急診大出血課件

急診大出血的鑒別診斷與急救中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院普內(nèi)科馬中020－87330932Ma_zf@一、大咯血

一）定義

大咯血指喉以下的呼吸道包括喉腔、氣管、支氣管、肺組織的出血由咳嗽從口腔咯出；

4小時(shí)咯血量大于400毫升或1次咯血量超過300毫升稱為大咯血；量達(dá)1500毫升可出現(xiàn)休克；大于2000毫升即可出現(xiàn)窒息死亡。

二）病因（2）肺部疾?。悍谓Y(jié)核是大咯血常見病因之一，結(jié)核病變侵犯肺大血管如肺動(dòng)脈分支破裂，尤其是空洞型肺結(jié)核，在空洞內(nèi)形成“假性動(dòng)脈瘤”，當(dāng)病人咳嗽時(shí)破裂血管而引起大咯血；或血凝塊雖能填塞空洞壓迫血管暫時(shí)止血，但又可因血塊溶解而再次出血。急性肺膿腫常因膿瘍侵破小動(dòng)脈而引起大咯血；慢性肺膿瘍一般只引起小量咯血，偶爾可引起大咯血。二）病因－－（3）心血管疾?。鹤畛Ｒ娨鸫罂┭氖嵌獍戟M窄和急性左心功能不全，因肺靜脈與支氣管靜脈之間側(cè)支循環(huán)的建立，肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高，可引起肺水腫和使支氣管粘膜下層的小靜脈壓升高，致靜脈曲張破裂出血。肺栓塞患者可直接因肺的動(dòng)、靜脈和支氣管動(dòng)脈的血栓形成，使遠(yuǎn)端的小血管缺血損傷而致大咯血。近年來肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管檢查日漸普遍，亦可引起肺血管床的損傷而咯血。

二）病因--（4）全身性疾病及其他：急性傳染病（如肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱）、血液?。ㄈ鏘TP，白血病，血友病等）、結(jié)締組織病（如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）、白塞氏病、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病，使肺血管如微小血管受損、肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血管的脆性增加、血小板減少或功能障礙、或凝血因子的缺乏和功能異常（如肝功能嚴(yán)重障礙而致維生素K依賴性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成不足）等因素，使機(jī)體的凝血功能障礙而致全身性出血和大咯血。三）病情分析大咯血可引起急性失血性休克、或因血塊阻塞大氣道引起窒息。窒息的早期特征為：咯血突然減少或停止，同時(shí)感胸悶，喉頭作響，煩躁不安，呼吸淺速或驟停，表情恐怖或呆滯，全身紫紺，雙手亂抓，大汗淋漓，眼瞪口張，大小便失禁，一側(cè)或雙側(cè)肺呼吸音消失；需立即搶救。四）診斷（1）病史：通過問診與大咯血相關(guān)的病史、咯血誘因、量、尤其是伴隨癥狀。①咯血伴發(fā)熱：可見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤體，流行性出血熱、支氣管癌等。②咯血伴胸痛：可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管癌等。③咯血伴大量膿痰；可見于大肺膿瘍、支氣管擴(kuò)張、支氣管癌并感染等。四）診斷（2）體格檢查：應(yīng)注意有無肺部羅音、皮膚粘膜出血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、心臟雜音及體重減輕等。出血部位的判斷可根據(jù)肺部體征及X線檢查確定。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：①胸部X線檢查：在病情許可的情況下，應(yīng)及時(shí)攝X胸片，包括后前位和側(cè)位，以便了解病變性質(zhì)和出血部位。肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈造影可幫助精確判定出血部位，但多僅限于作栓塞治療前行造影檢查。支氣管造影有助于支氣管擴(kuò)張的診斷。

五）鑒別診斷：

①大咯血首先須與口腔、咽、鼻出血鑒別。鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶，有時(shí)鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，用鼻咽鏡檢查，可見血液從后鼻孔沿咽壁下流，即可確診。②大咯血與嘔血的鑒別：見表15-1。

表15-1：大咯血與嘔血的鑒別鑒別項(xiàng)目

咯血

嘔血病史

呼吸道疾病、心臟病如

上消化道疾病如

（肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等）（消化性潰瘍、肝硬化等）前驅(qū)癥狀

喉癢、胸悶、咳嗽

上腹不適疼痛、惡心、嘔吐等出血方式

咯出

嘔出，可為噴射狀血液性狀

鮮紅

棕黑色、暗紅、有時(shí)鮮紅色伴隨癥狀

有痰液、泡沫狀

伴胃內(nèi)容物反應(yīng)

堿性

酸性演變

咯血后常持續(xù)血痰數(shù)天，

嘔血停止后無持續(xù)血痰，

除咽入多量的血液外，無黑便

但便血、柏油便?？沙掷m(xù)數(shù)天

六）處理

迅速有效止血保持呼吸道通暢防止窒息及時(shí)對(duì)癥治療控制病因及防治其并發(fā)癥搶救的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢和糾正缺氧。

六）處理－－大咯血并發(fā)窒息1）立即抱起病人下身，倒置使病人的身體軀干與床成40~90°角，另一個(gè)托下部向背部屈曲并拍擊背部，流出肺內(nèi)的血液。對(duì)一側(cè)肺已切除的患者，余下的肺發(fā)生咯血致窒息者將病人臥于切除肺的一側(cè)，健側(cè)肺在上方，頭低腳高。清除口腔中的血塊。2）若自主呼吸極弱或消失，則按“心肺腦復(fù)蘇術(shù)”節(jié)進(jìn)行搶救。在呼吸道通暢情況下同時(shí)用呼吸興奮劑。六）處理－－大咯血并發(fā)窒息

3）對(duì)于大咯血窒息的患者必要時(shí)可用氣管插管或氣管切開，通過沖洗和吸引，亦可迅速恢復(fù)呼吸通暢；若自主呼吸極弱或消失，則按“心肺腦復(fù)蘇術(shù)”節(jié)進(jìn)行搶救。4）給以高流量吸氧：用鼻導(dǎo)管，3~6L/min。5）大咯血并發(fā)窒息的局部止血治療：對(duì)大咯血并發(fā)窒息和嚴(yán)重反復(fù)咯血病人如臨床情況嚴(yán)重、肺功能較差、不適于手術(shù)治療者，除了村、鄉(xiāng)醫(yī)的處理外，還可以采取局部止血治療。

六）處理－大咯血并發(fā)窒息局部止血：②或去甲腎上腺素液（8~10mg加冷水60~80ml混均）1~2ml；亦有用血管氣囊導(dǎo)管自纖維支氣管鏡活檢孔插入至出血部位的段、葉支氣管腔，注入氣體充脹氣囊后留置。經(jīng)24小時(shí)后放松氣囊觀察，若無繼續(xù)出血即可拔除氣囊導(dǎo)管。

六）處理－大咯血的其他治療措施鎮(zhèn)靜止咳化痰止血抗休克防治肺炎、肺不張及抗感染積極治療原發(fā)病等及時(shí)轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院一）定義上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸、胰腺和膽道等病變引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。大出血一般是指在短時(shí)間內(nèi)失血量超過1000ml、或達(dá)循環(huán)血量的20%。

二）病因

1）上胃腸道疾病：如食管賁門黏膜撕裂綜合征、消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、惡性腫瘤等。2）門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。3）鄰近器官或組織的疾?。喝缒懙莱鲅⒁认俨∽兊?。4）全身性疾?。喝缂毙詰?yīng)激性潰瘍、血液性疾病、風(fēng)濕性疾病、感染性病變等。四）需判斷病情診斷上消化道大出血時(shí)，首先要明確：是否是上消化道大出血？出了多少血？是什么部位的出血？出血是否已經(jīng)停止？病人的預(yù)后如何？

五）鑒別診斷

嘔血需與口腔、鼻腔出血、咯血鑒別；黑便需與服食導(dǎo)致大便變黑的藥物、食物如吃過豬血、肝等鑒別；還需與下消化道出血鑒別。

六）處理上消化道大出血的急救原則是：

迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血量，糾正休克；及時(shí)、有效止血；治療病因，防止再出血。六）處理

4.

補(bǔ)充血容量

1)抗休克、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切治療措施的首位。大出血者，特別是伴循環(huán)功能不全患者，應(yīng)立即查血型、配血；2)建立快速有效的靜脈輸液通道（包括大針頭輸液，必要時(shí)行深靜脈插管等），應(yīng)開通2條以上的靜脈通道；3)積極補(bǔ)充血容量，先鹽后糖再膠體，以晶體液為主，除非有嚴(yán)重低蛋白血癥，通常不用膠體；六）處理---4.

補(bǔ)充血容量4)避免單靠應(yīng)用升壓藥物來維持血壓；5)擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意心肺功能，特別是老人。6)注意過量輸血補(bǔ)液，在肝硬化食道靜脈曲張破裂的出血者可誘發(fā)再出血。7)有條件者輸血是最合理的補(bǔ)充失血和有效的止血療法，除非大量、活動(dòng)性出血，應(yīng)避免輸全血，以免增加液體過多和免疫反應(yīng)的危險(xiǎn)性。六）處理---4.

補(bǔ)充血容量輸血在非出血病人，1單位的濃縮紅細(xì)胞可平均增高10g/L的血紅蛋白水平。

緊急輸血的指征：①體位改變出現(xiàn)暈厥、同時(shí)HR加快、血壓下降；②收縮壓低于90mmHg，心率>120次/分；③失血量1500~4000ml，血紅蛋白低于70g/L；④老年患者或已知有心血管疾病者應(yīng)維持血紅蛋白大約在100g/L，尤其對(duì)高危病人。六）處理

5.止血療法：止血藥物的使用：出血量大時(shí)應(yīng)常規(guī)給患者插胃管，一是可從胃管內(nèi)給藥止血，二是可以觀察病情的變化，了解有無繼續(xù)出血。1）口服或胃管注入局部止血藥2）三腔二囊管3）靜脈用止血藥

6.制酸藥的使用7.降低門脈壓的藥物六）處理

8.有條件者可行纖維內(nèi)鏡直視下止血：不但可以診斷，還可以通過局部噴灑止血?jiǎng)⒓す?、高頻電凝、局部注射止血?jiǎng)兂鲅撸植孔⑸溆不瘎?、套扎術(shù)等（對(duì)食道靜脈曲張出血者），止血效果顯著。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等，但注意操作方法及術(shù)后的積極處理可使其并發(fā)癥大為減少。

9.有條件者還可行介入止血：腸系膜上動(dòng)脈藥物灌注、經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)。六）處理

10.手術(shù)治療：指征為：

①不明原因或如果經(jīng)積極保守治療仍無法止血者或短期內(nèi)反復(fù)出血危及生命者，均應(yīng)不失時(shí)機(jī)手術(shù)治療或手術(shù)探查。②住院期間系統(tǒng)治療止血后再次大出血者。③伴有幽門梗阻、穿孔、胃腫瘤的胃出血患者。④曾經(jīng)多次反復(fù)大出血，特別近期反復(fù)出血內(nèi)鏡確診為難治性潰瘍?nèi)缡改c球后多發(fā)潰瘍或幽門管潰瘍，久治不愈者。六）處理

10.手術(shù)治療：指征為：

⑤慢性十二指腸球后壁病變出血，內(nèi)鏡治療有困難或胃小彎潰瘍，出血可能來自大動(dòng)脈不易止血者。⑥較大潰瘍出血，內(nèi)鏡下有惡變可能者。⑦肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血，肝功能屬蔡氏A、B級(jí)者。三、血尿

一）定義

血尿是指尿液中紅細(xì)胞增多。

鏡下血尿：尿液經(jīng)離心后，在顯微鏡每高倍視野紅細(xì)胞超過3個(gè)。

肉眼血尿：尿液呈洗肉水樣，肉眼可看出有血。在1000ml尿液中，如有1ml血，肉眼即可看出。

二）病因

1.泌尿生殖系統(tǒng)病變：腎臟、輸尿管、膀胱、尿道生殖系統(tǒng)的病變。2.全身性疾?。貉翰?、結(jié)締組織病、心血管系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)附近疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病、過敏性疾病、傳染病、特發(fā)性血尿等。

三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.鏡下血尿：新鮮尿離心沉渣每高倍視野>3萬；每小時(shí)尿紅細(xì)胞排泄率>10萬；12小時(shí)尿沉渣紅