慢性支氣管炎2012課件

慢性支氣管炎南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院高天明Chronicbronchitis1定義慢性支氣管炎（chronicbronchitis）是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。其病理特點(diǎn)是支氣管腺體增生、粘液分泌增多。臨床出現(xiàn)有連續(xù)兩年以上，每持續(xù)三個(gè)月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等癥狀。在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全等）后，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。定義本病為一常見多發(fā)病，根據(jù)我國90年代全國6千多萬人的普查，患病率為3.82%。隨著年齡增長，患病率遞增，50歲以上的患病率高達(dá)15%或更多。本病流行與吸煙、地區(qū)和環(huán)境衛(wèi)生等有密切關(guān)系。吸煙者患病率遠(yuǎn)高于不吸煙者。北方氣候寒冷患病率高于南方。工礦地區(qū)大氣污染嚴(yán)重，患病率高于一般城市?！静∫?qū)W】慢性支氣管炎的病因極為復(fù)雜，迄今尚有許多因素還不夠明了。近年來認(rèn)為，與下列因素有關(guān)：（一）大氣污染化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。容易中的煙塵或二氧化硫超過1000μg/m3時(shí)，慢性支氣管炎的急性發(fā)作就顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉屑、蔗塵等也刺激支氣管粘膜，并引起肺纖維組織增生，使肺清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。（二）吸煙現(xiàn)今公認(rèn)吸煙為慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素，吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)則，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。上海市防治慢性氣管炎協(xié)作組于1972年普查了339名50歲以上者，其中吸煙者慢性支氣管炎的患病率為不吸煙的2倍，前者為20.9%，后者為9.7%。另用配對(duì)方法以慢性支氣管炎患者和正常人各303名作吸煙習(xí)慣對(duì)比調(diào)查，慢性支氣管炎組吸煙的人數(shù)非常顯著地高于正常對(duì)照組。（三）感染呼吸道感染是慢性支氣管炎發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素。據(jù)國內(nèi)外研究，目前認(rèn)為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和莫拉卡他菌可能為本病急性發(fā)作的最主要病原菌。病毒對(duì)本病的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。在慢性支氣管炎急性發(fā)作期分離出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染，引起本病的發(fā)生和反復(fù)發(fā)作。肺炎支原體與慢性支氣管炎發(fā)病的直接關(guān)系，至今不明。

（五）其他除上述因素外，氣候變化，特別是寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。在冬季，患者的病情波動(dòng)與溫度和溫差有明顯關(guān)系。植物神經(jīng)功能失調(diào)，也可能是本病的一個(gè)內(nèi)因，大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象。部分患者的副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性較正常人增強(qiáng)。（五）其他營養(yǎng)對(duì)支氣管炎也有一定影響，維生素C缺乏，機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低，易罹慢性支氣管炎。遺傳因素是否與慢性支氣管炎的發(fā)病有關(guān)，迄今尚未證實(shí)。α1-抗胰蛋白酶嚴(yán)重缺乏者能引起肺氣腫，但無氣道病變的癥狀，提示它與慢性支氣管炎并無直接關(guān)系。（一）腺體增生肥大，分泌功能亢進(jìn)慢性支氣管炎粘液腺泡明顯增多，腺管擴(kuò)張，將液腺和混合腺體相應(yīng)減少，有的腺體幾乎全為粘液腺體所占據(jù)。杯狀細(xì)胞也明顯增生，慢性支氣管炎的Reid指數(shù)（腺體厚度與支氣管壁厚度之比）增至0.55～0.79以上（正常為0.4以下），Reid指數(shù)越大，提示炎癥越嚴(yán)重，腺體越肥大而支氣管腔越狹小。增生肥大的腺體分泌機(jī)能亢進(jìn)，粘液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。（二）粘膜上皮細(xì)胞的變化由于炎癥反復(fù)發(fā)作，引起上皮局灶性壞死和鱗狀上皮化生，纖毛上皮細(xì)胞有不等程度損壞，纖毛變短，參差不齊或稀疏脫落。支氣管痙攣痰液阻塞支氣管（三）支氣管壁的改變支氣管壁有各種炎性細(xì)胞浸潤、充血、水腫和纖維增生。支氣管粘膜發(fā)生潰瘍，肉芽組織增生，嚴(yán)重者支氣管平滑肌和彈性纖維也遭破壞以致機(jī)化，引起管腔狹窄。少數(shù)可見支氣管的軟骨萎縮變性，部分被結(jié)締組織所取代。管腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)粘液栓。因粘膜腫脹或粘液潴留而阻塞，局部管壁易塌陷、扭曲變形或擴(kuò)張。慢性支氣管炎臨床表現(xiàn)體征本病早期多無體征。有時(shí)在肺底部可聽到濕和干羅音。喘息型支氣管炎在咳嗽或深吸氣后可聽到哮喘音，發(fā)作時(shí)，有廣泛哮鳴音。長期發(fā)作的病例可有肺氣腫的體征。慢性支氣管炎診斷鑒別分型根據(jù)臨床表現(xiàn)，將慢性支氣管炎分為單純型與喘息型兩型。前者主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。分期（一）急性加重期指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或1周內(nèi)“咳”、“痰”或“喘”任何一項(xiàng)癥狀顯著加劇，或重癥病人明顯加重者。分期（二）臨床緩解期經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個(gè)月以上者。（一）咳嗽輕度（+）：白天間斷咳嗽，不影響正常生活和工作。中度（++）：癥狀介于輕度（+）及重度（+++）之間。重度（+++）：晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響工作和睡眠。（二）咳痰少（+）：晝夜咳痰10～50ml，或夜間及清晨咳痰5～25ml。中（++）：晝夜咳痰51～100ml，或夜間及清晨咳痰26～50ml。多（+++）：晝夜咳痰100ml以上，或夜間及清晨咳痰50ml以上（注①）。注①痰液性狀顏色，應(yīng)加以觀察及記錄。（三）喘息輕度（+）：喘息偶有發(fā)作，程度輕，不影響睡眠或活動(dòng)。中度（++）：病情介于輕度（+）及重度（+++）之間。重度（+++）：喘息明顯，不能平臥，影響睡眠及活動(dòng)。（四）哮鳴音少（+）：偶聞，或在咳嗽、深快呼吸后出現(xiàn)。中（++）：散在。多（+++）：滿布。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部X線檢查：如肺間質(zhì)改變合并肺氣腫的程度等；肺功能檢查：如第一秒用力呼氣量/用力肺活量、用力呼氣中期流速、殘氣/肺總量等；痰的檢查：如痰內(nèi)細(xì)胞的種類及數(shù)量，分泌型IgA，痰粘稠度，細(xì)菌培養(yǎng)等；其他檢查：如纖維支氣管鏡，同位素肺功能檢查，免疫指標(biāo)等。1．X線檢查：早期往往陰性。隨著病變的進(jìn)展，支氣管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)有炎癥細(xì)胞浸潤，X線片上可發(fā)現(xiàn)兩肺紋理增加，呈條狀或網(wǎng)狀，下肺野多于上肺野。發(fā)展至肺氣腫時(shí)，則肺野透亮度增加，膈下降且平坦，活動(dòng)減弱，肋間隙增寬等。

2．肺功能檢查：早期無明顯改變，急性發(fā)作期可出現(xiàn)閉合氣量增加和最大通氣量及1秒鐘呼氣量減低，經(jīng)治療后可恢復(fù)至正常。若并發(fā)肺氣腫時(shí)肺功能測定則有較大的幫助。

3．痰培養(yǎng)，血液檢查：可分離出流感桿菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌等致病菌。急性發(fā)作期白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。喘息型血嗜酸性粒細(xì)胞增多?！捐b別診斷】（一）肺結(jié)核活動(dòng)性肺結(jié)核常伴有低熱、乏力、盜汗、咯血等癥狀；咳嗽和咯痰的程度與肺結(jié)核的活動(dòng)性有關(guān)。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病灶，痰結(jié)核菌檢查陽性，老年肺結(jié)核的毒性癥狀不明顯，常因慢性支氣管炎癥狀的掩蓋，長期未被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)特別注意。（二）支氣管哮喘起病年齡較輕，常有個(gè)人或家族過敏性病史；氣管和支氣管對(duì)各種刺激的反應(yīng)性增高，表現(xiàn)為廣泛的支氣管痙攣和管腔狹窄，臨床上有陣發(fā)性呼吸困難和咳嗽，發(fā)作短暫或持續(xù)。胸部叩診有過清音，聽診有呼氣延長伴高音調(diào)的哮鳴音。晚期常并發(fā)慢性支氣管炎。嗜酸粒細(xì)胞在支氣管哮喘患者的痰中較多，而喘息型支氣管炎患者的痰中較少。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。（三）支氣管擴(kuò)張多發(fā)生于兒童或青年期，常繼發(fā)于麻疹、肺炎或百日咳后，有反復(fù)大量膿痰和咯血癥狀。兩肺下部可聽到濕羅音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴(yán)重者可見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴(kuò)張。（四）心臟病由于肺淤血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多。詳細(xì)詢問病史可發(fā)現(xiàn)有心悸、氣急、下肢浮腫等心臟病征象。體征、X線和心電圖檢查均有助于鑒別。（五）肺癌（五）肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，長期吸煙者，常有痰中帶血，刺激性咳嗽。胸部X線檢查肺部有塊影或阻塞性肺炎。痰脫落細(xì)胞或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。（六）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（痰嗜酸細(xì)胞≥3%）（七）肺間質(zhì)纖維化（爆裂音）慢性支氣管炎治療治療原則1.急性加重期：控制感染、解痙平喘、祛痰。2.緩解期：增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫力、預(yù)防復(fù)發(fā)、戒煙、避免和減少各種誘發(fā)因素。（一）預(yù)防為主吸煙是引起慢性支氣管炎的重要原因，煙霧對(duì)周圍人群也會(huì)帶來危害，應(yīng)大力宣傳吸煙的危害性，要教育青少年杜絕吸煙。針對(duì)慢性支氣管炎的發(fā)病因素，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，包括體育、呼吸和耐寒鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，處理“三廢”，消除大氣污染，以降低發(fā)病率。（二）緩解期的治療應(yīng)以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力和預(yù)防復(fù)發(fā)為主。采用氣管炎菌苗，一般在發(fā)作季節(jié)前開始應(yīng)用，每周皮下注射一次，劑量自0.1ml開始，每次遞增0.1～0.2ml，直至0.5～1.0ml為維持量。有效時(shí)應(yīng)堅(jiān)持使用1～2年。（二）緩解期的治療核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液）每周肌肉或皮下注射2次，每次2～4ml；或卡介苗素注射液每周肌肉注射3次，每次1ml（含卡介苗提取物于重0.5mg），在發(fā)病季節(jié)前用藥，可連用3個(gè)月，以減少感冒及慢性支氣管炎的發(fā)作。必思添（Biostim）（克雷白肺炎桿菌提取的糖蛋白）首次治療8天，2mg/d，停服3周；第2次治療8天，1mg/d，停服3周；第3次治療8天，1mg/d，連續(xù)3個(gè)月為一療程?？深A(yù)防慢性反復(fù)呼吸道感染。（三）急性加重期的治療AECB抗感染治療的具體目標(biāo)臨床與細(xì)菌學(xué)有效臨床緩解時(shí)間長生活質(zhì)量提高減少門診次數(shù)降低住院率降低耐藥菌產(chǎn)生急性加重期治療1、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度；最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染；2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療；3、支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期；增加頻率；聯(lián)合長效β受體激動(dòng)劑+抗膽堿能；霧化吸入；靜脈茶堿4、控制性吸氧；5、抗生素6、糖皮質(zhì)激素AECB的病因80%感染30-40%病毒感染40-50%細(xì)菌感染5-10%不典型感染20%非感染環(huán)境因素用藥依從性差A(yù)ECB的病原體流感嗜血桿菌(62)肺炎鏈球菌(26)卡他莫拉菌(25)腸桿菌屬(15)其它革蘭氏陰性菌(12)

副流感桿菌(16)金葡菌(7)4.3%38.0%16.0%15.3%9.2%7.4%9.8%⑴抗菌治療：一般病例可按常見致病菌為用藥依據(jù)?？蛇x用內(nèi)酰胺類抗生素口服。亦可選擇新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素?？咕委煰煶桃话?～10天，反復(fù)感染病例可適當(dāng)延長。經(jīng)治療三天后，病情未見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇抗生素。嚴(yán)重感染時(shí)，可選用氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、奈替米星（乙基西梭霉素）或頭孢菌素類聯(lián)合靜脈滴注給藥，具體用法可參閱“抗菌藥物治療”。⑵祛痰鎮(zhèn)咳藥可給沐舒痰（鹽酸溴環(huán)已胺醇）30mg，或化痰片（羧甲基半胱氨酸）500mg，每日3次口服。溴己新（必嗽平）、氯化銨棕色合劑等均有一定祛痰作用。當(dāng)痰粘稠不易咳出時(shí)，或用超聲霧化吸入，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，因痰液不能排出，反而使病情加重。⑶解痙平喘藥喘息型支氣管炎常選擇解痙平喘藥物，如氨茶堿0.1～0.2g，每日3次口服；美喘清50μg，每日2次口服，博利康尼2.5mg，每日2～3次口服，復(fù)方氯喘片1片，每日3次口服。慢性支氣管炎有可逆性阻塞者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用支氣管舒張劑。如異丙托溴銨（溴化異丙托品）氣霧劑、博利康尼都保等吸入治療。陣發(fā)性咳嗽常伴有不同程度的支氣管痙攣，采用支氣管舒張劑