體溫監(jiān)測課件

圍術(shù)期體溫監(jiān)測與調(diào)控圍術(shù)期監(jiān)測五大生命體征：血壓/心率/氧飽和度/呼氣末二氧化碳/體溫體溫是重要的生命體征之一，其范圍為37±0.4℃。1、體溫的生理學(xué)基礎(chǔ)1.1、核心溫度與外周溫度體熱的房室模型：核心室和外周室核心室軀干,頭產(chǎn)熱溫度相對一致外周室四肢,皮膚散熱溫差大核心－外周溫度梯度（core-peripheraltemperaturegradient）：2~4℃1.2、體溫的正常變動(dòng)晝夜波動(dòng)性別年齡：小兒體溫高且不穩(wěn)定，老年人體溫低。肌肉活動(dòng)其他：環(huán)境溫度等1.3、機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱1.3.1產(chǎn)熱(heatproduction)產(chǎn)熱器官：安靜時(shí)肝臟為主、運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌為主----產(chǎn)熱形式：寒顫產(chǎn)熱和非寒顫產(chǎn)熱----調(diào)節(jié)：體液調(diào)節(jié)、神經(jīng)調(diào)節(jié)1.3.2散熱（heatloss）----輻射(radiation)安靜時(shí)約占總散熱量的40%。

影響因素：溫差、有效輻射面積----傳導(dǎo)(conduction)

：3%

----對流(convection)

：12%。散熱量受風(fēng)速的影響極大。----蒸發(fā)（evaporation）（1）不感蒸發(fā)：持續(xù)進(jìn)行。每天1000ml，皮膚600-800ml，呼吸道200-400ml。（2）發(fā)汗：是環(huán)境溫度高于體溫時(shí)的機(jī)體唯一有效的散熱途徑。體溫調(diào)定點(diǎn)（setpoint）：由下丘腦中樞溫度感受器熱敏和冷敏神經(jīng)元的閾值共同決定，范圍為37℃±0.4℃。機(jī)體對核心溫度的感知能力雖不如體表溫度，卻在體溫調(diào)節(jié)中起主導(dǎo)作用ALLorNO傳入溫度感覺中樞調(diào)節(jié)傳出反應(yīng)皮膚深部組織脊髓大腦（非下丘腦部位）下丘腦前部出汗血管擴(kuò)張血管收縮非寒戰(zhàn)性生熱寒戰(zhàn)嬰幼兒的體溫調(diào)節(jié)：棕色脂肪產(chǎn)熱（非寒顫產(chǎn)熱）皮下脂肪較少，且公斤體重的體表面積大，更易于通過輻射、傳導(dǎo)、對流散熱體溫中樞發(fā)育不完善，體溫調(diào)節(jié)能力較弱，不易維持恒定體溫2、

體溫變化對機(jī)體的影響2.1高熱的影響2.1.1代謝氧耗增加：相對性缺氧二氧化碳產(chǎn)生增多：代酸及高碳酸血癥水丟失：脫水和電解質(zhì)失衡葡萄糖代謝加速：低血糖2.1.2心血管系統(tǒng)心率增快，心動(dòng)過速，心功能不全，血容量不足，循環(huán)衰竭2.1.3呼吸系統(tǒng)呼吸深大，呼吸性堿中毒2.1.4中樞神經(jīng)系統(tǒng):氧耗劇增腦缺氧、腦水腫2.1.5其他：全身性水腫。病情發(fā)展至后期

,可出現(xiàn)心功能衰竭、腎功能衰竭、DIC或腦疝而死亡。2.2低溫的影響2.2.1代謝酶促反應(yīng)減弱：高能物質(zhì)得以儲存氧耗量下降：和溫度的變化不是呈正比關(guān)系

,而是曲線關(guān)系。28℃的氧耗量為常溫的一半。

大約體溫每降低1oC，機(jī)體代謝率下降8%寒顫：在最大限度的血管收縮均不足以維持適度的平均體溫后發(fā)生。表現(xiàn)為不自主地、高頻率、節(jié)律性地肌肉收縮。常出現(xiàn)于清醒病人或中樞抑制不深者,體表溫度降至34~35℃時(shí)。使代謝、心率和呼吸頻率增加,氧耗不降反升，最高可達(dá)靜息時(shí)的3~8倍。寒顫能短暫地使產(chǎn)熱增加四倍，但僅能維持兩倍的產(chǎn)熱增加。

抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),增加心肌應(yīng)激性：

30℃:心率減慢,結(jié)性心律、房撲、房顫等

28℃:心室纖顫的發(fā)生率大為增加。成人的易顫溫度為26℃左右,小兒為20℃左右。降低心肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性低血鉀微循環(huán)障礙：靜脈氧飽和度明顯增高復(fù)溫休克：1、復(fù)溫過速時(shí)機(jī)體耗氧迅速增加，各器官功能未恢復(fù)正常，因此形成全身代謝障礙。2、復(fù)溫時(shí)血管舒張，可出現(xiàn)低血壓、周圍循環(huán)遲滯、心率增快、心輸出量銳減、呼吸困難。血?dú)夥治隹梢娒黠@的代謝性酸中毒。3、治療首先應(yīng)減緩復(fù)溫速率，其他同一般抗休克治療。2.2.3呼吸系統(tǒng)潮氣量下降支氣管擴(kuò)張呼吸頻率減慢，28℃以下呼吸可逐漸停止肺循環(huán)阻力增加V/Q比例失調(diào)中度低溫（31℃）可抑制缺氧性肺血管收縮反應(yīng)（HPV）50%

肺泡膜的氣體交換功能受影響不明顯2.2.4神經(jīng)系統(tǒng)腦氧耗下降,腦血流下降,同時(shí)腦灌注壓下降腦灌注壓的自主調(diào)節(jié)域（60-160mmHg）的下限明顯降低腦電波振振幅下降，頻率減慢31℃時(shí)有麻醉鎮(zhèn)痛作用,18℃意識喪失2.2.6血液大量液體外移：血液濃縮,血容量減少紅細(xì)胞聚積增強(qiáng)血液在組織中氧釋放減少白細(xì)胞變形能力下降微循環(huán)血流減慢、淤滯,低灌注，栓塞血小板活性降低，滯留凝血級聯(lián)反應(yīng)抑制肝功能的降低,多種凝血相關(guān)酶分泌減少綜合作用導(dǎo)致凝血功能紊亂2.2.7對麻醉藥的影響揮發(fā)性麻醉藥：組織溶解增加，MAC減小。核心溫度每降低1°C，氟烷和異氟醚的MAC減小約5%肌松藥：藥代學(xué)的改變，藥效學(xué)無變化。核心溫度降低2℃維庫溴胺的時(shí)效延長2倍以上；核心溫度下降3°C，阿曲庫胺作用時(shí)間延長60%。機(jī)體代謝肝腎功能中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物代謝酶的活性藥物與血漿蛋白的結(jié)合麻醉藥與其特殊的受體親和力代謝、分布排泄、藥理作用小劑量深麻醉(小兒)效能延長麻醉恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)室延長2.2.8其他增加傷口感染率深靜脈血栓高血糖：抑制胰島素等分泌，腎上腺素、甲狀腺素等分泌增加表2-1不同溫度下循環(huán)中斷的安全時(shí)間和代謝率體溫（℃）373232～2828～2020～15循環(huán)中斷安全時(shí)間（min）<33～4～10～40～60代謝率1008080～6060～2525～153、圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)的影響因素

術(shù)中低溫的最重要因素：嬰幼兒室溫低燒傷全麻加神經(jīng)阻滯老年患者誘導(dǎo)前已存在低溫體型偏瘦大量失血3.1病人周圍環(huán)境室溫：2021C—80%；

2425C—55%。手術(shù)床溫度低裸露皮膚面積大碘酒酒精消毒靜脈輸注大量低溫液體：快速輸注大量冷藏庫血：成人靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或每輸入1個(gè)單位4℃血液，可降低平均體溫0.25℃大手術(shù)胸、腹腔長時(shí)間暴露使用冷液體沖洗體腔機(jī)械通氣時(shí)吸入冷干氣體或?yàn)榘腴_放回路3.2年齡小兒/嬰兒老年病人3.3病理狀態(tài)

體溫升高：嚴(yán)重感染敗血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性高熱、腦損傷、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤急性發(fā)作等體溫下降：甲狀腺功能低下、肝移植手術(shù)無肝期或移植階段3.4麻醉時(shí)的體溫調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)制：行為調(diào)節(jié)

自主調(diào)節(jié)體溫變化規(guī)律：

1）全麻：全麻藥均可抑制正常的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。對高溫反應(yīng)的閾值輕度上升約1.5℃，而低溫反應(yīng)的閾值則顯著下移約2.5℃，閾值間范圍則從約0.2℃增加至2~4℃。

誘導(dǎo)后時(shí)間中心溫度體熱變化調(diào)節(jié)反應(yīng)第1小時(shí)明顯降低體熱含量基本不變體熱再分布血管收縮反應(yīng)被抑制2~3小時(shí)線性降低（速度減慢）體熱含量下降失熱>產(chǎn)熱3~4小時(shí)被動(dòng)平臺體熱含量穩(wěn)定失熱=產(chǎn)熱主動(dòng)平臺體熱被限制在核心室失熱>產(chǎn)熱血管收縮反應(yīng)被觸發(fā)2)區(qū)域阻滯麻醉誘導(dǎo)后時(shí)間中心溫度體熱變化第1小時(shí)降低體熱含量基本不變體熱再分布√幅度低范圍小2~3小時(shí)線性降低（速度減慢）體熱含量下降失熱>產(chǎn)熱√下降起點(diǎn)高,代謝產(chǎn)熱基本正常,低溫的進(jìn)展慢3~4小時(shí)無平臺持續(xù)下降失熱>產(chǎn)熱╳不能到達(dá)主動(dòng)平臺特點(diǎn):外周神經(jīng)阻滯抑制了外周溫度冷感覺傳入，誤導(dǎo)中樞，行為性調(diào)節(jié)被抑制體溫調(diào)節(jié)性血管收縮反應(yīng)被阻滯，不能出現(xiàn)平臺，體溫持續(xù)下降運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯導(dǎo)致寒顫反應(yīng)無效，未阻滯區(qū)域出現(xiàn)代償性血管收縮和寒顫，常使用藥物抑制椎管內(nèi)麻醉時(shí)體溫與阻滯平面及年齡呈負(fù)相關(guān)?；謴?fù)正常體溫所需的時(shí)間>全麻。4、圍術(shù)期溫度監(jiān)測和管理“Guideline”

----Miller《Anesthesia》4.1大部分病人施行全麻超過30分鐘時(shí)，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測體核溫度。4.2區(qū)域阻滯時(shí)，如果懷疑體溫變化較多，也應(yīng)當(dāng)監(jiān)測體溫，包括體腔手術(shù)、大的或長時(shí)間的手術(shù)。4.3除非是有意識降溫（如防止缺血），否則應(yīng)當(dāng)采取措施維持術(shù)中體核溫度>36℃

5、體溫監(jiān)測技術(shù)5.1技術(shù)溫度計(jì)：電子溫度計(jì)（熱敏電阻和溫差電偶），紅外傳感器，液晶溫度計(jì)5.2測溫部位核心溫度測量的金標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈導(dǎo)管測得的血液溫度腋窩：腋動(dòng)脈搏動(dòng)處，將上臂緊貼胸壁使腋窩封閉。接近核心溫度。腋溫+0.5℃≌直腸溫度。影響：血壓計(jì)袖套，靜脈輸液鼻咽部：接近頸內(nèi)動(dòng)靜脈，可迅速反映腦溫。影響：吸入氣流溫度食道溫度：食道中下1/3交界處。近似于中心溫度，體外循環(huán)期間，能迅速反映心臟、大血管的血溫變化，能反映中心血流和心肌的溫度。直腸溫度：超過肛門6cm，小兒為2～3cm。腹腔臟器的溫度，與中心體溫相差1℃左右耳鼓膜溫度：精確反映腦溫，誤差很小。膀胱溫度：中心溫度氣管內(nèi)溫度：中心溫度

皮膚溫度：恒定室溫，四點(diǎn)法平均皮溫=0.3×（胸部溫度+上臂溫度）+0.2×（大腿溫度+小腿溫度）；平均體溫＝0.85×中心溫度+0.15×皮膚體溫。其他：體外循環(huán)時(shí)將測溫頭連接于血行管路或氧合器,可監(jiān)測轉(zhuǎn)流過程中血溫變化情況；用心表面熱敏電阻電極或針形電極插入心肌測量心外膜或心肌溫度,對心臟手術(shù)中心肌保護(hù)有指導(dǎo)意義；用針形電極插入三角肌連續(xù)監(jiān)測骨髓肌溫度,適用于惡性高熱等有特殊指征的病人。6、術(shù)中低溫的調(diào)控措施

6.1控制室溫皮膚散熱：減少輻射和對流

24℃～25℃，相對濕度40%-50%為宜，新生兒及早產(chǎn)兒，27℃～29℃。6.2

預(yù)防麻醉后體溫再分布誘導(dǎo)前足夠的保溫30分鐘可很大程度上防止體溫的再分布6.3

保溫措施保溫裝置：被動(dòng)隔絕（passiveinsulation）：覆蓋皮膚術(shù)中當(dāng)病人處于血管舒張時(shí)保溫則尤為重要。

主動(dòng)加溫（activeheating）：有創(chuàng)：體外循環(huán)和腹腔灌洗無創(chuàng)：強(qiáng)制氣流加溫系統(tǒng)（forced-airheatingsystem）和熱電阻加溫毯（resistingheatingblanket），熱弧燈、循環(huán)水墊、吸入加熱加濕氣體（通過濕熱交換器）等注意防止熱損傷，保證加溫治療的安全性和有效性的一個(gè)重要原則是盡量擴(kuò)大加溫面積。------以上是寒冷狀態(tài)下，志愿者以不同方式保溫20分鐘前后的溫譜圖6.4

輸液輸血加溫大量輸入未經(jīng)加溫的液體可明顯降低體溫。通過輸液加溫裝置得到改善。期望通過對靜脈輸液的加溫來顯著提升體溫是不可能的。6.5

其他吸入氣體加溫：小兒血管活性藥物：預(yù)防或治療分布性低溫。6.6控制性低體溫控制性低溫是一種將機(jī)體體溫降低到一定程度以求達(dá)到降低機(jī)體代謝、保持或延緩細(xì)胞活動(dòng)的方法。適應(yīng)癥：1、與體外循環(huán)配合行心內(nèi)手術(shù)。2、大血管手術(shù)必須阻斷動(dòng)脈主干時(shí)保護(hù)遠(yuǎn)心端的臟器。3、神經(jīng)外科應(yīng)用低溫以延長阻斷腦循環(huán)的時(shí)間，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。4、用于臨床其他方法難以控制的高熱。5、腦復(fù)蘇。常用方法(一)體表降溫1、冰水浸浴法；2、冰袋法；3、變溫毯法；4、冷空氣法。(二)體腔降溫(三)血液降溫1、動(dòng)脈-靜脈降溫法2、靜脈-靜脈降溫法3、體外循環(huán)法注意事項(xiàng)1、降溫中寒戰(zhàn)(防御反應(yīng))的預(yù)防2、體溫的“續(xù)降”3、采用多點(diǎn)測溫4、并發(fā)癥：室顫；凍傷、燙傷；內(nèi)環(huán)境；復(fù)溫休克7、圍術(shù)期高熱的處理

7.1原因麻醉機(jī)呼吸活瓣失靈

輸血輸液反應(yīng)

手術(shù)冗長，保溫措施失當(dāng)骨水泥

病理狀況7.2處理處理原發(fā)病，采取降溫措施7.3惡性高熱（Malignanthyperthermia，MH)

為一種遺傳性肌病，以高代謝為特征，病人接觸到某些麻醉藥物后觸