新生兒復(fù)蘇指南解讀常連枝-課件

許昌市婦幼保健院新生兒科

2019年新生兒復(fù)蘇指南解讀許昌市婦幼保健院新生兒科

2019年新生兒復(fù)蘇指南解讀1

背景

新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年全世界大約400萬(wàn)新生兒死亡中23%死于出生窒息。婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)顯示：2000年我國(guó)5歲以下兒童前三位死亡原因?yàn)榉窝?、出生窒息、早產(chǎn)或低出生體重兒；

中國(guó)殘聯(lián)2019年調(diào)查顯示：我國(guó)每年新增0-6歲殘疾兒童19.9萬(wàn)，智力殘疾占54.2%，其原因依次為：產(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)及宮內(nèi)窘迫等。2背景新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的背景2019年衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)培訓(xùn)項(xiàng)目目標(biāo)：確保每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名訓(xùn)練有素、操作熟練的新生兒復(fù)蘇人員在場(chǎng)。以降低我國(guó)新生兒窒息的發(fā)生率及傷殘率，提高生存質(zhì)量。新生兒窒息的發(fā)生率由6.32%降至2.94%。3背景2019年衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)3

背景

2019年我國(guó)5歲以下兒童死亡率為16.4‰，城市和農(nóng)村分別為7.3‰和20.1‰；其中20%是出生窒息導(dǎo)致的，出生窒息是嬰兒死亡的第二位原因（第一位的原因是早產(chǎn)）。4背景2019年我國(guó)5歲以下兒童死亡率為16.4‰，

背景新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目第二周期（2019-2019）啟動(dòng)普及新生兒復(fù)蘇技術(shù)建立新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)長(zhǎng)效機(jī)制（院內(nèi)NRP）提高新生兒復(fù)蘇技能和復(fù)蘇后管理降低發(fā)生率、死亡率、傷殘率5背景新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目第二周期（2019-2019）啟動(dòng)5指南目標(biāo)和原則目標(biāo):確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的人員在場(chǎng)。原則:在ABCD復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：（1）快速評(píng)估和初步復(fù)蘇；（2）正壓通氣和氧飽和度檢測(cè)；（3）氣管插管正壓通氣和胸外按壓（4）藥物和（或）擴(kuò)容應(yīng)強(qiáng)調(diào)開(kāi)放氣道和正壓通氣6指南目標(biāo)和原則目標(biāo):確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒2019流程圖72019流程圖72019年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)制定了新生兒復(fù)蘇指南，對(duì)原流程圖進(jìn)行了修改，制定了新流程圖，現(xiàn)將2019和2019年兩個(gè)流程圖進(jìn)行比較。82019年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)制定了新生兒復(fù)蘇指南，對(duì)原流大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)910102019指南2019指南112019指南2019指南11新流程圖的主要修改快速評(píng)估由4項(xiàng)變?yōu)?項(xiàng)，去掉羊水胎糞污染評(píng)估一項(xiàng)，將羊水胎糞污染的處理放到初步復(fù)蘇中的“清理氣道”中。初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如呼吸困難或持續(xù)紫紺給清理氣道，監(jiān)測(cè)氧飽和度，考慮給CPAP。12新流程圖的主要修改快速評(píng)估由4項(xiàng)變?yōu)?項(xiàng)，去掉羊水胎糞污染評(píng)新流程圖的主要修改初步復(fù)蘇后如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率<100次/min，給正壓人工通氣，應(yīng)用脈搏氧飽和儀監(jiān)測(cè)脈搏和氧飽和度。正壓通氣后如心率<100次/min，矯正通氣步驟，如心率<60次/min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進(jìn)行胸外按壓。13新流程圖的主要修改初步復(fù)蘇后如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率<2019中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)《新生兒復(fù)蘇教程》（第六版）和新生兒復(fù)蘇指南（2019版）2019年5月23日中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組修訂中國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖142019中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)《新生兒復(fù)蘇2019指南152019指南15生后動(dòng)脈導(dǎo)管血氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)流程圖內(nèi)顯示的生后1-10min的目標(biāo)值1min60-65%2min65-70%3min70-75%4min75-80%5min80-85%6min85-95%16生后動(dòng)脈導(dǎo)管血氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)流程圖內(nèi)顯示的生后1-10min的2019中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖2019中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖對(duì)2019美國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖有兩項(xiàng)改動(dòng)：1.快速評(píng)估仍為4項(xiàng)，保留了對(duì)羊水胎糞污染的評(píng)估。2.對(duì)呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和監(jiān)測(cè)，常壓給氧或CPAP，增加了“常壓給氧”。其余部分與2019美國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖相同。172019中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖2019中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流快速評(píng)估新生兒出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：是否足月?（出生前）羊水是否清?是否有呼吸或哭聲?喘息就是在缺氧或缺血時(shí)發(fā)生的一系列單次或多次深吸氣，通常預(yù)示嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制.肌張力是否好?（敏感）如以上1項(xiàng)為否，則進(jìn)行初步復(fù)蘇18快速評(píng)估新生兒出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：18

如何評(píng)估在出生4項(xiàng)快速評(píng)估中（無(wú)心率），羊水和足月兩項(xiàng)娩前就應(yīng)知，娩后看呼吸和肌張力兩項(xiàng)；后者更敏感，肌張力差常表明已有缺氧損害，如消失則示嚴(yán)重缺氧。如肌張力好，僅青紫和/或呼吸弱，多能很快轉(zhuǎn)為正常，但肌張力消失（常伴青紫或蒼白），則需要立即處理甚至氣管插管。19如何評(píng)估在出生4項(xiàng)快速評(píng)估中（無(wú)心率），羊水和足月兩項(xiàng)娩

評(píng)估指導(dǎo)復(fù)蘇如羊水清需要快速評(píng)估決定是否需要復(fù)蘇如羊水胎糞污染則需要做有無(wú)活力評(píng)估以決定是否需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞20評(píng)估指導(dǎo)復(fù)蘇如羊水清需要快速評(píng)估決定是否需要復(fù)蘇20評(píng)估指導(dǎo)復(fù)蘇

第一個(gè)評(píng)估第二個(gè)評(píng)估

第三個(gè)評(píng)估

生后羊水清時(shí)生后羊水胎糞污染時(shí)

初步復(fù)蘇后快速評(píng)估有無(wú)活力評(píng)估評(píng)估

?足月或早產(chǎn)？?有無(wú)呼吸或哭聲？呼吸、心率、氧飽和度

?有呼吸或哭聲？?肌張力好？評(píng)估

?肌張力好？?心率>100次/min？

措施決策決定是否需要復(fù)蘇決定是否需要?dú)夤軆?nèi)決定下一步措施吸引胎糞貫徹復(fù)蘇始終21評(píng)估指導(dǎo)復(fù)蘇第一個(gè)評(píng)估第二個(gè)評(píng)估初步復(fù)蘇保暖因地制宜采取保溫措施體位置新生兒輕度伸仰位（“鼻吸氣”體位），使咽后壁，喉和氣管成直線頸部伸展過(guò)度或不足，均會(huì)阻礙氣體進(jìn)入。為使新生兒保持正確體位，可在肩胛部下墊一折疊的毛巾。22初步復(fù)蘇保暖222323初步復(fù)蘇吸痰娩出后，用吸球或吸管（12-14F)先口咽后鼻清理分泌物（先嘴后鼻，M-N）；吸引器壓力不超過(guò)100mmHg(13.3kPa)擦干:清理呼吸道在前，擦干在后刺激重新擺正體位24初步復(fù)蘇吸痰24清理氣道（無(wú)胎糞存在時(shí)）先吸引口腔，后吸引鼻腔25清理氣道（無(wú)胎糞存在時(shí)）先吸引口腔，后吸引鼻腔25新生兒無(wú)活力嬰兒呼吸前，氣管插管，自氣管內(nèi)吸引胎糞新生兒有活力可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引

有活力的定義：哭聲響亮或呼吸規(guī)則、肌張力好、心率＞100次／分羊水混有胎糞時(shí)—有無(wú)活力評(píng)估26新生兒無(wú)活力羊水混有胎糞時(shí)—有無(wú)活力評(píng)估26

胎糞吸引管27胎糞吸引管27

胎糞吸引28胎糞吸引28

觸覺(jué)刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效則需要正壓人工呼吸。29觸覺(jué)刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主

觸覺(jué)刺激過(guò)度用力刺激不但毫無(wú)幫助，而且可能會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷；不要搖動(dòng)新生兒。對(duì)無(wú)反應(yīng)的新生兒繼續(xù)使用觸覺(jué)刺激是浪費(fèi)時(shí)間。對(duì)持續(xù)的呼吸暫停，應(yīng)給予正壓人工呼吸。30觸覺(jué)刺激過(guò)度用力刺激不但毫無(wú)幫助，而且可能會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷初步復(fù)蘇后的評(píng)估初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)心率、呼吸和氧合狀態(tài)如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率<100次/min，進(jìn)行正壓通氣評(píng)估膚色的主觀性太強(qiáng)脈搏氧飽和儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）31初步復(fù)蘇后的評(píng)估初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)心率、呼吸和氧合狀態(tài)31復(fù)蘇效果的評(píng)估心率是評(píng)估是否要復(fù)蘇和復(fù)蘇效果首要指標(biāo)評(píng)估方法心前區(qū)聽(tīng)診臍動(dòng)脈搏動(dòng)觸診脈搏氧飽和度檢測(cè)儀（需要持續(xù)復(fù)蘇或呼吸支持的患兒）

32復(fù)蘇效果的評(píng)估心率是評(píng)估是否要復(fù)蘇和復(fù)蘇效果首要指標(biāo)32

SPO2評(píng)估高氧和低氧一樣都是有害的SPO2檢測(cè)指征：出生前估計(jì)需要復(fù)蘇的正壓通氣持續(xù)存在紫紺需要氧供時(shí)33SPO2評(píng)估高氧和低氧一樣都是有害的33

脈搏氧飽和度測(cè)定儀34脈搏氧飽和度測(cè)定儀34呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理2019指南不再評(píng)估膚色如有自主呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺及低氧血癥，可常壓給氧（氧氣管、氧氣面罩）或給CPAP，特別是早產(chǎn)兒。CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復(fù)蘇器給予。35呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理2019指南不再評(píng)估膚色35正壓人工通氣指征初步復(fù)蘇后呼吸暫?；虼雍粑穆?lt;100次/分應(yīng)用脈搏氧飽和度儀檢測(cè)脈搏氧飽和度36正壓人工通氣指征初步復(fù)蘇后呼吸暫?；虼雍粑?6

正壓人工呼吸

復(fù)蘇窒息新生兒最有效和最重要的措施就是建立通氣。對(duì)無(wú)呼吸或心率<100次/分的新生兒常壓給氧或繼續(xù)提供觸覺(jué)刺激是徒勞無(wú)益的，只會(huì)延誤正確的處理措施。37正壓人工呼吸復(fù)蘇窒息新生兒最有效和最重要的措施就是建立通正壓通氣的裝置和壓力新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊，自動(dòng)充氣式氣囊，或T-組合復(fù)蘇器有效的進(jìn)行。2019指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。T-組合復(fù)蘇器的優(yōu)點(diǎn)是可以達(dá)到恒定的吸氣峰壓、呼氣末正壓和更長(zhǎng)久的吸氣操作。38正壓通氣的裝置和壓力新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊，自動(dòng)3939氣囊-面罩正壓人工呼吸自動(dòng)充氣式氣囊結(jié)構(gòu)和功能單向氣流，有魚(yú)嘴樣瓣膜，不能通過(guò)面罩常壓給氧，吸氣的峰壓取決于擠壓氣囊的壓力減壓閥的功能儲(chǔ)氧器的功能：連接氧源和儲(chǔ)氧器可達(dá)90-100%的氧，如僅連接氧源不連接儲(chǔ)氧器可達(dá)40%的氧，如二者均不連接，則給予空氣．40氣囊-面罩正壓人工呼吸自動(dòng)充氣式氣囊結(jié)構(gòu)和功能40測(cè)試自動(dòng)充氣氣囊是否感覺(jué)到壓力作用在手上?壓力計(jì)是否工作？減壓閥是否打開(kāi)？安全裝置41測(cè)試自動(dòng)充氣氣囊是否感覺(jué)到壓力作用在手上?41正壓人工呼吸前需要檢查什么？選擇適當(dāng)大小的面罩確認(rèn)氣道通暢擺正新生兒的體位操作者的位置：站在嬰兒的側(cè)面或頭側(cè)42正壓人工呼吸前需要檢查什么？選擇適當(dāng)大小的面罩42

氣囊加壓給氧43氣囊加壓給氧43不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）44不可將面罩用力壓在新生兒面部44

通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸?2000AAP/AHA大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸重癥患兒需60次/分，流量5-10升/分45通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸?2000A擠壓氣囊的力度該多大？?2000AAP/AHA明顯的胸廓起伏雙側(cè)呼吸音心率的改善46擠壓氣囊的力度該多大？?2000AAP/AHA

正壓人工呼吸情況改善的指標(biāo)：心率增加、自主呼吸、肌張力改善正壓人工呼吸持續(xù)2分鐘以上，應(yīng)經(jīng)口腔插入胃管并保留如果心率、肌張力無(wú)改善？面罩與面部密閉不夠氣道阻塞壓力不夠氣管插管正壓人工呼吸47正壓人工呼吸情況改善的指標(biāo)：心率增加、自主呼吸、肌張力改善新生兒復(fù)蘇正壓通氣裝置的改進(jìn)

T-組合復(fù)蘇器（T-piece）48新生兒復(fù)蘇正壓通氣裝置的改進(jìn)48T-piece49T-piece49T-組合復(fù)蘇器（T-piece）是近年來(lái)國(guó)外用的比較多的一種正壓通氣裝置。優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)问植僮黝A(yù)設(shè)壓力控制（預(yù)設(shè)PIP和PEEP）可更穩(wěn)定地提供吸氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓可延長(zhǎng)供氣時(shí)間（如需）50T-組合復(fù)蘇器（T-piece）是近年來(lái)國(guó)外用的比較多的一種正壓通氣的吸氣峰壓吸氣峰壓的監(jiān)護(hù)可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，避免不必要的高壓。2019指南建議在復(fù)蘇氣囊安裝壓力計(jì)。2019指南建議：如果監(jiān)護(hù)壓力，早產(chǎn)兒吸氣峰壓20-25cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30-40cmH2O。51正壓通氣的吸氣峰壓吸氣峰壓的監(jiān)護(hù)可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，正壓通氣的吸氣峰壓如不監(jiān)護(hù)壓力，則最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使胸壁運(yùn)動(dòng)和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。如果沒(méi)有獲得心率和胸壁運(yùn)動(dòng)的迅速改善，要提高壓力。52正壓通氣的吸氣峰壓如不監(jiān)護(hù)壓力，則最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使早產(chǎn)兒輔助通氣的要求早產(chǎn)兒應(yīng)有恒定的吸氣峰壓，20-25cmH2O或更低，以避免肺損傷。早產(chǎn)兒應(yīng)用正壓通氣時(shí)最好保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，對(duì)抗肺損傷。53早產(chǎn)兒輔助通氣的要求早產(chǎn)兒應(yīng)有恒定的吸氣峰壓，20-25cm復(fù)蘇用氧足月兒復(fù)蘇推薦用空氣用脈搏氧飽和度儀檢測(cè)氧飽和度如果復(fù)蘇開(kāi)始用空氣，復(fù)蘇90秒鐘無(wú)效，氧濃度應(yīng)加到100%。54復(fù)蘇用氧足月兒復(fù)蘇推薦用空氣54關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧早產(chǎn)兒更容易受到高氧損傷，不能用100%氧復(fù)蘇。早產(chǎn)兒和足月兒出生后的過(guò)渡時(shí)期肺的生理不同，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，因此出生后他們面臨的調(diào)整有很大不同。早產(chǎn)兒是否可以用空氣復(fù)蘇？55關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧早產(chǎn)兒更容易受到高氧損傷，不能用100%氧2019指南對(duì)早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧建議具體操作：—開(kāi)始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）。—復(fù)蘇時(shí)用脈搏氧飽和儀和空氧混合儀，在經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)下調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度逐漸增加到目標(biāo)值?！?dāng)氧飽和度超過(guò)95%時(shí)，停止用氧。562019指南對(duì)早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧建議具體操作：56

空氧混合儀57空氧混合儀572019年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南建議如無(wú)空氣—氧混合儀，可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊，去除儲(chǔ)氧袋進(jìn)行正壓通氣（氧濃度為40%）。582019年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南建議如無(wú)空氣—氧混合儀，可用接上胸外按壓指征正壓通氣后心率小于100次／min，矯正通氣步驟，如心率仍小于60次／min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進(jìn)行胸外按壓59胸外按壓指征正壓通氣后心率小于100次／min，矯正通氣步驟胸外按壓方法拇指法(首選):雙手拇指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。較省力較易控制按壓的深度雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。一名操作者時(shí)較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥60胸外按壓方法拇指法(首選):雙手拇指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒胸外按壓位置應(yīng)在胸骨體下三分之一進(jìn)行（兩乳頭連線下方，閉開(kāi)劍突）胸外按壓的解剖標(biāo)志61胸外按壓位置應(yīng)在胸骨體下三分之一進(jìn)行（兩乳頭連線下方，閉開(kāi)劍胸外按壓：按壓力量和深度按壓深度為前后胸直徑的1/3左右（要足夠有力），按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指不離開(kāi)胸壁。

62胸外按壓：按壓力量和深度按壓深度為前后胸直徑的1/3左右（要胸外按壓：配合通氣4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2s。每分鐘應(yīng)有120個(gè)“動(dòng)作”左右（90次按壓和30次呼吸）。63胸外按壓：配合通氣4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2s。63

按壓技能①一定要配合有效通氣，不要?dú)夤軆?nèi)加氧還沒(méi)開(kāi)始就慌忙先胸外按壓（常犯錯(cuò)誤）；②按壓深度為前后胸徑1/3（足月兒約2cm），一定要足夠有力（常常不夠），否則無(wú)效；③注意前三后一的節(jié)奏，即按壓3次，再通氣1次，兩人協(xié)調(diào)默契；④一般不宜面罩配合胸外按壓，往往效果差，最好先氣管插管。64按壓技能①一定要配合有效通氣，不要?dú)夤軆?nèi)加氧還沒(méi)開(kāi)始就慌忙胸外按壓2019指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因?yàn)橥庹系K幾乎總是首要原因，沒(méi)有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由于心臟原因引起，應(yīng)當(dāng)考慮胸外按壓與人工通氣的較高比例（15：2）65胸外按壓2019指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓和人工通氣的比率為3

氣管插管指征：羊水胎糞污染，新生兒無(wú)活力，通過(guò)氣管導(dǎo)管吸引胎糞；胸外按壓靜脈途徑未建立前，通過(guò)氣管導(dǎo)管給腎上腺素；氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或無(wú)效者；特殊情況：極不成熟的早產(chǎn)兒，給肺表面活性物質(zhì)，懷疑先天性膈疝

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氣管插管指征：羊水胎糞污染，新生兒無(wú)活力，通過(guò)氣管導(dǎo)管吸引放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管67放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管67氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，管端在右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn)68氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，

氣管插管導(dǎo)管位置正確的指標(biāo)

間斷正壓人工呼吸后，心率迅速增加CO2檢測(cè)儀變色(或呼氣時(shí)讀數(shù)>2%~3%)每次呼吸時(shí)胸廓有起伏雙肺區(qū)都有呼吸音通氣時(shí)胃無(wú)擴(kuò)張呼氣時(shí)，蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)管內(nèi)壁69氣管插管導(dǎo)管位置正確的指標(biāo)間斷正壓人工呼吸后，心率迅速增氣管插管2019指南指出：在氣管內(nèi)插管和給予正壓通氣后，心率的迅速增加是導(dǎo)管正確插入氣管內(nèi)和供給有效的正壓通氣的良好指標(biāo)。2019指南推薦應(yīng)用呼出氣CO2檢測(cè)儀，呼出氣CO2檢測(cè)儀可以有效的確定有自主循環(huán)的新生兒、包括極低出生體重兒氣管插管位置是否正確。70氣管插管2019指南指出：在氣管內(nèi)插管和給予正壓通氣后，心率

CO2

檢測(cè)71CO2檢測(cè)71氣管插管的替代裝置喉罩氣道（LMAs）構(gòu)造：喉罩氣道是一個(gè)用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個(gè)帶有邊圈可擴(kuò)張的軟橢圓形罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接。72氣管插管的替代裝置喉罩氣道（LMAs）727373適應(yīng)癥2019指南推薦應(yīng)用喉罩氣道，當(dāng)面罩通氣不成功，氣管插管不能進(jìn)行或不成功時(shí)，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000g或孕周>34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重<2000g或孕周<34周應(yīng)用尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)。74適應(yīng)癥2019指南推薦應(yīng)用喉罩氣道，當(dāng)面罩通氣不成功，氣管插

喉罩氣道（LMAs）

使用用食指將此裝置插入新生兒的口腔并延其硬腭直到頂端接近食道。當(dāng)喉罩完全插入，打氣使邊圈擴(kuò)張，擴(kuò)張的邊圈覆蓋喉頭并封堵食道。其氣管導(dǎo)管可連接復(fù)蘇囊或呼吸器。對(duì)吸引胎糞、胸外按壓時(shí)或氣管內(nèi)給藥時(shí)是否可以用喉罩氣道尚無(wú)評(píng)估。75

喉罩氣道（LMAs）

使用75胸外按壓：新生兒無(wú)改善經(jīng)過(guò)30s正確的通氣和胸外按壓３０秒，心率仍<60次/min，則使用腎上腺素。76胸外按壓：新生兒無(wú)改善經(jīng)過(guò)30s正確的通氣和胸外按壓３０秒，胸外按壓：新生兒無(wú)改善

“如果在給與正壓通氣和胸外按壓后心率仍然小于60次/分，你的第一反應(yīng)應(yīng)該是正壓通氣和胸外按壓是否恰當(dāng)和給予100%的氧”77胸外按壓：新生兒無(wú)改善“如果在給與正壓通氣和胸外按壓后心腎上腺素劑量靜脈注入的劑量是0.1－0.3ml/kg的1:10000溶液（0.01－0.03mg/kg）；吸入1毫升注射器中給藥；需要時(shí)3－5min重復(fù)１次。首選靜脈給藥途徑：外周靜脈或臍靜脈（保留臍帶備用）78腎上腺素劑量78腎上腺素氣管給藥：在靜脈通道未建立前或沒(méi)有條件建立靜脈通道，可以氣管內(nèi)給予腎上腺素氣管內(nèi)給予腎上腺素需要大劑量，（0.05－0.1mg/kg），即1:10000溶液0.5－1.0ml/kg，吸入3-5ml注射器中給藥，以達(dá)到靜脈給藥0.01mg/kg的效果。79腎上腺素氣管給藥：在靜脈通道未建立前或沒(méi)有條件建立靜脈通道，擴(kuò)容“如果患兒出現(xiàn)休克的表現(xiàn)并且對(duì)復(fù)蘇沒(méi)有反應(yīng)，這時(shí)應(yīng)考慮予以擴(kuò)容”可選擇生理鹽水或乳酸林格氏液劑量：10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（＞5-10min）。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。80擴(kuò)容“如果患兒出現(xiàn)休克的表現(xiàn)并且對(duì)復(fù)蘇沒(méi)有反應(yīng)，這時(shí)應(yīng)考慮予納洛酮與碳酸氫鈉納洛酮：復(fù)蘇的起始階段–不推薦使用指征：持續(xù)正壓通氣之后心率和皮膚顏色恢復(fù)但自主呼吸不能恢復(fù)并且+患兒出生前4小時(shí)內(nèi)母親用過(guò)麻醉劑的病史給藥途徑:靜脈給藥首選，肌肉注射可以接受，但起效碳酸氫鈉：在新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用。81納洛酮與碳酸氫鈉納洛酮：復(fù)蘇的起始階段–不推薦使用81

新生兒復(fù)蘇流程特點(diǎn)原則不變直線流程：

流程簡(jiǎn)單、步驟簡(jiǎn)化前60秒非常重要，后面不再是每30秒評(píng)估一次突出“快”字：強(qiáng)調(diào)“序”字倒金字塔EDA循環(huán)82新生兒復(fù)蘇流程特點(diǎn)原則不變821、豎排流程圖:

更能反映ABCD復(fù)蘇原則，順序地呈現(xiàn)復(fù)蘇一個(gè)嚴(yán)重窒息的新生兒所需經(jīng)歷的四個(gè)復(fù)蘇階段。難點(diǎn)：動(dòng)作要快：

時(shí)間就是生命，黃金60秒操作有序：A—B—C（新生兒）C—A—B（兒童、成人）新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)-1831、豎排流程圖:新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)-183新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)-22、復(fù)蘇流程圖:每一個(gè)復(fù)蘇步驟在1個(gè)方框內(nèi)，每個(gè)方框下面是一個(gè)結(jié)果記住兩個(gè)心率：60次/分、100次/分84新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)-22、復(fù)蘇流程圖:84評(píng)估出生后的反應(yīng)保暖、體位、吸引、擦干、刺激、給氧（必要時(shí)）建立有效通氣氣囊&面罩氣管插管胸部按壓藥物新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)-3約占0.23%占0.5%以下占8.3%3、倒金字塔約有10%的新生兒需要一些幫助才能開(kāi)始規(guī)則呼吸約有1%的新生兒需要復(fù)蘇手段才能存活85評(píng)估出生后的反應(yīng)保暖、體位、吸引、擦干、刺激、給氧（必要時(shí)4、提出“有活力兒”和“無(wú)活力兒”的概念有活力的：呼吸有力、肌張力好、心率>100次/min無(wú)活力的新生兒應(yīng)立即自氣管內(nèi)吸引胎糞5、新生兒復(fù)蘇最重要和有效的措施是正壓通氣新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)-4864、提出“有活力兒”和“無(wú)活力兒”的概念新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)-486、心肺復(fù)蘇是起點(diǎn)，不是終點(diǎn)新生兒心肺腦復(fù)蘇＝維持正常氧合、正常血糖和正常溫度（三者是辯證的統(tǒng)一體）7、提出復(fù)蘇終止的時(shí)間：在10分鐘持續(xù)和足夠的復(fù)蘇努力后，患兒仍無(wú)生命體征（無(wú)心跳和呼吸），可終止復(fù)蘇。8、每一次分娩至少應(yīng)由1名有復(fù)蘇能力的人員在場(chǎng)新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)-5876、心肺復(fù)蘇是起點(diǎn)，不是終點(diǎn)新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)-587

復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)和管理監(jiān)測(cè)和控制血糖檢測(cè)呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩給予適當(dāng)?shù)难鹾屯庵饾u謹(jǐn)慎加奶，同時(shí)予靜脈營(yíng)養(yǎng)警惕感染的發(fā)生88復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)和管理88

早產(chǎn)兒復(fù)蘇早產(chǎn)兒復(fù)蘇有更多的危險(xiǎn)熱丟失迅速，體溫調(diào)控能力低組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，肌力弱，造成自主呼吸困難顱腦發(fā)育不成熟，易出血有感染的風(fēng)險(xiǎn)容易出現(xiàn)低血容量89早產(chǎn)兒復(fù)蘇早產(chǎn)兒復(fù)蘇有更多的危險(xiǎn)89

早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題體溫維持復(fù)蘇用氧輔助通氣如果早產(chǎn)兒非常小，考慮給予肺表面活性物質(zhì)減少顱腦損傷復(fù)蘇后特殊處理90早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題體溫維持90Apgar評(píng)分與復(fù)蘇

在新生兒出生后1min和5min作出Apgar評(píng)分。當(dāng)5min時(shí)的Apgar評(píng)分

7時(shí)，應(yīng)每隔5min評(píng)分1次，直至20min。生后1min

Apgar評(píng)分只代表是否需要緊急救治，而5minApgar評(píng)分僅代表這段時(shí)間緊急救治的效果，和新生兒的死亡率有關(guān)。91Apgar評(píng)分與復(fù)蘇

在新生兒出生后1min和5min作出AApgar評(píng)分與復(fù)蘇Apgar評(píng)分不應(yīng)該用于決定是否實(shí)施復(fù)蘇，窒息嬰兒的復(fù)蘇也不應(yīng)該延遲到1min評(píng)分完成以后。92Apgar評(píng)分與復(fù)蘇Apgar評(píng)分不應(yīng)該用于決定是否實(shí)施復(fù)2019新法復(fù)蘇不足之處忽視了資源缺乏地區(qū)實(shí)施這些指南的可行性，而這些地區(qū)是圍產(chǎn)期死亡率高發(fā)區(qū)域；主要是為三級(jí)醫(yī)療中心量身制作(設(shè)計(jì)是基于三級(jí)醫(yī)院設(shè)備的復(fù)蘇環(huán)境）都使用了價(jià)格較為昂貴的氧飽和度檢測(cè)儀和空氧混合儀等設(shè)備，因此使整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程復(fù)雜化和缺乏可操作性932019新法復(fù)蘇不足之處忽視了資源缺乏地區(qū)實(shí)施這些指南的可行謝謝！94謝謝！94許昌市婦幼保健院新生兒科

2019年新生兒復(fù)蘇指南解讀許昌市婦幼保健院新生兒科

2019年新生兒復(fù)蘇指南解讀95

背景

新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年全世界大約400萬(wàn)新生兒死亡中23%死于出生窒息。婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)顯示：2000年我國(guó)5歲以下兒童前三位死亡原因?yàn)榉窝住⒊錾舷?、早產(chǎn)或低出生體重兒；

中國(guó)殘聯(lián)2019年調(diào)查顯示：我國(guó)每年新增0-6歲殘疾兒童19.9萬(wàn)，智力殘疾占54.2%，其原因依次為：產(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)及宮內(nèi)窘迫等。96背景新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的背景2019年衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)培訓(xùn)項(xiàng)目目標(biāo)：確保每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名訓(xùn)練有素、操作熟練的新生兒復(fù)蘇人員在場(chǎng)。以降低我國(guó)新生兒窒息的發(fā)生率及傷殘率，提高生存質(zhì)量。新生兒窒息的發(fā)生率由6.32%降至2.94%。97背景2019年衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)3

背景

2019年我國(guó)5歲以下兒童死亡率為16.4‰，城市和農(nóng)村分別為7.3‰和20.1‰；其中20%是出生窒息導(dǎo)致的，出生窒息是嬰兒死亡的第二位原因（第一位的原因是早產(chǎn)）。98背景2019年我國(guó)5歲以下兒童死亡率為16.4‰，

背景新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目第二周期（2019-2019）啟動(dòng)普及新生兒復(fù)蘇技術(shù)建立新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)長(zhǎng)效機(jī)制（院內(nèi)NRP）提高新生兒復(fù)蘇技能和復(fù)蘇后管理降低發(fā)生率、死亡率、傷殘率99背景新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目第二周期（2019-2019）啟動(dòng)5指南目標(biāo)和原則目標(biāo):確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的人員在場(chǎng)。原則:在ABCD復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：（1）快速評(píng)估和初步復(fù)蘇；（2）正壓通氣和氧飽和度檢測(cè)；（3）氣管插管正壓通氣和胸外按壓（4）藥物和（或）擴(kuò)容應(yīng)強(qiáng)調(diào)開(kāi)放氣道和正壓通氣100指南目標(biāo)和原則目標(biāo):確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒2019流程圖1012019流程圖72019年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)制定了新生兒復(fù)蘇指南，對(duì)原流程圖進(jìn)行了修改，制定了新流程圖，現(xiàn)將2019和2019年兩個(gè)流程圖進(jìn)行比較。1022019年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)制定了新生兒復(fù)蘇指南，對(duì)原流大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)103大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9104102019指南2019指南1052019指南2019指南11新流程圖的主要修改快速評(píng)估由4項(xiàng)變?yōu)?項(xiàng)，去掉羊水胎糞污染評(píng)估一項(xiàng)，將羊水胎糞污染的處理放到初步復(fù)蘇中的“清理氣道”中。初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如呼吸困難或持續(xù)紫紺給清理氣道，監(jiān)測(cè)氧飽和度，考慮給CPAP。106新流程圖的主要修改快速評(píng)估由4項(xiàng)變?yōu)?項(xiàng)，去掉羊水胎糞污染評(píng)新流程圖的主要修改初步復(fù)蘇后如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率<100次/min，給正壓人工通氣，應(yīng)用脈搏氧飽和儀監(jiān)測(cè)脈搏和氧飽和度。正壓通氣后如心率<100次/min，矯正通氣步驟，如心率<60次/min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進(jìn)行胸外按壓。107新流程圖的主要修改初步復(fù)蘇后如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率<2019中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)《新生兒復(fù)蘇教程》（第六版）和新生兒復(fù)蘇指南（2019版）2019年5月23日中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組修訂中國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖1082019中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)《新生兒復(fù)蘇2019指南1092019指南15生后動(dòng)脈導(dǎo)管血氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)流程圖內(nèi)顯示的生后1-10min的目標(biāo)值1min60-65%2min65-70%3min70-75%4min75-80%5min80-85%6min85-95%110生后動(dòng)脈導(dǎo)管血氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)流程圖內(nèi)顯示的生后1-10min的2019中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖2019中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖對(duì)2019美國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖有兩項(xiàng)改動(dòng)：1.快速評(píng)估仍為4項(xiàng)，保留了對(duì)羊水胎糞污染的評(píng)估。2.對(duì)呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和監(jiān)測(cè)，常壓給氧或CPAP，增加了“常壓給氧”。其余部分與2019美國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖相同。1112019中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖2019中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流快速評(píng)估新生兒出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：是否足月?（出生前）羊水是否清?是否有呼吸或哭聲?喘息就是在缺氧或缺血時(shí)發(fā)生的一系列單次或多次深吸氣，通常預(yù)示嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制.肌張力是否好?（敏感）如以上1項(xiàng)為否，則進(jìn)行初步復(fù)蘇112快速評(píng)估新生兒出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：18

如何評(píng)估在出生4項(xiàng)快速評(píng)估中（無(wú)心率），羊水和足月兩項(xiàng)娩前就應(yīng)知，娩后看呼吸和肌張力兩項(xiàng)；后者更敏感，肌張力差常表明已有缺氧損害，如消失則示嚴(yán)重缺氧。如肌張力好，僅青紫和/或呼吸弱，多能很快轉(zhuǎn)為正常，但肌張力消失（常伴青紫或蒼白），則需要立即處理甚至氣管插管。113如何評(píng)估在出生4項(xiàng)快速評(píng)估中（無(wú)心率），羊水和足月兩項(xiàng)娩

評(píng)估指導(dǎo)復(fù)蘇如羊水清需要快速評(píng)估決定是否需要復(fù)蘇如羊水胎糞污染則需要做有無(wú)活力評(píng)估以決定是否需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞114評(píng)估指導(dǎo)復(fù)蘇如羊水清需要快速評(píng)估決定是否需要復(fù)蘇20評(píng)估指導(dǎo)復(fù)蘇

第一個(gè)評(píng)估第二個(gè)評(píng)估

第三個(gè)評(píng)估

生后羊水清時(shí)生后羊水胎糞污染時(shí)

初步復(fù)蘇后快速評(píng)估有無(wú)活力評(píng)估評(píng)估

?足月或早產(chǎn)？?有無(wú)呼吸或哭聲？呼吸、心率、氧飽和度

?有呼吸或哭聲？?肌張力好？評(píng)估

?肌張力好？?心率>100次/min？

措施決策決定是否需要復(fù)蘇決定是否需要?dú)夤軆?nèi)決定下一步措施吸引胎糞貫徹復(fù)蘇始終115評(píng)估指導(dǎo)復(fù)蘇第一個(gè)評(píng)估第二個(gè)評(píng)估初步復(fù)蘇保暖因地制宜采取保溫措施體位置新生兒輕度伸仰位（“鼻吸氣”體位），使咽后壁，喉和氣管成直線頸部伸展過(guò)度或不足，均會(huì)阻礙氣體進(jìn)入。為使新生兒保持正確體位，可在肩胛部下墊一折疊的毛巾。116初步復(fù)蘇保暖2211723初步復(fù)蘇吸痰娩出后，用吸球或吸管（12-14F)先口咽后鼻清理分泌物（先嘴后鼻，M-N）；吸引器壓力不超過(guò)100mmHg(13.3kPa)擦干:清理呼吸道在前，擦干在后刺激重新擺正體位118初步復(fù)蘇吸痰24清理氣道（無(wú)胎糞存在時(shí)）先吸引口腔，后吸引鼻腔119清理氣道（無(wú)胎糞存在時(shí)）先吸引口腔，后吸引鼻腔25新生兒無(wú)活力嬰兒呼吸前，氣管插管，自氣管內(nèi)吸引胎糞新生兒有活力可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引

有活力的定義：哭聲響亮或呼吸規(guī)則、肌張力好、心率＞100次／分羊水混有胎糞時(shí)—有無(wú)活力評(píng)估120新生兒無(wú)活力羊水混有胎糞時(shí)—有無(wú)活力評(píng)估26

胎糞吸引管121胎糞吸引管27

胎糞吸引122胎糞吸引28

觸覺(jué)刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效則需要正壓人工呼吸。123觸覺(jué)刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主

觸覺(jué)刺激過(guò)度用力刺激不但毫無(wú)幫助，而且可能會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷；不要搖動(dòng)新生兒。對(duì)無(wú)反應(yīng)的新生兒繼續(xù)使用觸覺(jué)刺激是浪費(fèi)時(shí)間。對(duì)持續(xù)的呼吸暫停，應(yīng)給予正壓人工呼吸。124觸覺(jué)刺激過(guò)度用力刺激不但毫無(wú)幫助，而且可能會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷初步復(fù)蘇后的評(píng)估初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)心率、呼吸和氧合狀態(tài)如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率<100次/min，進(jìn)行正壓通氣評(píng)估膚色的主觀性太強(qiáng)脈搏氧飽和儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）125初步復(fù)蘇后的評(píng)估初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)心率、呼吸和氧合狀態(tài)31復(fù)蘇效果的評(píng)估心率是評(píng)估是否要復(fù)蘇和復(fù)蘇效果首要指標(biāo)評(píng)估方法心前區(qū)聽(tīng)診臍動(dòng)脈搏動(dòng)觸診脈搏氧飽和度檢測(cè)儀（需要持續(xù)復(fù)蘇或呼吸支持的患兒）

126復(fù)蘇效果的評(píng)估心率是評(píng)估是否要復(fù)蘇和復(fù)蘇效果首要指標(biāo)32

SPO2評(píng)估高氧和低氧一樣都是有害的SPO2檢測(cè)指征：出生前估計(jì)需要復(fù)蘇的正壓通氣持續(xù)存在紫紺需要氧供時(shí)127SPO2評(píng)估高氧和低氧一樣都是有害的33

脈搏氧飽和度測(cè)定儀128脈搏氧飽和度測(cè)定儀34呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理2019指南不再評(píng)估膚色如有自主呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺及低氧血癥，可常壓給氧（氧氣管、氧氣面罩）或給CPAP，特別是早產(chǎn)兒。CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復(fù)蘇器給予。129呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理2019指南不再評(píng)估膚色35正壓人工通氣指征初步復(fù)蘇后呼吸暫?；虼雍粑穆?lt;100次/分應(yīng)用脈搏氧飽和度儀檢測(cè)脈搏氧飽和度130正壓人工通氣指征初步復(fù)蘇后呼吸暫停或喘息樣呼吸36

正壓人工呼吸

復(fù)蘇窒息新生兒最有效和最重要的措施就是建立通氣。對(duì)無(wú)呼吸或心率<100次/分的新生兒常壓給氧或繼續(xù)提供觸覺(jué)刺激是徒勞無(wú)益的，只會(huì)延誤正確的處理措施。131正壓人工呼吸復(fù)蘇窒息新生兒最有效和最重要的措施就是建立通正壓通氣的裝置和壓力新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊，自動(dòng)充氣式氣囊，或T-組合復(fù)蘇器有效的進(jìn)行。2019指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。T-組合復(fù)蘇器的優(yōu)點(diǎn)是可以達(dá)到恒定的吸氣峰壓、呼氣末正壓和更長(zhǎng)久的吸氣操作。132正壓通氣的裝置和壓力新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊，自動(dòng)13339氣囊-面罩正壓人工呼吸自動(dòng)充氣式氣囊結(jié)構(gòu)和功能單向氣流，有魚(yú)嘴樣瓣膜，不能通過(guò)面罩常壓給氧，吸氣的峰壓取決于擠壓氣囊的壓力減壓閥的功能儲(chǔ)氧器的功能：連接氧源和儲(chǔ)氧器可達(dá)90-100%的氧，如僅連接氧源不連接儲(chǔ)氧器可達(dá)40%的氧，如二者均不連接，則給予空氣．134氣囊-面罩正壓人工呼吸自動(dòng)充氣式氣囊結(jié)構(gòu)和功能40測(cè)試自動(dòng)充氣氣囊是否感覺(jué)到壓力作用在手上?壓力計(jì)是否工作？減壓閥是否打開(kāi)？安全裝置135測(cè)試自動(dòng)充氣氣囊是否感覺(jué)到壓力作用在手上?41正壓人工呼吸前需要檢查什么？選擇適當(dāng)大小的面罩確認(rèn)氣道通暢擺正新生兒的體位操作者的位置：站在嬰兒的側(cè)面或頭側(cè)136正壓人工呼吸前需要檢查什么？選擇適當(dāng)大小的面罩42

氣囊加壓給氧137氣囊加壓給氧43不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）138不可將面罩用力壓在新生兒面部44

通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸?2000AAP/AHA大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸重癥患兒需60次/分，流量5-10升/分139通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸?2000A擠壓氣囊的力度該多大？?2000AAP/AHA明顯的胸廓起伏雙側(cè)呼吸音心率的改善140擠壓氣囊的力度該多大？?2000AAP/AHA

正壓人工呼吸情況改善的指標(biāo)：心率增加、自主呼吸、肌張力改善正壓人工呼吸持續(xù)2分鐘以上，應(yīng)經(jīng)口腔插入胃管并保留如果心率、肌張力無(wú)改善？面罩與面部密閉不夠氣道阻塞壓力不夠氣管插管正壓人工呼吸141正壓人工呼吸情況改善的指標(biāo)：心率增加、自主呼吸、肌張力改善新生兒復(fù)蘇正壓通氣裝置的改進(jìn)

T-組合復(fù)蘇器（T-piece）142新生兒復(fù)蘇正壓通氣裝置的改進(jìn)48T-piece143T-piece49T-組合復(fù)蘇器（T-piece）是近年來(lái)國(guó)外用的比較多的一種正壓通氣裝置。優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)问植僮黝A(yù)設(shè)壓力控制（預(yù)設(shè)PIP和PEEP）可更穩(wěn)定地提供吸氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓可延長(zhǎng)供氣時(shí)間（如需）144T-組合復(fù)蘇器（T-piece）是近年來(lái)國(guó)外用的比較多的一種正壓通氣的吸氣峰壓吸氣峰壓的監(jiān)護(hù)可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，避免不必要的高壓。2019指南建議在復(fù)蘇氣囊安裝壓力計(jì)。2019指南建議：如果監(jiān)護(hù)壓力，早產(chǎn)兒吸氣峰壓20-25cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30-40cmH2O。145正壓通氣的吸氣峰壓吸氣峰壓的監(jiān)護(hù)可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，正壓通氣的吸氣峰壓如不監(jiān)護(hù)壓力，則最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使胸壁運(yùn)動(dòng)和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。如果沒(méi)有獲得心率和胸壁運(yùn)動(dòng)的迅速改善，要提高壓力。146正壓通氣的吸氣峰壓如不監(jiān)護(hù)壓力，則最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使早產(chǎn)兒輔助通氣的要求早產(chǎn)兒應(yīng)有恒定的吸氣峰壓，20-25cmH2O或更低，以避免肺損傷。早產(chǎn)兒應(yīng)用正壓通氣時(shí)最好保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，對(duì)抗肺損傷。147早產(chǎn)兒輔助通氣的要求早產(chǎn)兒應(yīng)有恒定的吸氣峰壓，20-25cm復(fù)蘇用氧足月兒復(fù)蘇推薦用空氣用脈搏氧飽和度儀檢測(cè)氧飽和度如果復(fù)蘇開(kāi)始用空氣，復(fù)蘇90秒鐘無(wú)效，氧濃度應(yīng)加到100%。148復(fù)蘇用氧足月兒復(fù)蘇推薦用空氣54關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧早產(chǎn)兒更容易受到高氧損傷，不能用100%氧復(fù)蘇。早產(chǎn)兒和足月兒出生后的過(guò)渡時(shí)期肺的生理不同，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，因此出生后他們面臨的調(diào)整有很大不同。早產(chǎn)兒是否可以用空氣復(fù)蘇？149關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧早產(chǎn)兒更容易受到高氧損傷，不能用100%氧2019指南對(duì)早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧建議具體操作：—開(kāi)始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）。—復(fù)蘇時(shí)用脈搏氧飽和儀和空氧混合儀，在經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)下調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度逐漸增加到目標(biāo)值。—當(dāng)氧飽和度超過(guò)95%時(shí)，停止用氧。1502019指南對(duì)早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧建議具體操作：56

空氧混合儀151空氧混合儀572019年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南建議如無(wú)空氣—氧混合儀，可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊，去除儲(chǔ)氧袋進(jìn)行正壓通氣（氧濃度為40%）。1522019年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南建議如無(wú)空氣—氧混合儀，可用接上胸外按壓指征正壓通氣后心率小于100次／min，矯正通氣步驟，如心率仍小于60次／min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進(jìn)行胸外按壓153胸外按壓指征正壓通氣后心率小于100次／min，矯正通氣步驟胸外按壓方法拇指法(首選):雙手拇指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。較省力較易控制按壓的深度雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。一名操作者時(shí)較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥154胸外按壓方法拇指法(首選):雙手拇指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒胸外按壓位置應(yīng)在胸骨體下三分之一進(jìn)行（兩乳頭連線下方，閉開(kāi)劍突）胸外按壓的解剖標(biāo)志155胸外按壓位置應(yīng)在胸骨體下三分之一進(jìn)行（兩乳頭連線下方，閉開(kāi)劍胸外按壓：按壓力量和深度按壓深度為前后胸直徑的1/3左右（要足夠有力），按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指不離開(kāi)胸壁。

156胸外按壓：按壓力量和深度按壓深度為前后胸直徑的1/3左右（要胸外按壓：配合通氣4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2s。每分鐘應(yīng)有120個(gè)“動(dòng)作”左右（90次按壓和30次呼吸）。157胸外按壓：配合通氣4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2s。63

按壓技能①一定要配合有效通氣，不要?dú)夤軆?nèi)加氧還沒(méi)開(kāi)始就慌忙先胸外按壓（常犯錯(cuò)誤）；②按壓深度為前后胸徑1/3（足月兒約2cm），一定要足夠有力（常常不夠），否則無(wú)效；③注意前三后一的節(jié)奏，即按壓3次，再通氣1次，兩人協(xié)調(diào)默契；④一般不宜面罩配合胸外按壓，往往效果差，最好先氣管插管。158按壓技能①一定要配合有效通氣，不要?dú)夤軆?nèi)加氧還沒(méi)開(kāi)始就慌忙胸外按壓2019指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因?yàn)橥庹系K幾乎總是首要原因，沒(méi)有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由于心臟原因引起，應(yīng)當(dāng)考慮胸外按壓與人工通氣的較高比例（15：2）159胸外按壓2019指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓和人工通氣的比率為3

氣管插管指征：羊水胎糞污染，新生兒無(wú)活力，通過(guò)氣管導(dǎo)管吸引胎糞；胸外按壓靜脈途徑未建立前，通過(guò)氣管導(dǎo)管給腎上腺素；氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或無(wú)效者；特殊情況：極不成熟的早產(chǎn)兒，給肺表面活性物質(zhì)，懷疑先天性膈疝

160

氣管插管指征：羊水胎糞污染，新生兒無(wú)活力，通過(guò)氣管導(dǎo)管吸引放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管161放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管67氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，管端在右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn)162氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，

氣管插管導(dǎo)管位置正確的指標(biāo)

間斷正壓人工呼吸后，心率迅速增加CO2檢測(cè)儀變色(或呼氣時(shí)讀數(shù)>2%~3%)每次呼吸時(shí)胸廓有起伏雙肺區(qū)都有呼吸音通氣時(shí)胃無(wú)擴(kuò)張呼氣時(shí)，蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)管內(nèi)壁163氣管插管導(dǎo)管位置正確的指標(biāo)間斷正壓人工呼吸后，心率迅速增氣管插管2019指南指出：在氣管內(nèi)插管和給予正壓通氣后，心率的迅速增加是導(dǎo)管正確插入氣管內(nèi)和供給有效的正壓通氣的良好指標(biāo)。2019指南推薦應(yīng)用呼出氣CO2檢測(cè)儀，呼出氣CO2檢測(cè)儀可以有效的確定有自主循環(huán)的新生兒、包括極低出生體重兒氣管插管位置是否正確。164氣管插管2019指南指出：在氣管內(nèi)插管和給予正壓通氣后，心率

CO2

檢測(cè)165CO2檢測(cè)71氣管插管的替代裝置喉罩氣道（LMAs）構(gòu)造：喉罩氣道是一個(gè)用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個(gè)帶有邊圈可擴(kuò)張的軟橢圓形罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接。166氣管插管的替代裝置喉罩氣道（LMAs）7216773適應(yīng)癥2019指南推薦應(yīng)用喉罩氣道，當(dāng)面罩通氣不成功，氣管插管不能進(jìn)行或不成功時(shí)，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000g或孕周>34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重<2000g或孕周<34周應(yīng)用尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)。168適應(yīng)癥2019指南推薦應(yīng)用喉罩氣道，當(dāng)面罩通氣不成功，氣管插

喉罩氣道（LMAs）

使用用食指將此裝置插入新生兒的口腔并延其硬腭直到頂端接近食道。當(dāng)喉罩完全插入，打氣使邊圈擴(kuò)張，擴(kuò)張的邊圈覆蓋喉頭并封堵食道。其氣管導(dǎo)管可連接復(fù)蘇囊或呼吸器。對(duì)吸引胎糞、胸外按壓時(shí)或氣管內(nèi)給藥時(shí)是否可以用喉罩氣道尚無(wú)評(píng)估。169

喉罩氣道（LMAs）

使用75胸外按壓：新生兒無(wú)改善經(jīng)過(guò)30s正確的通氣和胸外按壓３０秒，心率仍<60次/min，則使用腎上腺素。170胸外按壓：新生兒無(wú)改善經(jīng)過(guò)30s正確的通氣和胸外按壓３０秒，胸外按壓：新生兒無(wú)改善

“如果在給與正壓通氣和胸外按壓后心率仍然小于60次/分，你的第一反應(yīng)應(yīng)該是正壓通氣和胸外按壓是否恰當(dāng)和給予100%的氧”171胸外按壓：新生兒無(wú)改善“如果在給與正壓通氣和胸外按壓后心腎上腺素劑量靜脈注入的劑量是0.1－0.3ml/kg的1:10000溶液（0.01－0.03mg/kg）；吸入1毫升注射器中給藥；需要時(shí)3－5min重復(fù)１次。首選靜脈給藥途徑：外周靜脈或臍