽性，呼吸循環(huán)功能一般尚可。（2）中度昏迷：較淺昏迷重，患者表現(xiàn)對疼痛刺

（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，生命體征不穩(wěn)定，患者處于瀕死狀態(tài)。（4）過深昏迷（腦死亡）：近年來，一些學者將腦死亡納入昏迷范疇，腦死亡是一種不可逆的腦損害，表現(xiàn)為全腦功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)已不能再維持機體環(huán)境的穩(wěn)定性。（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳腦死亡國內(nèi)診斷標準（草案）：①深度昏迷，對任何刺激無反應(yīng)；②自主呼吸停止；③腦干反射全部或大部分消失；④阿托品試驗陰性；⑤EEG呈等電位；⑥其它：TCD示顱內(nèi)血流停滯…腦死亡國內(nèi)診斷標準（草案）：（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類1.譫妄狀態(tài)2.持續(xù)性植物狀態(tài)（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類1.譫妄狀態(tài)1.譫妄狀態(tài)其狀態(tài)又稱急性精神錯亂狀態(tài)，最常見于急性彌漫性腦損害或腦的中毒性腦病、腦炎、腦膜炎，偶見于右側(cè)半球頂枕區(qū)較大面積的腦梗死。患者表現(xiàn)覺醒水平差，定向力障礙、注意力煥散，以及知覺、智能和情感等方面發(fā)生嚴重紊亂，多數(shù)患者伴有激惹、焦慮、恐怖、視幻覺和判斷妄想等，可呈間歇性嗜睡或徹夜不眠等，也可有發(fā)熱、顫抖及酒精和藥物性譫忘，易伴發(fā)抽搐發(fā)作。1.譫妄狀態(tài)其狀態(tài)又稱急性精神錯亂狀態(tài)，最常見于急性彌漫性腦2.持續(xù)性植物狀態(tài)

是一種嚴重的意識障礙，患者表現(xiàn)為雙眼睜開，眼瞼閉合自如，眼球無目的的運動，貌似清醒，但其知覺、思維、情感、記憶、意志及語言活動均完全喪失，對自身和外界環(huán)境不能理解，對外界刺激毫無反應(yīng)，不能說話，不能執(zhí)行各種動作指令，肢體無自主運動，這種意識障礙是單純的高級神經(jīng)活動的極度抑制，而皮質(zhì)下覺醒狀態(tài)依然存在的分離狀態(tài)。2.持續(xù)性植物狀態(tài)是一種嚴重的意識（三）意識模糊

也叫意識混濁，是一種較輕的意識障礙，主要包括覺醒與認識兩方面的障礙。常見于老年性缺血性卒中，肝腎功能障礙引起的代謝性腦病，在系統(tǒng)感染及發(fā)熱的基礎(chǔ)上，再加上一些精神創(chuàng)傷剛進行過手術(shù)的高齡患者，某些藥物用量過大及一些營養(yǎng)缺乏的患者。（三）意識模糊也叫意識混濁，是一種較輕的意識障礙患者表現(xiàn)為淡漠和嗜睡，對時間定向障礙最明顯，其次是地點定向，但對自己辨認則無困難。此外，尚可有注意力缺陷，知覺及思維錯亂，有時出現(xiàn)煩燥不安，幻覺，精神錯亂等，可見生理性震顫加劇，出現(xiàn)撲翼樣震顫和運動性放松困難等運動異常。患者表現(xiàn)為淡漠和嗜睡，對時間定向障礙最明（四）按意識障礙的嚴重程度、意識范圍的大小、思維內(nèi)容和腦干反射把意識障礙分1.輕度意識障礙2.中度意識障礙3.重度意識障礙混濁狀態(tài)意識模糊嗜睡狀態(tài)朦朧狀態(tài)譫妄狀態(tài)昏睡狀態(tài)昏迷狀態(tài)深昏迷狀態(tài)持續(xù)性植物狀態(tài)（四）按意識障礙的嚴重程度、意識范圍的大小、思維內(nèi)容和腦干反幾種特殊類型的意識障礙醒狀昏迷、睜眼昏迷幾種特殊類型的意識障礙醒狀昏迷、睜眼昏迷去皮質(zhì)狀態(tài)（去皮質(zhì)綜合征）

見于皮層廣泛損害性病變，但皮層下及腦干功能保存。能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球活動；對言語及外界刺激缺乏有意識的反應(yīng)或有目的肢體活動；腦干反射存在，大小便失禁，喂食可有無意識吞咽，病理征陽性；有睡眠－覺醒周期；缺乏情感反應(yīng)；肌張力高，上肢屈曲，下肢伸性強直狀態(tài)。去皮質(zhì)狀態(tài)（去皮質(zhì)綜合征）

見于皮層廣泛損害性病變，但皮層無動性緘默

腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害

大腦半球及其傳出系統(tǒng)正常。睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運動；沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語或活動能力；隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答；四肢不動，對疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)；肌肉松弛，無痙孿或強直發(fā)生；睡眠－覺醒周期保存；EEG呈廣泛慢波。無錐體束征無動性緘默

腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)植物狀態(tài)

大腦嚴重受損，腦干功能基本保存。認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；保存自主呼吸和血壓；存在睡眠－覺醒周期；不能理解或表達語言；能自動睜眼或在刺激下睜眼；可有無目的性眼球跟隨活動；丘腦下部及腦干功能基本保存。植物狀態(tài)

大腦嚴重受損，腦干功能基本保存。認知功能喪失，無持續(xù)植物狀態(tài)

1972年由Jennett首次提倡使用，特指各種病因所致的腦廣泛損害，缺乏皮質(zhì)神經(jīng)功能而長期生存的一種特殊意識障礙。持續(xù)植物狀態(tài)1972年由Jennett首次提倡使幾種類似意識障礙的狀態(tài)

1、不反應(yīng)狀態(tài)：見于癔癥或受強烈刺激者?；颊邔ν饨绱碳o反應(yīng)，呼吸急促或屏氣，瞳孔對光反射存在，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。

2、木僵：見于精神分裂患者?；颊卟粍?、不言、不食；對強烈刺激無反應(yīng)；伴自主神經(jīng)功能紊亂，緩解后有記憶。幾種類似意識障礙的狀態(tài)1、不反應(yīng)狀態(tài)：見于癔癥或四、昏迷的病因分類按顱內(nèi)系統(tǒng)和顱外系統(tǒng)將昏迷分為顱內(nèi)疾病和顱外疾病兩類；四、昏迷的病因分類按顱內(nèi)系統(tǒng)和顱外系統(tǒng)將昏迷分為顱內(nèi)疾病和顱1.顱內(nèi)疾病1）腦血管?。耗X出血（丘腦、基底節(jié)、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)、腦室等出血），腦梗塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血（動脈瘤、動脈畸形、動脈硬化等引起出血）。

2）顱內(nèi)占位性病變：各種腦腫瘤，腦囊腫等；1.顱內(nèi)疾病1）腦血管病：腦出血（丘腦、基底節(jié)、橋腦、小3）顱內(nèi)感染：乙型腦炎，森林腦炎、化膿性腦膜腦炎、病毒性腦炎等原因引起的腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦干膿腫，嚴重腦囊蟲病，腦血吸蟲病、腦原蟲病，腦弓形蟲病，腦結(jié)核病，隱球菌性腦炎等。

4）顱腦外傷：腦震蕩，腦挫裂傷，腦彌漫性軸索損傷、顱內(nèi)血腫等。

5）癲癇：全身性強直、陣攣性發(fā)作3）顱內(nèi)感染：乙型腦炎，森林腦炎、化膿性2.顱外疾病1）系統(tǒng)性疾病2）中毒性腦損害2.顱外疾病1）系統(tǒng)性疾病1）系統(tǒng)性疾?。?）肝性腦?。杭毙院吐愿涡约膊。?）肺性腦?。?）腎性腦病：尿毒癥、平衡失調(diào)綜合征、透析腦病等（4）心性腦?。盒呐K停搏，心肌梗死，嚴重心律紊亂等（5）胰性腦病1）系統(tǒng)性疾病

（6）糖尿病性昏迷：酮癥酸中毒、高滲性昏迷（7）低血糖性昏迷（8）內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ?，垂體危象，粘液性水腫昏迷，腎上腺危象（9）物理性缺氧性損害：中署、觸電、淹溺、

CO中毒、休克、阿斯綜合征、高山性昏迷（10）水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒（6）糖尿病性昏迷：酮癥酸中毒、高滲性昏迷2）中毒性腦損害（1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、

Reye綜合征、流行性出血熱、傷寒和敗血癥（2）藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類等（3）農(nóng)藥中毒（4）有害氣體中毒（一氧化碳等）2）中毒性腦損害

（5）有害溶劑中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）（6）金屬中毒（7）動物及植物毒素中毒（魚膽、毒蛇、河魚，木薯、白果、毒變甘蔗等）（5）有害溶劑中毒（苯、汽油、氰化物、四雷亥(Reye)綜合征

又稱為內(nèi)臟脂肪變性腦病，發(fā)病原因尚不清楚，可能系多種因素綜合作用所致。病理上表現(xiàn)為包括肝臟在內(nèi)的多種臟器脂肪變性和嚴重腦水腫。本病極少見，好發(fā)于6個月至15歲的兒童，成人也可患病，無性別差異，可有病毒感染、發(fā)熱和服用阿司匹林的病史。本病的典型臨床經(jīng)過分為感染期和腦病期，兩期之間可有短期的緩解。常在出現(xiàn)發(fā)熱等明顯感染癥狀5～6日后，開始頻繁嘔吐、抽搐，繼之出現(xiàn)進行性意識障礙直至昏迷。顱內(nèi)壓增高而無腦膜刺激征，腦脊液的非炎性改變?yōu)槠涮卣?。肝臟可能腫大，肝功能試驗明顯異常。本病預(yù)后差，存活率儀為20％～30％，嚴重病例于數(shù)小時內(nèi)死亡，但輕癥病例可能僅有嘔吐及肝功能異常。雷亥(Reye)綜合征又稱為內(nèi)臟脂肪變性腦病五、昏迷的發(fā)病機理昏迷的發(fā)病機理主要是由于種種原因引起的與覺醒有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)及功能的損害。腦正常生理活動所需的氧、糖、維生素、氨基酸等出現(xiàn)嚴重不足時可引起腦細胞受損進而引起見昏迷。腦代謝所需的物質(zhì)不足，某些代謝產(chǎn)物或毒素作用于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)使兩者的平衡失調(diào)，可引起昏迷。五、昏迷的發(fā)病機理昏迷的發(fā)病機理主要是由于種種原因引起的與覺腦不同部位損害與昏迷的關(guān)系1.大腦皮質(zhì)一側(cè)的或局限的慢性的大腦半球損害，一般不會引起昏迷，一側(cè)大腦半球損傷較嚴重時，?？梢鸹杳?；雙側(cè)的、廣泛的、急性大腦皮質(zhì)廣泛損害，?？梢鸹杳浴?/p>

2.丘腦丘腦一側(cè)病變、一般不會直接引起昏迷，但急性雙側(cè)病變?？梢鸹杳浴ＤX不同部位損害與昏迷的關(guān)系1.大腦皮質(zhì)一側(cè)的或局限的3.中腦首端和間腦后部此部位病損則常引起深昏迷，下丘腦損傷嚴重時可引起持續(xù)性植物狀態(tài)，此時患者腦電波呈慢活動，患者對刺激無反應(yīng)。

4.中腦尾端到橋腦首端病損發(fā)生在橋腦首端到中腦尾端部位時可引起昏迷，常伴有雙瞳孔針尖大小，對光反射消失，中樞性高熱等，此時患者腦電圖描記和清醒時相似，但對刺激無反應(yīng)。3.中腦首端和間腦后部此部位病損則常引起深昏迷5.橋腦尾端和延髓：如果病變就損害于橋腦尾端和延髓（三叉神經(jīng)以下）并不引起昏迷，有時可出現(xiàn)去大腦強直，但患者意識清醒，臨床上見到的幕下后顱窩占位往往因顱內(nèi)壓增高，腦疝等導致腦缺血缺氧，最后引起昏迷，但這些疾病引起的昏迷不是延髓或橋腦尾端本身所引起的5.橋腦尾端和延髓：如果病變就損害于橋腦尾端和延六、昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分級計分法：該方法主要根據(jù)眼球活動，語言和肢體運動三大項，將昏迷程度由輕到重分為以下幾個等級。量表最高分是15分，最低分是3分，分數(shù)越高，意識狀態(tài)越好。13～14分為輕度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。六、昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分級計分法：表1-1格拉斯哥昏迷分級計分法（3-15分）

表1-1格拉斯哥昏迷分級計分法（3-15分）七、診斷（一）病史采集的重要性和注意事項（二）快而準確的檢查（三）實驗室檢查七、診斷（一）病史采集的重要性和注意事項（一）病史采集的重要性和注意事項意識障礙病人無法提供確切病史，因此必須及時地向周圍人群了解病史和發(fā)病經(jīng)過，迅速抓住病史中的特點，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ)。病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵。（一）病史采集的重要性和注意事項意識障礙病人無法提供確切病史1、意識障礙的特點

（1）發(fā)病的急緩：急驟發(fā)生的意識，多半是意外原因所致，如中毒、外傷、低血糖等，但也可見于慢性疾病的急性并發(fā)癥，如高血壓動脈硬化引起的急性腦血管病，冠心病導致的阿-斯綜合癥等。漸進加重的意識，多見于中毒性或代謝性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，患者在意識障礙之前多伴有原發(fā)病的癥狀，如慢性肝、肺、腎病、糖尿病等，且原發(fā)病隨著意識障礙的加重而加重。1、意識障礙的特點（1）發(fā)病的急緩：（2）意識障礙的過程：意識障礙波動性大，時輕時重者，以中毒性或代謝性腦病居多。頭部外傷有意識障礙，如果在清醒后再度陷入昏迷者，應(yīng)考慮硬膜外血腫的可能性。（2）意識障礙的過程：（3）注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀：如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、咯血、黃疸、浮腫、血壓變化、抽搐、尿便異常、心悸、氣短等，注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。（3）注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀：2、既往健康情況：如有無心、肝、肺、腎等內(nèi)臟的慢性疾患，有無糖尿病、高血壓以及類似的意識障礙史等。3、服藥史：平時應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥或精神藥物的習慣和劑量，糖尿病患者注射胰島素或口服降糖藥物的劑量和時間等。2、既往健康情況：4、環(huán)境和現(xiàn)場的特點：

（1）季節(jié)：冬季要考慮一氧化碳中毒，夏季要想到中暑。（2）晨起發(fā)現(xiàn)的意識障礙病人，應(yīng)想到一氧化碳中毒、服毒或低血糖昏迷的可能性。（3）公共場所發(fā)現(xiàn)的病人，多半為急驟發(fā)病者，如癲癇、腦血管意外、阿-斯綜合征等。（4）注意可能發(fā)生頭部外傷的病史和現(xiàn)場。（5）病人周圍的藥瓶，未服完的藥片，嘔吐物應(yīng)收集并準備化驗。4、環(huán)境和現(xiàn)場的特點：（1）季節(jié)：冬季要考慮一氧化碳中毒（二）快而準確的檢查1、意識狀態(tài)：應(yīng)迅速確定有無意識障礙以及臨床分級和分類。2、生命體征：體溫；脈搏；呼吸；血壓（1）體溫：