開(kāi)放性骨折課件

開(kāi)放性骨折診治探討

龍海市第一醫(yī)院骨科

陳躍坤概述定義：骨折端經(jīng)過(guò)軟組織及皮膚或粘膜的破口與外界相通。主要是感染問(wèn)題伴有血管損傷的開(kāi)放性骨折截肢率仍達(dá)60%損傷機(jī)制分類Ｇｕｓｔｉｌｏ等報(bào)道分別對(duì)８７例和１１０４例不同病例組開(kāi)放性骨折進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，感染發(fā)生率在Ⅰ型為０％～２％，在Ⅱ型為２％～５％，在ⅢＡ型為５％～１０％，在ⅢＢ型為１０％～５０％，在ⅢＣ型為２５％～５０％。治療相關(guān)問(wèn)題總原則：

生命的保護(hù)、肢體的保全、感染的避免、功能保全一、創(chuàng)傷的初步評(píng)估一、創(chuàng)傷的初步評(píng)估三、感染預(yù)防不宜在急診室全面探查減少反復(fù)打開(kāi)敷料，以免增加院內(nèi)感染三、感染預(yù)防抗生素使用推薦：ＡＯ《抗生素使用指南》建議：對(duì)GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，使用第一代或第二代頭孢菌素，時(shí)間不超過(guò)２４ｈ；對(duì)GustiloⅢ型骨折，給予第三代頭孢菌素、阿莫西林－克拉維酸或氨芐西林－舒巴坦，時(shí)間不超過(guò)５ｄ；對(duì)有潛在糞便污染骨折，給予第三代頭孢菌素加甲硝唑、呱拉西林－三唑巴坦或碳青霉烯。四、清創(chuàng)截肢判斷：1985年，Gregory等提出肢體損傷綜合征指(mangledextremitysyndromeindex，MESI)評(píng)分，首次將肢體損傷程度量化分級(jí)，提出總評(píng)分超過(guò)20分時(shí)即應(yīng)行截肢手術(shù)。繁瑣，部分?jǐn)?shù)據(jù)早期無(wú)法獲取！四、清創(chuàng)截肢判斷：1990年，Johansen等提出肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(mangledextremityseverityscore，MESS)，總評(píng)分≥7分者應(yīng)考慮截肢。四、清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)機(jī)：爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。但時(shí)間不是感染的獨(dú)立因素。Pollak認(rèn)為:從受傷到接受第一次清創(chuàng)的時(shí)間不是預(yù)測(cè)開(kāi)放性骨折感染風(fēng)險(xiǎn)的重要獨(dú)立因素，即延遲清創(chuàng)未必會(huì)增加開(kāi)放性骨折的感染風(fēng)險(xiǎn)。四、清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)機(jī)：爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。但時(shí)間不是感染的獨(dú)立因素。更加關(guān)注患者全身狀況，充分準(zhǔn)備，但出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮盡早清創(chuàng)：①傷口嚴(yán)重污染；②筋膜間隙綜合征；③肢體缺血；④多發(fā)創(chuàng)傷。四、清創(chuàng)沖洗：無(wú)菌生理鹽水壓力(41．37～68．95kPa)為宜用量：一般認(rèn)GustiloⅠ型骨折的沖洗量要達(dá)到３Ｌ，GustiloⅡ型骨折的沖洗量要達(dá)到６Ｌ，GustiloⅢ型骨折的沖洗量要達(dá)到９Ｌ。五、創(chuàng)口閉合直接縫合植皮皮瓣覆蓋五、創(chuàng)口閉合一期縫合指征①清創(chuàng)術(shù)在傷后１２ｈ完成者；②無(wú)原發(fā)或繼發(fā)性軟組織缺損；③局部傷口能在無(wú)張力下縫合；④無(wú)水溝污泥污染的田間勞作傷；⑤清創(chuàng)較為徹底；⑥無(wú)肢體供血不足國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)：對(duì)于軟組織條件好、損傷輕的骨折（一般為GustiloⅠ、Ⅱ型骨折）均考慮一期閉合傷口，只有對(duì)一些損傷特別嚴(yán)重的GustiloⅢ型骨折才考慮二期閉合。六、骨折處理骨折固定的重要性：維持骨復(fù)位、促進(jìn)骨愈合、實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉。消除骨折端對(duì)皮膚的威脅、減少污染擴(kuò)散、利于重要軟組織的修復(fù)。六、骨折處理骨折內(nèi)固定OR外固定石膏及牽引：主要應(yīng)用在I型、II型。短暫的牽引。外固定架的缺點(diǎn)：1、釘?shù)乃蓜?dòng)及釘?shù)栏腥?、復(fù)位丟失3、拆除后晚期畸形4、延遲愈合及骨不愈合。六、骨折處理骨折內(nèi)固定OR外固定總結(jié)：I型

內(nèi)固定II型IIIA肱骨、股骨外固定尺橈、脛腓IIIB、C外固定架六、骨折處理鋼板OR髓內(nèi)釘一般認(rèn)為：上肢骨干骨折及近關(guān)節(jié)端骨折適宜用鋼板治療。下肢骨干骨折適合應(yīng)用髓內(nèi)釘治療。六、骨折處理擴(kuò)髓OR不擴(kuò)髓

目前沒(méi)有明確證據(jù)。七、感染的處理早期感染多發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，通常由如金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌等致病力較強(qiáng)的細(xì)菌所致。延遲感染發(fā)生在術(shù)后2～10周內(nèi)，多由致病力較弱的凝固酶陰性葡萄球菌或丙酸桿菌引起。晚期感染則發(fā)生在術(shù)后10周以后，致病菌多來(lái)自遠(yuǎn)端感染灶。七、感染的處理內(nèi)固定感染的特點(diǎn)：1、粘附簇生長(zhǎng)緩慢或不生長(zhǎng)，抗生素不敏感。2、內(nèi)固定使易感染性增加。Zimmerli等發(fā)現(xiàn)引起荷蘭豬膿腫的最小金黃色葡萄球菌感染劑量在植入物裝置附近要比沒(méi)有植入物的部位低100000以上,感染敏感性的增加可能與吞噬細(xì)胞機(jī)制引起的繼發(fā)性粒細(xì)胞缺