新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持課件

新生兒營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持

宋瑋第一頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持前言第二頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的進(jìn)步,新生兒復(fù)蘇與生命支持技術(shù)有了較大的發(fā)展。持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用、一氧化(yǎnghuà)氮吸入治療、體外膜氧化(yǎnghuà)等新技術(shù)使越來(lái)越多的高危新生兒,尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒(VLBWI)得以存活。第三頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

合理營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持是為新生兒順利康復(fù)與健康成長(zhǎng)過(guò)程之提供物質(zhì)基礎(chǔ)與動(dòng)力源泉。新生兒營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持是通過(guò)腸內(nèi)和(或)腸外支持途徑,為患兒提供所需熱量與營(yíng)養(yǎng)素,從而達(dá)到維持機(jī)體能量與氮平衡的目的,逐步達(dá)到10～20g/kg/d的體重增長(zhǎng)速率。第四頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持新生兒的營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)需求第五頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持熱卡維持體重(tǐzhòng)：

50～60kcal/kg·d體重增長(zhǎng):

足月兒：100～120kcal/kg·d

早產(chǎn)兒：110～140kcal/kg·d第六頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持碳水化合物

10～14g/kg·d

（占總熱卡40％～50％）第七頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持蛋白質(zhì)

足月兒2～3g/kg·d

早產(chǎn)兒3～4g/kg·d

（占總熱卡5％～10％）第八頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持脂肪

5～7g/kg·d（＜50％總熱卡）第九頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持維生素和礦物質(zhì)的每天需求量

維生素足月兒早產(chǎn)兒礦物質(zhì)足月兒早產(chǎn)兒

VitA(IU)500

1400鈣(mg/kg)60200VitD(IU)400600～800磷(mg/kg)40100VitE(IU)5

5～25鎂(mg/kg)810VitK(ug)1515<1.5kg4～8VitC(mg)20

50～60鈉(mmol/kg)1～22.5～3.5VitB1(mg)0.20.2鉀(mmol/kg)2～32～3VitB2(mg)0.40.2鐵(mg/kg)22～4VitB6(mg)0.40.4銅(ug/kg)20～30100～120煙酸(yānsuān)(mg)55鋅(ug/kg)500

1200～1500VitB12(ug)1.51.5葉酸(ug)5050～100生物素(ug)66第十頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持液體入量第十一頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持新生兒不同日齡液體需要量(ml/kg)日齡＜1000g～1500g～2500g＞2500g1100806040212010080603～714012010080－10014150－200150－200150－200150

注：置輻射暖箱＋20ml/kg·d,

光療(ɡuānɡliáo)＋10ml/kg·d，

窒息－20ml/kg·d，

機(jī)械通氣－10ml/kg·d。第十二頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持胃腸道喂養(yǎng)第十三頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持開始(kāishǐ)胃腸道

喂養(yǎng)的原則第十四頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持開始喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：

在滿足下列條件時(shí)，可于生后4h開始喂養(yǎng)。吸出物沒有膽汁樣胃內(nèi)容物

無(wú)明顯腹脹腹部沒有觸痛腸鳴音存在無(wú)胃出血的征象(zhēngxiàng)呼吸，心血管系統(tǒng)功能和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第十五頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持早產(chǎn)兒開始喂養(yǎng)的時(shí)間對(duì)于＞1500g，穩(wěn)定的早產(chǎn)兒在24小時(shí)內(nèi)開始。對(duì)于＜1500g，穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，生后2～3天內(nèi)開始，同時(shí)開始胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，以提供(tígōng)適當(dāng)?shù)臒峥ā?/p>

第十六頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持有以下情況者應(yīng)延遲喂養(yǎng)，以預(yù)防(yùfáng)壞死性小腸結(jié)腸炎宮內(nèi)窘迫和窒息機(jī)械通氣臍動(dòng)脈插管動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）應(yīng)用消炎痛敗血癥換血術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)等第十七頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持乳類選擇第十八頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持母乳

無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，生母母乳均是首選，以下(yǐxià)情況除外懷疑或明確診斷為半乳糖血癥患兒

母親患有活動(dòng)性結(jié)核病，HIV病毒、CMV病毒感染母親正在接受同位素放療，或曾暴露于放射性物質(zhì)下（乳汁內(nèi)含放射活性物質(zhì)）

第十九頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,或接受一些(yīxiē)可通過(guò)乳汁分泌的藥物治療（直至完全清除）母親正在吸毒、酗酒乳房單純性皰疹病毒感染（另一側(cè)無(wú)感染乳房能夠繼續(xù)喂養(yǎng)）母親肝炎病毒攜帶者,嬰兒應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白,繼之接受乙肝疫苗第二十頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)配方奶

在母親不能哺乳(bǔrǔ)或母乳不足時(shí)，用于足月兒。第二十一頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持早產(chǎn)兒配方奶

在母親不能哺乳(bǔrǔ)或母乳不足時(shí)，用于早產(chǎn)兒。第二十二頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持特點(diǎn)(tèdiǎn)蛋白含量高,乳清蛋白與酪蛋白比例為60∶40或70∶30，供應(yīng)足量的胱氨酸。脂肪中中鏈脂肪酸高，利于促進(jìn)嬰兒腦細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育。碳水化合物中60%為多聚葡萄糖，供給所需熱量，不增加血滲透壓。鈉含量增加，補(bǔ)充早產(chǎn)兒腎排鈉增加的需要。鈣含量為正常母乳含量的3倍，使Ca∶P接近2∶1。維生素和微量元素的強(qiáng)化?？傊?早產(chǎn)兒配方奶補(bǔ)充母乳中各種(ɡèzhǒnɡ)營(yíng)養(yǎng)成分的不足，但缺乏母乳中的許多生長(zhǎng)因子、酶、IgA和巨噬細(xì)胞等。第二十三頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持母乳添加劑：用于母乳喂養(yǎng)的體重＜2000克的早產(chǎn)兒，強(qiáng)化(qiánghuà)母乳，補(bǔ)充不足

純母乳喂養(yǎng)的VLBW攝入的包括蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)成分不夠其生長(zhǎng)所需，生長(zhǎng)速度較慢,有造成骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險(xiǎn)。因此，推薦母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑以滿足預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)需求。添加時(shí)間是當(dāng)VLBW耐受100ml/kg/d的母乳喂養(yǎng)之后。第二十四頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持喂養(yǎng)方式第二十五頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持直接哺乳(bǔrǔ)：

足月兒和＞34周，病情穩(wěn)定，呼吸頻率＜60次/分的早產(chǎn)兒。第二十六頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持奶瓶喂養(yǎng):

適用于34周以上(yǐshàng)具有完善吸吮和吞咽能力,又無(wú)條件接受母乳喂養(yǎng)的新生

兒。第二十七頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持開奶量及喂奶(wèinǎi)次數(shù)

出生體重（g）＜10001001～15001501～20002001～2500＞2500開奶量（ml）1～23～45～1010～1515每次加奶量（ml）125～1010～1515喂奶間隔時(shí)間（h）122～333第二十八頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持管飼法

第二十九頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)(shìyìng)證<32周早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者因疾病本身或治療的因素(yīnsù),不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充第三十頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持管飼方式(fāngshì)

鼻胃管喂養(yǎng)(wèiyǎng)是首選方法?？梢圆捎瞄g斷的快速輸注和持續(xù)輸注喂養(yǎng)。＊快速輸注喂養(yǎng)是優(yōu)先選擇的喂養(yǎng)方法,因?yàn)榇朔M了正常的喂養(yǎng)模式,允許腸道激素的周期性釋放。＊持續(xù)胃管喂養(yǎng)則比較適合于伴有嚴(yán)重呼吸窘迫的早產(chǎn)兒,或已經(jīng)有持續(xù)喂養(yǎng)不耐受的患兒應(yīng)用,其優(yōu)點(diǎn)是有較高的能量效應(yīng)和不影響呼吸功能。＊兩種喂養(yǎng)方法都是安全的,當(dāng)一個(gè)嬰兒不能耐受一種喂養(yǎng)方法時(shí),應(yīng)更換另一種方法

第三十一頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持管飼方式(fāngshì)經(jīng)胃十二指（空）腸置管：應(yīng)用于胃食道(shídào)返流嚴(yán)重者空腸穿刺置管：外科消化道手術(shù)后，預(yù)計(jì)10天內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)者

第三十二頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持鼻飼(bísì)的開奶量、加奶時(shí)間及加奶量

出生體重

（g）＜750750～10001001～15001501～20002001～2500＞2500開奶量（ml）0.5～111～22～34～510喂奶間隔時(shí)間（h）1～2222～333～4最大加奶量（ml）0.5～11～21～22～43～57～10加奶時(shí)間（h）≥2412～24≥12≥12≥8≥6第三十三頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持微量喂養(yǎng)(wèiyǎng)（MEF）第三十四頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

一般是指在出生后早期以＜10～20ml/kg·d的奶量進(jìn)行喂養(yǎng)的方法，適用于出生體重＜1500克的早產(chǎn)兒，目的在于改善喂養(yǎng)的耐受程度，促進(jìn)胃腸道成熟，以較短的時(shí)間達(dá)到足量喂養(yǎng)；減少(jiǎnshǎo)膽汁淤積和代謝性骨?。粶p少(jiǎnshǎo)NEC的發(fā)生；促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸－肝循環(huán)。第三十五頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

微量喂養(yǎng)的奶量：

出生體重(tǐzhòng)750～1000克0.5mlq6h→0.5mlq4h→1mlq4h

出生體重1000～1500克1mlq6h→1mlq4h→1.5mlq4h

MEF的時(shí)間：

根據(jù)病情在正式喂養(yǎng)之前可持續(xù)數(shù)天至2周。第三十六頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(xīshǔn)（NNS）第三十七頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

NNS在管飼法喂養(yǎng)期間促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功能的成熟，促進(jìn)新生兒腸胃激素的分泌；改善早產(chǎn)兒的生理行為，使新生兒安靜睡眠(shuìmián)時(shí)間明顯增加，活動(dòng)睡眠(shuìmián)和煩躁時(shí)間減少。第三十八頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)性吸吮為患兒提供營(yíng)養(yǎng)，而NNS可使患兒感到溫暖和安全(ānquán)，NNS雖不能改善管飼所造成的生理變化，但可通過(guò)減少激惹，減少能量的消耗，從而加快臨床狀態(tài)改善的過(guò)程。第三十九頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持喂養(yǎng)(wèiyǎng)時(shí)的監(jiān)測(cè)機(jī)械性

包括體位、喂養(yǎng)管的位置(wèizhi)、口鼻腔護(hù)理。胃腸道

包括胃殘留量、有無(wú)嘔吐、腹脹、腹圍及排便情況（次數(shù)、性狀、潛血等）。代謝

包括液體入量、熱卡和蛋白質(zhì)攝入、尿量、尿比重、血糖、電介質(zhì)、血?dú)?、肝腎功能、血常規(guī)。第四十頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持喂養(yǎng)(wèiyǎng)耐受性的判斷和處理觀察胃殘余奶量

用胃飼管喂養(yǎng)的新生兒每次喂養(yǎng)前應(yīng)先抽取胃中殘余奶量，如殘留量＜喂養(yǎng)量的50％，可將殘余打回，連同母乳或配方奶達(dá)到預(yù)期喂養(yǎng)量。如＞喂養(yǎng)量的50％，則減量或停喂一次；如胃液中含血液、膽汁等則禁食，查找病因。觀察腹脹及排便情況(qíngkuàng)

測(cè)量腹圍，固定測(cè)量部位和時(shí)間。腹圍增加1.5cm或腹脹且有張力時(shí)應(yīng)減量或停喂一次,并查找病因。如胎便排出延遲或大便不暢應(yīng)予謹(jǐn)慎灌腸幫助排便。第四十一頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持觀察呼吸

有無(wú)呼吸暫停，呼吸暫停與喂養(yǎng)、體位的關(guān)系。如有胃食道返流，應(yīng)取頭高腳低位、俯臥位或右側(cè)臥位，減少每次喂養(yǎng)量，縮短喂養(yǎng)間隔，必要時(shí)給與紅霉素5～10mg/kg·d或胃腸動(dòng)力藥。處理

嘔吐、胃殘余奶量增加、腹脹、腹部皮膚(pífū)變色，腸鳴音消失，血便或便隱血陽(yáng)性，提示感染或壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)立即禁食。第四十二頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

小胎齡、低出生體重、機(jī)械通氣、臍插管、開奶延遲、胎糞粘稠和小于胎齡常常是喂養(yǎng)不耐受的常見(chánɡjiàn)原因，要根據(jù)患兒的不同病情決定喂養(yǎng)策略和處理方法，而不要輕易禁食，這是保證喂養(yǎng)成敗的關(guān)鍵。第四十三頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

出院(chūyuàn)后喂養(yǎng)第四十四頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

宮外發(fā)育遲緩(EUGR)：是指出生后的體重、身高(shēnɡāo)或頭圍低于矯正胎齡的第10百分位。第四十五頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)(zhǐdǎo)原則出生體重＜1800g的早產(chǎn)兒，熱卡密度為80kcal/100ml的早產(chǎn)配方奶或強(qiáng)化的母乳。體重≥1800g的早產(chǎn)兒，且所有生長(zhǎng)參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)胎齡的第25百分位者，可轉(zhuǎn)換(zhuǎnhuàn)為73kcal/100ml的過(guò)渡配方奶或強(qiáng)化的母乳。當(dāng)糾正月齡4～6個(gè)月，且所有生長(zhǎng)參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)月齡的第25百分位者，可轉(zhuǎn)化為67kcal/100ml的標(biāo)準(zhǔn)配方奶或純母乳。第四十六頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)要求體重增長(zhǎng)糾正(jiūzhèng)月齡＜３個(gè)月20～30g/d

3～6個(gè)月15g/d

6～9個(gè)月10g/d身高增長(zhǎng)>0.8cm/W或≥25百分位頭圍增長(zhǎng)糾正月齡＜3個(gè)月＞0.5cm/W

3～6個(gè)月＞0.25cm/W第四十七頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

總之，在新生兒住院期間，合理喂養(yǎng)的目標(biāo)是維持營(yíng)養(yǎng)和代謝的平衡，達(dá)到宮內(nèi)增長(zhǎng)(zēngzhǎng)速率（足月兒平均15～30g/d，早產(chǎn)兒10～15g/kg·d)，而出院后營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是完成追趕性生長(zhǎng)。第四十八頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

腸外營(yíng)養(yǎng)第四十九頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)支持是指新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí),完全由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要(xūyào)的營(yíng)養(yǎng)支持方式。第五十頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證第五十一頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

原則

經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量的70%者，或手術(shù)新生兒預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上(yǐshàng)。常見疾病舉例

先天性消化道畸形:

食道閉鎖、腸閉鎖等獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等早產(chǎn)兒:

低、極低和超低出生體重兒、EUGR第五十二頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

早期PN的時(shí)機(jī)

生后24h即可開始應(yīng)用。只有當(dāng)患兒存在嚴(yán)重?cái)⊙Y、明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重臟器功能(gōngnéng)衰竭時(shí),PN

應(yīng)用需慎重。第五十三頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

PN的途徑第五十四頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

周圍靜脈

適合短期（<2周）應(yīng)用或PN

開始時(shí)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而輕。缺點(diǎn)：長(zhǎng)期(chángqī)應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎。注意點(diǎn)：葡萄糖濃度<12.5%。第五十五頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持中心(zhōngxīn)靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC)

由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。優(yōu)點(diǎn):具有留置時(shí)間長(zhǎng),減少穿刺次數(shù),并發(fā)癥發(fā)生率較低。缺點(diǎn):護(hù)理不當(dāng)可能引起導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥。注意

需由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士、麻醉師或醫(yī)師進(jìn)行置管后需攝片定位(dìngwèi)置管后，嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)操作與護(hù)理第五十六頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。

優(yōu)點(diǎn):置管時(shí)間長(zhǎng),可輸入高滲液體(yètǐ)。缺點(diǎn):易引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等。

注意

導(dǎo)管需專人管理不允許經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注藥物嚴(yán)格無(wú)菌操作每24～48h更換導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的敷料第五十七頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持臍靜脈置管

優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)單,可迅速建立給藥通道。缺點(diǎn):置管過(guò)深,易造成心律失常,引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高,影響血流,導(dǎo)致(dǎozhì)腸管缺血及壞死的可能。注意:

置管需由經(jīng)培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行置管后需攝片定位置管時(shí)間不超過(guò)10d第五十八頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持輸注方式

采用(cǎiyòng)全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)輸注第五十九頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

1972年法國(guó)Solasal等研究將脂肪乳劑(rǔjì)、氨基酸、葡萄糖的混合液用于PN,名為三合一(threeinone)營(yíng)養(yǎng)液,以后又將電解質(zhì)、維生素、微量元素等混合于營(yíng)養(yǎng)液中,稱為全合一(allinone)營(yíng)養(yǎng)液,1988年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)稱之為TNA。

第六十頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持TNA

輸注的優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)減少各營(yíng)養(yǎng)液污染機(jī)會(huì),其一次性在無(wú)菌條件下完成配制。提高營(yíng)養(yǎng)支持的效果,因氨基酸與非蛋白熱源同時(shí)輸入,可提高氮的利用,有利于蛋白質(zhì)合成。減少并發(fā)癥的發(fā)生,如高血糖及肝損害等。簡(jiǎn)化護(hù)士操作(cāozuò),便于護(hù)理。

第六十一頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持TNA液的配制(pèizhì)順序?qū)㈦娊赓|(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入(jiārù)葡萄糖溶液后放入營(yíng)養(yǎng)袋氨基酸放入營(yíng)養(yǎng)袋最后將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營(yíng)養(yǎng)袋,邊放邊輕輕混勻第六十二頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持注意事項(xiàng)電解質(zhì)不宜(bùyí)直接加入脂肪乳液中all-in-one溶液中一價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度﹤150mmol/L,二價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度﹤

5mmol/L避免在腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入其他藥物,除非已經(jīng)過(guò)配伍驗(yàn)證第六十三頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持PN液組成(zǔchénɡ)成分第六十四頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

能量供應(yīng)(gōngyìng)

60～80kcal/(kg·d),高熱卡是PN相關(guān)膽汁淤積的重要原因。第六十五頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

氨基酸

推薦選用小兒專用氨基酸,主要有母乳模式或正常(zhèngcháng)足月新生兒血漿氨基酸譜模式兩種。

第六十六頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

氨基酸成分(chéngfèn)要求

除維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝平衡外，還需滿足生長(zhǎng)和器官發(fā)育需要;需更多的氨基酸品種，如胱氨酸、酪氨酸;減少某些不能完全代謝的氨基酸，如蛋氨酸、苯丙氨酸;支鏈氨基酸(BCAA)

需要量多,因其主要(zhǔyào)在骨骼肌內(nèi)代謝，不增加肝臟負(fù)擔(dān),對(duì)小兒未成熟的肝臟有一定好處;精氨酸需要量大，有刺激生長(zhǎng)激素分泌，防止高氨血癥和提高免疫作用;需?；撬幔簠⑴c膽汁酸代謝、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟關(guān)系密切。第六十七頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持氨基酸應(yīng)用開始時(shí)間(shíjiān)和量出生后12～24h即可應(yīng)用(腎功能不全者例外),從1.0～2.0g/(kg·d)開始[早產(chǎn)兒建議從1.0g/(kg·d)開始],按0.5g/(kg·d)的速度逐漸增加,足月兒可增至3g/kg/d,早產(chǎn)兒可增至3.5g/(kg·d)。氮∶非蛋白質(zhì)熱量=1g∶100～200kcal。第六十八頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

脂肪乳劑

葡萄糖和脂肪乳劑為PN時(shí)非蛋白熱卡的雙能源(néngyuán)系統(tǒng)。一般兩者的熱卡比應(yīng)為1～3：1;即由脂肪乳劑提供人體非蛋白熱卡量的30%～50%。第六十九頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖相比,雙能源的代謝更為有效,可提高蛋白質(zhì)合成的速度,減少(jiǎnshǎo)單獨(dú)使用葡萄糖引起的并發(fā)癥,如高血糖癥、肝脂肪變性、二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。第七十頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

脂肪乳劑由以大豆油或紅花油為原料,卵磷脂或大豆磷脂為乳化劑,甘油為等滲劑和水組成,主要作用是提供(tígōng)必需脂肪酸,供給高熱卡。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑。中長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。第七十一頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

由于肝素可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞脂蛋白脂酶活化,新生兒應(yīng)用脂肪(zhīfáng)乳劑時(shí)加用超微劑量肝素1U/mL,可提高血脂清除速度,保護(hù)肝功能。劑量從0.5～1.0g/(kg·d)開始,足月兒無(wú)黃疸者從1.0～2.0g/(kg·d)開始,按0.5g/(kg·d)的速度逐漸增加,總量不超過(guò)3g/kg/d。第七十二頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用(yìngyòng)注意點(diǎn)輸注時(shí)間應(yīng)>16h,最好采用TNA輸注式定期監(jiān)測(cè)血脂,避免高脂血癥的發(fā)生有高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴(yán)重感染等情況時(shí),脂肪乳劑(rǔjì)減量使用或停用第七十三頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

葡萄糖

葡萄糖是PN中的碳水化合物,它可以(kěyǐ)被任何一種細(xì)胞代謝,也是中樞神經(jīng)組織、紅細(xì)胞和腎皮質(zhì)的必需營(yíng)養(yǎng)素。

第七十四頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

新生兒不推薦(tuījiàn)使用胰島素！

過(guò)高的輸注速度可導(dǎo)致(dǎozhì)高血糖、尿糖和滲透性利尿。通過(guò)在數(shù)天內(nèi)逐步增加葡萄糖攝入量可以達(dá)到耐受。開始劑量為4～8mg/(kg·min),按1～2mg/(kg·min)的速度逐漸增加,最大劑量不超11～14mg/(kg·min),并注意監(jiān)測(cè)血糖。通常從6～8g/(kg·d)開始,逐漸加至耐受量14～15g/(kg·d)。第七十五頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持電解質(zhì)

每天供給(gōngjǐ),推薦需要量見下表第七十六頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)期間新生兒每天所需電解質(zhì)推薦量[mmol/(kg·d)]電解質(zhì)早產(chǎn)兒足月兒鈉2.0～3.02.0～3.0鉀2.0～3.02.0～3.0鈣1.0～2.01.0～2.0磷1.0～1.21.0～1.3鎂0.3～0.40.4～0.5第七十七頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

維生素

根據(jù)(gēnjù)我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)小組推薦,靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)需補(bǔ)充13種維生素,包括4種脂溶性維生素(A、D、E、K)和9種水溶性維生素(B1B2、B6、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素)。第七十八頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)期間(qījiān)新生兒每天所需維生素推薦量

維生素早產(chǎn)兒足月兒VitA(μg)300～500

300～750VitD

(IU)160400VitE

(mg)3～43～10VitK

(μg)60～80

200VitB1(mg)

0.1～0.5

0.4～0.5VitB2(mg)0.15～0.30

0.4～0.6泛酸(fànsuān)

(mg)0.4～1.5

2～5VitB6(mg)0.10～0.35

0.1～1.0VitB12(mg)0.3～0.60.3～0.6VitC

(mg)20～4060～80葉酸(μg)

50～20020～80生物素(μg)6～820～30煙酸(mg)5～610～17第七十九頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

微量元素

第八十頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)期間(qījiān)新生兒每天所需微量元素推薦量(μg/kg·d)微量元素早產(chǎn)兒足月兒鐵100～200

50

鋅300～500

100～250

銅20～50

20～30

硒1～2

2～3

錳1～3

1～3

鉬0.25～2

0.25～3

鉻0.25～3

0.25～2

碘1～1.5

1～1.5

氟無(wú)20第八十一頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持PN并發(fā)癥及其防治

腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)有關(guān)的并發(fā)癥可分為機(jī)械性、感染性和代謝性三大類。第八十二頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持機(jī)械性:

主要發(fā)生在放置中心靜脈導(dǎo)管時(shí),包括氣胸、血管損傷、導(dǎo)管移位和斷裂。預(yù)防措施主要是進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)應(yīng)具有技術(shù)較熟練的專人操作,另外導(dǎo)管的材料選擇(xuǎnzé)也非常重要。第八十三頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持感染性:

主要發(fā)生在應(yīng)用中心靜脈(jìngmài)PN期間,導(dǎo)管有關(guān)的感染一旦發(fā)生,應(yīng)及時(shí)拔管和加用廣譜抗生素,抗生素用至體溫正常后1周。導(dǎo)管感染中應(yīng)注意霉菌感染,因而拔管時(shí)常規(guī)作血培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng),以便合理選擇抗生素。第八十四頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持為了更有效地應(yīng)用中心靜脈PN，減少導(dǎo)管感染,建議應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)導(dǎo)管需專人護(hù)理不經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注抗生素等藥物,僅輸注營(yíng)養(yǎng)液每24～48h更換導(dǎo)管插管處敷料1次插管期間(qījiān)如出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱,應(yīng)考慮導(dǎo)管感染的可能第八十五頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持代謝性:

主要有高血糖癥和低血糖癥、高脂血癥、低磷血癥、靜脈營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)有關(guān)的膽汁瘀積和肝臟損害等。第八十六頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持高血糖癥

主要發(fā)生在應(yīng)用葡萄糖水平過(guò)大或短期內(nèi)輸注葡萄糖過(guò)多,尤其在早產(chǎn)兒,臨床表現(xiàn)開始時(shí)有多尿,繼而脫水,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷等，預(yù)防的方法是輸入的葡萄糖要適量(shìliàng),注意從小劑量開始,如新生兒期開始用5%～10%葡萄糖,按4～6mg/(kg·min)計(jì)算,以后逐漸增加。

第八十七頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

研究表明,早產(chǎn)兒葡萄糖按8mg/(kg·min)、足月兒按12mg/(kg·min)的速度給予(jǐyǔ)較為安全。此外,在輸注葡萄糖過(guò)程中須密切監(jiān)測(cè)血糖和尿糖。第八十八頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持低血糖癥

一般發(fā)生在靜脈營(yíng)養(yǎng)結(jié)束時(shí)營(yíng)養(yǎng)液輸入突然中斷(zhōngduàn)或營(yíng)養(yǎng)液中加用胰島素過(guò)量。第八十九頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

預(yù)防方法是停用PN時(shí)應(yīng)有2～3d的逐步減量過(guò)程,可用5%～10%葡萄糖補(bǔ)充。小兒TNA中的葡萄糖水平不要(bùyào)太高,外周靜脈營(yíng)養(yǎng)葡萄糖水平≤12.5%,中心靜脈營(yíng)養(yǎng)葡萄糖水平≤20%,一般不必加用胰島素。第九十頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持高脂血癥

主要在應(yīng)用脂肪乳劑時(shí)劑量偏大或輸注速度過(guò)快時(shí)發(fā)生,特別當(dāng)患者存在嚴(yán)重(yánzhòng)感染、肝腎功能不全及有脂代謝失調(diào)時(shí)更易發(fā)生。第九十一頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

臨床特征(tèzhēng)為應(yīng)用脂肪乳劑期間,患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、貧血、血小板下降、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、自發(fā)性出血、DIC及肝功能損害(表現(xiàn)為肝大、黃疸和血生化升高)等,有作者稱上述表現(xiàn)為脂肪超載綜合征。第九十二頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

為防止高脂血癥發(fā)生,主張小兒應(yīng)用(yìngyòng)脂肪乳劑劑量應(yīng)在1～3g/kg/d,采用16～24h均勻輸注,同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血脂質(zhì)量濃度。第九十三頁(yè)，共一百頁(yè)。新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持肝功能損害及膽汁瘀積(PNassociatedcholestasis,PNAC)

臨床特征