冠心病自我管理量表的開發(fā)-第三軍醫(yī)大學學報

冠心病自我管理量表的開發(fā)和評價任洪艷趙慶華唐萍【摘要】目的:開發(fā)冠心病自我管理量表，并進行信度、效度檢驗。方法：在慢性病自我管理理論和冠心病循證醫(yī)學行為學證據(jù)的基礎(chǔ)上建立量表條目庫，由專家小組評議后建立初量表；隨即對10名患者進行訪談并再次進行專家評議建立草本量表；其后用草本量表對209例樣本進行正式調(diào)查，采用因子分析法、相關(guān)系數(shù)法等再次進行條目篩選確定最終量表；最后對最終量表進行全面心理測量學檢測。結(jié)果：量表各項指標均達到心理測量學標準：重測信度（ICC＝0.910）、內(nèi)部一致性信度（Cronbach'sa＝0.913）、校標關(guān)聯(lián)效度（r＝0.271～0.573）、結(jié)構(gòu)效度(因子分析結(jié)果及預(yù)想結(jié)構(gòu)吻合)、反應(yīng)度（t=9.011,P<0.01），可接受度（回收率93.4％、有效率97.2％）。結(jié)論：冠心病自我管理量表是一種全新的具有實用性、科學性的冠心病自我管理行為測量工具，可用于二級預(yù)防實踐。【關(guān)鍵詞】冠狀動脈疾病;二級預(yù)防;自我管理;量表DevelopmentandevaluationoftheCoronaryarterydiseaseSelf-managementScale【Abstract】Objectives:ToestablishandevaluatethereliabilityandthevalidityoftheCoronaryarterydiseaseSelf-managementScale.Methods:Theitemspoolwasbasedonthetheoryofchronicdiseaseself-managementandtheevidenceofbehavioralmedicalsciencerelatedtocoronaryheartdisease.Firstly,thepreliminaryscalewasdevelopedthroughspecialistsevaluation;thenitwasreviewedby10patientsandspecialistsagain;Atlast,209patientsweresurveyedandbasedonthepilotdata,a作者單位：400016重慶市重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理部第一作者：任洪艷，女，漢族，四川，護理學，碩士在讀，初級職稱，已發(fā)表論文1篇。研究方向：心血管疾病健康教育聯(lián)系電話：通訊作者：趙慶華，本科，教授，護理部主任E-mail:基金項目：重慶市衛(wèi)生局資助項目（）Author:Renhong-yan,Zhaoqing-hua,Tangping.DepartmentofNursing,Thefirstaffiliatedhospital,ChongqingmedicalUniversity,Chongqing,400016,Chinaseriesofstatisticanalysiswasconductedsuchasfactoranalysis,correlationanalysis,etc.todeducetheitemsto27andthenacomprehensivesetofpsychometrictestswasperformedonthefinalversion.Results:Psychometrictestswiththeapplicationofstringentcriteriaconfirmedthetest-retestreliability(ICC＝0.910),internalconsistency(Cronbach'sa＝0.913),criterion-relatedvalidity(r=0.271～0.573)，constructvalidity(factoranalysisconfirmsthehypnosisofthescale),responsiveness(t=9.011,P<0.01)andacceptability（responserate93.4%,effectiverate97.2%）.Conclusion:TheCoronarySelf-managementScaleisapracticableandscientificinstrumentthatmeasuressevenimportantdimensionsofself-managementskillsinpatientswithcoronaryheartdisease.Itcanbeusedinthesecondpreventionpracticeofcoronaryheartdisease.【Keywords】Coronaryarterydisease;PreventionandControl;Self-care;WeightsandMeasures中國衛(wèi)生部和世界心臟聯(lián)盟2006年聯(lián)合開展的冠心病二級預(yù)防架橋工程基線調(diào)查顯示：盡管在冠心病預(yù)防和治療指南中強調(diào)了治療性生活方式的改變和健康教育，患者接受戒煙、膳食、鍛煉、服藥等二級預(yù)防指導(dǎo)的比例仍然非常少，實踐和指南存在較大差距。[1]據(jù)報道，通過改進醫(yī)療手段僅可使冠心病死亡率降低11％，而通過改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量可使其降低49％。[2]因此，采用適當?shù)亩夘A(yù)防模式，并運用可以測量的質(zhì)量評估標準，強化治療性生活方式改變，通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來提高人群的健康水平，是冠心病二級預(yù)防的關(guān)鍵。[3,4]近年來，自我管理作為一種二級預(yù)防模式，在國內(nèi)外慢性病的預(yù)防和控制中得到了應(yīng)用和驗證，證實了其在糾正患者不良行為，增強疾病管理行為、提高治療依從性、改善生存質(zhì)量以及提高成本－效益比等方面的顯著效果[5，6],是一種值得冠心病二級預(yù)防借鑒的模式。然而，在其實施過程中，如何對患者的生活方式和自我管理行為做出評估，以提供健康教育干預(yù)依據(jù)；以及如何對干預(yù)結(jié)果進行評價，以量化考核干預(yù)效果，目前仍缺乏有效的工具。盡管國外有一些普適性量表可用于患者自我管理行為測評，但由于跨文化的差距以及冠心病在自我急救和癥狀管理等方面的特異性，這些量表在冠心病預(yù)防中的應(yīng)用未得到推廣。為此，本研究建立了一種全新的冠心病自我管理量表（CoronarySelf-managementScale，CSMS），并進行了嚴格的信度、效度等測試，以期為冠心病二級預(yù)防提供有效的工具。1方法和對象1.1量表的建立1.1.1初量表的建立自我管理是指在衛(wèi)生保健人員的支持下，個人承擔一些預(yù)防性和治療性活動。該理論從行為學角度出發(fā)，強調(diào)患者本人對自己的健康負責，不僅是習慣于疾病，而且是學習及疾病共存情況下預(yù)防、應(yīng)對的技巧。Corbin和Stratus認為，自我管理有三大任務(wù)：日常生活管理、疾病的醫(yī)學管理、情緒認知管理。[7]以心血管疾病循證醫(yī)學行為學證據(jù)如戒煙、體重控制、心理平衡、適當運動等為基礎(chǔ)，考慮到冠心病心絞痛癥狀管理和急救方面的特異性，參考心血管疾病護理結(jié)局[8，9]，將量表劃分為七個維度：日常生活管理、不良嗜好管理、疾病知識管理、癥狀管理、急救管理、治療依從性管理、情緒認知管理；根據(jù)七個維度擬定相應(yīng)的條目，建立了量表條目庫。最后通過對5位心血管疾病專家和5位心血管科資深護士進行訪談，篩選出46個條目建立了初量表。1.1.2草本量表的建立抽取10名患者用初量表進行訪談式調(diào)查后，舉行了第二輪專家小組訪談，對量表條目的表面效度、語言表達、編排順序進行評價。刪除了表達模糊的條目如利用需要的衛(wèi)生服務(wù)、采取保存體力的技巧等，建立了包含32個條目的草本量表。1.1.3正式量表的建立：對冠心病患者進行正式調(diào)查，并對收回的209份有效問卷結(jié)果進行統(tǒng)計學分析，再一次簡化量表以確立正式量表。條目篩選方法為[10]:①應(yīng)答率法：刪除應(yīng)答率低于85％的條目：如遵從性生活指導(dǎo)（20.6％）。②變異度法：計算各條目標準差，刪除小于1.1的條目：如親友關(guān)心（0.7）。③Cronbach’sa系數(shù)法：如果刪除該條目維度的Cronbach’sa系數(shù)將增加：如疾病惡化及時就醫(yī)、保證充足睡眠。三種方法綜合考慮，最后保留27個條目組成正式量表。1.2計分方法采用Likter5級評分法，調(diào)查患者過去三個月的自我管理行為，從從來不、幾乎不、有時、經(jīng)常、到總是分別賦值5、4、3、2、1。每個維度的各條目得分相加，代表維度總分；因七個維度從不同角度反應(yīng)自我管理能力，因此其總分代表自我管理行為的總分。分數(shù)越高，表示自我管理行為越好。1.3對象和數(shù)據(jù)收集采用方便抽樣的方法，對2007年9月～12月在重慶市兩所三級甲等醫(yī)院住院患者201名和門診患者29名進行調(diào)查?；颊呷虢M標準：診斷符合WHO缺血性心臟病的命名及診斷標準，思維正常，能進行語言或文字溝通，在知情同意的原則下自愿參及研究。排除標準：智能和意識障礙者。問卷填寫基于冠心病防治知識健康教育后，大多采用自填的方式；對于視力障礙和不識字的患者，研究人員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語言進行訪談；對于病情危重的患者多次走訪，在病情允許的時候進行資料搜集。正式調(diào)查抽取患者230例，回收有效問卷209例，一般情況為：平均年齡69.75±8.93（±s），男性109例（52.2％）；文化程度大專及以上39例（18.7％），初高中98例（46.9％），小學及以下72例（34.4％）；冠心病病程小于一月65例（31.1％），一月以上一年以下50例（23.9％），一年以上五年以下46例（22％），五年以上48例（23％）；合并高血壓150例（71.8％），合并糖尿病81例（39.8％）。1.4量表的心理學測試心理測量學設(shè)計及具體統(tǒng)計分析方法見表1，統(tǒng)計分析采用spss13.0軟件。相關(guān)說明如下：1.4.1重測信度隨機抽取30例患者于7天后再次測量，以對前后兩次量表各維度得分及總分進行分析。1.4.2校標關(guān)聯(lián)效度由于缺乏相應(yīng)的金標準，我們對量表的各個維度分別進行校標關(guān)聯(lián)效度測試：①CSMS的不良嗜好、情緒認知、疾病知識、日常生活四個維度總分及健康促進生活方式量表Ⅱ(Health-PromotingLifestyleProfileⅡ，HPLPⅡ)[11]總分進行相關(guān)分析。此項調(diào)查采用郵寄問卷的形式，經(jīng)隨機抽樣，一共寄出60封包含CSMS和HPLPⅡ的調(diào)查信件，回收51封；其中，有效CSMS49份，有效HPLPⅡ31份。②CSMS的癥狀管理和急救管理兩個維度總分及冠心病分型（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性、心肌梗死型）進行相關(guān)分析。③CSMQ的治療依從性維度得分及過去三個月內(nèi)醫(yī)療保險卡上心內(nèi)科就診次數(shù)進行相關(guān)性分析。此項調(diào)查對象為209例患者中84例有醫(yī)療保險卡，且冠心病病程大于1年的患者。1.4.3反應(yīng)度隨機抽取60例患者，于治療性生活方式改變指導(dǎo)和健康教育3個月后進行CSMS重測，回收有效問卷49份。將前后兩次量表得分進行配對t檢驗。表1心理測量學設(shè)計研究病例對象方法信度重測信度內(nèi)部一致性信度效度30例209例總量表及7個維度3天后CSMQ重測得分ICCCronbach'sa系數(shù)結(jié)構(gòu)效度209例量表所有條目因子分析、相關(guān)性分析相關(guān)性分析維度1、3、5、6總分31例校標關(guān)聯(lián)效度及HPLPⅡ總分209例維度2、4及冠心病分型相關(guān)性分析維度7及過去三個月內(nèi)醫(yī)療卡心臟科就癥次數(shù)記錄84例相關(guān)性分析內(nèi)容效度專家小組及患者訪談；文獻回顧配對t檢驗反應(yīng)度49例各維度健康教育前后得分注：ICC：Interclasscorrelationcoefficient,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)維度；維度1：不良嗜好管理；維度2：癥狀管理；維度3：情緒認知管理；維度4：急救管理；維度5：急救知識管理；維度6：日常生活管理；維度7：治療依從性管理；HPLPⅡ：健康促進生活方式量表。2結(jié)果2.1信度采用Spearman相關(guān)對患者兩次測量結(jié)果進行分析，結(jié)果顯示CSMS7個維度的重測信度系數(shù)為0.718～0.900，P>0.05；內(nèi)部一致性信度Cronbach'sa系數(shù)為0.651～0.871。見表2。表2CSMS的重測信度和內(nèi)部一致性信度維度重測信度（ICC，n＝內(nèi)部一致性信度（Cronbach'sa，n＝209）30）0.8220.8670.7180.8700.8310.7940.8720.91012345670.8040.8080.8480.8710.820.7720.6510.913總表2.2效度2.2.1內(nèi)容效度本研究查閱了大量相關(guān)文獻擬定條目池，并邀請了5位心血管疾病臨床醫(yī)療和健康教育專家、5位心血管科資深護士，共舉行兩次議題會對問卷條目進行篩選，并通過10名患者的訪談再次對問卷條目進行修改、調(diào)整，最后形成了草本量表進行正式調(diào)查測試。CSMS比較全面地涵蓋了冠心病二級預(yù)防中重要、易操作的自我管理行為。2.2.2結(jié)構(gòu)效度采用因子分析法。結(jié)果顯示：KMO為0.857，Bartlett球形檢驗顯示x2=2761.33,P<0.01，認為該因子模型適宜，適合做因子分析；再以特征值>1為準，正交旋轉(zhuǎn)迭代6次后采用主成分法在不限制因子個數(shù)的情況下提取出7個公因子，結(jié)果顯示條目及預(yù)想維度吻合良好。除了保持日常生活規(guī)律一條外，各條目皆只有一個公因子；且因子負荷值在0.418～0.890之間。七個公因子貢獻率從6.751％～11.201％，累計能解釋67.625%的方差。維度劃分、各條目及因子分析結(jié)果見表3。表3CSMS維度、條目和因子分析（n＝209）F1F2F3F4F5F6F71.不良嗜好管理遵從戒煙的建議0.7750.7650.749遵從飲食限鹽的建議遵從限制飲酒的建議遵從飲食限脂肪和膽固醇攝入的建議0.7312.癥狀管理監(jiān)測心絞痛發(fā)作的情況（次數(shù)、程度、持續(xù)時間）定期監(jiān)測脈率和心率定期監(jiān)測血壓0.7830.7260.710就診前總結(jié)病情，寫下需問的問題3.情緒認知管理情緒緊張、激動時采用自我放松的技巧情緒低落時鼓勵自己振作有使疾病不影響自己的信心從事喜歡的休閑娛樂4.急救管理0.6900.8900.8640.7820.545隨身攜帶急救藥物家屬學習急救知識0.8760.8615.疾病知識管理關(guān)注藥物的副作用0.8150.730關(guān)注藥物的效果、用法通過各種方式學習疾病保健知識及他人溝通疾病信息和感受（包括醫(yī)務(wù)人員、病友等）0.5930.481制定戰(zhàn)勝疾病的生活、鍛煉等計劃和目標6.日常生活管理0.418平衡工作、活動和休息參及推薦的活動和鍛煉保持日常生活規(guī)律0.8270.7980.5620.5370.482合理搭配飲食營養(yǎng)7.治療依從性管理定期復(fù)查按處方服藥定期接種推薦的疫苗因子貢獻率（％）0.7500.7420.6186.75111.20110.82910.6829.5269.5129.124累計貢獻率（％）11.20122.03032.71242.23851.75060.87467.625注：僅保留因子載荷>0.4的值進一步采用相關(guān)分析法考查CSMS的結(jié)構(gòu)效度。從表4可以看出，各維度得分及量表總得分之間的相關(guān)系數(shù)較大，7個維度得分之間的相關(guān)系數(shù)經(jīng)檢驗均具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。表4CSMS維度間的Spearman相關(guān)分析（n＝209）維度F2F3F4F5F6F7量表總分0.361＊＊0.292＊＊＊＊0.282＊＊0.636＊＊＊0.192＊＊0.598＊＊＊0.414＊＊0.725＊＊＊0.258＊＊0.628＊＊0.209＊0.450＊0.457F1＊＊0.2530.326＊＊＊＊0.340＊0.440F2F3F4＊＊0.349＊＊0.597＊0.397＊＊0.494＊0.285＊＊F5F6＊0.484＊＊0.836＊＊0.472＊0.290＊＊0.693＊＊＊＊注：＊＊表示P<0.012.2.3校標關(guān)聯(lián)效度①CSMS的不良嗜好、情緒認知、疾病知識、日常生活四個維度總分及HPLPⅡ總分的相關(guān)系數(shù)為0.573，P<0.01,差異有統(tǒng)計學意義。②CSMS的癥狀管理和急救管理兩個維度總分及冠心病分型（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性、心肌梗死型）的相關(guān)系數(shù)為0.271，P<0.01,差異有統(tǒng)計學意義。③CSMQ的治療依從性維度得分及過去三個月內(nèi)醫(yī)療保險卡上心內(nèi)科就診次數(shù)的相關(guān)系數(shù)為0.527，P<0.01,差異有統(tǒng)計學意義。2.3反應(yīng)度患者3月后各維度重測得分較基線得分增高，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.01）。結(jié)果見表5。表5CSMS健康教育前后各維度及總分比較（n＝49）健康教育后（±s）健康教育前（±s）平均差值t值P值F1F2F3F4F5F6F717.80±2.8312.29±3.7015.00±3.0612.20±2.9216.43±4.1416.12±3.039.98±2.5716.65±3.979.75±4.131.142.532.841.803.732.352.7817.162.900.005.340.006.330.005.030.006.400.005.470.008.010.009.010.0012.16±4.6110.41±4.6012.69±4.3913.78±3.777.02±2.97總分99.81±13.4382.65±18.092.4可接受度第二輪測試總共發(fā)放230份量表，回收215份，回收率93.4％，其中有效問卷209份，有效率為97.2％；在校標效度測試中，回收有效CSMS49份，有效率為96.1％，有效HPLPⅡ31份，有效率為60.8％。隨機抽取30例患者，對自填量表所需時間進行測量，為7.14±3.25（±s）分鐘。3討論3.1CSMS的信度信度是指量表測量的可靠性、準確性和穩(wěn)定性。本研究從重測信度從重測信度和內(nèi)部一致性信度兩方面來評價CSMS的信度。重測信度是指采用同一測量工具對同一組測試對象進行兩次測量所得結(jié)果的一致性程度。普遍認為重測信度0.70以上就較好。[12]本次研究各維度重測信度系數(shù)ICC為0.718～0.900，總量表為0.913，均大于0.7的標準，說明量表有較好的穩(wěn)定性，有良好的重測信度。內(nèi)部一致性信度采用Cronbach'sa系數(shù)，除了長期依從性維度為0.651以外，其余6個維度均大于0.7的認可標準，其中，有5個維度大于0.80，達到優(yōu)良標準，說明量表具有較好的內(nèi)部一致性信度。CSMS正式量表的建立測試樣本量為209例，為問卷條目的7.74倍，符合量表編制的要求[13]。3.2效度效度是指測量的準確度、有效性和正確性。意在反映某測量工具是否有效地測到了它所打算測定的內(nèi)容。本研究從內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和校標關(guān)聯(lián)效度三方面對量表進行了考核。內(nèi)容效度方面，從最初試題庫的建立到初量表和正式量表的確立，都經(jīng)過專家評審、對患者的訪談，另外，對文獻的檢索和綜述也支持量表具有良好的內(nèi)容效度。結(jié)構(gòu)效度方面，一般而言，如果量表的因子累計能解釋50％以上的變異，且每個條目在相應(yīng)因子上有足夠強度的負荷（大于0.4），則認為該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。[14]本研究采用因子分析法所提取的7個因子，及預(yù)想7個維度相符合，且7個因子累計能解釋釋67.625%的變異；除了保持日常生活規(guī)律一條外，各條目皆只有一個公因子；且因子負荷值除兩個條目：及他人溝通疾病信息和感受、制定戰(zhàn)勝疾病的生活、鍛煉等計劃，分別為0.481和0.418外，其余條目均大于0.5，達到中高負荷強度指標。同時，維度得分間及量表總得分間相關(guān)分析顯示了各維度得分及量表總得分之間的相關(guān)系數(shù)大于維度間相關(guān)，因此，可認為CSMS具有較好的結(jié)構(gòu)效度。在相應(yīng)的“金標準”缺乏的情況下，本研對各維度的校標關(guān)聯(lián)效度分別進行了檢驗，各項相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果顯示，除第二項為0.271呈弱相關(guān)，其余兩項大于0.4，達到理想標準，說明量表具有較好的校標關(guān)聯(lián)效度。[15]3.3反應(yīng)度反應(yīng)度是指量表能測出自我管理行為微小改變的能力。對患者健康教育前后量表得分進行檢驗，結(jié)果顯示教育后得分高于教育前，差異具有顯著性。說明此量表對于患者自我管理行為改變的測評敏感，具有良好的反應(yīng)度。3.4可接受度可接受度是指量表能被患者接收的程度?，F(xiàn)有及CSMS最為接近的測量疾病自我管理行為工具為HPLPⅡ和慢性病自我管理問卷(ChronicDiseaseSelf-managementQuestionnaires,CDSMQ)。[5]本次實驗在進行校標效度測試時，同時郵寄了CSMS和HPLPⅡ兩種問卷，回收結(jié)果顯示CSMS有效率高達96.1％，而HPLPⅡ僅為60.8％。盡管這一有效率結(jié)果可能造成校標效度的測量偏倚，但在目前條件下，仍是最好的選擇；同時說明HPLPⅡ在我國的使用存在較大文化差異。CDSMQ作為一種基于社區(qū)自我管理健康教育的效果評價工具近年在我國也得到運用。然而，其條目達62條，且各個維度采用不同的解釋說明和度量方式，因此對患者的語言理解能力要求較高，給患者短時間內(nèi)完成問卷帶來一定的困難。CSMS的回收率和有效率指標顯示只有極少數(shù)量表存在缺項現(xiàn)象，語言簡練、指向明確、簡單易懂，平均測試時間不到8分鐘，說明量表方便可行。同時，在研究中我們還發(fā)現(xiàn)，患者一致認為量表條目具有啟發(fā)性和指導(dǎo)性，提示CSMS也是患者對其行為進行自我監(jiān)測的一種有用和便利的工具，具有可接受性和可行性。3.5研究中的限制①研究所選擇的樣本來自兩所省級城市三級甲等醫(yī)院，94.8％的患者來自城市，對農(nóng)村冠心病患者的納入受到限制。城市居民相對農(nóng)村居民而言，受教育程度更高，健康行為更好。因此，量表的信度和效度還需要在更大樣本中進一步驗證。②草本量表其中一條為遵從性生活指導(dǎo)，專家評價認為這一條及患者自我管理行為密切相關(guān)，重要性強。但是，正式調(diào)查中該條目應(yīng)答率僅為20.6％，因此最終量表予以刪除。經(jīng)訪談了解到患者因在治療過程中得到的相關(guān)指導(dǎo)極少，且認為此條目過于敏感而不愿回答。有沒有更好的辦法解決這一敏感性條目的測試以及如何強化相關(guān)指導(dǎo)和健康教育，還需進一步研究。4結(jié)論綜上所述，冠心病自我管理量表是一種具有科學性、實用性、特異性的全新測評工具，為測評患者自我管理水平，并改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供了一種全新的路徑。在量表創(chuàng)建過程中，我們對其在患者行為基線評估、健康教育結(jié)果評價方面進行了嘗試，證實了其在冠心病二級預(yù)防中的作用；[16]同時，由于其他慢性病如代謝綜合癥、高血壓、糖尿病等在治療性生活方式和自我管理方面及冠心病具有共性，因此，該量表能夠應(yīng)用于臨床實踐和健康教育等相關(guān)醫(yī)學研究，且能為其它慢性病預(yù)防提供有價值的參考。參考文獻[1]趙冬,劉群.中國冠心病二級預(yù)防架橋工程進展.中華醫(yī)藥信息導(dǎo)報,2007,22(1):19[2]DavidC.Goff,LawrenceBrass,etc.EssentialFeaturesofaSurveillanceSystemtoSupportthePreventionandManagementofHeartDiseaseandStroke.Circulation.2007;115:127-155.[3]DeanT.Jamison,W.HenryMosley,etc.DiseaseControlPrioritiesinDevelopingCountries.OxfordMedicalPublications,2006,SecondEdition:1293-1295[4]GaryJ.B,MarkA.W，PhilipA.A，etal.CoreComponentsofCardiacRehabilitation/SecondaryPreventionPrograms:2007Update.Circulation，2007，115：2675-2682[5]Thenationalcouncilonageing.ChallengesandSuccessinimplementingChronicDiseaseSelf-ManagementProgram(CDSMP)-finalreport.2004.35-40[6]傅東波,丁永明等.高血壓自我管理健康教育項目效果評價.復(fù)旦學報(醫(yī)學版)，2005，32(3)：284-290[7]KateLorig.Self-managementeducation.MedicalCare.2003,41(6):699-701[8]ChristiD,SusanN.Nursingoutcomes