失代償心衰鄭曉群PPT幻燈片

提綱1、容量與容評(píng)估量2、利尿劑治療3、血管擴(kuò)張劑治療選擇JACC2009,27;2009:1703–5.心衰失代償：原因？容量？灌注？肺淤血!

(容量負(fù)荷過(guò)重)JAMA2002;287:628-640.失代償心衰的臨床評(píng)估血流動(dòng)學(xué)特征2分鐘臨床評(píng)估法淤血的證據(jù)（充盈壓升高）端坐呼吸浮腫頸靜脈壓力升高腹水S3啰音（少見(jiàn)）P2增強(qiáng)肝頸靜脈回流征Valsalva呼吸血壓的方波反應(yīng)低灌注的證據(jù)窄脈壓交替脈前臂及小腿冷可能有嗜睡、反應(yīng)遲鈍ACEI相關(guān)的癥狀性低血壓降低的血清Na水平惡化的腎功能估計(jì)肺動(dòng)脈收縮壓CHF.2007;13:99–104.在缺乏干擾性疾?。ǘ獍戟M窄、肺部疾?。┓蝿?dòng)脈收縮壓與左室充盈壓同步變化。在左側(cè)第二、三肋間胸骨旁聽(tīng)及S2的兩個(gè)成分，提示肺動(dòng)脈收縮壓升高。如圖所示，升高的肺動(dòng)脈收縮壓同S2的兩個(gè)成分被聽(tīng)及的距離（距離左側(cè)第二肋間）直接相關(guān)。這種方法的應(yīng)用需要聽(tīng)診S2的成分以及合適的胸部解剖。在無(wú)已知嚴(yán)重肺部疾病的情況下的PCWP升高，同肺動(dòng)脈收縮壓密切相關(guān)，通常PASP≈2xPCWP。

肺動(dòng)脈收縮壓的評(píng)估在各種心肺疾病的診斷與臨床隨訪(fǎng)中具有重要的意義。在慢性心衰患者容量評(píng)估中，肺動(dòng)脈收縮壓評(píng)估尤其重要。慢性心衰左室充盈壓的評(píng)估中充滿(mǎn)了錯(cuò)誤，充盈壓正常（因此無(wú)JVP升高）、缺乏左室S3和肺部啰音很常見(jiàn)。慢性心衰患者肺動(dòng)脈收縮壓升高同左室充盈壓升高直接相關(guān)。在缺乏二尖瓣狹窄與嚴(yán)重肺部疾病，升高的肺動(dòng)脈收縮壓通常等同于左室充盈壓升高，代表著患者充血或高容量。灌注狀態(tài)的臨床評(píng)估CongestHeartFail.2001;7(6):297–308.JAMA2002;287:628-640.低灌注的證據(jù)：窄脈壓交替脈前臂及腿冷可能有嗜睡、反應(yīng)遲鈍ACEI相關(guān)的癥狀性低血壓降低的血清Na水平惡化的腎功能脈壓分?jǐn)?shù)([SBP-DBP/SBP])<25%提示CI<2.2L/min/m2四肢的溫度：感覺(jué)前臂與小腿的溫度較之于手或腳的溫度更有用，因?yàn)槭帜_溫度可能因焦慮變涼而不能準(zhǔn)確反應(yīng)整體灌注不良?；颊咴谝环昼娗翱赡苁峭耆X(jué)的，但隨后一分鐘即開(kāi)始睡眠：是低輸出量的體征，通常出現(xiàn)在顯著的意識(shí)混亂之前。JAmCollCardiol2003;41:1797–804.臨床評(píng)估識(shí)別的血流動(dòng)力學(xué)特征預(yù)測(cè)心衰入院患者的結(jié)果Circulation.2000;102:2443-2456.EuropeanJournalofHeartFailure2010,12:423–433.急性心衰肺淤血評(píng)估及分級(jí)

（歐洲急性心衰委員會(huì)）2016ESC心衰指南

急性心衰的Forrester血流動(dòng)力學(xué)分型PCWPCIPCWP<18mmHgCI>2.2L/min/m2PCWP>18mmHgCI>2.2L/min/m2PCWP<18mmHgCI<2.2L/min/m2PCWP>18mmHgCI<2.2L/min/m2代償肺淤血外周低灌注肺淤血和外周低灌注

NEnglJMed1976;295(24):1356-62.AmJMed1978;65(1):173-80.靜息狀態(tài)下肺淤血？靜息狀態(tài)下低灌注？2016ESC急性心衰指南提綱1、容量與容評(píng)估量2、利尿劑治療3、血管擴(kuò)張劑治療選擇2016ESC急性心衰指南2016ESC急性心衰指南血管擴(kuò)張劑為基礎(chǔ)利尿劑為基礎(chǔ)急性失代償性心衰袢利尿劑的使用ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.1、袢利尿劑的地位2、使用方法3、利尿劑抵抗及處理1心腎綜合征TherapeuticsandClinicalRiskManagement2014:10949–961.CardiorenalMed2016;6:83–98.急性失代償心衰住院患者超濾與靜脈利尿劑的對(duì)比研究（UNLOADTrial）JAmCollCardiol2007;49:675–83.失代償心衰伴心腎綜合征的超濾治療

(CARRESS-HFstudy)

NEnglJMed2012;367:2296-304.袢利尿劑Nat.Rev.Cardiol.2015;12,184–192.臨床常用袢利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)JAmCollCardiol2012;59:2145–53.JACC2013:1549–54.托拉塞米與呋塞米對(duì)預(yù)后的影響JCardiovascPharmacol.2015;65(5):438–443.

AmJCardiol.2016;117(3):404–411.fromDukeUniversityHospitalFromtheASCEND-HFTrial急性失代償性心衰袢利尿劑的使用ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.1、袢利尿劑的地位2、使用方法3、利尿劑抵抗及處理急性失代償性心衰

呋塞米的使用ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.1、口服vs靜脈2、劑量3、靜脈間斷vs靜脈持續(xù)4、CKD患者如何使用5、副作用呋塞米的藥代動(dòng)力學(xué)1、口服生物利用度50%（10-90%）2、血漿蛋白結(jié)合率≥95%3、有機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)子分泌至近端腎小管4、峰利尿作用1-1.5h(口服)/10-30min(靜脈)5、半衰期1-1.5h，血透/血濾清除10%6、50%原型排除，50%腎臟代謝(葡糖苷酸)袢利尿劑的量效反應(yīng)曲線(xiàn)JAmCollCardiol2012;59:2145–53.閾值：正常人10mgCKD80-160mg量效反應(yīng)：封頂劑量:CKD80-200mgHF40-80mg靜脈間斷與持續(xù)給藥間斷給藥起效迅速最大療效維持1-2h第二劑藥效下降25%2-3次/天持續(xù)給藥最大療效3h需要負(fù)荷量負(fù)荷量40-200mg維持量10-40mg/h代償心衰患者的利尿策略

（DOSEtrail）NEnglJMed2011;364:797-805.CKD患者呋塞米的使用1、CKD5期：eGFR<30mL/min/1.73m22、低蛋白血癥、白蛋白尿3、15-20%呋塞米進(jìn)入近端腎小管4、靜脈劑量增加2-3倍5、RAAS/水鹽攝入控制ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.呋塞米的副作用1、離子紊亂、酸堿失衡2、容量耗竭3、耳毒性：?jiǎn)未蝿┝?gt;80mg要求：推注劑量<4mg/min4、過(guò)敏：磺胺類(lèi)5、藥物相互作用：地高辛、華法林、環(huán)保霉素ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.急性失代償性心衰袢利尿劑的使用ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.1、袢利尿劑的地位2、使用方法3、利尿劑抵抗及處理袢利尿劑抵抗

J.M.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015；12,184–192.1、Failuretodecongestdespiteadequateandescalatingdosesofdiuretics.2、Unresponsivenesstodiuretictherapyleadingtopersistentsignsandsymptomsofcongestion.袢利尿劑抵抗的機(jī)制

J.M.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015；12,184–192.袢利尿劑抵抗處理

J.M.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015；12,184–192.1、增加劑量或使用頻次2、靜脈持續(xù)使用3、利尿劑聯(lián)合使用：HCTZ、MRA、V2RA4、RAAS/BRA5、容量管理及鈉鹽攝入控制6、其他：袢利尿劑抵抗處理：白蛋白？Trials2014,15:222AmericanJournalofCriticalCare.2012;21:280-286.袢利尿劑抵抗處理：多巴胺？PatientsingroupAwereoftensickerandhadonaveragehighercreatininelevelsonadmission;theyreceivedfurosemideinfusionstartingat0.2-0.4mg/kg/hrincombinationwithdopamineinfusionatdosesof1-2μg/kg/min.Furosemidedosesweretitratedaccordingtotheclinicalresponsetodiuresisandtosignsofvolumeoverload.HellenicJCardiol2011;52:227-235.袢利尿劑抵抗處理：奈西利肽？JAMA.2013;310:2533–2543.CARRESS-HF研究利尿方案NEnglJMed2012;367:2296-304.提綱1、容量與容評(píng)估量2、利尿劑治療3、血管擴(kuò)張劑治療選擇2016ESC急性心衰指南2016ESC急性心衰的治療藥物推薦影響血管擴(kuò)張劑選擇的因素？急性心衰的處理與SBP對(duì)靜脈治療藥物選擇的影響EuropeanHeartJournal:AcuteCardiovascularCare.2012;2(3)219–225.影響血管擴(kuò)張劑選擇的因素？影響血管擴(kuò)張劑選擇:血壓2016ESC急性心衰指南血管擴(kuò)張劑為基礎(chǔ)利尿劑為基礎(chǔ)影響血管擴(kuò)張劑選擇的因素？影響血管擴(kuò)張劑選擇:容量負(fù)荷影響血管擴(kuò)張劑選擇的因素？影響血管擴(kuò)張劑選擇:血壓、容量負(fù)荷...?冠心病伴急性心衰（硝酸酯/硝普鈉?）EuropeanHeartJournal(1983)4,71.2-717.急性心衰靜脈異舒吉：量效研究BritishHeartJournal,1979,41,187-191.充血性心衰患者硝普鈉的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)JAmCollCardiol2008;52:200–7.晚期低心輸出量心衰硝普鈉的應(yīng)用冠心病伴急性心衰（硝酸酯/硝普鈉?）2016ESC心衰的分型EurHeartJ2016JAmCollCardiol2012;59:442–51.HFrEF與HFpEF的血管擴(kuò)張劑效應(yīng)不同治療反應(yīng)的病理生理意義冠心病急性心衰綜合征早期診斷與評(píng)估JAmCollCardiol2009;53:254–63.病理生理：ACS并發(fā)HF大多數(shù)沒(méi)有HF的病史，同時(shí)收縮功能保留病理生理：AHFS和CAD大約一半為EF保留的心衰在心外膜冠脈存在嚴(yán)重狹窄的情況下，低血壓將進(jìn)一步損害已經(jīng)降低的冠脈灌注自主調(diào)節(jié)能力。在無(wú)低血壓的情況下，治療可選擇小劑