-過敏性休克(定稿)課件

焦作市解放區(qū)衛(wèi)生局王鴻/p>

休克

Shock

是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理癥候群，是嚴重的全身應(yīng)急性反應(yīng)。維持有效循環(huán)的三要素：？二、原因和分類

（CausesandClassification）充足的血容量維持組織灌流量的因素心泵毛細血管的舒縮功能過敏性休克的搶救急救中心過敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應(yīng)性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧?。

常見病因藥物抗生素局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因）維生素（硫胺、葉酸）診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘溴酞）職業(yè)性接觸的化學制劑（乙烯氧化物）常見病因

異種蛋白內(nèi)泌素（胰島素、加壓素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（豬草、樹、草），食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴細胞血清或抗淋巴細胞丙種球蛋白），職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)（橡膠產(chǎn)品），蜂類毒素。過敏性休克發(fā)病機制Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)IgE速發(fā)相----接觸變應(yīng)原幾秒或幾分鐘發(fā)病延遲相----接觸變應(yīng)原后數(shù)小時發(fā)病青霉素過敏性休克就屬于典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生時間50%發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)，80－90％發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)10－20%為遲發(fā)反應(yīng)兩大臨床特點血壓下降----休克血壓80/50mmHg以下與過敏相關(guān)的癥狀-----臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)是最早出現(xiàn)的征兆皮膚發(fā)紅，瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫;噴嚏、水樣鼻涕、聲啞

臨床表現(xiàn)呼吸道梗阻是最常見的表現(xiàn)，最主要的死因，呼吸困難，紫紺，非心源性肺水腫。喉頭水腫，痙攣及氣管卡他樣分泌造成上呼吸道水腫梗阻，出現(xiàn)呼吸困難，喉嚨發(fā)硬，聲音嘶啞，咳嗽。支氣管痙攣，肺泡內(nèi)出血等造成下呼吸道水腫，表現(xiàn)為哮喘，呼吸困難，紫紺。上呼吸道水腫，如不全性喉頭水腫主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，而下呼吸道水腫，如哮喘則主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難。如上下呼吸道都出現(xiàn)水腫，可造成病情的迅速惡化，危及生命。臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭面色蒼白、脈搏細弱，四肢厥冷，心動過速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。因毛細血管滲漏，血管擴張致血容積絕對或相對不足，回心血量不足，心腔空虛，心血管系統(tǒng)埸陷，造成休克。心動過速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。還可以有室上性心動過速，傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血及梗塞。臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng):恐懼、煩躁、暈厥，隨著腦缺氧和腦水腫的加重出現(xiàn)昏迷、抽搐。患者可有頻死感。血液系統(tǒng).血液濃縮，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。

診斷過敏性休克的診斷主要依靠于病史、臨床癥狀及體癥。凡在接受注射、口服藥或其它等物后立即發(fā)生全身反應(yīng)，就應(yīng)考慮本病可能鑒別診斷迷走神經(jīng)血管性暈厥（或稱迷走血管性虛脫）：也就是俗稱的“暈針”。多發(fā)生在注射后，尤其伴有發(fā)熱、空腹、失水、低血糖時易發(fā)生，常表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、暈厥，平臥位后立即好轉(zhuǎn)，血壓低，脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同，用阿托品對抗。鑒別診斷

2、遺傳性血管性水腫癥：具有家族史的血管性水腫，不伴有尋麻疹，但胃腸粘膜常顯著水腫，而出現(xiàn)劇烈的腹痛，并有呼吸道粘膜的水腫而造成氣道梗阻。

3、輸液反應(yīng)：

寒戰(zhàn)、發(fā)熱，WBC增高。1.腎上腺素0.3~0.5mgim

間隔15~20min

可重復(fù)2-3次兒童0.01ml/kg2、吸氧1.立即停止原治療2.更換滴管、液體3.快速補液0.9%N.S500ml-1000ml（半小時內(nèi)）總量3000-4000ml過敏性休克搶救一線治療持續(xù)血壓低，腎上腺素

1mg稀釋到250ml液里，4ug/ml，靜脈點滴

過敏性休克搶救二線藥物

激素（選其中一種）1.地塞米松10-20mgiv2.氫化可的松200~300mg加入0.9%N.S250ml靜點3.甲基強的松龍120-240mg加入0.9%N.S250ml靜點

抗組胺藥1.苯海拉明20mg肌注或者非那根25mg肌注2.雷尼替丁150mg加入0.9%N.S250ml靜點注意事項1.腎上腺素是過敏性休克首選特效藥物

給藥途徑肌肉、皮下2.腎上腺素濃度每支腎上腺素制劑為1ml，含腎上腺素1mg.每支含量為1:1000，即0.1%，成人濃度新生兒濃度1:10000，一般用9ml生理鹽水加1支腎上腺素,然后用一支1ml注射器1ml1:10000注意事項快速補液由于血管通透性增高，血管內(nèi)容量在10min丟失50%，因此在5min內(nèi)應(yīng)快速輸于生理鹽水，5~10ml/kg(250-500ml).當天補液可達3000ml注意事項激素是次選藥氫化可的松甲基強的松龍地塞米松抗組胺藥

H1-阻滯劑苯海拉明、非那根

降低血管通透性

H2-阻滯劑雷尼替丁，具有對抗炎性介質(zhì)損傷的作用。用藥切忌過多過濫由于處于過敏休克時，病人的過敏閾值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。故治療本癥用藥切忌過多過濫

特殊情況的處理保持氣道通暢1.對上呼吸道梗阻，腎上腺素0.3ml+3ml生理鹽水霧化噴喉，在早期尤為有效。2.對加壓面罩給氧通氣及氣管插管均失敗時，應(yīng)毫不遲凝的選擇環(huán)甲膜穿刺,氣管切開。3.支氣管痙攣----氨茶堿稀釋緩慢靜注心臟驟停----心肺復(fù)蘇術(shù)環(huán)夾膜穿刺部位

環(huán)甲膜穿刺部位連續(xù)觀察初期搶救成功后，對過敏性休克的連續(xù)觀察時間不得少于24小時。大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀。糖皮質(zhì)激素用于抗過敏的顯效作用時間是4-6小時，糖皮質(zhì)激素對過敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。過敏性休克的患者可死于嚴重的血管擴張，血管埸陷，組織缺氧及心臟停跳。靜脈通道的建立及氣管插管失敗，未能及時擴充血容積及供氧是主要的致死因素。預(yù)后早期發(fā)現(xiàn)：制定搶救流程有效的搶救措施休克出現(xiàn)的時間閃電樣發(fā)生shock預(yù)后差遲發(fā)反應(yīng)一般較輕預(yù)防詳細詢問過敏史減少不必要的用藥：口服＞注射＞點滴預(yù)防用藥：如果必須使用又有可能過敏的藥品，宜先使用抗組胺藥及激素發(fā)生一次永遠不能用此藥，并登記在冊（病歷）強化培訓(xùn)常見過敏藥物的試敏方法（一）1.青霉素配置濃度為500單位/ml，抽取皮試液約0.05ml作皮內(nèi)注射（小兒用0.02～0.03ml），20分鐘后，如局部出現(xiàn)中心暈團、周圍紅斑，直徑大于1厘米，或局部紅暈或伴有小水泡者為陽性，則禁止使用青霉素。2.鏈霉素配置濃度為500單位/ml，抽取皮試液約0.1ml皮內(nèi)注射，20分鐘后，如局部出現(xiàn)中心暈團、周圍紅斑等與青霉素有相同的反應(yīng)時為陽性。3.結(jié)核菌素用生理鹽水稀釋使成為1:100、1:1000或1:10000稀釋液，根據(jù)不同的疾病診斷使用不同的稀釋液，使用后觀察結(jié)果，發(fā)紅和硬結(jié)直經(jīng)為0.5～0.9厘米為陽性。4.破傷風抗毒素取0.1ml破傷風抗毒素加0.9ml生理鹽水，取皮試液0.1ml皮內(nèi)注射。15分鐘后，若有1厘米以上的紅腫為陽性，應(yīng)依脫敏注射法處理。5.鹽酸普魯卡因?qū)⑴渲贸?.25%的溶液取皮試液0.1ml作皮內(nèi)注射，15～20分鐘后觀察結(jié)果，其判斷標準同青霉素。

常見過敏藥物的試敏方法（二）

6.細胞色素C將原液稀釋成0.03mg/ml，皮內(nèi)注射0.03～0.05ml。20分鐘后，發(fā)紅直徑在1.5厘米以上，或腫脹在1厘米以上為陽性。7.有機碘造影劑用30％有機碘溶液，皮內(nèi)注射法：以0.05～0.1ml造影劑注入皮內(nèi)。10～15分鐘后觀察如有1厘米大小的反應(yīng)紅斑，即為顯陽性。8.門冬酰胺酶稀釋成100單位/ml，取皮試液0.1ml（10單位）做皮內(nèi)注射，結(jié)果判斷同青霉素。9.維生素Ｂ１注射液本品偶見過敏反應(yīng)，但個別可發(fā)生過敏性休克，故除急需補充情況外，很少采用注射，且在應(yīng)用前，用其10倍稀釋液0.1ml作皮試．

10.鮭降鈣素取原液用生理鹽水稀釋成10單位/ml，皮下注射后觀察結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)紅腫者為陽性?？偨Y(jié)：過敏性休克的搶救

1、立即停藥,使患者就地平臥.2、立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1ml,病人酌減.如有癥狀不緩解,可每隔20分鐘皮下注射或靜脈注藥.0.5-1ml,此藥是搶救過敏性休克的首選藥物,具有收縮血管,增加外周阻力,興奮心肌,增加心輸出量及松弛支氣管平滑肌的作用.3、氧氣吸入,當呼吸受抑制時,應(yīng)立即進行口對口人呼吸,并肌肉注射尼可剎米或山梗菜堿等呼吸興奮劑.喉頭水腫影響呼吸時,應(yīng)立即準備氣管插管或配合實施氣管切開.4、抗過敏,根據(jù)醫(yī)囑立即給予地塞米松5-10mg靜脈推注，或氫化可的松200mg加5%或10%的葡萄糖500ml靜脈滴注。并根據(jù)情況給予聲壓藥物，如：多巴胺，間羥胺等。5、糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給予抗組織胺類藥物。6、如發(fā)生心博驟停，立即行心肺復(fù)蘇。7、密切觀察患者生命體征，尿量及其他病情變化。注意保暖，并做好病情動態(tài)記錄?；颊呶疵撾x危險期前不宜搬動。急救物品

1、氧氣袋（氧氣瓶）、吸氧裝置1套（流量表濕化瓶吸氧管1根蒸餾水1瓶）簡易呼吸器1套負壓吸引裝置1套（表頭吸引瓶吸引管吸痰管2根生理鹽500ml/1瓶）用物75%酒精、醫(yī)用繃帶、手電筒、0.55%碘酒、體溫表、備用電池、砂輪、止血帶、開瓶器、彎盤、剪刀、醫(yī)用敷貼、醫(yī)用棉仟1包、其他物品：血壓計、聽診器、開口器、壓舌板等急救藥品