新生兒靜脈營養(yǎng).5.23課件

新生兒靜脈(jìngmài)營養(yǎng)

cce第一頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23臨床(línchuánɡ)實例：謝冬青子（林杭），男，1月。2018-04-14入院，住院號：192125（193785）一、主訴早產(chǎn)后氣促、呻吟30分鐘。二、病史特點G2P1，孕25+周，平產(chǎn)，羊水清，出生(chūshēng)體重880g,出生時Apgar評分8′-8′/1-5分。早產(chǎn)可能原因：宮頸機能不全母孕期：家族史：父親29歲，職員，體健，血型不詳。母親26歲，待業(yè)，體健，血型A型。第二頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23臨床(línchuánɡ)實例：三、體格檢查體溫36℃，呼吸60次/分，心率140次/分，BP47/26(33)mmHg，大氣吸入下SPO2維持在80%左右，早產(chǎn)兒貌，反應(yīng)一般，哭聲低，皮膚膠凍狀，膚色尚紅潤，頭部有體位性水腫，前囟平軟，氣促，呻吟，三凹征（+），呼吸節(jié)律欠規(guī)則，兩肺呼吸音偏低，對稱，未聞及明顯羅音(luóyīn)，心律齊，心音中等，未聞及明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及腫大，四肢肌張力適于胎齡兒，原始反射減弱四、檢查結(jié)果血糖：3.5mmol/L。第三頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23臨床(línchuánɡ)實例：六、鑒別(jiànbié)診斷1.第四頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23六、入院(rùyuàn)后輔助檢查

第五頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23臨床(línchuánɡ)實例：七、入院后治療禁食（4.14-4.16），腸內(nèi)營養(yǎng)（4.16-至今），合理靜脈營養(yǎng)支持（4.14-至今），PICC置管，葡萄糖酸鈣靜泵補充鈣劑（4.21-5.3）。氣管內(nèi)PS176mg滴入，呼吸機SIMV模式下輔助通氣（4.14-5.3），無創(chuàng)輔助通氣（5.3-至今）。阿莫西林克拉維酸針靜泵（4.14-4.21），治療量紅霉素針微泵抗解脲支原體感染（4.17-5.3），頭孢哌酮舒巴坦（4.24-4.29）、亞胺培南西司他?。?.29-5.3）、哌拉西林他唑巴坦（5.17-至今）微泵抗感染，予枸櫞酸咖啡因針興奮呼吸中樞（5.2-5.3），以及維生素k1肌注，輸注紅細(xì)胞懸液3次，糾正貧血（4.18、4.26、4.28），輸血漿3次（4.16、4.21、4.29）。光療褪黃治療?？诜?kǒufú)氟康唑片預(yù)防真菌感染，布洛芬口服(kǒufú)關(guān)閉動脈導(dǎo)管（4.18、4.19、4.20、4.30、5.1、5.2）；磷酸肌酸鈉（4.16-5.3）營養(yǎng)心肌細(xì)胞。第六頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23臨床(línchuánɡ)實例：八、目前診斷1.極早早產(chǎn)兒2.超低出生體重兒3.新生兒呼吸窘迫綜合征4.心肌(xīnjī)損害5.新生兒肺炎（解脲支原體感染）6.動脈導(dǎo)管未閉7.新生兒貧血8.新生兒敗血癥9.新生兒支氣管肺發(fā)育不良。第七頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23第八頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23營養(yǎng)(yíngyǎng)生長發(fā)育神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)發(fā)育基礎(chǔ)代謝(jīchǔdàixiè)第九頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23新生兒營養(yǎng)(yíngyǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)（靜脈營養(yǎng)(yíngyǎng)）全部部分第十頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23靜脈(jìngmài)營養(yǎng)的適應(yīng)癥1、嚴(yán)重的新生兒先天性消化道畸形(jīxíng)手術(shù)治療前后；（臍突出、腹裂、消化道瘺管、腸扭轉(zhuǎn)）

2、重大手術(shù)前的準(zhǔn)備及手術(shù)后的支持療法；

3、短腸綜合征；

4、NEC內(nèi)科保守治療患者；

5、嚴(yán)重RDS，頻發(fā)呼吸暫停需用呼吸機而不能鼻飼6、遷延性、頑固性及難治性腹瀉；

7、無法從胃腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒；

8、嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。

9、新生兒破傷風(fēng)而鼻飼有困難者；

10、大面積燒傷。

第十一頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23禁忌癥？1、患嚴(yán)重敗血癥等新生兒在應(yīng)用抗生素使病情穩(wěn)定之前不用；

2、代謝性酸中毒（PH<7.25）必須在糾酸后用

3、循環(huán)衰竭、肝腎(ɡānshèn)功能不全、尿素氮BUN12.9mmol∕L(36mg/dl)以上者禁用

4、嚴(yán)重缺氧，血膽紅素在170～200μmol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪

5、高脂血癥，血小板減少(<50×109/L),不用中性脂肪

6、膽汁淤積

7、醫(yī)療護理水平不高，不具備監(jiān)護設(shè)備及微量血生化監(jiān)測技術(shù)者

第十二頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23靜脈(jìngmài)營養(yǎng)生后能腸道喂養(yǎng)者盡量腸道喂養(yǎng)，因可刺激胃腸激素分泌，促進早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟低出生體重兒經(jīng)口喂養(yǎng)并同時應(yīng)用靜脈營養(yǎng)可以較快恢復(fù)初生體重，而且體重增長(zēngzhǎng)曲線與宮內(nèi)生長曲線相似；逐步達到10～20g/kg.d的體重增長速率第十三頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23如何進行新生兒靜脈(jìngmài)營養(yǎng)？第十四頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23途徑(tújìng)中心靜脈：適用于液體滲透壓高或使用時間長的情況。包括：①經(jīng)外周靜脈導(dǎo)人中心靜脈(PICC)置管；②中心靜脈導(dǎo)管(CVC)；③臍靜脈導(dǎo)管(僅適用于初生嬰JL)。并發(fā)癥包括：血栓、栓塞(shuānsè)、感染、異位、滲漏、心臟堵塞等。臍靜脈置管還可能引起門靜脈高壓、肝膿腫、肝撕裂、腸管缺血壞死等。周圍靜脈：適用于短期(<2周)應(yīng)用，并且液體滲透壓不超過900mOsm／L。主要并發(fā)癥為靜脈炎。

第十五頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23新生兒液體(yètǐ)需要量第十六頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23新生兒基礎(chǔ)代謝(jīchǔdàixiè)時水維持量（ml/kg·d）

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出生時體重<1500g1500～2500g>2500g

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不顯性失水(shīshuǐ)

25～5015～3520～30

尿40～8050～10025～60

糞0～55～105～10

總量60～14070～15050～120

光療增加202020

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━不顯性失水受新生兒成熟程度、呼吸(hūxī)次數(shù)、環(huán)境濕度、啼哭和活動度（增加30%）、光療或在輻射保溫臺（增加80%~100%）等因素影響。

第十七頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23熱卡需要量基礎(chǔ)(jīchǔ)需要及生長兩部分。熱能來源以糖50%～60%，脂肪30%～40%，蛋白質(zhì)10%～15%為宜。第十八頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23熱卡需要量足月兒：生后第1周約為60～80kcal/kg·d

第2周約為80～100kcal/kg·d

第3周及以后100～120kcal/kg·d

其中基礎(chǔ)代謝(jīchǔdàixiè)所需能量50kcal/kg·d早產(chǎn)兒：生后第1周內(nèi)60～80kcal/kg·d

在既定生長期可能要增加能量攝入至

120～150kcal/kg·d第十九頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23靜脈(jìngmài)營養(yǎng)液的成分氨基酸脂肪(zhīfáng)乳劑葡萄糖維生素電解質(zhì)微量元素水第二十頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23氨基酸需要量目的達到正氮平衡早產(chǎn)兒缺乏幾種蛋白質(zhì)水解酶故除成人的8種必需氨基酸外，組氨酸、胱氨酸、牛磺酸也是早產(chǎn)兒所必需。支鏈氨基酸可在肌肉中代謝供應(yīng)能量，不增加肝贓負(fù)擔(dān)。需要相對多些。精氨酸有刺激生長激素分泌、增強免疫功能、防止高氨血癥的作用。需要量也較大。小兒(xiǎoér)氨基酸溶液含18-l9種氨基酸，含足量胱氨酸、?；撬?。成人氨基酸液，甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早產(chǎn)兒用后易產(chǎn)生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血癥及高氮質(zhì)血癥，對早產(chǎn)兒不利第二十一頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23用法(yònɡfǎ)推薦(tuījiàn)選用小兒專用氨基酸。生后24h內(nèi)即可應(yīng)用(腎功能不全者例外)，從1.5～2.0g·kg-1·d-1開始，足月兒可至3g·kg-1·d-1，早產(chǎn)兒可增至3.5～4.0g·kg-1·d-1。氮：非蛋白熱卡=1g：100～200kcal。第二十二頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23脂肪(zhīfáng)需要量脂肪乳熱量高而滲透壓不高，即可滿足熱卡需要又可降低所需葡萄糖的濃度，且提供必需脂肪酸，可防止(fángzhǐ)體重不增和生長遲緩，治療脂肪酸缺乏癥。早產(chǎn)兒建議采用20％脂肪乳劑。中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑，橄欖油脂肪乳劑在短期內(nèi)具有減輕脂質(zhì)過氧化的作用第二十三頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23用法(yònɡfǎ)脂肪乳劑在生后24h內(nèi)即可應(yīng)用，推薦劑量從1.0g·kg-1·d-1開始(kāishǐ)，按0.5～1.0g·kg-1·d-1的速度增加，總量不超過3g·kg-1·d-1。第二十四頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23葡萄糖的需要量主要提供熱能，節(jié)省氮消耗，周圍靜脈營養(yǎng)常用5-12％葡萄糖液，>13％刺激(cìjī)血管可發(fā)生靜脈炎。外周靜脈：葡萄濃度<12.5％

中心靜脈：葡萄濃度<？？％

第二十五頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23糖速：開始劑量為4～8mg·kg-1·min-1，按1～2mg·kg-1·min-1的速度逐漸增加。最大劑量：外周靜脈不超過11～14mg·kg-1·min-1，中心靜脈不超過？？注意監(jiān)測血糖，新生兒靜脈營養(yǎng)時建議血糖<8.33mmol／L。不推薦早期(zǎoqī)使用胰島素預(yù)防高血糖的發(fā)生，如有高血糖(8.33～10mmol／L)，葡萄糖輸注速度按1～2mg·kg-1·min-1逐漸遞減，如4mg·kg-1·min-1仍不能控制高血糖，可用胰島素0.05IU·kg-1.d-1。用法(yònɡfǎ)第二十六頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23電解質(zhì)新生兒K濃度(nóngdù)不超過0.2%第二十七頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23維生素人體代謝重要的輔酶，全靜脈營養(yǎng)時2周不供給維生素可出現(xiàn)(chūxiàn)維生素缺乏的生化改變?nèi)o脈營養(yǎng)時要補充13種維生素，含4種脂溶性（A、D、E、K）及9種水溶性維生素（B1

、B2、B3、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素）

維生素在靜脈營養(yǎng)中用量新生兒與兒童相近，常用的為水樂維他（水溶性維生素）和維他利匹特（脂溶性維生素）各為1ml/kg·d

第二十八頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23第二十九頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23第三十頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23滲透壓外周靜脈：中心靜脈：肝素(ɡānsù)中心靜脈時預(yù)防深靜脈栓塞0.5U/kg，濃度不超過20%第三十一頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23能量物質(zhì)(wùzhì)熱卡轉(zhuǎn)化糖1g4kcal氨基酸1g4kcal脂肪乳1g10kcal配方(pèifāng)奶早產(chǎn)兒奶100ml80kcal普通奶100ml58kcal第三十二頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23靜脈(jìngmài)營養(yǎng)的監(jiān)測臨床檢查：患兒的反應(yīng)、奶量、體溫、皮膚(出血點及黃疸)、體重、身長、頭圍、上臂(shàngbì)圍及皮下脂肪厚度，主要器官如心、肺、肝、腎臟檢查。第三十三頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23

項目第一周以后臨床體征皮膚彈性、囟門qdqd生長(shēngzhǎng)參數(shù)體重qworTiwqworBiw

頭圍qwqw液體平衡出入量qdqd血常規(guī)檢查HB+WBC+RBC+PLTBiworTiwqw血液生化檢查Na、K、CLBiwqwCa、P、MgBiwPrn

肝功+SGPT+B1qwqworBiw

總蛋白+A/GqwqworBiwBUN+CRqwqworBiw

血脂qwqworBiw

血糖PrnPrn尿液檢查尿qdPrn第三十四頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23第三十五頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23靜脈(jìngmài)營養(yǎng)的并發(fā)癥操作技術(shù)所致：主要是損傷和栓塞，如氣胸、血胸、外滲。用肝素可使栓塞發(fā)生率下降。液體滲出造成皮下鈣沉著，局部壞死和潰瘍等。感染：主要是用中心靜脈導(dǎo)管的病人。合并(hébìng)感染率15%左右，主要局部感染較多，以細(xì)菌和霉菌。第三十六頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23①高血糖及高滲狀態(tài)：輸入高滲葡萄糖或高度分解狀態(tài)如存在敗血癥時②低血糖：停止輸液后反應(yīng)性低血糖，與胰島素增高有關(guān)③電解質(zhì)紊亂：繼發(fā)BNU增高，入量不足高滲脫水或尿素合成增加④高氨血癥：用成人氨基酸所致，用精氨酸糾正。⑤高碳酸(tànsuān)血癥：高濃度葡萄糖可使CO2產(chǎn)生↑。有嚴(yán)重肺部疾患患兒應(yīng)減少葡萄糖濃度。代謝(dàixiè)紊亂第三十七頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23

⑴10-40%發(fā)生膽汁淤積性黃疸，可能與缺乏某種氨基酸、長期饑餓(jīè)、膽汁分泌和膽鹽形成障礙有關(guān)，早產(chǎn)、過量氨基酸輸入也是致病因素。

⑵肝功異常與大量葡萄糖引起糖原和脂肪過度沉積、氨基酸代謝紊亂和脂肪酸缺乏引起肝毒性反應(yīng)有關(guān)，如肝功持續(xù)異常應(yīng)減少氨基酸用量或停用。膽汁淤積性黃疸(huángdǎn)和肝功能異常第三十八頁，共四十二頁。新生兒靜脈營養(yǎng).5.23脂