高風險外科手術(shù)中血流動力學的監(jiān)測和管理一個在中國麻醉醫(yī)師中的調(diào)查-

JBR---《生物醫(yī)學研究》雜志Hemodynamicmonitoringandmanagementofpatientsundergoinghigh-risksurgery:asurveyamongChineseanesthesiologists高風險外科手術(shù)中血流動力學的監(jiān)測和管理：一個在中國麻醉醫(yī)師中的調(diào)查GuoChena,b,YunxiaZuo,LeiYanga,ElenaChungb,MaximeCannessonb,*a中國，成都，四川大學，華西醫(yī)院，麻醉學和轉(zhuǎn)化神經(jīng)科學研究中心；加利福利亞，加利福利亞大學，麻醉學和圍手術(shù)期護理；摘自：TheJournalofBiomedicalResearch,2014,28(5):376-382；ResearchPaper摘要血流動力學的監(jiān)測和優(yōu)化能夠改善高風險外科手術(shù)病人的預(yù)后能力。 然而，血流動力學的管理實踐對于中國麻醉醫(yī)師在很大程度上是未知的。 本研究旨在評估中國高風險手術(shù)的病人術(shù)中血流動力學的管理實踐。 從2010年9月至2011年11月，我們調(diào)查了中國 28個省的手術(shù)室工作者。所有的調(diào)查問卷被分發(fā)到麻醉科主任或麻醉師。完成此項調(diào)查之后，我們對29項調(diào)查問卷進行了統(tǒng)計分析。從265家醫(yī)院中搜集了210份問卷調(diào)查。我們發(fā)現(xiàn)，麻醉醫(yī)師的91.4％監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，82.9％監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），13.3％監(jiān)測心輸出量（CO），10.5％的監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度，小于2％的監(jiān)測高風險外科手術(shù)期間脈壓變異率（PPV）或收縮壓變異率（ SPV）。麻醉醫(yī)師的大部分（ 88％） 靠臨床經(jīng)驗來進行病人容積的擴張，80％依賴于血壓的指標、中心靜脈壓和尿量。在中國，麻醉醫(yī)師沒有自己足夠重視血流動力學參數(shù)， 如高風險外科手術(shù)患者的液體管理： PPV，SPV和CO的監(jiān)測。對于心輸出量監(jiān)測的缺乏其原因主要是： 對此技術(shù)有限的接觸機會， 該設(shè)備的成本，以及缺乏相關(guān)的教學培訓來使用這些設(shè)備。 改善獲得血流動力學監(jiān)測技術(shù)的途徑對于中國麻醉醫(yī)師來說既是臨床工作的需要又是對于優(yōu)化血流動力學參數(shù)學習提供臨床指南的一個機會。關(guān)鍵詞：高風險外科手術(shù)病人，血流動力學的管理，中國，液體相應(yīng)能力引言在過去的幾十年里，盡管對于顯著降低麻醉相關(guān)的發(fā)病率和死亡率取得了一些進步，但是麻醉高風險外科手術(shù)中的并發(fā)癥仍然是一個需要重大關(guān)切的問題 [1-3] 。在一些特定的手術(shù)群組中，此類并發(fā)癥的風險是增高的， 特別是重大外科手術(shù)中由于其高齡或者復(fù)雜的病歷而具有高預(yù)估手術(shù)風險的一類人 [4]。根據(jù)Pearse等人的研究，雖然高風險手術(shù)只占英國整體麻醉手術(shù)中的約12％，但是其占據(jù)了每年80％的圍手術(shù)期死亡的比率[2]。在過去的幾十年中，許多研究都證實與血液動力學監(jiān)測和目標導(dǎo)向液體管理可改善病人預(yù)后，減少在醫(yī)院停留的時間，減少高風險的患者的并發(fā)癥[5-15]。一個最近的發(fā)表在2011年的薈萃分析中其研究了最近 20年將近30個研究，其顯示有目的性的血流動力學管理和措施能夠減少圍手術(shù)期的發(fā)病率和死亡率[16]。然而，我們還沒有達到對高危麻醉患者建立起公認的監(jiān)測標準這一水平。中國是人口最多的國家。中國在2011年衛(wèi)生部報告指出，預(yù)計2010年在中國進行的1800萬重大外科手術(shù)中，2萬患者被認為是高風險患者[17]。然而，在中國基本醫(yī)療服務(wù)不如那些在北美和歐洲上的國家豐富，以及血液動力學監(jiān)測的使用次數(shù)和相關(guān)臨床細節(jié)，在很大程度上對于中國麻醉醫(yī)師是未知的。該本研究的目的是評估和報道中國現(xiàn)今圍術(shù)期血流動力學的管理實踐的情況，其目的是用于明確在醫(yī)療系統(tǒng)中進行血流動力學管理的相關(guān)教育的潛在的需求。材料和方法調(diào)查問卷被送往中國 28個?。ǔ_灣和吉林省， 西藏自治區(qū)地區(qū)和內(nèi)蒙自治區(qū)， 澳門特別行政區(qū)，香港特別行政區(qū)域）、 265醫(yī)院、從2010年九月至 2011年十一月在手術(shù)室工作的麻醉師。所有的問卷（共265份問卷）直接分配到在這段時間內(nèi)訪問四川大學華西醫(yī)院的麻醉科主任或麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師， 居民及退休的麻醉師被排除在外。 完成問卷后，我們進行了29項調(diào)查問卷的統(tǒng)計分析。研究方案被作者的直屬機構(gòu)批準。調(diào)查問卷問題設(shè)計該問卷包括29項，分成兩部分。第一部分包括21個問題，其用來評估調(diào)查者所在醫(yī)院的對于高風險手術(shù)病人的血流動力學管理目前的趨勢；第二部分包括調(diào)查者醫(yī)院的基本特征、個人信息和培訓信息等。 這項調(diào)查在先前的研究中曾被用于北美和歐洲國家的麻醉醫(yī)師[18]。在以往的研究中，高風險手術(shù)的病人被定義為以下描述[19,20]：1、心臟或呼吸疾病造成的功能障礙;2、腫瘤切除的大型手術(shù)和小腸吻合手術(shù)；3、可預(yù)測的急性大量出血手術(shù)（大于2.5升）；4、70歲以上的單個或多個器官功能性障礙；5、敗血癥（血培養(yǎng)陽性或感染性的重點）；6、呼吸衰竭（動脈血氧分壓小于8千帕、吸入氧濃度大于0.4，即氧分壓：FiO2率＜20千帕或通氣大于48小時）；7、急性腹痛災(zāi)難（例如胰腺炎，穿孔的粘性，胃腸出血）；8、急性腎功能衰竭（urea大于20毫摩爾/升，creatinine大于260毫摩爾/升）；9、腹主動脈瘤手術(shù)； 10、擴散性惡性腫瘤。數(shù)據(jù)分析所有數(shù)據(jù)輸入的EpiData3.1（的EpiData協(xié)會，歐登塞，丹麥）。百分數(shù)都帶有分母（總數(shù)）和分子（與所研究的特征數(shù)量的患者）和被四舍五入到最接近的十分之一小數(shù)點位置。結(jié)果麻醉醫(yī)師的信息介紹調(diào)查問卷的 80％（210）從265醫(yī)院（表1）收集。只有189（71.3％），問卷調(diào)查已經(jīng)完成。表一 中國麻醉醫(yī)師的醫(yī)院的相關(guān)基本特征信息表(其中：大型的教學醫(yī)院和非教學醫(yī)院是以病床數(shù)是否超過

500來限定的；中型的教學醫(yī)院和非中型的教學醫(yī)院是以病床數(shù)在

100-500

來定義的。

)Fig.1Incidenceofinstitutionalguidelinesconcerninghemodynamicmanagementinthissetting.（表一：在設(shè)置中，該機構(gòu)關(guān)于血流動力學的指導(dǎo)管理發(fā)病率）在被調(diào)查的麻醉醫(yī)師中，大約有一半（ 45.2％）工作在學術(shù)教學醫(yī)院，而另一半47.1％）曾在非教學醫(yī)院；大約四分之三（75.7％）的麻醉醫(yī)師對于高危手術(shù)患者的手術(shù)頻率為每周1-5次，但只有10.5％做到每周6-10次；只有11.9％的受訪麻醉醫(yī)師曾手術(shù)過心臟手術(shù)患者；略低于一半（42.9％）的被調(diào)查者曾接受過額外的將近一年的進修培訓：包括心臟麻醉（15.7％），重癥醫(yī)學科（12.9％），小兒麻醉（4.3％）和止痛藥（2.9％）。此外，受訪者中的38.6％是在2000年以后完成的訓練，沒在1980年之前完成實習的調(diào)查者。許多被調(diào)查者（39.5％）是在重癥監(jiān)護室管理高風險手術(shù)患者（圖1）。多數(shù)被調(diào)查者（61.4％）回答其工作超過1000張床位的醫(yī)院，但只有38.6％的基層醫(yī)院才有40多個重癥監(jiān)護室病床。血流動力學監(jiān)測和管理實踐只有少數(shù)超過四分之一（ 28.6％）的醫(yī)院有關(guān)于在高風險外科手術(shù)的患者中進行血流動力學管理的書面協(xié)議（圖 2）。以下是關(guān)于對于高風險手術(shù)患者使用血流動力學監(jiān)測管理的詳細情況：大部分（ 91.4％）監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，略少（ 82.9％）監(jiān)測中心靜脈壓（ CVP），只有13.3％監(jiān)測心輸出量（ CO），少數(shù)（10.5％）監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度；接受調(diào)查的麻醉醫(yī)師中只有不足 2％監(jiān)測脈壓變異率（ PPV）或收縮壓變異率（ SPV）（表2）。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測在超過 90％的受訪者中均有被用來進行血流動力學的優(yōu)化管理。幾乎三分之一（34.3％）從來沒有試圖優(yōu)化病人在圍術(shù)期的心輸出量（圖 3）。對于那些曾希望對高風險外科手術(shù)的患者進行心輸出量監(jiān)測的被調(diào)查者中，

Swan-Ganz導(dǎo)管是使用最廣泛（

28.1％）的監(jiān)測方法。；在此設(shè)置中，被調(diào)查的麻醉醫(yī)師選擇經(jīng)食管超聲心動圖是使用次之的方法，約

22.9％（表

3）。當那些調(diào)查者被問到為什么在這類人群中沒有把心輸出監(jiān)測作為常規(guī)監(jiān)測項目的原因時， 他們認為其最主要的原因是心輸出量的監(jiān)測方法都過于侵入（表 4）。此外，接受調(diào)查時，當麻醉醫(yī)師被問及他們沒有在高風險手術(shù)的患者中使用 Vigileo監(jiān)護儀、LidiCO監(jiān)測儀或胸阻抗法監(jiān)測 CO的直接原因時，將近三分之二（31.43％）回答說，這樣的設(shè)備在他們醫(yī)院根本沒有。圖二 您或者你的科室曾經(jīng)在重癥監(jiān)護室管理過這樣的病人嗎？表二 中國高風險外科手術(shù)的血流動力學監(jiān)測表三 心輸出量的監(jiān)測方法圖三 您或者您的科室試著去優(yōu)化中心靜脈壓、動脈血壓和心輸出量的頻率？大多數(shù)麻醉醫(yī)師（88.6％）依賴臨床經(jīng)驗來對病人的液體體積進行擴張，

而超過

80％依賴于血壓、中心靜脈壓和尿量。 只有

8.6％將二心輸出量作為常用的指標，

34％將

CVP

作為CO的可替代指標（表

5）。在被調(diào)查的對象中，使用羥乙基淀粉溶液作為補液治療第一線療法的麻醉科醫(yī)師有65.7％）（圖4）。幾乎所有（94.3％）的被調(diào)查者認為對于高風險的手術(shù)患者，組織的氧輸送是在非常重要的。當問及關(guān)于參與氧氣輸送到組織中的參數(shù)時，回答是血紅蛋白的有91.4％，CO（75.7％），動脈血氧分壓（ 71.4％），血氧飽和度（ 65.7％），動脈壓（ 60％）和CVP（11.7％）。其中百分之九十相信他們目前在血流動力學管理可以改善。圖四 體積擴張的首要選擇表5體積擴張的指標（診斷工具）討論這項研究表明，盡管越來越多的證據(jù)支持心輸出量的優(yōu)化有助于高風險手術(shù)患者，但是參與此次調(diào)查的中國麻醉師卻未能充分利用這種技術(shù)來提高高?；颊叩膰g(shù)期護理。多項研究已經(jīng)表明，高風險外科手術(shù)期間CO優(yōu)化有可能改善術(shù)后患者的預(yù)后[21,22]，但只有13.3％的中國麻醉醫(yī)師對CO進行監(jiān)測。有趣的是，幾乎所有被調(diào)查的麻醉醫(yī)師（94.3％）都同意“對于高風險手術(shù)患者嗎，其氧氣輸送到該組織是非常重要的”這一觀點，患者在高手術(shù)的風險和四分之三（75.7％）的被調(diào)查者均認為心輸出量監(jiān)測是有益患者的指標。盡管如此，只有13.3％麻醉師在此類手術(shù)中會進行CO的監(jiān)測，其比例遠遠少于美國35.4％（ASA）和歐洲34.9％（ESA）[18]。在高風險的手術(shù)中，取代CO監(jiān)測的一些指標有：無創(chuàng)動脈壓、有創(chuàng)動脈壓力與中心靜脈壓。大多數(shù)（大于80％）的麻醉師依賴血壓、CVP和尿輸出量作為體積膨脹的指標。這些實踐仍然在繼續(xù)使用，盡管很多證據(jù)一致證明了全身血流動力學的劇烈變化與CVP的變化沒有顯著的關(guān)系[23-26]。有趣的是，要注意的是70％在ASA的麻醉醫(yī)生和超過64％的在ESA的麻醉醫(yī)師都依靠這些參數(shù)作為體積擴張的指標[18]。事實上，在現(xiàn)今的調(diào)查中顯示，接受調(diào)查的麻醉醫(yī)師的34％繼續(xù)使用CVP作為替代CO。盡管如此，90％的人認為他們目前的血流動力學的管理還有待改進。類似的調(diào)查曾在歐洲和美國進行， 其也反映了類似的趨勢： 對于高危手術(shù)患者， 在血流動力學監(jiān)測用顯著使用有創(chuàng)動脈壓和中部靜脈壓。 然而，從ESA調(diào)查返回的結(jié)果顯示， ESA使用PPV和SVV的比率比 ASA中的成員使用的多； 但是ASA的成員仍比中國受訪者經(jīng)常使用這些參數(shù)的比率多（表 6）。這些結(jié)果可能歸因于一系列廣泛的的問題， 而其中一個脫穎而出的問題是有限的使用權(quán)限。脈沖輪廓分析的設(shè)備（如 Vigileo監(jiān)護或LiDCO監(jiān)測儀）， 胸腔生物阻抗法和食管多普勒監(jiān)測在

=大約三分之一的被調(diào)查醫(yī)院中是無法使用到的。

在中國，使用

CO

進行血流動力學的優(yōu)化其受到更少對人體侵入監(jiān)測設(shè)備的限制。類似的問題也出現(xiàn)在被調(diào)查的

ASA

和ESA的麻醉師中，其中ASA麻醉師指出在對于 PiCCO等監(jiān)測設(shè)備的有限使用其可能原因是由于這些監(jiān)測設(shè)備技術(shù)的使用只在其制造、 生產(chǎn)的本國得以擴散。 雖然有很多因素影響這些生產(chǎn)廠家對于自己技術(shù)的發(fā)展， 通過當?shù)鼐哂邪l(fā)言權(quán)的領(lǐng)軍人物和市場推廣力度的參與可能有助于這些技術(shù)出現(xiàn)在一些國家。因此，由于中國在 CO監(jiān)測方面的條件有限， 其對于CO的監(jiān)測是通過肺動脈導(dǎo)管介入來實現(xiàn)的（表 3），這樣的現(xiàn)象目前也存在于一項類似的被調(diào)查的 ASA成員中[18]。鑒于肺動脈導(dǎo)管介入相關(guān)聯(lián)的一些風險 [27] ，其可能是導(dǎo)致高風險手術(shù)中未能進行 CO監(jiān)測的因素。此外， 約70％的被調(diào)查的中國醫(yī)院沒有在血流動力學監(jiān)測 （圖3）方面的清晰的指導(dǎo)準則。通過未能確定圍術(shù)期血液動力學優(yōu)化的價值所產(chǎn)生的不確定性可能會影響在此類患者中對 CO的監(jiān)測。新的血流動力學參數(shù)： PPV和SPV是從有創(chuàng)動脈壓而獲得的動脈波形。優(yōu)化此類參數(shù)已經(jīng)與減少住院天數(shù)和降低術(shù)后器官并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān) [7,25,28]。 PPV，SPV和SVV很少用于實踐是因為在在中國的高風險手術(shù)病人中（表 4）。在ASA中的麻醉師，幾乎一半的麻醉師（45％）依賴于 PPV或SPV，19.1％的依賴于 SVV來對液體體積進行擴張，而 ESA的麻醉師中有較大的比例

（53.3％）依賴于

PPV或SPV，36.4％的依賴

SVV

[18]

。有趣的是，我們觀察到被調(diào)查者中的麻醉師會將 PPV或SPV

91.4％在麻醉監(jiān)測中都有進行有創(chuàng)動脈壓的監(jiān)測，作為指標來進行病人液體的管理。

但只有

12.9％的研究的局限性與大多數(shù)涉及調(diào)查的研究有關(guān)，一個確定的或無應(yīng)答的偏差可能會影響我們的結(jié)果。沒有受訪者在私人醫(yī)院工作， 也沒有受訪者來自于不在調(diào)查范圍的省份， 這可能對我們結(jié)果的準確性產(chǎn)生影響。但是，我們研究的目的不是要建立一個有關(guān)高風險手術(shù)中血流動力學監(jiān)測和管理的臨床準則，是評估和報告目前在中國高風險手術(shù)患者術(shù)中血流動力學管理實踐的情況。結(jié)論我們調(diào)查了來自中國 28個省市的 265麻醉科科，收到了 210個科室的答復(fù)。結(jié)果表明，在中國大部分的麻醉醫(yī)生仍然依靠傳統(tǒng)的血流動力學監(jiān)測和臨床判斷來管理高風險手術(shù)的病人。盡管最近公布的數(shù)據(jù)已驗證了新方法的監(jiān)測對病人發(fā)病率和死亡率的潛在作用， 但是這些新技術(shù)卻未能得到廣泛應(yīng)用。然而，通過微創(chuàng)設(shè)備來獲取這些參數(shù)卻受到無法獲得這些設(shè)備和技術(shù)的限制，所以很少用于臨床管理。此外，這些設(shè)備的成本可能會增加目標導(dǎo)向液體療法在中國推行的負擔，同時就如何使用這些設(shè)備教育的缺乏也是其得到有效使用的額外障礙。總體而言，對于改善獲得這些技術(shù)的途徑是很有必要的，同時，這些新技術(shù)也是建立和獲取血流動力學優(yōu)化指導(dǎo)準則的一個機會。利益說明MaximeCannesson是愛德華茲生命科學（爾灣，加利福尼亞，美國），Covidien公司（博爾德，CO，USA）的顧問；Masimo公司（歐文市，加利福尼亞州，美國）。CONMED（爾灣，加利福尼亞，美國），飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)（敘雷訥，法國）和費森尤斯卡比（Se`vres，法國）。郭晨云，左云霞，楊雷沒有利益關(guān)系。參考文獻KhuriSF,HendersonWG,DePalmaRG,MoscaC,HealeyNA,KumbhaniDJ.Determinantsoflong-termsurvivalaftermajorsurgeryandtheadverseeffectofpostoperativecomplications.AnnSurg2005;242:326-41;discussion41-3.PearseRM,HarrisonDA,JamesP,WatsonD,HindsC,RhodesA,etal.Identificationandcharacterisationofthehigh-risksurgicalpopulationintheUnitedKingdom.CritCare2006;10:R81.TakalaJ.Surgery:riskybusiness?AnesthAnalg2011;112:745-6.GhaferiAA,BirkmeyerJD,DimickJB.Variationinhospitalmortalityassociatedwithinpatientsurgery.NEnglJMed2009;361:1368-75.RhodesA,CecconiM,HamiltonM,PolonieckiJ,WoodsJ,BoydO,etal.Goal-directedtherapyinhigh-risksurgicalpatients:a15-yearfollow-upstudy.IntensiveCareMed2010;36:1327-32.PearseR,DawsonD,FawcettJ,RhodesA,GroundsRM,BennettED.Earlygoal-directedtherapyaftermajorsurgeryreducescomplicationsanddurationofhospitalstay.Arandomised,controlledtrial[ISRCTN38797445].CritCare2005;9:R687-93.LopesMR,OliveiraMA,PereiraVO,LemosIP,AulerJOJr,MichardF.Goal-directedfluidmanagementbasedonpulsepressurevariationmonitoringduringhigh-risksurgery:apilotrandomizedcontrolledtrial.CritCare2007;11:R100.HemodynamicmonitoringinChina381LoboSM,LoboFR,PolachiniCA,PatiniDS,YamamotoAE,deOliveiraNE,etal.Prospective,randomizedtrialcomparingfluidsanddobutamineoptimizationofoxygendeliveryinhigh-risksurgicalpatients[ISRCTN42445141].CritCare2006;10:R72.BonazziM,GentileF,BiasiGM,MigliavaccaS,EspostiD,CipollaM,etal.Impactofperioperativehaemodynamicmonitoringoncardiacmorbidityaftermajorvascularsurgeryinlowriskpatients.Arandomisedpilottrial.EurJVascEndovascSurg2002;23:445-51.BuettnerM,SchummerW,HuettemannE,SchenkeS,vanHoutN,SakkaSG.Influenceofsystolic-pressure-variationguidedintraoperativefluidmanagementonorganfunctionandoxygentransport.BrJAnaesth2008;101:194-9.SandhamJD,HullRD,BrantRF,KnoxL,PineoGF,DoigCJ,etal.Arandomized,controlledtrialoftheuseofpulmonary-arterycathetersinhigh-risksurgicalpatients.NEnglJMed2003;348:5-14.SinclairS,JamesS,SingerM.Intraoperativeintravascularvolumeoptimisationandlengthofhospitalstayafterrepairofproximalfemoralfracture:randomisedcontrolledtrial.BMJ1997;315:909-12.VennR,SteeleA,RichardsonP,PolonieckiJ,GroundsM,NewmanP.Randomizedcontrolledtrialtoinvestigateinfluenceofthefluidchallengeondurationofhospitalstayandperioperativemorbidityinpatientswithhipfractures.BrJAnaesth2002;88:65-71.ValentineRJ,DukeML,InmanMH,GrayburnPA,HaginoRT,KakishHB,etal.Effectivenessofpulmonaryarterycathetersinaorticsurgery:arandomizedtrial.JVascSurg1998;27:203-11;discussion11-2.UenoS,TanabeG,YamadaH,KusanoC,YoshidomeS,NurukiK,etal.Responseofpatientswithcirrhosiswhohaveundergonepartialhepatectomytotreatmentaimedatachievingsupranormaloxygendeliveryandconsumption.Surgery1998;123:278-86.HamiltonMA,CecconiM,RhodesA.Asystematicreviewandmeta-analysisontheuseofpreemptivehemodynamicinterventiontoimprovepostoperativeoutcomesinmoderateandhigh-risksurgicalpatients.AnesthAnalg2011;112:1392-402.StatisticsinformationofP.R.Chinain2011.CenterforstatisticsinformationMinistryofHealth.P.R.China.CannessonM,PestelG,RicksC,HoeftA,PerelA.Hemodynamicmonitoringandmanagementinpatientsundergoinghighrisksurgery:asurveyamongNorthAmericanandEuropeananesthesiologists.CritCare2011;15:R197.ShoemakerWC,AppelPL,KramHB,WaxmanK,LeeTS.Prospectivetrialofsupranormalvaluesofsurvivorsastherapeuticgoalsinhigh-risksurgicalpatients.Chest1988;94:1176-86.BoydO,GroundsRM,BennettED.Arandomizedclinicaltrialoftheeffectofdeliberateperioperativeincreaseofoxygendeliveryonmortalityinhigh-risksurgicalpatients.JAMA1993;270:2699-707.GanTJ,SoppittA,MaroofM,el-MoalemH,RobertsonKM,MorettiE,etal.Goal-directedintraoperativefluidadministrationreduceslengthofhospitalstayaftermajorsurgery.Anesthesiology2002;97:820-6.[22]WakelingHG,McFallMR,JenkinsCS,WoodsWG,MilesWF,BarclayGR,etal.IntraoperativeoesophagealDopplerguidedfluidmanagementshortenspostoperativehospitalstayaftermajorbowelsurgery.BrJAnaesth2005;95:634-42.KumarA,AnelR,BunnellE,HabetK,ZanottiS,MarshallS,etal.Pulmonaryarteryocclusionpressureandcentralvenouspressurefailtopredictventricularfillingvolume,cardiacperformance,ortheresponsetovolumeinfusioninnormalsubjects.CritCareMed2004;32:691-9.ParkerMM.Goalsforfluidresuscitation:arealchallenge.CritCareMed2007;35:295-6.MayerJ,BoldtJ,MengistuAM,RohmKD,SuttnerS.Goal-directedintraoperativetherapybasedonautocalibratedarterialpressurewaveformanalysisreduceshospitalstayinhigh-risksurgicalpatients:arandomized,controlledtrial.CritCare2010;14:R18.[26]MichardF,BoussatS,ChemlaD,AnguelN,MercatA,LecarpentierY 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