水電解質酸堿失衡失調病人的護理

關于水電解質酸堿失衡失調病人的護理第1頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五

學習目標識記：復述等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的概念列舉等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的病因第2頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五學習目標理解：比較等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則比較低鉀血癥和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)和處理原則比較代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則第3頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五學習目標運用：運用相關知識，識別外科常見水、電解質和酸堿平衡失調運用護理程序，為水、電解質和酸堿平衡失調病人制定護理計劃第4頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五主要內容概述水和鈉代謝紊亂其他電解質代謝異常酸堿平衡失調第5頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五一、體液組成及分布電解質細胞外液：主要陽離子:Na+細胞內液：主要陽離子:K+·滲透壓

細胞內、外液相等290~310mmol/L

概述體液細胞內液40%細胞外液20%血漿5%組織間液15%功能性C外液無功能性C外液第6頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五概述二、體液平衡及調節(jié)水平衡電解質平衡Na+代謝--主要經(jīng)尿液排出，一部分可經(jīng)汗液排出，正常血清鈉濃度為135～145mmol/LK+代謝--80%經(jīng)腎排出，血清中鉀的濃度為3.5～5.5mmol/L體液平衡下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)第7頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五Na平衡的調節(jié)體內Na過剩時，尿排Na↑

體內Na不足時，尿排Na↓K平衡的調節(jié)體內K過剩時，尿排K↑

體內K不足時，尿排K不會↓

第8頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五概述三、酸堿平衡及調節(jié)正常pH7.35～7.45呼出CO2Na+-H+HCO-3重吸收NH3+H+=NH4+排出

尿的酸化，排H+=20:1HCO-3H2CO3分母的調節(jié):通過肺分子的調節(jié):通過腎第9頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂

等滲性缺水

低滲性缺水

高滲性缺水

水中毒第10頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水外科病人最常見水、鈉等比例喪失；血清鈉和細胞外液滲透壓保持于正常范圍；因可造成細胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少，又稱急性缺水或混合性缺水第11頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水(1)病因消化液的急性喪失體液大量喪失(2)病理生理腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，促進遠曲小管對水、鈉重吸收，使細胞外液恢復第12頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五等滲性缺水體液改變示意圖細胞外失水細胞內脫水第13頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水臨床表現(xiàn)

缺鈉癥狀：惡心、畏食、乏力缺水癥狀不感覺—口渴眼窩—凹陷尿—少口唇—干皮膚彈性—低第14頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水臨床表現(xiàn)程

度體液喪失達體重5%血容量不足表現(xiàn)體液喪失達體重6%~7%休克表現(xiàn)明顯第15頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水輔助檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容均明顯增高血清Na+、Cl-等含量一般無明顯變化尿比重增高中心靜脈壓（CVP）第16頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水處理原則處理病因，防止水、鈉繼續(xù)喪失。一般選用等滲鹽水或平衡鹽溶液盡快補充血容量

注意:大量補充等滲鹽水時易引起高氯性酸中毒第17頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水護理評估健康史身體狀況輔助檢查心理-社會狀況第18頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水常見護理診斷/問題體液不足與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎、大面積燒傷等原因致體液急性喪失有關有受傷害的危險與意識障礙、低血壓有關第19頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水護理目標病人體液量恢復平衡，無等滲性缺水的癥狀和體征病人對受傷危險的認知程度增加，并能采取有效措施加以預防，未出現(xiàn)受傷害現(xiàn)象第20頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水護理措施維持充足的體液量去除病因實施液體療法準確記錄液體輸入量療效觀察第21頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五一、等滲性缺水護理措施實施液體療法：遵循定量、定性和定時原則定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量3部分定性：等滲性缺水時應補充等滲鹽溶液定時：第一個8小時補充總量的1/2，剩余1/2總量在后18個小時內均勻輸入水和鈉代謝紊亂第22頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水護理措施減少受傷害的危險監(jiān)測血壓建立安全的活動模式加強安全防護措施第23頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水護理評價體液量恢復平衡、尿比重下降或維持在正常范圍，脫水癥狀和體征改善未受傷，能復述預防受傷的有效措施第24頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水定義水、鈉同時丟失，但失鈉多于失水血清鈉<135mmol/L，細胞外液呈低滲狀態(tài)第25頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水病因消化液持續(xù)性丟失致鈉鹽丟失過多大創(chuàng)面的慢性滲液排鈉過多鈉補充不足

第26頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水病理生理抗利尿激素分泌減少---尿量增加血容量減少--腎素--血管緊張素-醛固酮興奮--遠曲小管對Na+和水的重吸收增加血容量減少--垂體抗利尿素增加--尿少血容量明顯下降--休克第27頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五低滲性缺水體液改變示意圖細胞外失水明顯細胞水腫第28頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五二、低滲性缺水臨床表現(xiàn)水和鈉代謝紊亂細胞外液減少所致血容量下降是本型的主要特點病人一般無口渴第29頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五二、低滲性缺水臨床表現(xiàn)水和鈉代謝紊亂輕：[Na+]＜135mmol/L—疲乏、頭暈、手足麻木；尿量增多，尿中Na+減少中：[Na+]＜130mmol/L—惡心、嘔吐、脈搏細速、視物模糊、血壓下降、脈壓差變小、淺靜脈癟陷、站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl－重：[Na+]<120mmol/L—神志不清，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失第30頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水輔助檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容及血尿素氮值均增高血清鈉＜135mmol/L尿比重＜1.010，尿Na+、Cl-明顯減少第31頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水處理原則積極治療原發(fā)病靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液輕、中度缺鈉病人，—般補充5％葡萄糖鹽溶液重度缺鈉病人，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液第32頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水常見護理診斷/問題體液不足與長期大量嘔吐、胃腸減壓等原因致慢性體液喪失有關有受傷的危險與意識障礙、低血壓有關第33頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水定義水、鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)病因水分不足攝入水分喪失過多第34頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水細胞外高滲--抗利尿激素--少尿血容量減少--腎素-血管緊張素-醛固酮↑--鈉水重吸收細胞外高滲--細胞內水外移病理生理第35頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五高滲性缺水體液改變示意圖細胞外失水不明顯細胞內脫水顯著第36頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水臨床表現(xiàn)輕度——缺水量占體重2%~4%，主訴口渴中度——4%~6%，極度口渴，煩躁，皮膚

彈性差、尿少、比重增高等

重度——＞6%，除上述癥狀外出現(xiàn)腦功

能障礙的表現(xiàn)，如譫妄、昏迷第37頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水輔助檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容均輕度升高血清鈉＞150mmol/L尿比重增高第38頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水處理原則盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失鼓勵病人飲水無法口服者經(jīng)靜脈輸入5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水第39頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水常見護理診斷/問題體液不足與高熱、大汗等有關口腔粘膜改變與體液不足、口腔粘膜干燥有關有受傷害的危險與意識障礙有關第40頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水護理措施維持充足的體液量作好口腔護理減少受傷害的危險第41頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂四、水中毒定義是指機體的攝取水總量超過了排出水量，水潴留體內致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多病因腎功能不全，排尿能力下降各種原因引起ADH分泌過多機體攝水分過多或靜脈補液過多第42頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水中毒體液變化示意圖細胞外液過多細胞內液過多正常水平第43頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂四、水中毒臨床表現(xiàn)急性水中毒：因腦細胞水腫及腦組織水腫致顱內壓增高，甚至腦疝慢性水中毒:體重增加、嘔吐、軟弱無力等處理原則立即停止水分攝入嚴重者還需用利尿劑以促進水排出第44頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五水和鈉代謝紊亂四、水中毒體液過多

與水分攝入過多、排出不足或臟器功能不全有關有受傷害的危險

與意識障礙有關潛在并發(fā)癥肺水腫、顱內壓增高、腦疝

護理措施糾正體液量過多

維持皮膚和黏膜的完整性

減少受傷害的危險

護理診斷第45頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五鉀的代謝紊亂第46頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五

定義血清鉀濃度低于3.5mmol/L

病因鉀攝入不足:長期禁食未補鉀鉀喪失過多：最主要的病因

鉀體內分布異常：輸注葡萄糖/堿中毒時使鉀向細胞內轉移低鉀血癥第47頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五

臨床表現(xiàn)肌無力為最早的表現(xiàn)消化道功能障礙：胃腸蠕動減慢中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制：神志不清心功能異常：節(jié)律異常繼發(fā)性的堿中毒

低鉀血癥第48頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五

低鉀血癥輔助檢查血清鉀心電圖檢查早期：T波降低、變平或倒置晚期：ST段下降、QT間期延長、出現(xiàn)U波第49頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五

低鉀血癥處理原則治療原發(fā)病補鉀：口服，常用10%氯化鉀第50頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五

低鉀血癥護理診斷/問題活動無耐力與低鉀血癥致肌無力有關有受傷的危險與軟弱無力、意識障礙有關有便秘的危險與平滑肌無力及腸蠕動有關潛在并發(fā)癥：心律失常

第51頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五

低鉀血癥護理措施1、恢復血清K水平(1)減少鉀的丟失：止瀉、止吐(2)補鉀10%氯化鉀20ml，每日三次，不能口服的靜脈補鉀(3)進含鉀高食物第52頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五

低鉀血癥補鉀原則

不宜過濃：鉀濃度不宜超過0.3%（40mmol/L）不宜過快：速度不宜超過20～40mmol/h不宜過多：每日補鉀3～6g見尿補鉀

禁止推注第53頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五

低鉀血癥護理措施2、減少受傷害的危險3、預防并發(fā)癥4、心理護理5、健康指導第54頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五

高鉀血癥定義血清鉀濃度高于5.5mmol/L

病因鉀攝入過多：最常見。大量庫存血鉀排出減少鉀分布異常第55頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五

高鉀血癥

輕者：無特異性改變重者：1、神經(jīng)、肌肉功能異常2、心功能異常3、繼發(fā)酸中毒4、其他：腹瀉，皮膚蒼白、濕冷、血壓下降臨床表現(xiàn)第56頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五

高鉀血癥

血清鉀＞5.5mmol/L心電圖早期:T波高尖、QT間期延長、隨后出現(xiàn)QRS升高、QR間期延長輔助檢查第57頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五處理原則病因治療禁鉀降低血清鉀濃度

對抗心律失常高鉀血癥第58頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五護理診斷/問題

活動無耐力

與高鉀血癥導致的肌肉無力、軟癱有關有受傷的危險與高鉀病人骨骼肌活動抑制有關潛在并發(fā)癥：心律失常、心臟驟停高鉀血癥第59頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五護理措施1、一般護理：半臥位，防止壓瘡2、病情觀察3、治療配合：1）停止攝入鉀鹽、藥物、食物、庫存血2）防止心律失常：10%葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜注

高鉀血癥第60頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五護理措施

3）降低血清鉀的濃度轉鉀：5%碳酸氫鈉、葡萄糖及胰島素排鉀：呋塞米、血液透析4、心理護理5、健康教育

高鉀血癥第61頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五第62頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五

酸堿平衡失調代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化第63頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五代謝性酸中毒定義指體內酸性物質積聚或產(chǎn)生過多，或[HCO3-]丟失過多臨床最常見第64頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五代謝性酸中毒H+排出減少病因酸性物質產(chǎn)生過多

堿性物質丟失過多酸性物質攝入過多

第65頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五機制體內H+濃度升高→呼吸中樞→呼吸深快→加速排出CO2→PaCO2降低→HCO3-/H2CO3比值重新接近20/1→PH正常第66頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五代謝性酸中毒

呼吸系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)面色潮紅、心率加快、血壓偏低、心律不齊呼吸深快為最突出表現(xiàn)，呼出氣體有酮味頭暈、頭痛、嗜睡、昏迷第67頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五代謝性酸中毒

輔助檢查

血氣分析血漿pH＜7.35血漿[HCO3－]降低PaCO2正常

第68頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五代謝性酸中毒治療原則積極處理原發(fā)病、消除誘因輕度：適當補鉀，不必補充堿性藥重癥：補液的同時需應用堿劑治療。常用堿劑為5％碳酸氫鈉溶液第69頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五代謝性酸中毒護理診斷/問題低效性呼吸型態(tài)與代謝性酸中毒致呼吸深快有關有受傷害的危險與代謝性堿中毒所致意識障礙有關潛在并發(fā)癥高鉀血癥、代謝性堿中毒第70頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五代謝性酸中毒護理措施

1、一般護理：休息與活動、飲食2、病情觀察3、遵醫(yī)囑用藥:重者靜注5％碳酸氫鈉溶液，且應單獨緩慢注入，首次在2-4h滴完；酸中毒時血清鉀離子增多，血清中解離的鈣離子也增多，故常掩蓋低鉀、低鈣4、心理護理5、健康指導第71頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五代謝性堿中毒定義體內H+丟失或HCO3－增多所致病因胃液喪失過多

堿性物質攝入過多

低鉀血癥

利尿劑的使用第72頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五機制體內H+濃度下降→抑制呼吸中樞→呼吸淺慢→CO2排出減少→PaCO2升高→HCO3-/H2CO3比值接近20/1→PH正常第73頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)呼吸淺慢、組織缺氧、電解質紊亂治療原則治療原發(fā)病、解除病因堿中毒者多伴有低鉀，尿量大于40ml/h后，補鉀第74頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五代謝性堿中毒護理診斷/問題低效性呼吸型態(tài)與代償反應下降有關有受傷害的危險與代堿致意識障礙有關潛在并發(fā)癥：低鉀血癥、低鈣血癥第75頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五代謝性堿中毒護理措施1、一般護理：進含鉀鈣豐富的食物2、病情觀察：意識和抽搐情況、電解質遵醫(yī)囑用藥并加強監(jiān)測

第76頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五代謝性堿中毒護理措施

3、應用糾正堿中毒的藥

輕度只需補充等滲鹽水或葡萄糖鹽水和適量氯化鉀以恢復細胞外液量并補充Cl－重度可用稀釋鹽酸溶液以盡快排出過多的HCO3－鹽酸溶液經(jīng)中心靜脈注入，注意滴數(shù)，以免發(fā)生溶血

第77頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五代謝性堿中毒護理措施4、減少受傷害的危險5、心理護理6、健康指導第78頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五定義肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內生成的CO2，致H2CO3增高引起的高碳酸血癥呼吸性酸中毒第79頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五病因呼吸中樞抑制

胸廓活動受限

呼吸道阻塞

肺部疾病呼吸機管理不當

呼吸性酸中毒第80頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五機制腎小管上皮細胞中碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，使H+和NH3生成增加，形成NH4+后排出，還可使H+和Na+交換增加，使H+排出增多和NaHCO3再吸收增加第81頁，共93頁，2022年，5月20日，5點7分，星期五