老年病人的麻醉課件

老年病人的麻醉

柳州市中醫(yī)院麻醉科蘇明老年人麻醉的現(xiàn)狀老年人占人口比例的逐年增加醫(yī)療水平的飛速發(fā)展老年人對(duì)生活質(zhì)量的要求提高老年人麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增高圍術(shù)期的死亡率明顯增高圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高麻醉相關(guān)的老齡病理生理改變

增齡造成的改變發(fā)生所以器官，40歲以后每年器官功能約減低1%，與細(xì)胞修復(fù)，再生能力下降，疾病以及生活方式是否減低了臟器功能和臟器功能儲(chǔ)備不同有關(guān)。心臟、呼吸、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變與麻醉關(guān)系最為密切。（一）心血管系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)改變心肌纖維化致彈性減退，心肌肥厚，心室舒張和充盈減少，CO，射血分?jǐn)?shù)，氧輸送等均減少。動(dòng)脈硬化，血壓升高靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對(duì)不足動(dòng)脈硬化尤其是主動(dòng)脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓，心率功能減退竇房結(jié)功能減退副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力，受體反應(yīng)下降。左房，肺血管床充盈增加，引起肺充血。心室舒張功能減退。（二）呼吸系統(tǒng)的改變肋骨，胸骨，肋軟骨變性。胸廓彈性減低，呼吸機(jī)減弱，肺泡氣體交換面積減少。解剖和生理死腔增加，肺實(shí)質(zhì)彈性組織減少，肺順應(yīng)性下降。肺活量減少，殘余氣量增加。肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少。PaO2下降。缺氧性肺血管收縮反射減弱對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱。腎功能改變腎實(shí)質(zhì)減少，腎皮質(zhì)和旁結(jié)構(gòu)的減少最明顯，功能腎小球減少。每增齡10年腎血流減少約10%。皮質(zhì)血流下降，髓質(zhì)血流幾乎不變。腎小球?yàn)V過率和濃縮功能每年減低1%。腎小管功能減退，腎臟排泄藥物能力減退，液體過量或不足的影響更顯著。腎保鈉的能力下降。內(nèi)分泌改變老年人糖尿病發(fā)生率高，80歲以上高達(dá)25%，糖尿病可引起心血管、腎臟、神經(jīng)和視網(wǎng)膜功能減退，糖尿病性血管和終末臟器損害是圍手術(shù)期關(guān)注的要點(diǎn)，控制血糖有助于減少高滲綜合征和術(shù)后感染。老齡患者糖耐量下降老齡患者甲狀腺素清除率下降老年對(duì)麻醉用藥的影響臂腦循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)血中游離藥物濃度比例增高消除半衰期延長(zhǎng)藥效動(dòng)力學(xué)異常（如對(duì)升壓藥，中樞神經(jīng)抑制藥的反應(yīng)）MAC顯著降低，藥效顯著增強(qiáng)。藥理特點(diǎn)老年人脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)老年人血漿蛋白降低，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加肝臟酶水平降低，影響藥物代謝速度腎臟排泄功能減退，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)興奮性藥物反應(yīng)差，對(duì)抑制性藥物敏感吸入麻醉藥功能殘氣量增加，麻醉加深較慢，蘇醒過程延長(zhǎng)。吸入麻醉藥MAC歲年齡增長(zhǎng)顯著降低，40歲以后沒10年減低4%。靜脈麻醉藥敏感性增加，麻醉劑量均應(yīng)減少50%藥效顯著增強(qiáng)消除半衰期延長(zhǎng)，硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、嗎啡、芬太尼、哌替啶的消除半衰期分別延長(zhǎng)至13-15h、7-8h、4h、4.5h、15h及7.5h局部麻醉藥細(xì)胞通透性改變、脫水局部血流減少、組織疏松，藥物易于擴(kuò)散硬膜外阻滯時(shí)藥液易于在椎管內(nèi)擴(kuò)散總之，老年人對(duì)麻醉藥的反應(yīng)性增強(qiáng)、作用時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)老年人用藥量應(yīng)減少，減慢給藥速度，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，密切觀察病人用藥后反應(yīng)，盡量避免藥物過量引起的意外高齡麻醉的特點(diǎn)高齡并不是手術(shù)和麻醉的禁忌癥高齡并不一定是高風(fēng)險(xiǎn)高齡病人應(yīng)該有足夠的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備心血管系統(tǒng)評(píng)估患者一般評(píng)估術(shù)前會(huì)診可能是老年病人近幾年，甚至是第一次詳細(xì)的心血管評(píng)估。對(duì)于已知患高血壓冠心病被列為高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果沒有癥狀，每天能動(dòng)30分鐘，則不需要進(jìn)一步的評(píng)估。相反，對(duì)于一個(gè)久坐不動(dòng)、無(wú)心血管病史但有提示增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)臨床危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)進(jìn)行更全面的評(píng)估評(píng)估心血管系統(tǒng)時(shí)必須考慮到患者全身健康狀況，一些相關(guān)疾病（肺疾患、糖尿病、腎功能損害、貧血）常常會(huì)加重麻醉風(fēng)險(xiǎn)，使心臟問題出現(xiàn)復(fù)雜化。急癥外科手術(shù)術(shù)前評(píng)估應(yīng)限于簡(jiǎn)單和緊急手術(shù)必要的檢查，如快速判斷心血管生命證、容量狀態(tài)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)和心電圖等。更全面的評(píng)估可以在術(shù)中或術(shù)后評(píng)估。高危（心源性死亡》5%）不穩(wěn)定型冠脈綜合征；心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛失代償心衰及嚴(yán)重心律失常；重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制。中危（心源性死亡《5%）輕度心絞痛心肌梗死病史或Q波異常代償性心衰或有心衰史糖尿?。ㄒ葝u素依賴性）腎功能不全低危（心源性死亡《1%）高齡ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常非竇性心律（房顫）心臟功能差（不能上樓）腦血管意外史不能控制的高血壓患者進(jìn)行的是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)嗎？如果是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無(wú)需臥床的手術(shù)、短小手術(shù)等）可按計(jì)劃手術(shù)。

呼吸系統(tǒng)的評(píng)估麻醉耐受力估計(jì)

麻醉前要重點(diǎn)掌握有關(guān)病史和體檢，以判斷感染程度和肺功能減退程度，并據(jù)此進(jìn)行細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備工作。①

呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。0級(jí)，無(wú)呼吸困難癥狀；一級(jí)，能較長(zhǎng)距離緩慢平道走動(dòng)，但懶于步行；二級(jí)，步行距離有限制，走100~200m后需要停步休息；三級(jí)，短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難；四級(jí)，靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難。②

慢性咳嗽多痰：慢性咳嗽多痰術(shù)后極易并發(fā)彌漫性肺泡通氣不足或肺泡不張，術(shù)前應(yīng)作痰細(xì)菌培養(yǎng)，并利用相應(yīng)的抗生素控制感染。③

感冒：可顯著削弱呼吸功能，呼吸道阻力增高可持續(xù)達(dá)5周，同時(shí)對(duì)細(xì)菌感染的抵抗力顯著減弱，或使原有呼吸系統(tǒng)疾病加重。④

哮喘：提示小氣道明顯阻塞，肺通氣功能減退，但一般均可用支氣管擴(kuò)張藥和腎上腺皮質(zhì)激素治療而獲得緩解。哮喘患者圍術(shù)期的呼吸系并發(fā)癥比呼吸系正常的患者高4倍。⑤

咯血：急性大量咯血可能導(dǎo)致呼吸道急性呼吸道阻塞和低血容量，甚至出現(xiàn)休克，有時(shí)需施行緊急手術(shù)，麻醉處理的關(guān)鍵在于控制呼吸道，必須施行雙腔支氣管插管。⑥

吸煙：凡每日吸煙20支以上，并有10年以上吸煙史者，即可認(rèn)為已經(jīng)存在慢性支氣管炎，平時(shí)容易繼發(fā)細(xì)菌感染而經(jīng)常咳嗽咳痰，麻醉后則容易并發(fā)呼吸系嚴(yán)重并發(fā)癥。⑦

慢性肺疾病：老年人易并發(fā)慢性肺疾病，并由此繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病，這是高齡老人麻醉危險(xiǎn)的重要原因之一。⑧

過度肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的30%以上者，易并存慢性肺功能減退，術(shù)后呼吸并發(fā)癥可增高兩倍。⑨

胸部物理檢查：應(yīng)注意患者的體型和外貌，極度肥胖、胸廓畸形或脊柱側(cè)彎者肺容積可明顯減少，肺順應(yīng)性下降，容易發(fā)生肺不張和低氧血癥。觀察皮膚和粘膜的色澤，有無(wú)蒼白和發(fā)紺。成人平靜呼吸時(shí)頻率超過25次/分是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)。呼氣費(fèi)力常提示有氣道梗阻。注意輔助呼吸肌是否參與呼吸運(yùn)動(dòng)。聽診時(shí)注意呼吸音的強(qiáng)弱、是否粗糙以及有無(wú)啰音，有高音調(diào)的喘鳴音提示小氣道痙攣。

肺功能的估計(jì)

通氣試驗(yàn)是評(píng)估氣道疾病、氣道收縮反應(yīng)可逆程度及對(duì)藥物治療效果的常用方法。（1）

簡(jiǎn)易的肺功能試驗(yàn)：①屏氣試驗(yàn)。正常人可以持續(xù)屏氣30s以上，能持續(xù)屏氣20~30s者麻醉危險(xiǎn)性較小。＜10s者，提示患者心肺代償功能很差，麻醉手術(shù)危險(xiǎn)很高。②測(cè)量胸圍。深吸氣與深呼氣胸圍差大于4cm者，一般沒有嚴(yán)重肺疾患或呼吸功能不全。③吹火柴試驗(yàn)。深吸氣后快速吹氣，能將15cm遠(yuǎn)的火柴吹熄者，提示肺儲(chǔ)備功能良好。（2）

肺功能測(cè)驗(yàn)：FEV1主要反映大氣道阻塞程度，不能說(shuō)明外圍氣道的精細(xì)變化。FFEF25%~75%能較好地反映小氣道狀態(tài)。支氣管痙攣時(shí)PEFR明顯降低。MVV是一種呼氣試驗(yàn)，急性支氣管痙攣時(shí)不適用。流速-容量環(huán)是小氣道疾病的敏感指標(biāo)，能夠同時(shí)評(píng)估用力相關(guān)部分的呼氣和非用力相關(guān)部分的呼氣。臨床上可以用術(shù)前測(cè)定的肺功能預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。當(dāng)FVC＜預(yù)測(cè)值的50%、FEV1＜2L、FEV1%＜預(yù)測(cè)值70%或MVV＜預(yù)計(jì)值50%時(shí)，有發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的中度危險(xiǎn)；當(dāng)FVC＜15ml/kg、FEV1%＜1L、FEV1%＜預(yù)計(jì)值35%或FEF25%~75%＜14L/s時(shí)，有發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的高度危險(xiǎn)。3、

動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）是評(píng)估肺功能的常用指標(biāo)。當(dāng)動(dòng)脈二氧化碳分壓大于45mmHg時(shí)，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性明顯增加。4、胸部影像學(xué)檢查：用于發(fā)現(xiàn)或排除可引起呼吸功能障礙的胸廓、氣管和肺組織的異常情況，如胸廓畸形、脊柱嚴(yán)重側(cè)彎、氣管或支氣管梗阻、膈肌上移或運(yùn)動(dòng)障礙、氣胸或胸腔積液、肺間質(zhì)纖維化、肺大皰、肺氣腫、肺毀損等。

術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標(biāo)1．3、4級(jí)呼吸困難。2．肺功能嚴(yán)重減退，肺活量和最大通氣量小于預(yù)計(jì)值60%，第一秒時(shí)間肺活量小于0.5升，，第一秒用力呼氣量小于60%。3．血?dú)夥治觯篜aO2低于65mmHg，PaCO2高于45mmHg。麻醉前準(zhǔn)備1．急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后1—2周安排。2．術(shù)前1—2周禁煙。3．肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。4．術(shù)前3～5天用抗生素。

5．麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥物。6．哮喘病人術(shù)前用支氣管擴(kuò)張劑及激素治療。7．高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)