2022年醫(yī)學專題-心臟瓣膜病7

心臟(xīnzàng)瓣膜病承德醫(yī)學院附屬(fùshǔ)醫(yī)院心內科王虹第一頁，共五十頁。由于各種原因（炎癥、粘液樣變性、退行性變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷）引起單個或多個(duōɡè)瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┆M窄和/或關閉不全等功能障礙。在我國風濕性心臟瓣膜病是最常見原因。第二頁，共五十頁。二尖瓣疾病(jíbìng)第三頁，共五十頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)

病因和病理1病因在我國風濕性二尖瓣狹窄最常見心臟瓣膜病。常見病因為風濕熱。2/3為女性，風濕熱、反復鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。其他原因(yuányīn)為先天性畸形、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。第四頁，共五十頁。病理單純狹窄占25%，合并關閉不全占40%病理生理正常(zhèngcháng)瓣口面積4-6平方厘米>1.5平方厘米輕度狹窄1-1.5平方厘米中度狹窄<1平方厘米重度狹窄第五頁，共五十頁。病理生理瓣口狹窄——左房代償性肥厚和擴張——血液湍流、無癥狀、有雜音——瓣口進一步狹窄——左房壓升高(shēnɡɡāo)、心排血量↓——肺靜脈壓↑肺毛細血管壓↑肺動脈壓↑——呼吸困難，嚴重肺水腫——右心代償肥厚和擴張——右心衰第六頁，共五十頁。臨床表現(xiàn)癥狀（一般在中度狹窄(xiázhǎi)時發(fā)生)1呼吸困難(肺淤血和肺順應性下降）勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫第七頁，共五十頁。2咯血突然(tūrán)咯出大量鮮血——支氣管靜脈破裂血性痰或帶血絲痰——肺泡壁毛細血管破裂粉紅色泡沫樣痰——肺水腫暗紅色血痰——肺梗塞3咳嗽支氣管粘膜淤血和左房增大壓迫支氣管所致４聲嘶（左喉返神經受壓）、吞咽困難（食道受壓）第八頁，共五十頁。臨床表現(xiàn)體征1心臟體征①心尖搏動正常或不明顯②第一心音亢進和開瓣音③心尖部舒張期隆隆樣雜音（低調、局限、不傳導，竇律時有晚期加強）2肺動脈高壓和右心擴大(kuòdà)體征①P2亢進或分裂②Graham-Stell雜音(肺動脈瓣關閉不全）③三尖瓣區(qū)收縮期雜音(三尖瓣關閉不全)3其它二尖瓣面容第九頁，共五十頁。輔助(fǔzhù)檢查

X線檢查左房右室大、肺動脈段突出(tūchū)、肺淤血、間質性肺水腫心電圖二尖瓣型P波、右室肥厚超聲心動圖最敏感和可靠心導管檢查測跨瓣壓差第十頁，共五十頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)需要鑒別的雜音過瓣血流增加(zēngjiā)——甲亢、貧血、先心病Austin-Flint雜音左房粘液瘤第十一頁，共五十頁。并發(fā)癥心房顫動常見急性肺水腫血栓(xuèshuān)栓塞腦動脈、外周動脈、內臟動脈右心衰竭感染性心內膜炎肺部感染常見第十二頁，共五十頁。治療(zhìliáo)一般治療預防風濕熱預防感染性心內膜炎無癥狀避免體力勞動(tǐlìláodòng)呼吸困難者減少體力勞動、限制鈉鹽、用利尿劑。第十三頁，共五十頁。治療(zhìliáo)并發(fā)癥的處理1大咯血坐位、鎮(zhèn)靜劑、利尿劑。急性(jíxìng)肺水腫①避免用擴張動脈為主的藥物；②正性肌力藥物無益，僅在快速房顫伴快速心室率時應用。心房顫動控制心室率，爭取恢復竇律，預防血栓栓塞。右心衰竭限制鈉鹽、利尿、強心

第十四頁，共五十頁。治療(zhìliáo)介入和手術治療經皮球囊二尖瓣成形術閉式分離(fēnlí)術直視分離術人工瓣膜置換術第十五頁，共五十頁。二尖瓣關閉不全

病因(bìngyīn)和病理病因1瓣葉①風濕性最常見(chánɡjiàn)，占1/3②二尖瓣脫垂③感染性心內膜炎破壞瓣葉④肥厚型心肌病瓣葉前向運動⑤先天性心臟病二尖瓣前葉裂第十六頁，共五十頁。病因(bìngyīn)和病理病因瓣環(huán)擴大①左室增大、左心衰竭②二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化(gàihuà)3腱索先天性和獲得性4乳頭肌缺血引起功能失調、壞死或斷裂，穿孔。第十七頁，共五十頁。病因(bìngyīn)和病理病理生理急性二尖瓣關閉不全—血液返流至左房—左房、左室容量驟增—左房、左室壓力(yālì)急劇↑—肺淤血、嚴重肺水腫—肺動脈高壓、右心衰

第十八頁，共五十頁。病因(bìngyīn)和病理病理生理2慢性(mànxìng)二尖瓣關閉不全—血液返流至左房—左房擴大—左室擴大—左房壓、左室舒張末期壓升高不明顯—代償期—二尖瓣關閉不全持續(xù)存在并繼續(xù)加重—左房壓、左室舒張末期壓升高——肺淤血、嚴重肺水腫、心排血量減少—肺動脈高壓、右心衰

第十九頁，共五十頁。臨床表現(xiàn)癥狀1急性輕者僅有輕微(qīngwēi)勞力性呼吸困難；重者急性左心衰、肺水腫或心源性休克慢性輕者終身無癥狀重者心排血量減少癥狀如疲乏無力，呼吸困難出現(xiàn)晚。第二十頁，共五十頁。臨床表現(xiàn)體征1急性①P2亢進S4可聞②雜音2慢性①心尖搏動向左下移位②心音(xīnyīn)風心病S1減弱、S2分裂、二尖瓣脫垂有喀喇音③雜音風心病全收縮期雜音，向左腋下和左肩胛下傳導；二尖瓣后葉脫垂為喀喇音后的收縮晚期雜音，向胸骨左緣和心底部傳導；冠心病可有早、中、晚和全收縮期雜音。第二十一頁，共五十頁。輔助(fǔzhù)檢查X線檢查心電圖竇速、左房大、左室肥厚、ST-T改變超聲心動圖放射性核素心室(xīnshì)造影左心室造影第二十二頁，共五十頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)三尖瓣關閉不全全收縮期、胸骨左緣四、五肋間清楚、向心尖傳導(chuándǎo)室間隔缺損主、肺動脈瓣狹窄第二十三頁，共五十頁。并發(fā)癥心房顫動感染性心內膜炎血栓栓塞(shuānsè)心力衰竭第二十四頁，共五十頁。治療急性強心、利尿、擴血管慢性1內科治療預防風濕熱預防感染性心內膜炎無癥狀避免體力勞動，定期復查呼吸困難者減少體力勞動、限制(xiànzhì)鈉鹽、用利尿劑、強心、擴血管房顫的處理。第二十五頁，共五十頁。2外科(wàikē)治療瓣膜修補術人工瓣膜置換術第二十六頁，共五十頁。主動脈瓣疾病(jíbìng)第二十七頁，共五十頁。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)病因和病理1風心病多伴有關閉不全和二尖瓣損害2先天性畸形多為二葉瓣畸形3退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄65歲以上老年人主動脈瓣狹窄的主要(zhǔyào)原因第二十八頁，共五十頁。病理生理主動脈瓣狹窄—左室后負荷增加—左室向心性肥厚—順應性降低—左心房擴大—肺循環(huán)壓力增高—右心衰正常(zhèngcháng)主動脈瓣口面積≥3cm2>1cm2為輕度狹窄0.75~1cm2為中度狹窄

<0.75cm2為重度狹窄第二十九頁，共五十頁。心肌缺血的原因①左室增厚、收縮壓高、射血時間(shíjiān)長，增加心肌耗氧；②左室增厚，心肌毛細血管密度相對減少；③舒張期心腔內壓力增高，壓迫心內膜下冠狀動脈。④左室舒張末期壓力增高，主動脈-左室壓差降低。第三十頁，共五十頁。臨床表現(xiàn)癥狀1呼吸困難90%心絞痛80%常因運動誘發(fā)暈厥或接近暈厥30%體循環(huán)動脈壓下降腦灌注(guànzhù)壓降低第三十一頁，共五十頁。體征1心音S1不變，A2減弱或消失(瓣葉鈣化僵硬及射血時間延長)，主動脈噴射音(瓣葉活動佳)。2收縮期噴射性雜音吹風樣、粗糙、遞增遞減型，向頸部傳導，常伴震顫。3其它(qítā)收縮壓和脈壓下降（輕度狹窄可正?；蛟龈撸?。

第三十二頁，共五十頁。實驗室和其他(qítā)檢查1X線檢查心影輕大，升主動脈常見狹窄(xiázhǎi)后擴張，晚期可有肺淤血。2心電圖左室肥厚、ST-T繼發(fā)改變、心律失常。3超聲心動圖4心導管檢查第三十三頁，共五十頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)先心病主動脈瓣上狹窄(xiázhǎi)先心病主動脈瓣下狹窄肥厚梗阻性心肌病二、三尖瓣關閉不全室間隔缺損第三十四頁，共五十頁。并發(fā)癥心律失常心臟性猝死感染性心內膜炎體循環(huán)栓塞心力衰竭(xīnlìshuāijié)胃腸道出血第三十五頁，共五十頁。治療內科治療①預防風濕熱；②預防感染性心內膜炎；③無癥狀避免體力勞動，定期復查（二年）；④中或重度狹窄者減少體力勞動，定期復查(6-12月)；⑤如有房性早搏，可給抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物。如有房顫，應及時轉為竇律；⑥心絞痛可用硝酸酯類；⑦心力衰竭限制鈉鹽，用利尿劑、強心，不可用擴張小動脈為主藥物。第三十六頁，共五十頁。外科(wàikē)治療人工瓣膜置換術瓣膜直視分離術經皮球球囊主動脈瓣成形術第三十七頁，共五十頁。主動脈瓣關閉不全病因和病理(bìnglǐ)一急性1感染性心內膜炎致瓣葉穿孔或膿腫2創(chuàng)傷3主動脈夾層4人工瓣撕裂第三十八頁，共五十頁。二慢性(mànxìng)1主動脈瓣疾病風心病占三分之二感染性心內膜炎先天性畸形二葉瓣畸形、室間隔缺損無冠瓣失去支持主動脈瓣粘液樣變性強直性脊柱炎第三十九頁，共五十頁。2主動脈根部(ɡēnbù)擴張梅毒性主動脈炎馬方綜合癥強直性脊柱炎特發(fā)性升主動脈擴張嚴重高血壓和動脈硬化第四十頁，共五十頁。病理(bìnglǐ)生理一急性(jíxìng)二慢性第四十一頁，共五十頁。臨床表現(xiàn)癥狀1急性輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓2慢性輕者多年無癥狀，主要為心悸、心前區(qū)不適，頭部搏動感，體位性頭暈，晚期出現(xiàn)左心室衰竭(shuāijié)表現(xiàn)，少見心絞痛和暈厥。第四十二頁，共五十頁。體征一急性S1減弱或消失（二尖瓣提前關閉），P2增強，S3常見(chánɡjiàn)，主動脈瓣舒張期哈氣樣雜音，低調、短促（左心室舒張壓上升使主動脈與左心室間壓差很快下降）。第四十三頁，共五十頁。二慢性1血管收縮壓增高、舒張壓降低、脈壓增大，周圍血管征，2心尖搏動向左下移位，呈抬舉樣搏動，3心音A2減弱或缺如（梅毒心?？哼M），心底部可聞收縮期噴射音（已擴大的主動脈被擴張）。4雜音(záyīn)主動脈瓣舒張期哈氣樣雜音(záyīn)。主動脈瓣損害，胸骨左中下緣明顯；升主動脈擴張，胸骨右上緣明顯。老年人心尖部最響。Austin-Flint雜音

第四十四頁，共五十頁。實驗室和其他(qítā)檢查1X線檢查急性心影正常，肺淤血和肺水腫征。慢性心影增大，升主動脈常見狹窄后擴張，肺淤血征。2心電圖急性竇速和ST-T改變，慢性左室肥厚(féihòu)勞損3超聲心動圖4放射性核素心室造影5磁共振顯像6主動脈造影第四十五頁，共五十頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)并發(fā)癥感染性心內膜炎室性心律失常