麻醉深度監(jiān)測(cè)(3)課件

麻醉深度監(jiān)測(cè)（三）DEPTHOFANESTHESIOLOGY目錄CONTENTS12麻醉深度與精確麻醉麻醉深度監(jiān)測(cè)電生理方法麻醉深度麻醉深度(DEPTHofANESTHESIA)：目前在麻醉界對(duì)麻醉深度還沒有一個(gè)明確的定義，但現(xiàn)在的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)主要Prys-Roberts和

Kissin強(qiáng)調(diào)傷害性刺激的類型和消除反應(yīng)的特異性藥物分類,代表著最適合當(dāng)代麻醉實(shí)踐的麻醉深度概念。精確麻醉是通過對(duì)病人腦電信號(hào)的監(jiān)控實(shí)施并配以測(cè)算病人的睡眠深度、肌肉松弛程度和鎮(zhèn)痛的效果等，比起以往僅靠血壓監(jiān)控的麻醉方法，一般手術(shù)麻醉死亡率目前介于萬分之一—五萬分之一之間在實(shí)施了精確麻醉后，死亡率可以降低一半，安全系數(shù)大大提高。精確麻醉既可以給外科醫(yī)生創(chuàng)造更為穩(wěn)定的病人條件，也能提供患者更舒適的感受。

在麻醉意外事件中，患者“術(shù)中清醒”的比例較高，也就是在手術(shù)未完成時(shí)，患者已清醒并伴有疼痛感覺。這也許會(huì)成為患者一生中最糟糕的記憶，痛苦的感受會(huì)相伴終身，甚至引發(fā)精神疾病。精確麻醉可以預(yù)防術(shù)中知曉和記憶。精確麻醉記憶(memory)清楚記憶模糊記憶

1回憶(recall)2覺醒狀態(tài)(wakefullness)3知曉(awareness)4術(shù)中知曉和記憶術(shù)中知曉是如何發(fā)生的？由于麻醉藥的藥效過短或施行的淺麻手術(shù)（麻醉不足），患者意識(shí)逐漸恢復(fù)。但患者由于給予了一定量的肌松藥，導(dǎo)致患者全身肌肉松弛不能動(dòng)彈包括呼叫，對(duì)于手術(shù)過程能記憶或知曉為了預(yù)防術(shù)中知曉只加足麻醉藥就可以嗎？

深度麻醉的不良后果深度麻醉對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和機(jī)體的代謝產(chǎn)生顯著的抑制作用，導(dǎo)致老年病人和危重患者無法耐受深麻醉手術(shù)結(jié)束后，病人蘇醒時(shí)間較長9麻醉深度監(jiān)測(cè)電生理方法一個(gè)有臨床價(jià)值的監(jiān)測(cè)指標(biāo)必須符合兩個(gè)基本條件。第一,在兩個(gè)明顯不同的狀態(tài)時(shí)(如血流動(dòng)力學(xué)有反應(yīng)和無反應(yīng),知曉和遺忘)分別獲得的指標(biāo)平均值應(yīng)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而且兩個(gè)值的范圍應(yīng)沒有重疊。即理想的監(jiān)測(cè)指標(biāo)應(yīng)有100％的敏感度和特異度。第二,區(qū)分麻醉深度的臨界域值應(yīng)不受麻醉藥的種類、病人生理、疼痛和長期用藥的影響?，F(xiàn)在有沒有一種方法能作為麻醉深度監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)？為什么沒有？難以建立標(biāo)準(zhǔn)地方在哪里？BIS是最早被FDA認(rèn)可的麻醉藥對(duì)腦作用的監(jiān)測(cè)儀,是目前商業(yè)化麻醉深度監(jiān)測(cè)儀中敏感度和特異度最好的監(jiān)測(cè)儀之一。BIS是Aspecet公司。它包含有時(shí)間領(lǐng)域、頻率領(lǐng)域和由臨床資料派生出的高級(jí)譜分組參數(shù)。其先進(jìn)的硬件和信號(hào)處理技術(shù)使其適用于手術(shù)室電干擾環(huán)境。目前已有數(shù)個(gè)研究表明在外科手術(shù)中常規(guī)使用BIS監(jiān)測(cè)可減少麻醉藥(丙泊酚、地氟醚和七氟醚)用量、提早拔管時(shí)間和轉(zhuǎn)出恢復(fù)室時(shí)間,從而提高麻醉質(zhì)量,減少費(fèi)用。電雙頻指數(shù)(bispectralindex）BISBIS工作原理：首先應(yīng)用非線性相位鎖定原理對(duì)原始EEG波形進(jìn)行處理,屬于一種回歸的處理方法。是在功率譜分析的基礎(chǔ)上又加入了相關(guān)函數(shù)譜的分析,既測(cè)定EEG的線性成分(頻率和功率),又分析EEG成分波之間的非線性關(guān)系(位相和諧波)。通過分析各頻率中高階諧波的相互關(guān)系,進(jìn)行EEG信號(hào)頻率間位相耦合的定量測(cè)定。清醒人在EEG頻率帶上有顯著的位相耦合或位相鎖定。因此BIS分析對(duì)來自傅立葉分析的信息進(jìn)行了更清楚的表達(dá),不僅包括了更多的原始EEG信息,而且更多地排除了許多對(duì)EEG信息的干擾因素。BIS的變量是通過多變量數(shù)學(xué)回歸方程計(jì)算產(chǎn)生的值來表達(dá)的。BIS優(yōu)缺點(diǎn)：BIS對(duì)鎮(zhèn)靜深度的預(yù)測(cè)性很高，而且其不受某些麻醉藥在麻醉初始期出現(xiàn)的EEG假性覺醒現(xiàn)象的影響。但BIS對(duì)麻醉的鎮(zhèn)痛(阿片類藥)成分敏感性較差。BIS監(jiān)測(cè)可為個(gè)體病人的麻醉深度監(jiān)測(cè)提供有用的趨勢(shì)信息。但單獨(dú)使用其來預(yù)防麻醉中的知曉則不恰當(dāng)。依賴事先預(yù)定的域值來確定麻醉是否適當(dāng)也是不可靠的。目前在不同麻醉藥組合時(shí)、有并發(fā)的疾病時(shí)和有藥物治療的影響時(shí)的BIS域值還不確定。電極的位置同樣可能改變BIS值。腦電圖（EEG）EEG被認(rèn)為可用于麻醉深度測(cè)定：①EEG代表由綜合興奮和抑制突觸后活動(dòng)產(chǎn)生的皮層電活動(dòng),由皮層下丘腦核控制和調(diào)整;②這種電活動(dòng)與麻醉深度有直接的生理相關(guān);③腦血流和腦代謝與EEG活動(dòng)相關(guān);④麻醉藥影響EEG類型;⑤當(dāng)病人意識(shí)消失無反應(yīng)時(shí),EEG是一種無創(chuàng)的腦功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)。但EEG監(jiān)測(cè)系統(tǒng)龐大、復(fù)雜、分析困難且要求屏蔽,不適于臨床麻醉應(yīng)用。

EEG用于測(cè)定臨床麻醉深度效果不好的原因可能有:①對(duì)幾種同時(shí)使用的麻醉藥與EEG的相互作用缺乏理解;②沒有一個(gè)用于選擇最佳EEG參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法;③缺乏評(píng)估臨床麻醉深度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。聽覺誘發(fā)電位（AEP）AEP是聲音刺激聽覺傳導(dǎo)通路經(jīng)腦干、原發(fā)聽皮層到達(dá)聯(lián)合皮層的電活動(dòng)。AEP臨床上也稱AAI。采用自動(dòng)回歸ARX模式反映AEP的變化比單純移動(dòng)時(shí)間平均數(shù)模式更為迅速，僅需15～25次掃描，獲取信號(hào)的時(shí)間延遲為6S。AAI值60～100代表正常清醒狀態(tài)，40～60代表嗜睡狀態(tài)，30～40代表輕麻醉狀態(tài)，低于30代表臨床麻醉狀態(tài)，低于10為深麻醉狀態(tài)。Narcotrend監(jiān)測(cè)儀是一種新的以腦電分析為基礎(chǔ)的的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，它是應(yīng)用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法，對(duì)腦電信號(hào)進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理，基于大量處理過的腦電參數(shù)進(jìn)行腦電自動(dòng)分級(jí)，將腦電圖(EEG)分為從字母A(清醒)到F(伴有爆發(fā)性抑制增多的全身麻醉)6個(gè)階段14個(gè)級(jí)別的量化指標(biāo)，即A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～1、F0～1，重新形成從0(清醒)到100(等電位)的傷害趨勢(shì)指數(shù)(NI)，并同時(shí)顯示a取7、占波的功率譜變化情況和趨勢(shì)。階段A表示清醒狀態(tài)；B表示鎮(zhèn)靜狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí))；C表示淺麻醉狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí))；D表示常規(guī)普通麻醉狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí))；E表示深度麻醉狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí))；Narcotrend(NT)熵(ApEn)熵用于信息處