2022年醫(yī)學(xué)專題-心臟性猝死與ICD剖析

心臟性猝死(cùsǐ)與ICD進(jìn)展南昌大學(xué)二附院心內(nèi)科胡建新第一頁，共一百一十九頁?，F(xiàn)代(xiàndài)SCD的定義(1)臨床上有心臟(xīnzàng)驟停的證據(jù)(2)從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi)(3)不明原因的死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)

兩者的定義有所不同第二頁，共一百一十九頁。美國SCA的發(fā)病(fābìng)情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌(fèiái)2中風(fēng)(zhòngfēng)3SCA在美國,每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156第三頁，共一百一十九頁。

NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCA是繼所有癌癥(áizhènɡ)死亡總和之后的第二大死亡原因Suddencardiacarrest(SCA)目前(mùqián)美國主要死亡原因第四頁，共一百一十九頁。

每年450，000例每天1200例每小時(shí)(xiǎoshí)50例每80秒1例

大多數(shù)的SCA發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3

EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國(měiɡuó)SCA的發(fā)病情況第五頁，共一百一十九頁。在美國，所有心臟原因引起的死亡(sǐwáng)中，SCA大約占63%1在發(fā)達(dá)國家中，SCA是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的統(tǒng)計(jì)(tǒngjì)情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4第六頁，共一百一十九頁。SCA的病因(bìngyīn)80%

CAD15%

心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成為西方國家人群發(fā)生(fāshēng)SCA的主要病因第七頁，共一百一十九頁。不常見病因心肌病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化高危因素:老年(lǎonián),男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳(yíchuán)因素,高血壓遺傳因素(yīnsù),感染,其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動(dòng)和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機(jī)制:短暫的缺血,血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng),神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCA的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.第八頁，共一百一十九頁。BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心動(dòng)(xīndònɡ)過緩

17%單形性VT

62%原發(fā)性VF

8%尖端(jiānduān)扭轉(zhuǎn)性VT13%SCA發(fā)生時(shí)的心律失常(xīnlǜshīchánɡ)情況第九頁，共一百一十九頁。中國人口基數(shù)大，每年SCA的發(fā)病人數(shù)(rénshù)超過100萬第十頁，共一百一十九頁。1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功(chénggōng)機(jī)會7-10%SCA成功復(fù)蘇與時(shí)間(shíjiān)的關(guān)系%

Success*Non-linear

第十一頁，共一百一十九頁。

40%SCA發(fā)生在睡眠時(shí)或沒有旁人(pángrén)在現(xiàn)場的情況下1

80%SCA發(fā)生在家里1

院外SCA的存活率僅5%2,3SCA存活率統(tǒng)計(jì)(tǒngjì)

即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)，SCA的存活率仍很低，因?yàn)?yīnwèi)大多數(shù)SCA發(fā)生時(shí)無旁人在場，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.第十二頁，共一百一十九頁。發(fā)現(xiàn)SCA的高危(ɡāowēi)患者，給予有效預(yù)防措施SCA干預(yù)(gānyù)的首要環(huán)節(jié)第十三頁，共一百一十九頁。

SCA高危(ɡāowēi)因素1,2LVEF低下(dīxià)冠心病（CAD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件有SCA家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373第十四頁，共一百一十九頁。心臟(xīnzàng)性猝死的預(yù)防二級預(yù)防對已發(fā)生過心臟驟停的病人實(shí)施(shíshī)預(yù)防一級預(yù)防對未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防第十五頁，共一百一十九頁。第十六頁，共一百一十九頁。心臟性猝死(cùsǐ)二級預(yù)防CASHCIDSAVID與心臟聚停有關(guān)(yǒuguān)的試驗(yàn)第十七頁，共一百一十九頁。=CardiacArrestStudyHamburg1987-1998比較持續(xù)性室性快速心律失常(xīnlǜshīchánɡ)導(dǎo)致心臟驟停的幸存者，應(yīng)用ＩＣＤ及抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物治療的效果美托洛爾普羅帕酮胺碘酮德國(一)CASH

第十八頁，共一百一十九頁。CASH

研究的初始終點(diǎn)為所有原因的死亡，二級終點(diǎn)為猝死和再次發(fā)生心臟驟停。346例心臟驟停幸存者進(jìn)入研究。其中99例接受ＩＣＤ治療，92例胺碘酮，58例普羅帕酮,57例美托洛爾治療普羅帕酮組于1992年提前終止(zhōngzhǐ)試驗(yàn),因?yàn)槠渌劳雎蚀蟠蟾哂冢桑茫慕M（29％與12％，Ｐ=0.012）

第十九頁，共一百一十九頁。

CASHCASH初步結(jié)果已在1998年美國心臟病學(xué)會（ＡCC）年會上報(bào)告。平均隨訪(suífǎnɡ)兩年，ＩＣＤ組總死亡率明顯低于抗心律失常藥物組（12.1％與19.6％，Ｐ＝0.047），ＩＣＤ組與抗心律失常藥物組相比，總死亡率降低37％，ＩＣＤ組猝死發(fā)生率亦明顯低于藥物組(2％與11％）。美托洛爾組與胺碘酮組之間死亡率無明顯差別。

第二十頁，共一百一十九頁。

(二)CIDS=CanadianImplantableDefibrillaterStudy1990-1998比較ＩＣＤ與胺碘酮治療效果的多中心(zhōngxīn)隨機(jī)前瞻性研究。

加拿大第二十一頁，共一百一十九頁。CIDS患者入選標(biāo)準(zhǔn)：

１醫(yī)院外心臟驟停幸存者；

２持續(xù)性室速或暈厥(yūnjué)，左室EF<35%

３不明原因的暈厥(yūnjué)，心電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)性室速。

ICD治療組vs.胺碘酮治療組。終點(diǎn)改為所有原因的死亡。660例患者進(jìn)入試驗(yàn)。ＩＣＤ組與胺碘酮組相比，總死亡率降低20%第二十二頁，共一百一十九頁。

=

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators(NIH-50Centers,Zipes)1993-1997,1016例

美國(měiɡuó)

(三)AVID第二十三頁，共一百一十九頁。AVID結(jié)果研究中，一半為室性心動(dòng)過速患者(huànzhě)，另一半為心室顫動(dòng)的患者(huànzhě)。一年后，除顫器組與抗心律失常藥物組相比，

總死亡率降低了近38％，而第二年和第三年，均降低了25％。第二十四頁，共一百一十九頁。AVID生存率結(jié)果(jiēguǒ)1009080603年累計(jì)(lèijì)存活率(%)抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物01270ZipesDP.PresentedbeforeNASPE18thAnnualScientificSessionsplenarysession.May8,1997.ICD82.675.664.789.381.675.4第二十五頁，共一百一十九頁。AVID意義(yìyì)第一個(gè)大型前瞻性隨機(jī)對照研究(yánjiū)，針對嚴(yán)重室性心律失常患者，比較ICD和抗心律失常藥物的效力AVID指導(dǎo)委員會主席，美國印第安那大學(xué)醫(yī)學(xué)院心血管科主任，著名的心臟病學(xué)家DouglasZipes教授指出：這一研究結(jié)果對于致命性室性心律失?；颊叩闹委熋鞔_了方向，對致命性室性心律失?；颊邞?yīng)將植入型心臟除顫器作為首選治療第二十六頁，共一百一十九頁。1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.2KuckK.Circ.2000;102:748-54.3ConnollyS.Circ.2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx二級預(yù)防(yùfáng)結(jié)果3Years3Years3YearsICD與抗心律失常藥物的

死亡率降低(jiàngdī)程度的比較第二十七頁，共一百一十九頁。院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何(rúhé)救治>85%患者?猝死(cùsǐ)的預(yù)防二級預(yù)防(yùfáng)一級預(yù)防第二十八頁，共一百一十九頁。心臟(xīnzàng)性猝死一級預(yù)防MADIT

MUSTT

MADIT-II與心梗后高危患者有關(guān)(yǒuguān)的試驗(yàn)第二十九頁，共一百一十九頁。MADIT

Multicenter

Automatic

DefibrillatorImplantation

Trial

多中心自動(dòng)(zìdòng)除顫器試驗(yàn)MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.第三十頁，共一百一十九頁。MADIT背景(bèijǐng)

心臟性猝死的第一個(gè)一級預(yù)防前瞻性試驗(yàn)1991年-1996年32個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加（30個(gè)在美國、2個(gè)在歐洲）研究目的：比較(bǐjiào)心肌梗死后有惡性室性心律失常的高危患者預(yù)防性植入ICD和傳統(tǒng)藥物治療對死亡率的影響主要終點(diǎn)：總死亡率MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.第三十一頁，共一百一十九頁。MADIT入選(rùxuǎn)標(biāo)準(zhǔn)以往發(fā)生過有Q波的心肌梗死非持續(xù)性室速發(fā)作史EF<35%EP可誘發(fā)(yòufā)且藥物治療無效的VTNYHAI–III級年齡25–80歲最后一次心梗>3周無CABG和PTCA的適應(yīng)證MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.第三十二頁，共一百一十九頁。MADIT入選患者(huànzhě)情況兩組患者心功能、非持續(xù)性室速的心搏數(shù)目、以及可誘發(fā)的持續(xù)性單形室速等方面，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(yìyì)的差別傳統(tǒng)藥物治療組由醫(yī)生自行決定所用藥物，包括胺碘酮（80％）、β-受體阻滯劑、Ⅰ類抗心律失常藥物和索他洛爾

第三十三頁，共一百一十九頁。MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.54%75%總死亡率心律失常(xīnlǜshīchánɡ)性死亡MADIT結(jié)果(jiēguǒ)－顯著降低死亡率第三十四頁，共一百一十九頁。MADIT結(jié)論(jiélùn)心梗后的VT高危患者(huànzhě)，ICD治療與傳統(tǒng)藥物治療相比，有效降低54％的總死亡率和75％的心律失常死亡率第三十五頁，共一百一十九頁。MUSTT

Multicenter

UnSustainedTachycardiaTrial

多中心(zhōngxīn)非持續(xù)性心動(dòng)過速試驗(yàn)BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90第三十六頁，共一百一十九頁。MUSTT背景(bèijǐng)1993-199985個(gè)美國和加拿大的醫(yī)療中心704位患者(huànzhě)入選第三十七頁，共一百一十九頁。MUSTT假設(shè)(jiǎshè)

EP指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療可降低以下(yǐxià)患者的心律失常性死亡或心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)冠心病EF<40%NSVTBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第三十八頁，共一百一十九頁。MUSTT入選(rùxuǎn)標(biāo)準(zhǔn)冠心病EF<40%無癥狀的非持續(xù)性VT

(>3beats，<30sec，rate>100bpm)電生理(shēnglǐ)檢查誘發(fā)VT第三十九頁，共一百一十九頁。MUSTT終點(diǎn)(zhōngdiǎn)主要終點(diǎn)心律失常性死亡(sǐwáng)或心臟驟停次要終點(diǎn)總死亡率心性死亡率自發(fā)性持續(xù)性VTBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第四十頁，共一百一十九頁。MUSTT入選(rùxuǎn)模式EPS

N=2202評價(jià)(píngjià)和治療缺血未誘發(fā)(yòufā)出持續(xù)性VTN=1435(65%)誘發(fā)出持續(xù)性VTN=767(35%)登記隨機(jī)N=704(92%)拒絕隨機(jī)

N=63(8%)CAD、NSVT、EF<40%BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第四十一頁，共一百一十九頁。MUSTT隨機(jī)(suíjī)治療分組誘發(fā)(yòufā)出持續(xù)性VT

N=704非EP指導(dǎo)(zhǐdǎo)治療ACEI&?B

N=353EP指導(dǎo)治療ACEI&?B

N=351BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第四十二頁，共一百一十九頁。BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.Sotalol(9%)ICDRx

(46%)ClassIAA(26%)NoRx(7%)Amiodarone(10%)MUSTTEP指導(dǎo)(zhǐdǎo)治療抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物（158例，45%）第四十三頁，共一百一十九頁。MUSTT5年隨訪結(jié)果

心律失常性死亡(sǐwáng)和心臟驟停事件

EP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedAARxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)01234500.10.20.30.40.5EventRateBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第四十四頁，共一百一十九頁。MUSTT5年隨訪(suífǎnɡ)結(jié)果

總死亡率EP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)01234500.10.20.30.40.50.6EventRateBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第四十五頁，共一百一十九頁。MUSTT結(jié)論(jiélùn)未誘發(fā)出VT的患者(huànzhě)仍存在很高的死亡率（5年內(nèi)24％心律失常死亡率）和44％總死亡率）ICD治療顯著降低誘發(fā)出VT患者的死亡率:心律失常死亡率或心臟驟停(降低73%–76%)總死亡率(降低55%–60%)EP指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療不能改善患者生存率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.BuxtonAE.NEnglJMed.2000;342:1937-45.第四十六頁，共一百一十九頁。MADIT-II

Multicenter

Automatic

Defibrillator

Implantation

Trial–

II

多中心自動(dòng)(zìdòng)除顫器試驗(yàn)-IIMossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.第四十七頁，共一百一十九頁。MADIT-II背景(bèijǐng)

71個(gè)美國醫(yī)學(xué)中心5個(gè)歐洲醫(yī)學(xué)中心1998年1月試驗(yàn)開始2001年11月提前結(jié)束1232位患者入選試驗(yàn)?zāi)康模河^察ICD是否能降低(jiàngdī)心肌梗塞后心功能不全的患者的總死亡率第四十八頁，共一百一十九頁。MADIT-II入選(rùxuǎn)標(biāo)準(zhǔn)急性(jíxìng)心肌梗塞>4周LVEF<30%>21歲第四十九頁，共一百一十九頁。MADIT-II除外(chúwài)標(biāo)準(zhǔn)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速以往(yǐwǎng)有心臟驟停史持續(xù)性室性心動(dòng)過速NYHAIV級CABG或PTCA<3月計(jì)劃行CABG或PTCA存在嚴(yán)重危及生命的疾病<21歲第五十頁，共一百一十九頁。MADIT-II終點(diǎn)(zhōngdiǎn)主要終點(diǎn)總死亡率次要終點(diǎn)預(yù)測電生理可誘發(fā)的室速植入ICD后的放電情況SAECG、HRV、TWA在預(yù)測死亡率或ICD放電治療的有效性費(fèi)用-療效(liáoxiào)比較生活質(zhì)量第五十一頁，共一百一十九頁。MADIT-II假設(shè)(jiǎshè)

假設(shè)(jiǎshè)ICD可降低總死亡率控制死亡率=19%ICD組死亡率=11.8%2年內(nèi)死亡率降低38%第五十二頁，共一百一十九頁。MADIT-II隨機(jī)(suíjī)分組1232位患者隨機(jī)(suíjī)分成兩組3（植入ICD）:2（未植入ICD）植入ICD組：ICD+常規(guī)心梗后藥物治療未植入ICD組：常規(guī)心梗后藥物治療第五十三頁，共一百一十九頁。MADIT-II病人(bìngrén)流程入選(rùxuǎn)標(biāo)準(zhǔn)ICD植入N=742No-ICD植入N=490(植入后EPS)(常規(guī)(chángguī)心梗后藥物治療)18個(gè)月隨訪避免抗心律失常藥物常規(guī)心梗后藥物治療:BB、ACE-I、利尿劑第五十四頁，共一百一十九頁。MADIT-II入選(rùxuǎn)患者特點(diǎn)常規(guī)藥物組N=490ICD組N=742平均LVEF23%23%AMI>6月87%88%CABG56%58%NHYAII級61%65%ACEI75%71%BetaBlockers72%71%Amiodarone10%13%第五十五頁，共一百一十九頁。MADIT-II隨訪(suífǎnɡ)結(jié)果MADIT-II于2001年11月20日提前結(jié)束平均(píngjūn)隨訪23個(gè)月第五十六頁，共一百一十九頁。MADIT-II隨訪(suífǎnɡ)結(jié)果

生存率MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.DefibrillatorConventionalP=0.0071.00.90.80.70.60.0ProbabilityofSurvival01234YearNo.AtRiskDefibrillator 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9Conventional 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3第五十七頁，共一百一十九頁。MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.MADIT-II隨訪(suífǎnɡ)結(jié)果

總死亡率HazardRatio=0.69(p=0.016)31%RelativeReductionN=490N=742第五十八頁，共一百一十九頁。MossAJ.PresentedatACCLatebreakingClinicalTrials,March2002.61%relativeriskreduction31%relativeriskreductionMADIT-II隨訪結(jié)果

死亡(sǐwáng)事件第五十九頁，共一百一十九頁。MADIT-II結(jié)論(jiélùn)

ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者(huànzhě)（EF<30%）的總死亡率與以往臨床試驗(yàn)不同的是入選患者無室性心動(dòng)過速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動(dòng)過速第六十頁，共一百一十九頁。1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.123,454%75%55%73%31%61%ICD治療挽救

心梗后左室功能障礙患者(huànzhě)的生命27Months39Months20Months%MortalityReductionw/ICDRx第六十一頁，共一百一十九頁。1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.一級預(yù)防試驗(yàn)中ICD降低(jiàngdī)死亡率的程度與二級預(yù)防試驗(yàn)結(jié)果相當(dāng)或更好13,42576ICD治療(zhìliáo)降低死亡率54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years第六十二頁，共一百一十九頁。心梗后ICD試驗(yàn)(shìyàn)結(jié)論心梗后伴左室功能障礙患者是SCA的高危(ɡāowēi)人群ICD治療與抗心律失常藥物或傳統(tǒng)治療相比，顯著降低這類患者的總死亡率(31-55%)第六十三頁，共一百一十九頁。心梗后試驗(yàn)（一級預(yù)防）中ICD降低死亡率的程度(chéngdù)與VT/VF試驗(yàn)（二級預(yù)防）結(jié)果相當(dāng)或更好MADIT-II試驗(yàn)中的患者雖然已接受了最佳的藥物治療，但是ICD治療仍對這類患者的生存率增加提供益處心梗后ICD試驗(yàn)(shìyàn)結(jié)論第六十四頁，共一百一十九頁。心臟(xīnzàng)性猝死一級預(yù)防與心衰高?；颊?huànzhě)有關(guān)的試驗(yàn)SCD-HeFTCOMPANION第六十五頁，共一百一十九頁。SCD-HeFTSuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial心衰患者心臟猝死臨床(línchuánɡ)研究第六十六頁，共一百一十九頁。SCD-HeFT背景(bèijǐng)

148個(gè)中心(zhōngxīn)位于美國、加拿大和新西蘭

2521位患者入選第六十七頁，共一百一十九頁。SCD-HeFT背景(bèijǐng)第一位患者入選：1997-9-16入選結(jié)束：2001-7-19隨訪結(jié)束：2003-10-31數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)(tǒngjì)結(jié)束：2004-3-1首次公布結(jié)果：2004-3-8ACC會議第六十八頁，共一百一十九頁。SCD-HeFT入選(rùxuǎn)方案第六十九頁，共一百一十九頁。SCD-HeFT入選(rùxuǎn)方案入選(rùxuǎn)標(biāo)準(zhǔn)安慰劑n=847ICDn=829平均(píngjūn)隨訪40個(gè)月優(yōu)化：B、ACE-I、利尿劑BardyGH.ChapterExcerptfromArrhythmiaTreatmentandTherapy.WoosleyRL,SinghSN,editors.MarcelDekker,1stedition.2000;323-42.SCD-HeFTInvestigatorsMeeting,August2001,datafrommostrecentfollow-up胺碘酮n=845第七十頁，共一百一十九頁。SCD-HeFT基礎(chǔ)(jīchǔ)用藥

開始最后(zuìhòu)隨訪______________________________________________ACEI85%72%ACEI或ARB96%87%-受體阻滯劑69%78%安體舒通19%31%襻利尿劑82%80%阿斯匹林56%55%他汀類38%47%第七十一頁，共一百一十九頁。ICD植入設(shè)置(shèzhì)VVI-ICD（Medtronic7223）僅打開VF治療功能FDI=320毫秒，NID=12/18滯后(zhìhòu)功能設(shè)為34次/分（VVI=50次/分）VT/VF發(fā)生前的存儲記錄第七十二頁，共一百一十九頁。SCD-HeFT結(jié)果(jiēguǒ)第七十三頁，共一百一十九頁。SCD-HeFT結(jié)論(jiélùn)NYHAII-III級，EF35%且有良好藥物治療的患者，5年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達(dá)到7.2%/年ICD有效減少23%的總死亡率胺碘酮作為主要預(yù)防(yùfáng)藥物，不增加生存率第七十四頁，共一百一十九頁。COMPANIONCOMParisonofMedicAlTherapy,PaciNg,andDefibrillatIONInHeartFailure心臟(xīnzàng)再同步治療（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次數(shù)，CRT+埋藏式除顫器（CRT-D)可降低病死率共128個(gè)美國(měiɡuó)臨床中心，平均12患者入選/中心2000/1/24-2002/11/18第七十五頁，共一百一十九頁。COMPANION：初步(chūbù)假設(shè)對于合并QRS波增寬的嚴(yán)重心衰患者，當(dāng)與適宜的藥物治療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)：單獨(dú)應(yīng)用雙心室心臟同步治療（CRT）可降低(jiàngdī)所有原因的病死率以及住院次數(shù)雙心室CRT結(jié)合ICD（CRT-D）可降低所有原因的病死率以及住院次數(shù)第七十六頁，共一百一十九頁。COMPANION：研究(yánjiū)設(shè)計(jì)患者(huànzhě)入選基礎(chǔ)水平(shuǐpíng)測試隨機(jī)分組OPT+CRTOPT+CRT-DOPT－適宜的藥物治療（OPT)－OPT+雙心室CRT(CONTAKTR?/EASYTRAK?)－OPT+CRT+ICD(CONTAKTR?/EASYTRAK?)患者按1:2:2比例隨機(jī)分入以下3組隨機(jī)化分層：根據(jù)部位，+/-β阻滯劑治療從隨機(jī)分組到植入的目標(biāo)時(shí)間≤2天第七十七頁，共一百一十九頁。COMPANION：終點(diǎn)(zhōngdiǎn)事件主要終點(diǎn)死亡或距再次入院時(shí)間（均包括所有原因）－再入院定義：除為行CRT或CRT-D治療外所有原因入院者；包括在急救室使用血管活性藥物治療失代償(dàichánɡ)性心衰超過4小時(shí)次要終點(diǎn) 所有原因的病死率，心臟疾患患病率，極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（亞組研究），其他第三位終點(diǎn) 次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，QOL，其他第七十八頁，共一百一十九頁。COMPANION：主要入選(rùxuǎn)標(biāo)準(zhǔn)NYHA分級Ⅲ或ⅣNSR,QRS≥120ms,PR間期＞150msLVEF≤35％,LVEDD≥60mm適宜(shìyí)的藥物治療Β阻滯劑（至少3個(gè)月）利尿劑，ACEI/ARB，等 第七十九頁，共一百一十九頁。COMPANION：

病死率或HF入院(rùyuàn)率（聯(lián)合終點(diǎn)事件的％）第八十頁，共一百一十九頁。COMPANION：

所有原因(yuányīn)死亡的次級終點(diǎn)第八十一頁，共一百一十九頁。COMPANION:

主要研究結(jié)果(jiēguǒ)總結(jié)減低聯(lián)合終點(diǎn)事件（死亡＋全部原因，CV或心衰入院率,）CRT有病死率下降趨勢（12月率降低(jiàngdī)24%）聯(lián)用ICD與CRT使病死率進(jìn)一步下降，導(dǎo)致后者明顯降低（12月率降低43%）CRT-D組中，缺血性與非缺血性心肌病患者病死率無明顯差別器械植入的并發(fā)癥發(fā)生率是可接受的第八十二頁，共一百一十九頁。多中心(zhōngxīn)試驗(yàn)結(jié)果(一、二級)與抗心律失常藥物相比(xiānɡbǐ)，ICDs能明確改善VT/VF患者生存率抗心律失常藥物并不能改善高?；颊叩纳媛蔒ADIT-I、MADIT-II試驗(yàn)表明對心梗后有VT高?；颊哳A(yù)防性植入ICD能明確改善患者生存率MUSTT試驗(yàn)表明對有冠心病，低EF，無癥狀非持續(xù)性VT能明確改善生存率,而EP指導(dǎo)藥物治療無效第八十三頁，共一百一十九頁。多中心(zhōngxīn)試驗(yàn)結(jié)果(一、二級)Companion試驗(yàn)表明:對嚴(yán)重心衰的患者CRT有病死率下降(xiàjiàng)趨勢，而CRT+ICD使病死率明顯降低進(jìn)行中的SCD-HeFT試驗(yàn)有望說明ICD預(yù)防對心衰患者猝死的作用第八十四頁，共一百一十九頁。今日(jīnrì)ICD適應(yīng)證猝死(cùsǐ)的預(yù)防ICD治療(zhìliáo)進(jìn)展ICD儀器進(jìn)展+植入技術(shù)進(jìn)展+大規(guī)模多中心臨床研究第八十五頁，共一百一十九頁。1980第一臺ICD植入1985美國FDA批準(zhǔn)1989使用經(jīng)靜脈(jìngmài)導(dǎo)線電極1992我國第一臺開胸ICD--蘇醫(yī)1995使用單導(dǎo)線1996我國第一臺經(jīng)靜脈ICD--阜外1997雙心腔ICD應(yīng)用進(jìn)展(jìnzhǎn)1第八十六頁，共一百一十九頁。ICD進(jìn)展(jìnzhǎn)---Detection技術(shù)基本標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)基本識別標(biāo)準(zhǔn)是 HR/CL

DetectionWindow、時(shí)間1-60秒、數(shù)量(8/10)進(jìn)展(jìnzhǎn)2第八十七頁，共一百一十九頁。識別(shíbié)分區(qū)Shock治療(zhìliáo)Tachy區(qū)ATP,CV,&Shock治療(zhìliáo)無治療非治療區(qū)Brady區(qū)抗心動(dòng)過緩起搏Fib區(qū)第八十八頁，共一百一十九頁。識別(shíbié)分區(qū)Shock治療(zhìliáo)Tachy區(qū)ATP,CV,&Shock治療(zhìliáo)無治療非治療區(qū)Brady區(qū)抗心動(dòng)過緩起搏Fib區(qū)?第八十九頁，共一百一十九頁。Detection的進(jìn)展(jìnzhǎn)加強(qiáng)識別(shíbié)標(biāo)準(zhǔn)Onset(85-95%)-發(fā)作突然性Stability(20-40ms)-周期穩(wěn)定性QRS寬度及形態(tài)假設(shè):折返性心動(dòng)過速應(yīng)“突然發(fā)作的規(guī)則性心動(dòng)過速”第九十頁，共一百一十九頁。降低(jiàngdī)對VT的錯(cuò)誤識別、錯(cuò)誤治療的比率SVT可導(dǎo)致ICD對VT的錯(cuò)誤(cuòwù)識別治療房顫伴有快速心室反應(yīng)逐漸增快的竇性心動(dòng)過速房速/房撲Detection的進(jìn)展

雙心腔ICD--較為(jiàowéi)完善的Detection功能第九十一頁，共一百一十九頁。A-V順序起搏提供更好的血流動(dòng)力學(xué)A-V順序起搏抑制(yìzhì)房性及室性心律失常A-V感知功能---準(zhǔn)確鑒別診斷房性/室性心律失常第九十二頁，共一百一十九頁。ICD分層治療(zhìliáo)(1)VT經(jīng)ATP終止進(jìn)展(jìnzhǎn)3第九十三頁，共一百一十九頁。ICD分層治療(zhìliáo)(2)VT經(jīng)ATP未終止后,低能量放電轉(zhuǎn)復(fù)Cardioversion第九十四頁，共一百一十九頁。(3)反復(fù)(fǎnfù)ATP∶VT惡化，放電(fàngdiàn)終止ICD分層治療(zhìliáo)第九十五頁，共一百一十九頁。(4)VF:ICD高能量除顫放電(fàngdiàn)DefibrillationICD分層治療(zhìliáo)第九十六頁，共一百一十九頁。30%植入ICD患者合并心動(dòng)過緩抗心律失常藥合并阻滯劑使部分患者心率減慢心動(dòng)過緩、長-短周期現(xiàn)象(xiànxiàng)可誘發(fā)心動(dòng)過速產(chǎn)生明確的心動(dòng)過緩或合并AF、心功能低下和HOCM應(yīng)選用雙心腔ICDICD分層治療(zhìliáo)(5)抗心動(dòng)過緩起搏第九十七頁，共一百一十九頁。三腔ICD進(jìn)展(jìnzhǎn)4第九十八頁，共一百一十九頁。四、ICD適應(yīng)(shìyìng)證進(jìn)展第九十九頁，共一百一十九頁。最原始(yuánshǐ)的ICD適應(yīng)證(1980)至少(zhìshǎo)有兩次SCD發(fā)作病史第一百頁，共一百一十九頁。1985--FDA在無急性心肌梗塞的情況下，發(fā)生過至少一次心臟驟停的患者雖未經(jīng)歷過心臟驟停發(fā)作，但抗心律失常藥物治療情況下，仍有反復(fù)發(fā)作的室性快速心律失常，且在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)(yòufā)伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的持續(xù)性室速和/或室顫第一百零一頁，共一百一十九頁。1991--NASPE/ACC/AHA都分類為Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類：Ⅰ類：ICD治療是必需的，無不同(bùtónɡ)意見；Ⅱ類：ICD作為可選擇治療的，但意見尚不一致；III類：無需ICD治療即非適應(yīng)證。在Ⅰ類和Ⅱ類適應(yīng)證中，都強(qiáng)調(diào)了藥物治療和/或其它治療（外科手術(shù)和/或?qū)Ч芟冢o效，或不可耐受藥物治療或難以預(yù)測藥物治療的療效，才是ICD治療適應(yīng)證非一線(yīxiàn)治療!!第一百零二頁，共一百一十九頁。1998ACC/AHAICD

治療(zhìliáo)I類適應(yīng)證1. 非一過性或可逆性原因引起的VF/VT導(dǎo)致的心臟停跳2. 自發(fā)性持續(xù)性VT3. 不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)(yòufā)出持續(xù)性VT,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，/VF,藥物無效、不能耐受4. 患有冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDIT第一百零三頁，共一百一十九頁。1998ACC/AHAICD

治療(zhìliáo)I類適應(yīng)證1. 非一過性或可逆性原因引起的VF/VT導(dǎo)致的心臟停跳2. 自發(fā)性持續(xù)性VT3. 不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，/VF,藥物無效、不能耐受4. 患有冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDITVT不再(bùzài)要求:藥物無效或不能耐受EP誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)第一百零四頁，共一百一十九頁。1998ACC/AHAICD

治療(zhìliáo)I類適應(yīng)證1. 非一過性或可逆性原因引起的VF/VT導(dǎo)致的心臟停跳2. 自發(fā)性持續(xù)性VT3. 不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，/VF,藥物無效、不能耐受4. 患有冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查(jiǎnchá)誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDITClassI中唯一預(yù)防性第一百零五頁，共一百一十九頁。1998ACC/AHAICD

治療(zhìliáo)IIb類適應(yīng)證1.

臨床推測心臟停跳是由于VF引起(yǐnqǐ),而由于其它原因不能行電生理檢查(C)2. 心臟移植前持續(xù)性VT，癥狀嚴(yán)重(C)3. 家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動(dòng)過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.第一百零六頁，共一百一十九頁。1998ACC/AHAICD

治療(zhìliáo)Ib類適應(yīng)證(續(xù))4. 患有冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下(dīxià)者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)5. 不明原因反復(fù)暈厥，合并左心功能低下，電生理檢查誘發(fā)室性心律失常(C)

Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.第一百零七頁，共一百一十九頁。ICD--適應(yīng)(shìyìng)證(98-02)

I類適應(yīng)證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時(shí)性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速,有冠脈