心血管外科手術(shù)配合課件

心血管外科手術(shù)配合河南省胸科醫(yī)院何敏1.心血管外科手術(shù)配合河南省胸科醫(yī)院何敏1.心血管手術(shù)配合心臟手術(shù)的剖胸途徑動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎或切斷縫扎術(shù)房缺、室缺修補(bǔ)術(shù)（ASD、VSD修補(bǔ)術(shù)）二尖瓣成形或置換術(shù)心臟外科手術(shù)配合特點(diǎn)和體會(huì)2.心血管手術(shù)配合心臟手術(shù)的剖胸途徑2.一、心臟手術(shù)的剖胸途徑

多采用正中胸骨劈開，也可選用右側(cè)、左側(cè)、雙側(cè)或胸腹聯(lián)合切口（主動(dòng)脈瘤）。心臟位于中縱隔，心包腔是個(gè)密閉的腔。貼在心臟及大血管表面一層為臟層心包，另一層為壁層心包。兩層之間為心包腔，內(nèi)有少量液體，跳動(dòng)時(shí)起潤滑作用。整個(gè)心包呈圓錐形，底部坐在膈肌上面。心包的返折在心臟大血管起始部和左房后壁的一小部分。整個(gè)心臟完全埋在心包內(nèi)。心包返折處在心臟外科有意義。升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈起始部完全被心包包裹形成一個(gè)大血管鞘，此鞘后方為左右貫通的竇統(tǒng)稱為‘橫竇’，心臟手術(shù)可在此處下鉗，阻斷升主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈。正中胸骨劈開切口適用于：幾乎所有的先天性心臟病、瓣膜病和冠心病外科。3.一、心臟手術(shù)的剖胸途徑多采用正中胸骨劈4.4.5.5.6.6.手術(shù)體位仰臥位：平肩置海綿墊一塊。于正中線將胸骨全部劈為左右兩半。因胸骨前方缺少肌肉組織，血運(yùn)也較差，為減少胸骨感染與不愈合的機(jī)會(huì)，部分術(shù)者將皮膚切口設(shè)計(jì)成弧線形，與胸骨正中劈開切口錯(cuò)開，以減少傷口并發(fā)癥的產(chǎn)生，現(xiàn)已有很少有人使用。胸骨劈開線的正后方：為右側(cè)胸膜的返折部，現(xiàn)已很少有人使用。左側(cè)開胸：經(jīng)左側(cè)第四或第五肋間（同胸外科開胸方法）7.手術(shù)體位仰臥位：平肩置海綿墊一塊。于正中線將胸骨全部劈為左右手術(shù)類型切開右房房缺、心內(nèi)膜畸形（原發(fā)型）、膜部室間隔缺損、肺靜脈畸形引流、心腔粘液瘤、三尖瓣成形。切開右室室缺、右室流出道狹窄、心室雙出口、法洛四聯(lián)癥。切開肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈狹窄、重癥導(dǎo)管未閉、法洛氏四聯(lián)癥、室缺切開主動(dòng)脈主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈瓣置換、升主動(dòng)脈置換切開左室室缺、左室壁瘤切開左房左房粘液瘤、三房變異、二尖瓣置換/成形8.手術(shù)類型切開右房房缺、心內(nèi)膜畸形（原發(fā)型）、膜部室間隔9.9.10.10.建立體外循環(huán)注意事項(xiàng)游離上、下腔靜脈時(shí)防止出血。肝素量一定要準(zhǔn)確主動(dòng)脈插管防止插到夾層，固定要確切上下腔插管粗細(xì)、深淺要適宜左房插管時(shí)，防止帶入氣體阻斷升主動(dòng)脈時(shí)要準(zhǔn)確上下腔靜脈縫合結(jié)扎線要準(zhǔn)確停跳液的回收（鉀比正常人多四倍）腔靜脈管如果有氣體時(shí)處理方法為注入0.9％生理鹽水升主動(dòng)脈如果有氣體時(shí)（停機(jī)排氣）夾主動(dòng)脈鉗或松鉗時(shí)張力不要高，減循環(huán)量11.建立體外循環(huán)注意事項(xiàng)游離上、下腔靜脈時(shí)防止出血。11.12.12.生物瓣膜處理法用200-300ml生理鹽水漂洗3-5分鐘，共4次。洗滌完成后將瓣膜置入生理鹽水中浸泡備用將瓣膜附帶物送培養(yǎng)將持瓣器夾好生物瓣膜準(zhǔn)備植入在縫瓣的過程中需向瓣膜淋灑生理鹽水保持瓣膜濕潤，以避免瓣膜干裂。13.生物瓣膜處理法用200-300ml生理鹽水漂洗3-5分鐘，共修補(bǔ)材料的選擇滌綸片主要用于修補(bǔ)心內(nèi)缺損，如：房缺、室缺、房室通道，矯正右室雙出口時(shí)作心內(nèi)通道自體心包修補(bǔ)房缺、部分型房室通道、大血管轉(zhuǎn)位的房內(nèi)分流術(shù)牛心包片用戊二醛保存的牛心包主要用來加寬右室流出道或肺動(dòng)脈帶瓣或不帶瓣滌綸人工血管預(yù)凝后可用作心臟與大血管間的外通道14.修補(bǔ)材料的選擇滌綸片主要用于修補(bǔ)心內(nèi)缺損，如：房缺、室

附：常見心臟病英文縮寫動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：patentdactusarteriosus,PDA房間隔缺損：atrialseptaldefect,ASD室間隔缺損：ventricularseptaldefedt,VSD二尖瓣狹窄：mitralstenosis,MS二尖瓣閉鎖不全：mitralregurgctation,AR主動(dòng)脈瓣狹窄：aorticstenosis,AS主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：aorticvalveregurgctation,AR大動(dòng)脈狹窄：coarctationofaorta肺動(dòng)脈狹窄：pulmonarystenosis心內(nèi)膜墊缺損：enolocarolialcushiondefect,ECD法洛四聯(lián)癥：tetralogyoffallot,TOF單心室：singleventricle完全大血管轉(zhuǎn)位：completetranspositionofthe預(yù)激綜合癥：WPW冠脈搭橋術(shù)：CABG右心室出口綜合癥：DORV肺動(dòng)脈高壓：PH15.附：常見心臟病英文縮寫15.二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎或切斷縫扎術(shù)（PDA）

動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒血液循環(huán)的正常通路，正常時(shí)或出生后數(shù)天（1周）內(nèi)閉合。6個(gè)月尚未閉者屬病理狀態(tài)即PDA。動(dòng)脈導(dǎo)管位于肺動(dòng)脈分叉或左肺動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端的主動(dòng)脈之間，也有異位的動(dòng)脈導(dǎo)管。按其形態(tài)可分為管形、漏斗形和窗形。前后有膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)。16.二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎或切斷縫扎術(shù)（PDA）動(dòng)脈導(dǎo)手術(shù)目的：中斷體外循環(huán)短路，可采用結(jié)扎或切斷縫合法。手術(shù)體位：右側(cè)臥位90°，成人切除第5肋，小兒多經(jīng)第4肋入胸。17.手術(shù)目的：中斷體外循環(huán)短路，可采用結(jié)扎或切斷縫合法。17.手術(shù)物品準(zhǔn)備1、常規(guī)物品準(zhǔn)備（1）敷料包：開胸包、手術(shù)衣。（2）器械包：心臟器械。（3）一次性物品：吸引器管、手套、電刀清潔片、電刀線、沖洗器、骨蠟、術(shù)前貼膜、胸瓶、胸管、1#線、

4#線、7#線、0.9%生理鹽水、速即紗。（4）其他：燈把。2、特殊物品準(zhǔn)備:心臟器械、導(dǎo)管鉗、10#線、

5*12無損傷縫合針2根。18.手術(shù)物品準(zhǔn)備1、常規(guī)物品準(zhǔn)備18.手術(shù)步驟及配合1、常規(guī)左側(cè)臥位開胸方法、22#刀切開皮膚、皮下，保護(hù)傷口。2、電刀切開胸壁肌層。3、切開胸腔行胸腔內(nèi)探查，開胸器牽開，暴露手術(shù)野.4、探查導(dǎo)管和肺動(dòng)脈主干有無震顫。5、游離動(dòng)脈導(dǎo)管、肺動(dòng)脈、喉返神經(jīng)與膈神經(jīng)。19.手術(shù)步驟及配合1、常規(guī)左側(cè)臥位開胸方法、22#刀切開皮膚、皮20.20.6、切開縱隔膜，7*17圓針4#線，胸膜懸吊。7、直角鉗、解剖剪解剖導(dǎo)管。8、阻斷實(shí)驗(yàn)手指壓迫，暫時(shí)阻斷，觀察血壓與心率變化。9、處理導(dǎo)管（結(jié)扎法）直角鉗游離導(dǎo)管后方，用中彎止血鉗夾兩根10#線，分別將主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈端結(jié)扎各一道，5*12無損傷單頭針中間貫通縫合一針。21.6、切開縱隔膜，7*17圓針4#線，胸膜懸吊。21.10、切斷縫合法導(dǎo)管鉗分別夾于導(dǎo)管的主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈端，如果長度適合主動(dòng)脈端上2把導(dǎo)管鉗15#圓刀將其切斷后用0/5血管縫合線或5*12無損傷縫合線連續(xù)縫合主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈端，完畢后開放導(dǎo)管鉗，止血。11、7*17圓針4#線縫合縱隔胸膜。12、清點(diǎn)物品，止血，沖洗，放置胸腔引流管。13、逐層關(guān)胸。14、包扎傷口。22.10、切斷縫合法導(dǎo)管鉗分別夾于導(dǎo)管的主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈端，如三、房缺、室缺修補(bǔ)術(shù)（ASD、VSD修補(bǔ)術(shù)）（一）ASD1、分型為五種：中央型、上腔型、中間偏下型、中間偏上型。因左房壓高于右房，故心房內(nèi)血液自左向右分流。對(duì)分流量達(dá)肺循環(huán)量40%以上者且還有癥狀，均應(yīng)手術(shù)治療。防止肺小動(dòng)脈發(fā)生器質(zhì)性病變，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和頑固性心力衰竭。2、心音：有第二音分裂（與呼吸有關(guān)）。3、雜音：肺動(dòng)脈區(qū)噴射性收縮期雜音，三尖瓣區(qū)吸氣時(shí)舒張期雜音。23.三、房缺、室缺修補(bǔ)術(shù)（ASD、VSD修補(bǔ)術(shù)）（一）ASD23（二）VSD1、分型為四種：流出部缺損、流入部缺損、圍膜部缺損、肌部缺損。室間隔缺損是室間隔在胚胎時(shí)未完全閉合遺留的缺損，致使左右心室之間存在的異常交通。因左室壓力高于右室，故分流方向?yàn)樽蟮接?，造成肺循環(huán)血流量增加。缺損大者，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈壓力升高。2、心音：可有第二音分裂或第三心音。3、雜音：胸骨左緣第三、四肋間全收縮期雜音伴震顫，二尖瓣區(qū)短促舒張期雜音。24.（二）VSD24.25.25.1、流出部—肺動(dòng)脈。2、流出部、膜部—房間溝平行的右房。3、肌部—右室。手術(shù)切口26.手術(shù)切口26.手術(shù)物品準(zhǔn)備1、常規(guī)物品準(zhǔn)備（1）敷料包：心臟包、手術(shù)衣。（2）器械包：心臟器械。（3）一次性物品：吸引器管、手套、電刀清潔片、電刀線、沖洗線、骨蠟、術(shù)前貼膜、胸瓶、胸管、1#

線、4#線、7#線、0.9%生理鹽水、速即紗。（4）其他：燈把。2、特殊物品準(zhǔn)備：心臟加、胸骨鋸、骨蠟、鋼絲、冰袋、無損傷針、墊片、束帶、8#尿管。27.手術(shù)物品準(zhǔn)備27.手術(shù)步驟及配合1、常規(guī)正中劈開胸骨（1）22#刀、電刀逐層切開皮膚、皮下。（2）長板或片鉤解剖胸骨后。（3）胸骨鋸劈開胸骨，骨蠟止血，雙甲鉤暴露切口。2、小開胸器牽開，暴露心包。（1）剪刀打開心包，紗球鈍性分離。（2）7*17圓針4#線固定心包。（3）大開胸器充分暴露術(shù)野。28.手術(shù)步驟及配合1、常規(guī)正中劈開胸骨28.29.29.3、心外探查。4、游離上腔靜脈（解剖剪、無損傷鑷、大直角、15＃圓刀、靜脈半阻斷鉗），在上腔靜脈與肺動(dòng)脈交叉處游離）。5、游離下腔靜脈（剪刀、腎蒂鉗、無損傷鑷、15#圓刀、束帶、大套管、半阻斷鉗）。腔靜脈和右下肺靜脈間游離。6、縫主動(dòng)脈荷包（6*14無損傷雙頭針、兩針，蚊氏鉗、、無損傷鑷、剪刀）。在升主動(dòng)脈近心包返折處縫兩針。30.3、心外探查。30.7、游離主動(dòng)脈（剪刀、無損傷鑷、長彎鉗、直角鉗、腎蒂鉗、8#尿管、普通彎曲血管鉗）。8、灌注管縫荷包（6*14無損傷線單頭針）。在主動(dòng)脈插管荷包線下方約1.5cm。9、注射肝素液3mg/kg（12#針頭、20ml空針、無損傷鑷、從右心耳注入）。31.7、游離主動(dòng)脈（剪刀、無損傷鑷、長彎鉗、直角鉗、腎蒂鉗、8#10、插管（1）主動(dòng)脈插管（主動(dòng)脈管、11#刀、生理鹽水、白線繩、濕紗墊、組織鉗）連接管。（2）上腔插管（上腔靜脈管、心耳鉗、剪刀、無損傷鑷、7#線結(jié)扎）。（3）下腔靜脈縫荷包（6*14無損傷線雙頭針、無損傷鑷、鉗、小、蚊氏鉗）。（4）下腔插管（備下腔管、11#刀、7#線）。（5）右心引流縫荷包（5*12無損傷線雙頭反針帶墊片、直蚊氏夾墊片、11#刀、小套管、蚊氏鉗）。（6）在右上肺靜脈處縫荷包。32.10、插管32.11、阻斷：橫竇用升主動(dòng)脈鉗阻斷、上下腔靜脈分別阻斷。冰鹽水，冰鹽水紗墊。12、切開心臟（15#圓刀、剪刀、心內(nèi)拉鉤、心內(nèi)控查、直角鉗）。13、備補(bǔ)片、縫合針、4*12無損傷線單頭針縫牽引線、5*12無損傷雙頭針帶墊片修補(bǔ)或0/4血管縫合線修補(bǔ)缺損、多把蚊氏鉗。33.11、阻斷：橫竇用升主動(dòng)脈鉗阻斷、上下腔靜脈分33.14、縫合心臟（5*12、6*14無損傷線單頭針、血管縫合線）15、排氣（排氣針頭無損傷線縫扎5*12）在心室表面插入排氣針頭。16、拔上腔管、左心管、主動(dòng)脈管、（7#線結(jié)扎、6*14無損傷線縫扎止血、直角鉗）。17、魚精蛋白中和（肝素量的1.3-1.5倍）止血。34.14、縫合心臟（5*12、6*14無損傷線單頭針、血管34.18、縫合心包：安放心包、胸腔引流管各一條，22#刀、三角針、7#線、引流管粗細(xì)根據(jù)病從而定。19、關(guān)胸骨：胸骨鋼絲5-6根、針持、牙血管鉗、鋼絲剪、粗針持）。20、沖洗、清點(diǎn)物品、逐層關(guān)胸、7#線10*28角針縫合肌肉2層、皮下皮膚1#線。包扎傷口。35.18、縫合心包：安放心包、胸腔引流管各一條，22#刀、三角針?biāo)摹⒍獍瓿尚位蛑脫Q術(shù)手術(shù)體位：平臥，平肩下置海綿墊。手術(shù)物品準(zhǔn)備：1、常規(guī)物品準(zhǔn)備（1）敷料包：心臟包、手術(shù)衣。（2）器械包：心臟器械。（3）一次性物品：吸引器管、手套、電刀清潔片、電刀線、沖洗器、骨蠟、術(shù)前貼膜、術(shù)后貼膜、胸瓶、胸管、1#

線、4#線、7#線、0.9%生理鹽水、速即紗。（4）其他：燈把。2、特殊物品準(zhǔn)備二尖瓣換瓣器械一套、心臟加0/2#雙色36.四、二尖瓣成形或置換術(shù)手術(shù)體位：平臥，平肩下置海綿墊。36.五、心臟外科手術(shù)配合特點(diǎn)一、?？朴盟?/p>

1、肝素12500L/2ml。體外循環(huán)按3mg/kg,不停跳下

2、魚精蛋白50mg/5ml,中和肝素比例為1：1或1：0.8，稀釋在10％生理鹽水中從大靜脈推入

3、地塞米松5mg/1ml,麻醉，靜注魚精蛋白前從外周靜脈滴注入5-10mg4、葡萄糖酸鈣1g/10ml,靜注魚精蛋白從外周靜脈注入1g5、呋塞米（速尿）20mg/2ml，術(shù)中根據(jù)尿量情況從體外循環(huán)或脈注入

6、多巴胺20mg/2ml，按3mg/kg，稀釋在0.9％生理鹽水中，用微量緊連在大靜脈上

7、氯化鉀1g/10ml，根據(jù)術(shù)中血?dú)庋a(bǔ)鉀

8、鹽酸腎上腺素0.5mg/ml,1mg/ml9、銷普納50mg/支。稀釋到50ml10.9％生理鹽水中，用微量泵連接在大靜脈上

10、2％利多卡因100mg/10ml。室性心律失常時(shí)噴灑在心臟表面或按1mg/kg從體外循環(huán)機(jī)中、靜脈滴注

11、硝酸甘油5mg/ml,按0.3mg/kg用于CABG術(shù)。

12、異丙腎上腺素1mg/1ml37.五、心臟外科手術(shù)配合特點(diǎn)一、專科用藥37.二、?？朴镁€

1、聚丙烯線，2-0用于二尖瓣瓣膜置換及縫合室壁瘤切口；4-0用于縫合右房、右室、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等大血管切口；5-0用于固定乳內(nèi)動(dòng)脈橋于心臟上；6-0用于吻合大隱靜脈和主動(dòng)脈；7-0用于吻合大隱靜脈與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端；8-0用于吻合乳內(nèi)動(dòng)脈。38.二、?？朴镁€38.2、無創(chuàng)滌綸線2-0、3-0用于縫合建立體外循環(huán)荷包；代墊片2-0（角針）無創(chuàng)線用于主動(dòng)脈，二尖瓣置換術(shù)，代墊片3-0無創(chuàng)線用于三尖瓣成形；4-0無創(chuàng)線帶墊片用于修補(bǔ)室缺、房缺3、可吸收線3-0用于成人皮內(nèi)縫合，5-0用于小兒皮內(nèi)縫合4、起搏導(dǎo)線穎合在右心室，有于連接臨時(shí)起搏器5、鋼絲線，用于縫合胸骨39.2、無創(chuàng)滌綸線2-0、3-0用于縫合建立體外循環(huán)荷包；代墊三、常用耗材1、骨蠟鋸開胸骨后胸骨創(chuàng)面止血2、滌綸片修補(bǔ)室間隔、房間隔、心內(nèi)膜墊缺損（也可以用自體心包）；穿在聚丙烯線上縫合瓣膜成形，關(guān)閉心臟、主動(dòng)脈切口3、人工機(jī)械瓣管道、同種異體瓣膜、人工生物瓣膜，用于主動(dòng)脈瓣、三尖瓣置換術(shù)4、同種異體帶瓣管道、人工帶瓣管道用于Betalli術(shù)等5、人造血管用于修補(bǔ)流出道、主動(dòng)脈弓置換、室壁瘤切除等。40.三、常用耗材1、骨蠟鋸開胸骨后胸骨創(chuàng)面止血40.6、固定器用于微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)中固定冠狀動(dòng)脈吻合口。7、吹氧管用于微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈術(shù)中吹開吻合口的出血8、打孔器用于建立主動(dòng)脈吻合口9、冠狀動(dòng)脈刀片尖刀、用于游離、切開冠狀動(dòng)脈口10、鈦夾分大中小三種型號(hào)，用于游離乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈止血11、血管夾用手術(shù)中臨時(shí)阻斷血管12、沖洗水心臟停跳手術(shù)須用冰鹽水制作冰屑敷在心臟表面降溫，復(fù)蘇后或不停跳手術(shù)需用38-42℃溫鹽水沖洗手術(shù)野41.6、固定器用于微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)中固定冠狀動(dòng)脈吻合口。4四、體位特點(diǎn)

心臟外科手術(shù)體位基本分為平臥位和左側(cè)臥位，平臥位應(yīng)用于體外循環(huán)，心包剝脫等手術(shù)，側(cè)臥位應(yīng)用于PDA結(jié)扎等手術(shù)。42.四、體位特點(diǎn)心臟外科手術(shù)體位基本分為平臥位和左側(cè)1、平臥位胸骨正中墊高，使頭后仰充分暴露胸骨，在冠狀動(dòng)脈架橋狀中，下肢略外展，腘窩處墊一沙袋抬高膝部2、右側(cè)臥位病人側(cè)臥，健側(cè)在下，根據(jù)手術(shù)需要，病人的背部與手術(shù)床平面角度。可稍向前傾或后仰，健側(cè)腋下肩胛部墊以海綿墊，距腋窩約10mm，頭下墊一較高的枕墊，便利于固定和放松腹壁，兩膝間墊軟枕，用寬約束帶固定，雙雙上肢固定于托手架上，用海綿墊好固定。3、護(hù)理要點(diǎn)擺置體位要舒適，固定要牢固，暴露術(shù)野要充分，在體外循環(huán)手術(shù)中使用棉墊放置在變溫毯下，避免溫度過高燙傷皮膚，但不可墊得太厚，以免影響術(shù)中控制體位，手臂勿過分外展以免損傷臂叢神經(jīng)43.1、平臥位胸骨正中墊高，使頭后仰充分暴露胸骨，在冠狀動(dòng)脈五、常用切口1、正中劈開胸骨上，切跡稍下方至劍突，此切口適用于心內(nèi)直視手術(shù)、心包切除術(shù)。2、后外側(cè)切口取側(cè)臥位，由第四肋間進(jìn)胸，此切口適用于動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)3、右第四肋間胸骨旁切口，開2-3cm小切口，此切口適用于房缺堵閉術(shù)。44.五、常用切口1、正中劈開胸骨上，切跡稍下方至劍突，此切口適用45.45.六、物品準(zhǔn)備特點(diǎn)1、心外科手術(shù)前準(zhǔn)備物品較多，術(shù)中病情變化快，需要物品時(shí)較急，如物品準(zhǔn)備不充分往往會(huì)延誤搶救時(shí)間。故在手術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)提前檢查物品，洗手護(hù)士檢查器械是否齊全、合適2、術(shù)前準(zhǔn)備除顫器、電鉆、臨時(shí)起搏器等儀器，檢查其性能，確保術(shù)中正常使用，根據(jù)病人年齡準(zhǔn)備除顫器相應(yīng)的極板，二次手術(shù)的病人還準(zhǔn)備搖擺鋸，巡回護(hù)士應(yīng)能熟練操作各種儀器，保證手術(shù)中不離開手術(shù)間。46.六、物品準(zhǔn)備特點(diǎn)1、心外科手術(shù)前準(zhǔn)備物品較多，術(shù)中病情變化快七、輸液通道1、外周靜脈部位選擇在左手手背或肘部，扎1個(gè)20號(hào)套管針，心外科病人心功能較差，輸液速度除低血容量性低血壓外均應(yīng)放慢，輸液種類以平衡液、糖鹽為主2、在左腕下墊干繃帶，充分暴露橈動(dòng)脈建立橈動(dòng)脈檢測(cè)，按壓力插件將壓力顯示在大屏幕上3、手術(shù)前再在左頸內(nèi)靜脈置雙腔管，用于補(bǔ)液、給藥、測(cè)中心靜脈壓47.七、輸液通道1、外周靜脈部位選擇在左手手背或肘部，扎1個(gè)20八、保溫技術(shù)1、室溫的調(diào)節(jié)術(shù)前在接病人前打開空調(diào)，如病人是小兒則適當(dāng)調(diào)高室溫，等消毒鋪單后再將室溫調(diào)至正常，在復(fù)溫時(shí)，也可根據(jù)病人具體體溫適當(dāng)調(diào)高室溫。2、被子及變溫毯的使用在病人麻醉后進(jìn)行各種穿刺時(shí)注意覆蓋被子保溫，小兒和微創(chuàng)手術(shù)提前將手術(shù)床上的變溫毯調(diào)到40℃。3、溫水的使用心臟不停跳手術(shù)或體外循環(huán)手術(shù)開始復(fù)溫后均使用38-42℃溫水。48.八、保溫技術(shù)1、室溫的調(diào)節(jié)術(shù)前在接病人前打開空調(diào)，如病人謝謝分享!49.謝謝分享!49.50.10/27/202250.10/22/2022心血管外科手術(shù)配合河南省胸科醫(yī)院何敏51.心血管外科手術(shù)配合河南省胸科醫(yī)院何敏1.心血管手術(shù)配合心臟手術(shù)的剖胸途徑動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎或切斷縫扎術(shù)房缺、室缺修補(bǔ)術(shù)（ASD、VSD修補(bǔ)術(shù)）二尖瓣成形或置換術(shù)心臟外科手術(shù)配合特點(diǎn)和體會(huì)52.心血管手術(shù)配合心臟手術(shù)的剖胸途徑2.一、心臟手術(shù)的剖胸途徑

多采用正中胸骨劈開，也可選用右側(cè)、左側(cè)、雙側(cè)或胸腹聯(lián)合切口（主動(dòng)脈瘤）。心臟位于中縱隔，心包腔是個(gè)密閉的腔。貼在心臟及大血管表面一層為臟層心包，另一層為壁層心包。兩層之間為心包腔，內(nèi)有少量液體，跳動(dòng)時(shí)起潤滑作用。整個(gè)心包呈圓錐形，底部坐在膈肌上面。心包的返折在心臟大血管起始部和左房后壁的一小部分。整個(gè)心臟完全埋在心包內(nèi)。心包返折處在心臟外科有意義。升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈起始部完全被心包包裹形成一個(gè)大血管鞘，此鞘后方為左右貫通的竇統(tǒng)稱為‘橫竇’，心臟手術(shù)可在此處下鉗，阻斷升主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈。正中胸骨劈開切口適用于：幾乎所有的先天性心臟病、瓣膜病和冠心病外科。53.一、心臟手術(shù)的剖胸途徑多采用正中胸骨劈54.4.55.5.56.6.手術(shù)體位仰臥位：平肩置海綿墊一塊。于正中線將胸骨全部劈為左右兩半。因胸骨前方缺少肌肉組織，血運(yùn)也較差，為減少胸骨感染與不愈合的機(jī)會(huì)，部分術(shù)者將皮膚切口設(shè)計(jì)成弧線形，與胸骨正中劈開切口錯(cuò)開，以減少傷口并發(fā)癥的產(chǎn)生，現(xiàn)已有很少有人使用。胸骨劈開線的正后方：為右側(cè)胸膜的返折部，現(xiàn)已很少有人使用。左側(cè)開胸：經(jīng)左側(cè)第四或第五肋間（同胸外科開胸方法）57.手術(shù)體位仰臥位：平肩置海綿墊一塊。于正中線將胸骨全部劈為左右手術(shù)類型切開右房房缺、心內(nèi)膜畸形（原發(fā)型）、膜部室間隔缺損、肺靜脈畸形引流、心腔粘液瘤、三尖瓣成形。切開右室室缺、右室流出道狹窄、心室雙出口、法洛四聯(lián)癥。切開肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈狹窄、重癥導(dǎo)管未閉、法洛氏四聯(lián)癥、室缺切開主動(dòng)脈主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈瓣置換、升主動(dòng)脈置換切開左室室缺、左室壁瘤切開左房左房粘液瘤、三房變異、二尖瓣置換/成形58.手術(shù)類型切開右房房缺、心內(nèi)膜畸形（原發(fā)型）、膜部室間隔59.9.60.10.建立體外循環(huán)注意事項(xiàng)游離上、下腔靜脈時(shí)防止出血。肝素量一定要準(zhǔn)確主動(dòng)脈插管防止插到夾層，固定要確切上下腔插管粗細(xì)、深淺要適宜左房插管時(shí)，防止帶入氣體阻斷升主動(dòng)脈時(shí)要準(zhǔn)確上下腔靜脈縫合結(jié)扎線要準(zhǔn)確停跳液的回收（鉀比正常人多四倍）腔靜脈管如果有氣體時(shí)處理方法為注入0.9％生理鹽水升主動(dòng)脈如果有氣體時(shí)（停機(jī)排氣）夾主動(dòng)脈鉗或松鉗時(shí)張力不要高，減循環(huán)量61.建立體外循環(huán)注意事項(xiàng)游離上、下腔靜脈時(shí)防止出血。11.62.12.生物瓣膜處理法用200-300ml生理鹽水漂洗3-5分鐘，共4次。洗滌完成后將瓣膜置入生理鹽水中浸泡備用將瓣膜附帶物送培養(yǎng)將持瓣器夾好生物瓣膜準(zhǔn)備植入在縫瓣的過程中需向瓣膜淋灑生理鹽水保持瓣膜濕潤，以避免瓣膜干裂。63.生物瓣膜處理法用200-300ml生理鹽水漂洗3-5分鐘，共修補(bǔ)材料的選擇滌綸片主要用于修補(bǔ)心內(nèi)缺損，如：房缺、室缺、房室通道，矯正右室雙出口時(shí)作心內(nèi)通道自體心包修補(bǔ)房缺、部分型房室通道、大血管轉(zhuǎn)位的房內(nèi)分流術(shù)牛心包片用戊二醛保存的牛心包主要用來加寬右室流出道或肺動(dòng)脈帶瓣或不帶瓣滌綸人工血管預(yù)凝后可用作心臟與大血管間的外通道64.修補(bǔ)材料的選擇滌綸片主要用于修補(bǔ)心內(nèi)缺損，如：房缺、室

附：常見心臟病英文縮寫動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：patentdactusarteriosus,PDA房間隔缺損：atrialseptaldefect,ASD室間隔缺損：ventricularseptaldefedt,VSD二尖瓣狹窄：mitralstenosis,MS二尖瓣閉鎖不全：mitralregurgctation,AR主動(dòng)脈瓣狹窄：aorticstenosis,AS主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：aorticvalveregurgctation,AR大動(dòng)脈狹窄：coarctationofaorta肺動(dòng)脈狹窄：pulmonarystenosis心內(nèi)膜墊缺損：enolocarolialcushiondefect,ECD法洛四聯(lián)癥：tetralogyoffallot,TOF單心室：singleventricle完全大血管轉(zhuǎn)位：completetranspositionofthe預(yù)激綜合癥：WPW冠脈搭橋術(shù)：CABG右心室出口綜合癥：DORV肺動(dòng)脈高壓：PH65.附：常見心臟病英文縮寫15.二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎或切斷縫扎術(shù)（PDA）

動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒血液循環(huán)的正常通路，正常時(shí)或出生后數(shù)天（1周）內(nèi)閉合。6個(gè)月尚未閉者屬病理狀態(tài)即PDA。動(dòng)脈導(dǎo)管位于肺動(dòng)脈分叉或左肺動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端的主動(dòng)脈之間，也有異位的動(dòng)脈導(dǎo)管。按其形態(tài)可分為管形、漏斗形和窗形。前后有膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)。66.二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎或切斷縫扎術(shù)（PDA）動(dòng)脈導(dǎo)手術(shù)目的：中斷體外循環(huán)短路，可采用結(jié)扎或切斷縫合法。手術(shù)體位：右側(cè)臥位90°，成人切除第5肋，小兒多經(jīng)第4肋入胸。67.手術(shù)目的：中斷體外循環(huán)短路，可采用結(jié)扎或切斷縫合法。17.手術(shù)物品準(zhǔn)備1、常規(guī)物品準(zhǔn)備（1）敷料包：開胸包、手術(shù)衣。（2）器械包：心臟器械。（3）一次性物品：吸引器管、手套、電刀清潔片、電刀線、沖洗器、骨蠟、術(shù)前貼膜、胸瓶、胸管、1#線、

4#線、7#線、0.9%生理鹽水、速即紗。（4）其他：燈把。2、特殊物品準(zhǔn)備:心臟器械、導(dǎo)管鉗、10#線、

5*12無損傷縫合針2根。68.手術(shù)物品準(zhǔn)備1、常規(guī)物品準(zhǔn)備18.手術(shù)步驟及配合1、常規(guī)左側(cè)臥位開胸方法、22#刀切開皮膚、皮下，保護(hù)傷口。2、電刀切開胸壁肌層。3、切開胸腔行胸腔內(nèi)探查，開胸器牽開，暴露手術(shù)野.4、探查導(dǎo)管和肺動(dòng)脈主干有無震顫。5、游離動(dòng)脈導(dǎo)管、肺動(dòng)脈、喉返神經(jīng)與膈神經(jīng)。69.手術(shù)步驟及配合1、常規(guī)左側(cè)臥位開胸方法、22#刀切開皮膚、皮70.20.6、切開縱隔膜，7*17圓針4#線，胸膜懸吊。7、直角鉗、解剖剪解剖導(dǎo)管。8、阻斷實(shí)驗(yàn)手指壓迫，暫時(shí)阻斷，觀察血壓與心率變化。9、處理導(dǎo)管（結(jié)扎法）直角鉗游離導(dǎo)管后方，用中彎止血鉗夾兩根10#線，分別將主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈端結(jié)扎各一道，5*12無損傷單頭針中間貫通縫合一針。71.6、切開縱隔膜，7*17圓針4#線，胸膜懸吊。21.10、切斷縫合法導(dǎo)管鉗分別夾于導(dǎo)管的主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈端，如果長度適合主動(dòng)脈端上2把導(dǎo)管鉗15#圓刀將其切斷后用0/5血管縫合線或5*12無損傷縫合線連續(xù)縫合主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈端，完畢后開放導(dǎo)管鉗，止血。11、7*17圓針4#線縫合縱隔胸膜。12、清點(diǎn)物品，止血，沖洗，放置胸腔引流管。13、逐層關(guān)胸。14、包扎傷口。72.10、切斷縫合法導(dǎo)管鉗分別夾于導(dǎo)管的主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈端，如三、房缺、室缺修補(bǔ)術(shù)（ASD、VSD修補(bǔ)術(shù)）（一）ASD1、分型為五種：中央型、上腔型、中間偏下型、中間偏上型。因左房壓高于右房，故心房內(nèi)血液自左向右分流。對(duì)分流量達(dá)肺循環(huán)量40%以上者且還有癥狀，均應(yīng)手術(shù)治療。防止肺小動(dòng)脈發(fā)生器質(zhì)性病變，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和頑固性心力衰竭。2、心音：有第二音分裂（與呼吸有關(guān)）。3、雜音：肺動(dòng)脈區(qū)噴射性收縮期雜音，三尖瓣區(qū)吸氣時(shí)舒張期雜音。73.三、房缺、室缺修補(bǔ)術(shù)（ASD、VSD修補(bǔ)術(shù)）（一）ASD23（二）VSD1、分型為四種：流出部缺損、流入部缺損、圍膜部缺損、肌部缺損。室間隔缺損是室間隔在胚胎時(shí)未完全閉合遺留的缺損，致使左右心室之間存在的異常交通。因左室壓力高于右室，故分流方向?yàn)樽蟮接?，造成肺循環(huán)血流量增加。缺損大者，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈壓力升高。2、心音：可有第二音分裂或第三心音。3、雜音：胸骨左緣第三、四肋間全收縮期雜音伴震顫，二尖瓣區(qū)短促舒張期雜音。74.（二）VSD24.75.25.1、流出部—肺動(dòng)脈。2、流出部、膜部—房間溝平行的右房。3、肌部—右室。手術(shù)切口76.手術(shù)切口26.手術(shù)物品準(zhǔn)備1、常規(guī)物品準(zhǔn)備（1）敷料包：心臟包、手術(shù)衣。（2）器械包：心臟器械。（3）一次性物品：吸引器管、手套、電刀清潔片、電刀線、沖洗線、骨蠟、術(shù)前貼膜、胸瓶、胸管、1#

線、4#線、7#線、0.9%生理鹽水、速即紗。（4）其他：燈把。2、特殊物品準(zhǔn)備：心臟加、胸骨鋸、骨蠟、鋼絲、冰袋、無損傷針、墊片、束帶、8#尿管。77.手術(shù)物品準(zhǔn)備27.手術(shù)步驟及配合1、常規(guī)正中劈開胸骨（1）22#刀、電刀逐層切開皮膚、皮下。（2）長板或片鉤解剖胸骨后。（3）胸骨鋸劈開胸骨，骨蠟止血，雙甲鉤暴露切口。2、小開胸器牽開，暴露心包。（1）剪刀打開心包，紗球鈍性分離。（2）7*17圓針4#線固定心包。（3）大開胸器充分暴露術(shù)野。78.手術(shù)步驟及配合1、常規(guī)正中劈開胸骨28.79.29.3、心外探查。4、游離上腔靜脈（解剖剪、無損傷鑷、大直角、15＃圓刀、靜脈半阻斷鉗），在上腔靜脈與肺動(dòng)脈交叉處游離）。5、游離下腔靜脈（剪刀、腎蒂鉗、無損傷鑷、15#圓刀、束帶、大套管、半阻斷鉗）。腔靜脈和右下肺靜脈間游離。6、縫主動(dòng)脈荷包（6*14無損傷雙頭針、兩針，蚊氏鉗、、無損傷鑷、剪刀）。在升主動(dòng)脈近心包返折處縫兩針。80.3、心外探查。30.7、游離主動(dòng)脈（剪刀、無損傷鑷、長彎鉗、直角鉗、腎蒂鉗、8#尿管、普通彎曲血管鉗）。8、灌注管縫荷包（6*14無損傷線單頭針）。在主動(dòng)脈插管荷包線下方約1.5cm。9、注射肝素液3mg/kg（12#針頭、20ml空針、無損傷鑷、從右心耳注入）。81.7、游離主動(dòng)脈（剪刀、無損傷鑷、長彎鉗、直角鉗、腎蒂鉗、8#10、插管（1）主動(dòng)脈插管（主動(dòng)脈管、11#刀、生理鹽水、白線繩、濕紗墊、組織鉗）連接管。（2）上腔插管（上腔靜脈管、心耳鉗、剪刀、無損傷鑷、7#線結(jié)扎）。（3）下腔靜脈縫荷包（6*14無損傷線雙頭針、無損傷鑷、鉗、小、蚊氏鉗）。（4）下腔插管（備下腔管、11#刀、7#線）。（5）右心引流縫荷包（5*12無損傷線雙頭反針帶墊片、直蚊氏夾墊片、11#刀、小套管、蚊氏鉗）。（6）在右上肺靜脈處縫荷包。82.10、插管32.11、阻斷：橫竇用升主動(dòng)脈鉗阻斷、上下腔靜脈分別阻斷。冰鹽水，冰鹽水紗墊。12、切開心臟（15#圓刀、剪刀、心內(nèi)拉鉤、心內(nèi)控查、直角鉗）。13、備補(bǔ)片、縫合針、4*12無損傷線單頭針縫牽引線、5*12無損傷雙頭針帶墊片修補(bǔ)或0/4血管縫合線修補(bǔ)缺損、多把蚊氏鉗。83.11、阻斷：橫竇用升主動(dòng)脈鉗阻斷、上下腔靜脈分33.14、縫合心臟（5*12、6*14無損傷線單頭針、血管縫合線）15、排氣（排氣針頭無損傷線縫扎5*12）在心室表面插入排氣針頭。16、拔上腔管、左心管、主動(dòng)脈管、（7#線結(jié)扎、6*14無損傷線縫扎止血、直角鉗）。17、魚精蛋白中和（肝素量的1.3-1.5倍）止血。84.14、縫合心臟（5*12、6*14無損傷線單頭針、血管34.18、縫合心包：安放心包、胸腔引流管各一條，22#刀、三角針、7#線、引流管粗細(xì)根據(jù)病從而定。19、關(guān)胸骨：胸骨鋼絲5-6根、針持、牙血管鉗、鋼絲剪、粗針持）。20、沖洗、清點(diǎn)物品、逐層關(guān)胸、7#線10*28角針縫合肌肉2層、皮下皮膚1#線。包扎傷口。85.18、縫合心包：安放心包、胸腔引流管各一條，22#刀、三角針?biāo)?、二尖瓣成形或置換術(shù)手術(shù)體位：平臥，平肩下置海綿墊。手術(shù)物品準(zhǔn)備：1、常規(guī)物品準(zhǔn)備（1）敷料包：心臟包、手術(shù)衣。（2）器械包：心臟器械。（3）一次性物品：吸引器管、手套、電刀清潔片、電刀線、沖洗器、骨蠟、術(shù)前貼膜、術(shù)后貼膜、胸瓶、胸管、1#

線、4#線、7#線、0.9%生理鹽水、速即紗。（4）其他：燈把。2、特殊物品準(zhǔn)備二尖瓣換瓣器械一套、心臟加0/2#雙色86.四、二尖瓣成形或置換術(shù)手術(shù)體位：平臥，平肩下置海綿墊。36.五、心臟外科手術(shù)配合特點(diǎn)一、?？朴盟?/p>

1、肝素12500L/2ml。體外循環(huán)按3mg/kg,不停跳下

2、魚精蛋白50mg/5ml,中和肝素比例為1：1或1：0.8，稀釋在10％生理鹽水中從大靜脈推入

3、地塞米松5mg/1ml,麻醉，靜注魚精蛋白前從外周靜脈滴注入5-10mg4、葡萄糖酸鈣1g/10ml,靜注魚精蛋白從外周靜脈注入1g5、呋塞米（速尿）20mg/2ml，術(shù)中根據(jù)尿量情況從體外循環(huán)或脈注入

6、多巴胺20mg/2ml，按3mg/kg，稀釋在0.9％生理鹽水中，用微量緊連在大靜脈上

7、氯化鉀1g/10ml，根據(jù)術(shù)中血?dú)庋a(bǔ)鉀

8、鹽酸腎上腺素0.5mg/ml,1mg/ml9、銷普納50mg/支。稀釋到50ml10.9％生理鹽水中，用微量泵連接在大靜脈上

10、2％利多卡因100mg/10ml。室性心律失常時(shí)噴灑在心臟表面或按1mg/kg從體外循環(huán)機(jī)中、靜脈滴注

11、硝酸甘油5mg/ml,按0.3mg/kg用于CABG術(shù)。

12、異丙腎上腺素1mg/1ml87.五、心臟外科手術(shù)配合特點(diǎn)一、專科用藥37.二、?？朴镁€

1、聚丙烯線，2-0用于二尖瓣瓣膜置換及縫合室壁瘤切口；4-0用于縫合右房、右室、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等大血管切口；5-0用于固定乳內(nèi)動(dòng)脈橋于心臟上；6-0用于吻合大隱靜脈和主動(dòng)脈；7-0用于吻合大隱靜脈與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端；8-0用于吻合乳內(nèi)動(dòng)脈。88.二、?？朴镁€38.2、無創(chuàng)滌綸線2-0、3-0用于縫合建立體外循環(huán)荷包；代墊片2-0（角針）無創(chuàng)線用于主動(dòng)脈，二尖瓣置換術(shù)，代墊片3-0無創(chuàng)線用于三尖瓣成形；4-0無創(chuàng)線帶墊片用于修補(bǔ)室缺、房缺3、可吸收線3-0用于成人皮內(nèi)縫合，5-0用于小兒皮內(nèi)縫合4、起搏導(dǎo)線穎合在右心室，有于連接臨時(shí)起搏器5、鋼絲線，用于縫合胸骨89.2、無創(chuàng)滌綸線2-0、3-0用于縫合建立體外循環(huán)荷包；代墊三、常用耗材1、骨蠟鋸開胸骨后胸骨創(chuàng)面止血2