新生兒復蘇指南解讀常連枝-課件

許昌市婦幼保健院新生兒科

2019年新生兒復蘇指南解讀許昌市婦幼保健院新生兒科

2019年新生兒復蘇指南解讀1

背景

新生兒窒息是導致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計每年全世界大約400萬新生兒死亡中23%死于出生窒息。婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示：2000年我國5歲以下兒童前三位死亡原因為肺炎、出生窒息、早產或低出生體重兒；

中國殘聯(lián)2019年調查顯示：我國每年新增0-6歲殘疾兒童19.9萬，智力殘疾占54.2%，其原因依次為：產時窒息、早產及宮內窘迫等。2背景新生兒窒息是導致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的背景2019年衛(wèi)生部新生兒復蘇培訓項目的啟動培訓項目目標：確保每個分娩現(xiàn)場至少有一名訓練有素、操作熟練的新生兒復蘇人員在場。以降低我國新生兒窒息的發(fā)生率及傷殘率，提高生存質量。新生兒窒息的發(fā)生率由6.32%降至2.94%。3背景2019年衛(wèi)生部新生兒復蘇培訓項目的啟動3

背景

2019年我國5歲以下兒童死亡率為16.4‰，城市和農村分別為7.3‰和20.1‰；其中20%是出生窒息導致的，出生窒息是嬰兒死亡的第二位原因（第一位的原因是早產）。4背景2019年我國5歲以下兒童死亡率為16.4‰，

背景新生兒復蘇項目第二周期（2019-2019）啟動普及新生兒復蘇技術建立新生兒復蘇培訓長效機制（院內NRP）提高新生兒復蘇技能和復蘇后管理降低發(fā)生率、死亡率、傷殘率5背景新生兒復蘇項目第二周期（2019-2019）啟動5指南目標和原則目標:確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的人員在場。原則:在ABCD復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：（1）快速評估和初步復蘇；（2）正壓通氣和氧飽和度檢測；（3）氣管插管正壓通氣和胸外按壓（4）藥物和（或）擴容應強調開放氣道和正壓通氣6指南目標和原則目標:確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒2019流程圖72019流程圖72019年美國兒科學會和心臟協(xié)會制定了新生兒復蘇指南，對原流程圖進行了修改，制定了新流程圖，現(xiàn)將2019和2019年兩個流程圖進行比較。82019年美國兒科學會和心臟協(xié)會制定了新生兒復蘇指南，對原流大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點9大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點910102019指南2019指南112019指南2019指南11新流程圖的主要修改快速評估由4項變?yōu)?項，去掉羊水胎糞污染評估一項，將羊水胎糞污染的處理放到初步復蘇中的“清理氣道”中。初步復蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如呼吸困難或持續(xù)紫紺給清理氣道，監(jiān)測氧飽和度，考慮給CPAP。12新流程圖的主要修改快速評估由4項變?yōu)?項，去掉羊水胎糞污染評新流程圖的主要修改初步復蘇后如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率<100次/min，給正壓人工通氣，應用脈搏氧飽和儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。正壓通氣后如心率<100次/min，矯正通氣步驟，如心率<60次/min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進行胸外按壓。13新流程圖的主要修改初步復蘇后如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率<2019中國新生兒復蘇指南流程圖參考美國兒科學會《新生兒復蘇教程》（第六版）和新生兒復蘇指南（2019版）2019年5月23日中國新生兒復蘇項目專家組修訂中國新生兒復蘇流程圖142019中國新生兒復蘇指南流程圖參考美國兒科學會《新生兒復蘇2019指南152019指南15生后動脈導管血氧飽和度標準流程圖內顯示的生后1-10min的目標值1min60-65%2min65-70%3min70-75%4min75-80%5min80-85%6min85-95%16生后動脈導管血氧飽和度標準流程圖內顯示的生后1-10min的2019中國新生兒復蘇指南流程圖2019中國新生兒復蘇指南流程圖對2019美國新生兒復蘇流程圖有兩項改動：1.快速評估仍為4項，保留了對羊水胎糞污染的評估。2.對呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和監(jiān)測，常壓給氧或CPAP，增加了“常壓給氧”。其余部分與2019美國新生兒復蘇流程圖相同。172019中國新生兒復蘇指南流程圖2019中國新生兒復蘇指南流快速評估新生兒出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：是否足月?（出生前）羊水是否清?是否有呼吸或哭聲?喘息就是在缺氧或缺血時發(fā)生的一系列單次或多次深吸氣，通常預示嚴重的神經和呼吸抑制.肌張力是否好?（敏感）如以上1項為否，則進行初步復蘇18快速評估新生兒出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：18

如何評估在出生4項快速評估中（無心率），羊水和足月兩項娩前就應知，娩后看呼吸和肌張力兩項；后者更敏感，肌張力差常表明已有缺氧損害，如消失則示嚴重缺氧。如肌張力好，僅青紫和/或呼吸弱，多能很快轉為正常，但肌張力消失（常伴青紫或蒼白），則需要立即處理甚至氣管插管。19如何評估在出生4項快速評估中（無心率），羊水和足月兩項娩

評估指導復蘇如羊水清需要快速評估決定是否需要復蘇如羊水胎糞污染則需要做有無活力評估以決定是否需要氣管內吸引胎糞20評估指導復蘇如羊水清需要快速評估決定是否需要復蘇20評估指導復蘇

第一個評估第二個評估

第三個評估

生后羊水清時生后羊水胎糞污染時

初步復蘇后快速評估有無活力評估評估

?足月或早產？?有無呼吸或哭聲？呼吸、心率、氧飽和度

?有呼吸或哭聲？?肌張力好？評估

?肌張力好？?心率>100次/min？

措施決策決定是否需要復蘇決定是否需要氣管內決定下一步措施吸引胎糞貫徹復蘇始終21評估指導復蘇第一個評估第二個評估初步復蘇保暖因地制宜采取保溫措施體位置新生兒輕度伸仰位（“鼻吸氣”體位），使咽后壁，喉和氣管成直線頸部伸展過度或不足，均會阻礙氣體進入。為使新生兒保持正確體位，可在肩胛部下墊一折疊的毛巾。22初步復蘇保暖222323初步復蘇吸痰娩出后，用吸球或吸管（12-14F)先口咽后鼻清理分泌物（先嘴后鼻，M-N）；吸引器壓力不超過100mmHg(13.3kPa)擦干:清理呼吸道在前，擦干在后刺激重新擺正體位24初步復蘇吸痰24清理氣道（無胎糞存在時）先吸引口腔，后吸引鼻腔25清理氣道（無胎糞存在時）先吸引口腔，后吸引鼻腔25新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，自氣管內吸引胎糞新生兒有活力可不進行氣管內吸引

有活力的定義：哭聲響亮或呼吸規(guī)則、肌張力好、心率＞100次／分羊水混有胎糞時—有無活力評估26新生兒無活力羊水混有胎糞時—有無活力評估26

胎糞吸引管27胎糞吸引管27

胎糞吸引28胎糞吸引28

觸覺刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效則需要正壓人工呼吸。29觸覺刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主

觸覺刺激過度用力刺激不但毫無幫助，而且可能會造成嚴重損傷；不要搖動新生兒。對無反應的新生兒繼續(xù)使用觸覺刺激是浪費時間。對持續(xù)的呼吸暫停，應給予正壓人工呼吸。30觸覺刺激過度用力刺激不但毫無幫助，而且可能會造成嚴重損傷初步復蘇后的評估初步復蘇30秒，評價心率、呼吸和氧合狀態(tài)如呼吸暫?；虼雍粑蛐穆?lt;100次/min，進行正壓通氣評估膚色的主觀性太強脈搏氧飽和儀的傳感器應放在動脈導管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）31初步復蘇后的評估初步復蘇30秒，評價心率、呼吸和氧合狀態(tài)31復蘇效果的評估心率是評估是否要復蘇和復蘇效果首要指標評估方法心前區(qū)聽診臍動脈搏動觸診脈搏氧飽和度檢測儀（需要持續(xù)復蘇或呼吸支持的患兒）

32復蘇效果的評估心率是評估是否要復蘇和復蘇效果首要指標32

SPO2評估高氧和低氧一樣都是有害的SPO2檢測指征：出生前估計需要復蘇的正壓通氣持續(xù)存在紫紺需要氧供時33SPO2評估高氧和低氧一樣都是有害的33

脈搏氧飽和度測定儀34脈搏氧飽和度測定儀34呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理2019指南不再評估膚色如有自主呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺及低氧血癥，可常壓給氧（氧氣管、氧氣面罩）或給CPAP，特別是早產兒。CPAP可經氣流充氣式氣囊或T-組合復蘇器給予。35呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理2019指南不再評估膚色35正壓人工通氣指征初步復蘇后呼吸暫?；虼雍粑穆?lt;100次/分應用脈搏氧飽和度儀檢測脈搏氧飽和度36正壓人工通氣指征初步復蘇后呼吸暫?；虼雍粑?6

正壓人工呼吸

復蘇窒息新生兒最有效和最重要的措施就是建立通氣。對無呼吸或心率<100次/分的新生兒常壓給氧或繼續(xù)提供觸覺刺激是徒勞無益的，只會延誤正確的處理措施。37正壓人工呼吸復蘇窒息新生兒最有效和最重要的措施就是建立通正壓通氣的裝置和壓力新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊，自動充氣式氣囊，或T-組合復蘇器有效的進行。2019指南推薦使用T-組合復蘇器。T-組合復蘇器的優(yōu)點是可以達到恒定的吸氣峰壓、呼氣末正壓和更長久的吸氣操作。38正壓通氣的裝置和壓力新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊，自動3939氣囊-面罩正壓人工呼吸自動充氣式氣囊結構和功能單向氣流，有魚嘴樣瓣膜，不能通過面罩常壓給氧，吸氣的峰壓取決于擠壓氣囊的壓力減壓閥的功能儲氧器的功能：連接氧源和儲氧器可達90-100%的氧，如僅連接氧源不連接儲氧器可達40%的氧，如二者均不連接，則給予空氣．40氣囊-面罩正壓人工呼吸自動充氣式氣囊結構和功能40測試自動充氣氣囊是否感覺到壓力作用在手上?壓力計是否工作？減壓閥是否打開？安全裝置41測試自動充氣氣囊是否感覺到壓力作用在手上?41正壓人工呼吸前需要檢查什么？選擇適當大小的面罩確認氣道通暢擺正新生兒的體位操作者的位置：站在嬰兒的側面或頭側42正壓人工呼吸前需要檢查什么？選擇適當大小的面罩42

氣囊加壓給氧43氣囊加壓給氧43不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）44不可將面罩用力壓在新生兒面部44

通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸?2000AAP/AHA大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸重癥患兒需60次/分，流量5-10升/分45通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸?2000A擠壓氣囊的力度該多大？?2000AAP/AHA明顯的胸廓起伏雙側呼吸音心率的改善46擠壓氣囊的力度該多大？?2000AAP/AHA

正壓人工呼吸情況改善的指標：心率增加、自主呼吸、肌張力改善正壓人工呼吸持續(xù)2分鐘以上，應經口腔插入胃管并保留如果心率、肌張力無改善？面罩與面部密閉不夠氣道阻塞壓力不夠氣管插管正壓人工呼吸47正壓人工呼吸情況改善的指標：心率增加、自主呼吸、肌張力改善新生兒復蘇正壓通氣裝置的改進

T-組合復蘇器（T-piece）48新生兒復蘇正壓通氣裝置的改進48T-piece49T-piece49T-組合復蘇器（T-piece）是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置。優(yōu)點：單手操作預設壓力控制（預設PIP和PEEP）可更穩(wěn)定地提供吸氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓可延長供氣時間（如需）50T-組合復蘇器（T-piece）是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣的吸氣峰壓吸氣峰壓的監(jiān)護可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，避免不必要的高壓。2019指南建議在復蘇氣囊安裝壓力計。2019指南建議：如果監(jiān)護壓力，早產兒吸氣峰壓20-25cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30-40cmH2O。51正壓通氣的吸氣峰壓吸氣峰壓的監(jiān)護可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，正壓通氣的吸氣峰壓如不監(jiān)護壓力，則最小的吸氣峰壓應當以達到使胸壁運動和心率增加為標準。如果沒有獲得心率和胸壁運動的迅速改善，要提高壓力。52正壓通氣的吸氣峰壓如不監(jiān)護壓力，則最小的吸氣峰壓應當以達到使早產兒輔助通氣的要求早產兒應有恒定的吸氣峰壓，20-25cmH2O或更低，以避免肺損傷。早產兒應用正壓通氣時最好保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應性，對抗肺損傷。53早產兒輔助通氣的要求早產兒應有恒定的吸氣峰壓，20-25cm復蘇用氧足月兒復蘇推薦用空氣用脈搏氧飽和度儀檢測氧飽和度如果復蘇開始用空氣，復蘇90秒鐘無效，氧濃度應加到100%。54復蘇用氧足月兒復蘇推薦用空氣54關于早產兒復蘇用氧早產兒更容易受到高氧損傷，不能用100%氧復蘇。早產兒和足月兒出生后的過渡時期肺的生理不同，早產兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質，因此出生后他們面臨的調整有很大不同。早產兒是否可以用空氣復蘇？55關于早產兒復蘇用氧早產兒更容易受到高氧損傷，不能用100%氧2019指南對早產兒復蘇用氧建議具體操作：—開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）?！獜吞K時用脈搏氧飽和儀和空氧混合儀，在經皮氧飽和度監(jiān)測下調整給氧濃度，使氧飽和度逐漸增加到目標值?！斞躏柡投瘸^95%時，停止用氧。562019指南對早產兒復蘇用氧建議具體操作：56

空氧混合儀57空氧混合儀572019年中國新生兒復蘇指南建議如無空氣—氧混合儀，可用接上氧源的自動充氣式氣囊，去除儲氧袋進行正壓通氣（氧濃度為40%）。582019年中國新生兒復蘇指南建議如無空氣—氧混合儀，可用接上胸外按壓指征正壓通氣后心率小于100次／min，矯正通氣步驟，如心率仍小于60次／min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進行胸外按壓59胸外按壓指征正壓通氣后心率小于100次／min，矯正通氣步驟胸外按壓方法拇指法(首選):雙手拇指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。較省力較易控制按壓的深度雙指法：右手食、中兩個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。一名操作者時較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥60胸外按壓方法拇指法(首選):雙手拇指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒胸外按壓位置應在胸骨體下三分之一進行（兩乳頭連線下方，閉開劍突）胸外按壓的解剖標志61胸外按壓位置應在胸骨體下三分之一進行（兩乳頭連線下方，閉開劍胸外按壓：按壓力量和深度按壓深度為前后胸直徑的1/3左右（要足夠有力），按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指不離開胸壁。

62胸外按壓：按壓力量和深度按壓深度為前后胸直徑的1/3左右（要胸外按壓：配合通氣4個動作1個周期，應耗時約2s。每分鐘應有120個“動作”左右（90次按壓和30次呼吸）。63胸外按壓：配合通氣4個動作1個周期，應耗時約2s。63

按壓技能①一定要配合有效通氣，不要氣管內加氧還沒開始就慌忙先胸外按壓（常犯錯誤）；②按壓深度為前后胸徑1/3（足月兒約2cm），一定要足夠有力（常常不夠），否則無效；③注意前三后一的節(jié)奏，即按壓3次，再通氣1次，兩人協(xié)調默契；④一般不宜面罩配合胸外按壓，往往效果差，最好先氣管插管。64按壓技能①一定要配合有效通氣，不要氣管內加氧還沒開始就慌忙胸外按壓2019指南仍推薦復蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因為通氣障礙幾乎總是首要原因，沒有證據(jù)改變當前應用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由于心臟原因引起，應當考慮胸外按壓與人工通氣的較高比例（15：2）65胸外按壓2019指南仍推薦復蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3

氣管插管指征：羊水胎糞污染，新生兒無活力，通過氣管導管吸引胎糞；胸外按壓靜脈途徑未建立前，通過氣管導管給腎上腺素；氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或無效者；特殊情況：極不成熟的早產兒，給肺表面活性物質，懷疑先天性膈疝

66

氣管插管指征：羊水胎糞污染，新生兒無活力，通過氣管導管吸引放置喉鏡的解剖標志氣管插管67放置喉鏡的解剖標志氣管插管67氣管內導管正確的放置，管端在氣管中央氣管內導管不正確的放置，管端在右側主支氣管內。注意左胸的塌陷氣管內插管：影像學確認68氣管內導管正確的放置，管端在氣管中央氣管內導管不正確的放置，

氣管插管導管位置正確的指標

間斷正壓人工呼吸后，心率迅速增加CO2檢測儀變色(或呼氣時讀數(shù)>2%~3%)每次呼吸時胸廓有起伏雙肺區(qū)都有呼吸音通氣時胃無擴張呼氣時，蒸汽凝結在導管內壁69氣管插管導管位置正確的指標間斷正壓人工呼吸后，心率迅速增氣管插管2019指南指出：在氣管內插管和給予正壓通氣后，心率的迅速增加是導管正確插入氣管內和供給有效的正壓通氣的良好指標。2019指南推薦應用呼出氣CO2檢測儀，呼出氣CO2檢測儀可以有效的確定有自主循環(huán)的新生兒、包括極低出生體重兒氣管插管位置是否正確。70氣管插管2019指南指出：在氣管內插管和給予正壓通氣后，心率

CO2

檢測71CO2檢測71氣管插管的替代裝置喉罩氣道（LMAs）構造：喉罩氣道是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個帶有邊圈可擴張的軟橢圓形罩與彎曲的氣道導管連接。72氣管插管的替代裝置喉罩氣道（LMAs）727373適應癥2019指南推薦應用喉罩氣道，當面罩通氣不成功，氣管插管不能進行或不成功時，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000g或孕周>34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重<2000g或孕周<34周應用尚無經驗。74適應癥2019指南推薦應用喉罩氣道，當面罩通氣不成功，氣管插

喉罩氣道（LMAs）

使用用食指將此裝置插入新生兒的口腔并延其硬腭直到頂端接近食道。當喉罩完全插入，打氣使邊圈擴張，擴張的邊圈覆蓋喉頭并封堵食道。其氣管導管可連接復蘇囊或呼吸器。對吸引胎糞、胸外按壓時或氣管內給藥時是否可以用喉罩氣道尚無評估。75

喉罩氣道（LMAs）

使用75胸外按壓：新生兒無改善經過30s正確的通氣和胸外按壓３０秒，心率仍<60次/min，則使用腎上腺素。76胸外按壓：新生兒無改善經過30s正確的通氣和胸外按壓３０秒，胸外按壓：新生兒無改善

“如果在給與正壓通氣和胸外按壓后心率仍然小于60次/分，你的第一反應應該是正壓通氣和胸外按壓是否恰當和給予100%的氧”77胸外按壓：新生兒無改善“如果在給與正壓通氣和胸外按壓后心腎上腺素劑量靜脈注入的劑量是0.1－0.3ml/kg的1:10000溶液（0.01－0.03mg/kg）；吸入1毫升注射器中給藥；需要時3－5min重復１次。首選靜脈給藥途徑：外周靜脈或臍靜脈（保留臍帶備用）78腎上腺素劑量78腎上腺素氣管給藥：在靜脈通道未建立前或沒有條件建立靜脈通道，可以氣管內給予腎上腺素氣管內給予腎上腺素需要大劑量，（0.05－0.1mg/kg），即1:10000溶液0.5－1.0ml/kg，吸入3-5ml注射器中給藥，以達到靜脈給藥0.01mg/kg的效果。79腎上腺素氣管給藥：在靜脈通道未建立前或沒有條件建立靜脈通道，擴容“如果患兒出現(xiàn)休克的表現(xiàn)并且對復蘇沒有反應，這時應考慮予以擴容”可選擇生理鹽水或乳酸林格氏液劑量：10ml/kg，經外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（＞5-10min）。在進一步的臨床評估和反應觀察后可重復注入1次。80擴容“如果患兒出現(xiàn)休克的表現(xiàn)并且對復蘇沒有反應，這時應考慮予納洛酮與碳酸氫鈉納洛酮：復蘇的起始階段–不推薦使用指征：持續(xù)正壓通氣之后心率和皮膚顏色恢復但自主呼吸不能恢復并且+患兒出生前4小時內母親用過麻醉劑的病史給藥途徑:靜脈給藥首選，肌肉注射可以接受，但起效碳酸氫鈉：在新生兒復蘇時一般不推薦使用。81納洛酮與碳酸氫鈉納洛酮：復蘇的起始階段–不推薦使用81

新生兒復蘇流程特點原則不變直線流程：

流程簡單、步驟簡化前60秒非常重要，后面不再是每30秒評估一次突出“快”字：強調“序”字倒金字塔EDA循環(huán)82新生兒復蘇流程特點原則不變821、豎排流程圖:

更能反映ABCD復蘇原則，順序地呈現(xiàn)復蘇一個嚴重窒息的新生兒所需經歷的四個復蘇階段。難點：動作要快：

時間就是生命，黃金60秒操作有序：A—B—C（新生兒）C—A—B（兒童、成人）新生兒復蘇要點-1831、豎排流程圖:新生兒復蘇要點-183新生兒復蘇要點-22、復蘇流程圖:每一個復蘇步驟在1個方框內，每個方框下面是一個結果記住兩個心率：60次/分、100次/分84新生兒復蘇要點-22、復蘇流程圖:84評估出生后的反應保暖、體位、吸引、擦干、刺激、給氧（必要時）建立有效通氣氣囊&面罩氣管插管胸部按壓藥物新生兒復蘇要點-3約占0.23%占0.5%以下占8.3%3、倒金字塔約有10%的新生兒需要一些幫助才能開始規(guī)則呼吸約有1%的新生兒需要復蘇手段才能存活85評估出生后的反應保暖、體位、吸引、擦干、刺激、給氧（必要時4、提出“有活力兒”和“無活力兒”的概念有活力的：呼吸有力、肌張力好、心率>100次/min無活力的新生兒應立即自氣管內吸引胎糞5、新生兒復蘇最重要和有效的措施是正壓通氣新生兒復蘇要點-4864、提出“有活力兒”和“無活力兒”的概念新生兒復蘇要點-486、心肺復蘇是起點，不是終點新生兒心肺腦復蘇＝維持正常氧合、正常血糖和正常溫度（三者是辯證的統(tǒng)一體）7、提出復蘇終止的時間：在10分鐘持續(xù)和足夠的復蘇努力后，患兒仍無生命體征（無心跳和呼吸），可終止復蘇。8、每一次分娩至少應由1名有復蘇能力的人員在場新生兒復蘇要點-5876、心肺復蘇是起點，不是終點新生兒復蘇要點-587

復蘇后的監(jiān)測和管理監(jiān)測和控制血糖檢測呼吸暫停和心動過緩給予適當?shù)难鹾屯庵饾u謹慎加奶，同時予靜脈營養(yǎng)警惕感染的發(fā)生88復蘇后的監(jiān)測和管理88

早產兒復蘇早產兒復蘇有更多的危險熱丟失迅速，體溫調控能力低組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質，肌力弱，造成自主呼吸困難顱腦發(fā)育不成熟，易出血有感染的風險容易出現(xiàn)低血容量89早產兒復蘇早產兒復蘇有更多的危險89

早產兒復蘇需關注的問題體溫維持復蘇用氧輔助通氣如果早產兒非常小，考慮給予肺表面活性物質減少顱腦損傷復蘇后特殊處理90早產兒復蘇需關注的問題體溫維持90Apgar評分與復蘇

在新生兒出生后1min和5min作出Apgar評分。當5min時的Apgar評分

7時，應每隔5min評分1次，直至20min。生后1min

Apgar評分只代表是否需要緊急救治，而5minApgar評分僅代表這段時間緊急救治的效果，和新生兒的死亡率有關。91Apgar評分與復蘇

在新生兒出生后1min和5min作出AApgar評分與復蘇Apgar評分不應該用于決定是否實施復蘇，窒息嬰兒的復蘇也不應該延遲到1min評分完成以后。92Apgar評分與復蘇Apgar評分不應該用于決定是否實施復2019新法復蘇不足之處忽視了資源缺乏地區(qū)實施這些指南的可行性，而這些地區(qū)是圍產期死亡率高發(fā)區(qū)域；主要是為三級醫(yī)療中心量身制作(設計是基于三級醫(yī)院設備的復蘇環(huán)境）都使用了價格較為昂貴的氧飽和度檢測儀和空氧混合儀等設備，因此使整個復蘇過程復雜化和缺乏可操作性932019新法復蘇不足之處忽視了資源缺乏地區(qū)實施這些指南的可行謝謝！94謝謝！94許昌市婦幼保健院新生兒科

2019年新生兒復蘇指南解讀許昌市婦幼保健院新生兒科

2019年新生兒復蘇指南解讀95

背景

新生兒窒息是導致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計每年全世界大約400萬新生兒死亡中23%死于出生窒息。婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示：2000年我國5歲以下兒童前三位死亡原因為肺炎、出生窒息、早產或低出生體重兒；

中國殘聯(lián)2019年調查顯示：我國每年新增0-6歲殘疾兒童19.9萬，智力殘疾占54.2%，其原因依次為：產時窒息、早產及宮內窘迫等。96背景新生兒窒息是導致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的背景2019年衛(wèi)生部新生兒復蘇培訓項目的啟動培訓項目目標：確保每個分娩現(xiàn)場至少有一名訓練有素、操作熟練的新生兒復蘇人員在場。以降低我國新生兒窒息的發(fā)生率及傷殘率，提高生存質量。新生兒窒息的發(fā)生率由6.32%降至2.94%。97背景2019年衛(wèi)生部新生兒復蘇培訓項目的啟動3

背景

2019年我國5歲以下兒童死亡率為16.4‰，城市和農村分別為7.3‰和20.1‰；其中20%是出生窒息導致的，出生窒息是嬰兒死亡的第二位原因（第一位的原因是早產）。98背景2019年我國5歲以下兒童死亡率為16.4‰，

背景新生兒復蘇項目第二周期（2019-2019）啟動普及新生兒復蘇技術建立新生兒復蘇培訓長效機制（院內NRP）提高新生兒復蘇技能和復蘇后管理降低發(fā)生率、死亡率、傷殘率99背景新生兒復蘇項目第二周期（2019-2019）啟動5指南目標和原則目標:確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的人員在場。原則:在ABCD復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：（1）快速評估和初步復蘇；（2）正壓通氣和氧飽和度檢測；（3）氣管插管正壓通氣和胸外按壓（4）藥物和（或）擴容應強調開放氣道和正壓通氣100指南目標和原則目標:確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒2019流程圖1012019流程圖72019年美國兒科學會和心臟協(xié)會制定了新生兒復蘇指南，對原流程圖進行了修改，制定了新流程圖，現(xiàn)將2019和2019年兩個流程圖進行比較。1022019年美國兒科學會和心臟協(xié)會制定了新生兒復蘇指南，對原流大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點103大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點9104102019指南2019指南1052019指南2019指南11新流程圖的主要修改快速評估由4項變?yōu)?項，去掉羊水胎糞污染評估一項，將羊水胎糞污染的處理放到初步復蘇中的“清理氣道”中。初步復蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如呼吸困難或持續(xù)紫紺給清理氣道，監(jiān)測氧飽和度，考慮給CPAP。106新流程圖的主要修改快速評估由4項變?yōu)?項，去掉羊水胎糞污染評新流程圖的主要修改初步復蘇后如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率<100次/min，給正壓人工通氣，應用脈搏氧飽和儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。正壓通氣后如心率<100次/min，矯正通氣步驟，如心率<60次/min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進行胸外按壓。107新流程圖的主要修改初步復蘇后如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率<2019中國新生兒復蘇指南流程圖參考美國兒科學會《新生兒復蘇教程》（第六版）和新生兒復蘇指南（2019版）2019年5月23日中國新生兒復蘇項目專家組修訂中國新生兒復蘇流程圖1082019中國新生兒復蘇指南流程圖參考美國兒科學會《新生兒復蘇2019指南1092019指南15生后動脈導管血氧飽和度標準流程圖內顯示的生后1-10min的目標值1min60-65%2min65-70%3min70-75%4min75-80%5min80-85%6min85-95%110生后動脈導管血氧飽和度標準流程圖內顯示的生后1-10min的2019中國新生兒復蘇指南流程圖2019中國新生兒復蘇指南流程圖對2019美國新生兒復蘇流程圖有兩項改動：1.快速評估仍為4項，保留了對羊水胎糞污染的評估。2.對呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和監(jiān)測，常壓給氧或CPAP，增加了“常壓給氧”。其余部分與2019美國新生兒復蘇流程圖相同。1112019中國新生兒復蘇指南流程圖2019中國新生兒復蘇指南流快速評估新生兒出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：是否足月?（出生前）羊水是否清?是否有呼吸或哭聲?喘息就是在缺氧或缺血時發(fā)生的一系列單次或多次深吸氣，通常預示嚴重的神經和呼吸抑制.肌張力是否好?（敏感）如以上1項為否，則進行初步復蘇112快速評估新生兒出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：18

如何評估在出生4項快速評估中（無心率），羊水和足月兩項娩前就應知，娩后看呼吸和肌張力兩項；后者更敏感，肌張力差常表明已有缺氧損害，如消失則示嚴重缺氧。如肌張力好，僅青紫和/或呼吸弱，多能很快轉為正常，但肌張力消失（常伴青紫或蒼白），則需要立即處理甚至氣管插管。113如何評估在出生4項快速評估中（無心率），羊水和足月兩項娩

評估指導復蘇如羊水清需要快速評估決定是否需要復蘇如羊水胎糞污染則需要做有無活力評估以決定是否需要氣管內吸引胎糞114評估指導復蘇如羊水清需要快速評估決定是否需要復蘇20評估指導復蘇

第一個評估第二個評估

第三個評估

生后羊水清時生后羊水胎糞污染時

初步復蘇后快速評估有無活力評估評估

?足月或早產？?有無呼吸或哭聲？呼吸、心率、氧飽和度

?有呼吸或哭聲？?肌張力好？評估

?肌張力好？?心率>100次/min？

措施決策決定是否需要復蘇決定是否需要氣管內決定下一步措施吸引胎糞貫徹復蘇始終115評估指導復蘇第一個評估第二個評估初步復蘇保暖因地制宜采取保溫措施體位置新生兒輕度伸仰位（“鼻吸氣”體位），使咽后壁，喉和氣管成直線頸部伸展過度或不足，均會阻礙氣體進入。為使新生兒保持正確體位，可在肩胛部下墊一折疊的毛巾。116初步復蘇保暖2211723初步復蘇吸痰娩出后，用吸球或吸管（12-14F)先口咽后鼻清理分泌物（先嘴后鼻，M-N）；吸引器壓力不超過100mmHg(13.3kPa)擦干:清理呼吸道在前，擦干在后刺激重新擺正體位118初步復蘇吸痰24清理氣道（無胎糞存在時）先吸引口腔，后吸引鼻腔119清理氣道（無胎糞存在時）先吸引口腔，后吸引鼻腔25新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，自氣管內吸引胎糞新生兒有活力可不進行氣管內吸引

有活力的定義：哭聲響亮或呼吸規(guī)則、肌張力好、心率＞100次／分羊水混有胎糞時—有無活力評估120新生兒無活力羊水混有胎糞時—有無活力評估26

胎糞吸引管121胎糞吸引管27

胎糞吸引122胎糞吸引28

觸覺刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效則需要正壓人工呼吸。123觸覺刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主

觸覺刺激過度用力刺激不但毫無幫助，而且可能會造成嚴重損傷；不要搖動新生兒。對無反應的新生兒繼續(xù)使用觸覺刺激是浪費時間。對持續(xù)的呼吸暫停，應給予正壓人工呼吸。124觸覺刺激過度用力刺激不但毫無幫助，而且可能會造成嚴重損傷初步復蘇后的評估初步復蘇30秒，評價心率、呼吸和氧合狀態(tài)如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率<100次/min，進行正壓通氣評估膚色的主觀性太強脈搏氧飽和儀的傳感器應放在動脈導管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）125初步復蘇后的評估初步復蘇30秒，評價心率、呼吸和氧合狀態(tài)31復蘇效果的評估心率是評估是否要復蘇和復蘇效果首要指標評估方法心前區(qū)聽診臍動脈搏動觸診脈搏氧飽和度檢測儀（需要持續(xù)復蘇或呼吸支持的患兒）

126復蘇效果的評估心率是評估是否要復蘇和復蘇效果首要指標32

SPO2評估高氧和低氧一樣都是有害的SPO2檢測指征：出生前估計需要復蘇的正壓通氣持續(xù)存在紫紺需要氧供時127SPO2評估高氧和低氧一樣都是有害的33

脈搏氧飽和度測定儀128脈搏氧飽和度測定儀34呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理2019指南不再評估膚色如有自主呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺及低氧血癥，可常壓給氧（氧氣管、氧氣面罩）或給CPAP，特別是早產兒。CPAP可經氣流充氣式氣囊或T-組合復蘇器給予。129呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理2019指南不再評估膚色35正壓人工通氣指征初步復蘇后呼吸暫停或喘息樣呼吸心率<100次/分應用脈搏氧飽和度儀檢測脈搏氧飽和度130正壓人工通氣指征初步復蘇后呼吸暫?；虼雍粑?6

正壓人工呼吸

復蘇窒息新生兒最有效和最重要的措施就是建立通氣。對無呼吸或心率<100次/分的新生兒常壓給氧或繼續(xù)提供觸覺刺激是徒勞無益的，只會延誤正確的處理措施。131正壓人工呼吸復蘇窒息新生兒最有效和最重要的措施就是建立通正壓通氣的裝置和壓力新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊，自動充氣式氣囊，或T-組合復蘇器有效的進行。2019指南推薦使用T-組合復蘇器。T-組合復蘇器的優(yōu)點是可以達到恒定的吸氣峰壓、呼氣末正壓和更長久的吸氣操作。132正壓通氣的裝置和壓力新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊，自動13339氣囊-面罩正壓人工呼吸自動充氣式氣囊結構和功能單向氣流，有魚嘴樣瓣膜，不能通過面罩常壓給氧，吸氣的峰壓取決于擠壓氣囊的壓力減壓閥的功能儲氧器的功能：連接氧源和儲氧器可達90-100%的氧，如僅連接氧源不連接儲氧器可達40%的氧，如二者均不連接，則給予空氣．134氣囊-面罩正壓人工呼吸自動充氣式氣囊結構和功能40測試自動充氣氣囊是否感覺到壓力作用在手上?壓力計是否工作？減壓閥是否打開？安全裝置135測試自動充氣氣囊是否感覺到壓力作用在手上?41正壓人工呼吸前需要檢查什么？選擇適當大小的面罩確認氣道通暢擺正新生兒的體位操作者的位置：站在嬰兒的側面或頭側136正壓人工呼吸前需要檢查什么？選擇適當大小的面罩42

氣囊加壓給氧137氣囊加壓給氧43不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）138不可將面罩用力壓在新生兒面部44

通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸?2000AAP/AHA大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸重癥患兒需60次/分，流量5-10升/分139通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸?2000A擠壓氣囊的力度該多大？?2000AAP/AHA明顯的胸廓起伏雙側呼吸音心率的改善140擠壓氣囊的力度該多大？?2000AAP/AHA

正壓人工呼吸情況改善的指標：心率增加、自主呼吸、肌張力改善正壓人工呼吸持續(xù)2分鐘以上，應經口腔插入胃管并保留如果心率、肌張力無改善？面罩與面部密閉不夠氣道阻塞壓力不夠氣管插管正壓人工呼吸141正壓人工呼吸情況改善的指標：心率增加、自主呼吸、肌張力改善新生兒復蘇正壓通氣裝置的改進

T-組合復蘇器（T-piece）142新生兒復蘇正壓通氣裝置的改進48T-piece143T-piece49T-組合復蘇器（T-piece）是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置。優(yōu)點：單手操作預設壓力控制（預設PIP和PEEP）可更穩(wěn)定地提供吸氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓可延長供氣時間（如需）144T-組合復蘇器（T-piece）是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣的吸氣峰壓吸氣峰壓的監(jiān)護可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，避免不必要的高壓。2019指南建議在復蘇氣囊安裝壓力計。2019指南建議：如果監(jiān)護壓力，早產兒吸氣峰壓20-25cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30-40cmH2O。145正壓通氣的吸氣峰壓吸氣峰壓的監(jiān)護可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，正壓通氣的吸氣峰壓如不監(jiān)護壓力，則最小的吸氣峰壓應當以達到使胸壁運動和心率增加為標準。如果沒有獲得心率和胸壁運動的迅速改善，要提高壓力。146正壓通氣的吸氣峰壓如不監(jiān)護壓力，則最小的吸氣峰壓應當以達到使早產兒輔助通氣的要求早產兒應有恒定的吸氣峰壓，20-25cmH2O或更低，以避免肺損傷。早產兒應用正壓通氣時最好保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應性，對抗肺損傷。147早產兒輔助通氣的要求早產兒應有恒定的吸氣峰壓，20-25cm復蘇用氧足月兒復蘇推薦用空氣用脈搏氧飽和度儀檢測氧飽和度如果復蘇開始用空氣，復蘇90秒鐘無效，氧濃度應加到100%。148復蘇用氧足月兒復蘇推薦用空氣54關于早產兒復蘇用氧早產兒更容易受到高氧損傷，不能用100%氧復蘇。早產兒和足月兒出生后的過渡時期肺的生理不同，早產兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質，因此出生后他們面臨的調整有很大不同。早產兒是否可以用空氣復蘇？149關于早產兒復蘇用氧早產兒更容易受到高氧損傷，不能用100%氧2019指南對早產兒復蘇用氧建議具體操作：—開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）。—復蘇時用脈搏氧飽和儀和空氧混合儀，在經皮氧飽和度監(jiān)測下調整給氧濃度，使氧飽和度逐漸增加到目標值?！斞躏柡投瘸^95%時，停止用氧。1502019指南對早產兒復蘇用氧建議具體操作：56

空氧混合儀151空氧混合儀572019年中國新生兒復蘇指南建議如無空氣—氧混合儀，可用接上氧源的自動充氣式氣囊，去除儲氧袋進行正壓通氣（氧濃度為40%）。1522019年中國新生兒復蘇指南建議如無空氣—氧混合儀，可用接上胸外按壓指征正壓通氣后心率小于100次／min，矯正通氣步驟，如心率仍小于60次／min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進行胸外按壓153胸外按壓指征正壓通氣后心率小于100次／min，矯正通氣步驟胸外按壓方法拇指法(首選):雙手拇指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。較省力較易控制按壓的深度雙指法：右手食、中兩個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。一名操作者時較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥154胸外按壓方法拇指法(首選):雙手拇指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒胸外按壓位置應在胸骨體下三分之一進行（兩乳頭連線下方，閉開劍突）胸外按壓的解剖標志155胸外按壓位置應在胸骨體下三分之一進行（兩乳頭連線下方，閉開劍胸外按壓：按壓力量和深度按壓深度為前后胸直徑的1/3左右（要足夠有力），按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指不離開胸壁。

156胸外按壓：按壓力量和深度按壓深度為前后胸直徑的1/3左右（要胸外按壓：配合通氣4個動作1個周期，應耗時約2s。每分鐘應有120個“動作”左右（90次按壓和30次呼吸）。157胸外按壓：配合通氣4個動作1個周期，應耗時約2s。63

按壓技能①一定要配合有效通氣，不要氣管內加氧還沒開始就慌忙先胸外按壓（常犯錯誤）；②按壓深度為前后胸徑1/3（足月兒約2cm），一定要足夠有力（常常不夠），否則無效；③注意前三后一的節(jié)奏，即按壓3次，再通氣1次，兩人協(xié)調默契；④一般不宜面罩配合胸外按壓，往往效果差，最好先氣管插管。158按壓技能①一定要配合有效通氣，不要氣管內加氧還沒開始就慌忙胸外按壓2019指南仍推薦復蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因為通氣障礙幾乎總是首要原因，沒有證據(jù)改變當前應用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由于心臟原因引起，應當考慮胸外按壓與人工通氣的較高比例（15：2）159胸外按壓2019指南仍推薦復蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3

氣管插管指征：羊水胎糞污染，新生兒無活力，通過氣管導管吸引胎糞；胸外按壓靜脈途徑未建立前，通過氣管導管給腎上腺素；氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或無效者；特殊情況：極不成熟的早產兒，給肺表面活性物質，懷疑先天性膈疝

160

氣管插管指征：羊水胎糞污染，新生兒無活力，通過氣管導管吸引放置喉鏡的解剖標志氣管插管161放置喉鏡的解剖標志氣管插管67氣管內導管正確的放置，管端在氣管中央氣管內導管不正確的放置，管端在右側主支氣管內。注意左胸的塌陷氣管內插管：影像學確認162氣管內導管正確的放置，管端在氣管中央氣管內導管不正確的放置，

氣管插管導管位置正確的指標

間斷正壓人工呼吸后，心率迅速增加CO2檢測儀變色(或呼氣時讀數(shù)>2%~3%)每次呼吸時胸廓有起伏雙肺區(qū)都有呼吸音通氣時胃無擴張呼氣時，蒸汽凝結在導管內壁163氣管插管導管位置正確的指標間斷正壓人工呼吸后，心率迅速增氣管插管2019指南指出：在氣管內插管和給予正壓通氣后，心率的迅速增加是導管正確插入氣管內和供給有效的正壓通氣的良好指標。2019指南推薦應用呼出氣CO2檢測儀，呼出氣CO2檢測儀可以有效的確定有自主循環(huán)的新生兒、包括極低出生體重兒氣管插管位置是否正確。164氣管插管2019指南指出：在氣管內插管和給予正壓通氣后，心率

CO2

檢測165CO2檢測71氣管插管的替代裝置喉罩氣道（LMAs）構造：喉罩氣道是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個帶有邊圈可擴張的軟橢圓形罩與彎曲的氣道導管連接。166氣管插管的替代裝置喉罩氣道（LMAs）7216773適應癥2019指南推薦應用喉罩氣道，當面罩通氣不成功，氣管插管不能進行或不成功時，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000g或孕周>34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重<2000g或孕周<34周應用尚無經驗。168適應癥2019指南推薦應用喉罩氣道，當面罩通氣不成功，氣管插

喉罩氣道（LMAs）

使用用食指將此裝置插入新生兒的口腔并延其硬腭直到頂端接近食道。當喉罩完全插入，打氣使邊圈擴張，擴張的邊圈覆蓋喉頭并封堵食道。其氣管導管可連接復蘇囊或呼吸器。對吸引胎糞、胸外按壓時或氣管內給藥時是否可以用喉罩氣道尚無評估。169

喉罩氣道（LMAs）

使用75胸外按壓：新生兒無改善經過30s正確的通氣和胸外按壓３０秒，心率仍<60次/min，則使用腎上腺素。170胸外按壓：新生兒無改善經過30s正確的通氣和胸外按壓３０秒，胸外按壓：新生兒無改善

“如果在給與正壓通氣和胸外按壓后心率仍然小于60次/分，你的第一反應應該是正壓通氣和胸外按壓是否恰當和給予100%的氧”171胸外按壓：新生兒無改善“如果在給與正壓通氣和胸外按壓后心腎上腺素劑量靜脈注入的劑量是0.1－0.3ml/kg的1:10000溶液（0.01－0.03mg/kg）；吸入1毫升注射器中給藥；需要時3－5min重復１次。首選靜脈給藥途徑：外周靜脈或臍