螺內(nèi)酯在難治性高血壓治療中的地位與應(yīng)用

螺內(nèi)酯在難治性高血壓治療中的地位與應(yīng)用1

1、螺內(nèi)酯在RH共識(shí)中的地位及現(xiàn)狀內(nèi)容

2、螺內(nèi)酯應(yīng)用的理論基礎(chǔ)及藥理

3、螺內(nèi)酯在RH的臨床證據(jù)

1、螺內(nèi)酯在RH共識(shí)中的地位及現(xiàn)狀2難治性高血壓的定義與發(fā)病率定義：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，足量合理應(yīng)用≥3種降壓藥物（包括利尿劑）治療>1個(gè)月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或者需服用≥4種降壓藥物才能有效控制的高血壓。發(fā)病率約占普通門(mén)診：5%，人群中推算約5-30%。難治性高血壓診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)20133難治性高血壓的處理尋找原因，排除假性難治性高血壓血壓測(cè)量方法不正確；治療依從性差；服用影響血壓的藥物：甘草、非甾體類(lèi)抗炎藥、激素、麻黃素、促紅素、口服避孕藥等；生活方式因素：高鹽飲食、慢性疼痛、肥胖、焦慮、吸煙等；繼發(fā)性高血壓；抗高血壓藥物治療不充分。治療：矯正不良的生活方式藥物治療：正確使用利尿劑、合理的聯(lián)合用藥、停用干擾血壓藥物。腎交感神經(jīng)消融？難治性高血壓診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)20134難治性高血壓治療方案基本方案：RAS阻斷劑+鈣拮抗劑+噻嗪類(lèi)利尿劑（為常規(guī)或雙倍的可耐受劑量）在基本方案基礎(chǔ)上，聯(lián)合：β阻滯劑、α-β阻滯劑、α阻滯劑醛固酮受體拮抗劑難治性高血壓診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)20135難治性高血壓治療流程難治性高血壓診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)20136美國(guó)社區(qū)高血壓指南2014高血壓治療流程圖難治性高血壓指南共識(shí)中螺內(nèi)酯的推薦順序高于BB和交感神經(jīng)阻滯劑7我國(guó)高血壓人群利尿劑使用率僅10%、低于BB（23.7%）56.632.023.720.010.10102030405060CCBARBBBACEI利尿劑高血壓藥物使用率（%）ChinaSTATUS研究：92家三甲醫(yī)院，5086例高血壓患者胡大一，劉力生.中華心血管病雜志.2010,38(3):230-38螺內(nèi)酯在難治性高血壓使用現(xiàn)狀：？8

1、螺內(nèi)酯在RH共識(shí)中的地位及現(xiàn)狀內(nèi)容

2、螺內(nèi)酯應(yīng)用的理論基礎(chǔ)及藥理

3、螺內(nèi)酯在RH的臨床證據(jù)

2、螺內(nèi)酯應(yīng)用的理論基礎(chǔ)及藥理9理論基礎(chǔ)

——醛固酮在高血壓中的作用原發(fā)性醛固酮增多癥生理范圍內(nèi)高醛固酮水平促進(jìn)高血壓的進(jìn)展高醛固酮血癥導(dǎo)致難治性高血壓ACEI/ARB長(zhǎng)期治療導(dǎo)致醛固酮逃逸醛固酮介導(dǎo)終末器官損害發(fā)病率：難治性9.0%，“原發(fā)性”4.3%任何醛固酮水平的升高會(huì)導(dǎo)致血壓升高難治性高血壓存在醛固酮水平升高10醛固酮受體拮抗劑的作用機(jī)制腎臟遠(yuǎn)曲小管：競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合醛固酮受體，阻止醛固酮誘導(dǎo)的eNaC和Na+/K+ATP激酶上調(diào)，從而發(fā)揮保鉀排鈉減少血容量的作用。腎臟外的作用：阻斷心臟、血管、大腦部位的醛固酮受體改善突觸水平醛固酮誘導(dǎo)的NE再攝取障礙11螺內(nèi)酯藥理非選擇性醛固酮受體拮抗劑：血藥濃度達(dá)峰時(shí)間2.6h，半衰期1.4h（在肝臟通過(guò)非P450途徑代謝為有活性的坎利酮、7a-硫甲基螺、HTMS等），慢性心衰和肝病患者半衰期延長(zhǎng)5倍以上。起效慢，用藥后48h達(dá)到最大活性。3-4周達(dá)到最大降壓效果，停藥后降壓作用可持續(xù)1周。12螺內(nèi)酯的主要副作用：性激素相關(guān)的副作用：男性乳腺發(fā)育、勃起功能障礙，女性月經(jīng)紊亂。劑量依賴(lài)性：<50mg約6.9%,>150mg約52%。與5a-二氫睪酮競(jìng)爭(zhēng)抑制睪酮受體，降低血清睪酮、升高雌二醇。還可用于雄激素過(guò)多的疾病如尋常痤瘡、多囊卵巢綜合癥。選擇性醛固酮受體拮抗劑：依普利酮無(wú)此副反應(yīng)。高鉀血癥：螺內(nèi)酯藥理13

1、螺內(nèi)酯在RH共識(shí)中的地位及現(xiàn)狀內(nèi)容

2、螺內(nèi)酯應(yīng)用的理論基礎(chǔ)及藥理

3、螺內(nèi)酯在RH的臨床證據(jù)

3、螺內(nèi)酯在RH的臨床證據(jù)14SpironolactoneManagementofResistantHypertension.

AnnPharmacother2010;44:1762-9.作者實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)例數(shù)（平均年齡）研究對(duì)象螺內(nèi)酯劑量(均值)療效副反應(yīng)Quzan(2002)開(kāi)放、未設(shè)對(duì)照、3月N=25（65歲）HT，≥2種藥物不達(dá)標(biāo)1mg/kg從152/86到128/76，下降24/10血鉀>5(13%)Nishizaka(2003)開(kāi)放、未設(shè)對(duì)照、6月N=76（55歲）HT，≥3種藥物不達(dá)標(biāo)12.5-50mg/d（30.8md）從163/91到138/79，下降25/12乳腺發(fā)育（14%）高鉀（2.6%）腎功能不全（6.5%）Sharabi（2006）回顧性、干預(yù)3月N=42(螺內(nèi)酯)、其他298（63歲）HT，≥2種藥物不達(dá)標(biāo)12.5-25mg/d螺內(nèi)酯：從165/94到142/81，下降21/13；其他：160/90到152/85下降8/5血鉀升高0.5±0.4mmol/LChapman（2007）隨機(jī)1.3年N-1411（63歲）無(wú)冠心病的HT，≥3種藥物不達(dá)標(biāo)25mg/d35mg/d45mg/d從156.9/85.3到135.1/75.8下降21.8/9.5乳腺發(fā)育（6%）高鉀（4%）Lane（2007)開(kāi)放N=119（62.5歲）HT，≥3種藥物不達(dá)標(biāo)25-100mg/d(25mg)從182.3/94.9到160.6/85.4下降21.7/9.5不耐受8.3%，肌酐升高0.22±0.44mg/dl血鉀升高0.3±0.5mmol/L2010年前螺內(nèi)酯治療RH的臨床實(shí)驗(yàn)152010后臨床證據(jù)Efficacy

of

spironolactone

therapyin

patients

with

true

resistant

hypertensionAdditionofSpironolactoneinPatientsWithResistantArterialHypertension(ASPIRANT)ThePRAGUE-15study16EfficacyofSpironolactoneTherapy

inPatientsWithTrueResistantHypertension——最嚴(yán)格的評(píng)估螺內(nèi)酯對(duì)難治性高血壓效果的試驗(yàn)。NatRevEndocrinol，2010May,6(5):248-50.17結(jié)果基線：平均診室血壓169/92mmHg平均24h血壓149/86mmHg隨訪結(jié)束時(shí)：診室血壓平均下降14/7mmHg；24h平均血壓下降16/9mmHg；均約下降10%；動(dòng)態(tài)血壓達(dá)標(biāo)率（<135/85mmHg）48%。大劑量螺內(nèi)酯（100mg/d）在25-50mg/d的基礎(chǔ)上沒(méi)有進(jìn)一步的降壓效果。18結(jié)果大腹圍、血管彈性好、血鉀偏低的患者對(duì)其反應(yīng)更好。19結(jié)果螺內(nèi)酯相關(guān)的副反應(yīng)：13例（7.4%）7例（4%）乳腺增生或不適、1例（0.6%）性欲下降、2例（1.2%）腎功能惡化（Cr≥177μmol/L或較基線翻倍）、3例（1.8%）高鉀血癥。存在問(wèn)題：未設(shè)對(duì)照20AdditionofSpironolactoneinPatientsWithResistantArterialHypertension(ASPIRANT)是第一個(gè)評(píng)估小劑量螺內(nèi)酯治療難治性高血壓的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)21基線情況22結(jié)果23RandomizedComparisonofRenalDenervation

VersusIntensifiedPharmacotherapyIncluding

SpironolactoneinTrue-ResistantHypertension

Six-MonthResultsFromthePrague-15Study