肝性腦病(10)課件

第四章消化系統(tǒng)疾病病人護(hù)理

王瓊

第八節(jié)肝性腦?。ㄓ址Q肝腦、肝昏迷）學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握肝性腦病的病因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施；2、熟悉肝性腦病的發(fā)病機(jī)制及治療要點(diǎn)；3、了解肝性腦病的健康教育，關(guān)心病人，滿足病人的各項(xiàng)身心需求；病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝性腦??？2、肝性腦病與肝硬化有什么關(guān)系？3、該病人的主要護(hù)理診斷有哪些？4、如何治療、如何護(hù)理？概述肝性腦病（HE）

★是嚴(yán)重肝病或者廣泛門-腔靜脈側(cè)支循環(huán)引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。主要臨床表現(xiàn)

人格改變、行為失常、撲翼樣震顫、意識(shí)障礙及昏迷。一.病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因

1、病毒性肝炎后肝硬化（最常見(jiàn)）:高達(dá)70%

2、門-體分流手術(shù)后

3、重癥病毒性、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段

4、原發(fā)性肝癌、急性脂肪肝

1、肝、腦、腎負(fù)擔(dān)增加：如上消化道出血、高蛋白飲食、便秘、感染、輸血漿、大手術(shù)、使用催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、飲酒等。

2、低鉀性堿中毒：如大量排鉀利尿和放腹水、進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉等。

3、肥皂水灌腸：可促進(jìn)腸道內(nèi)氨吸收，使血氨增高。

氨的產(chǎn)生及代謝

NH3尿素NH32、毒性氨以非離子型氨NH3在結(jié)腸部位，彌散進(jìn)入腸粘膜,能透過(guò)血-腦屏障，有毒

NH4不能透過(guò)血-腦屏障，無(wú)毒（三）發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)3、氨的轉(zhuǎn)移

PH>6NH3腸血

PH<65、氨對(duì)中樞的毒性作用

干擾腦能量代謝，使腦細(xì)胞不能維持正常功能。4、降血氨途徑臟器降血氨功能臟器降血氨功能肝將氨合成尿素腦、腎利用、消耗氨肺呼出氨腎小管排氨（尿素）

各臟器降血氨功能表假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)正常時(shí)：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰時(shí)：芳香氨基酸進(jìn)入大腦，轉(zhuǎn)成假性神經(jīng)遞質(zhì)，使傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生抑制。γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)GABA/BZ是抑制性遞質(zhì)。GABA/BZ受體增多，導(dǎo)致肝腦。色氨酸中毒學(xué)說(shuō)

色氨酸在腦中代謝生成5-羥色胺及5-羥吲哚乙酸，均為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，與早期睡眠形態(tài)有關(guān)。錳中毒學(xué)說(shuō)

錳具有神經(jīng)毒性。撲翼樣震顫雙上肢平伸，手掌向手背側(cè)伸展，手指分開(kāi)，可見(jiàn)手向外側(cè)偏斜，同時(shí)掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)甚至肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則撲擊樣抖動(dòng)。根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期：分期表現(xiàn)撲翼樣震顫腦電圖I期（前驅(qū)期）輕度性格改變，行為失常（±）（-）II期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂睡眠障礙

，行為失常（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神錯(cuò)亂（+）（+）IV期（昏迷期）昏迷（-）（++）三、檢查及診斷1、檢查（1）血氨：肝腦時(shí)血氨升高。（2）腦電圖檢查：有特征性節(jié)律改變。（3）簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)：對(duì)于診斷早期肝性腦病最有意義。δ（4）影像學(xué)檢查：CT、MRI等四、治療要點(diǎn)★1、消除誘因2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收控制蛋白飲食；

灌腸、導(dǎo)瀉：可口服硫酸鎂導(dǎo)瀉，選用生理鹽水或弱酸性溶液，禁用肥皂水等堿性溶液；

抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：口服抗生素，可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌生長(zhǎng)，減少氨的產(chǎn)生；乳果糖乳果糖可用于各期肝性腦病的治療，療效確切。

4、其他治療肝腦的措施肝移植5、對(duì)癥治療：

糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；保護(hù)腦細(xì)胞功能；保持呼吸道通暢；防治腦水腫五、護(hù)理診斷及措施1.意識(shí)障礙：昏迷與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭，限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。

（一）護(hù)理診斷

1.消除誘因

（1）避免用催眠鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥、飲酒；避免快速利尿和大量放腹水；盡量避免手術(shù)、創(chuàng)傷；避免肥皂水灌腸；避免大量輸液。禁食或限食者應(yīng)避免發(fā)生低血糖。（二）護(hù)理措施（2）控制蛋白質(zhì)攝入（3）防止感染；保持大便通暢，防止便秘；積極預(yù)防和控制上消化道出血。防止進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉病人低鉀堿中毒。

2.飲食護(hù)理

（1）控制蛋白質(zhì)攝入意識(shí)障礙者應(yīng)禁食蛋白質(zhì)。神志清醒后，可小量逐漸恢復(fù)，植物蛋白為好。（2）提供足夠熱量和維生素，以碳水化合物食物為主3.病情觀察（1）注意觀察病人的性格和行為。（2）加強(qiáng)對(duì)病人生命體征、意識(shí)及瞳孔等的監(jiān)測(cè)并做好記錄。

（3）定期抽血，查肝、腎功能及電解質(zhì)變化。（4）對(duì)意識(shí)障礙者，應(yīng)加強(qiáng)巡視，確保病人安全。

4.用藥護(hù)理

（1）灌腸、導(dǎo)瀉：用生理鹽水或弱酸溶液灌腸；口服或鼻飼25%硫酸鎂導(dǎo)瀉；注意觀察血壓、脈搏，記尿量、排便量和糞便顏色，肛周皮膚護(hù)理。

（2）應(yīng)用降氨藥物：常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸，根據(jù)病人血鈉、鉀、PH情況合理選用。（3）乳果糖：從小劑量開(kāi)始觀察服藥后的反應(yīng)（4）抗生素：抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)常用新霉素、甲硝唑等注意觀察副作用

（5）支鏈氨基酸：補(bǔ)充能量，降低血氨靜脈注射輸液速度不宜過(guò)快。5.昏迷病人護(hù)理（1）體位：仰臥，頭偏一側(cè),保持呼吸道通暢（2）口腔護(hù)理BID，眼部護(hù)理，Q2h翻身,防止壓瘡（3）給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),防止肢體攣縮6、健康教育

請(qǐng)根據(jù)肝腦有關(guān)知識(shí)、誘因、表現(xiàn)、治療、護(hù)理措施，制定健康教育內(nèi)容。評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。

病例分析1．診斷分析

病人有肝病面容，鞏膜黃染，脾大、腹水、腹壁靜脈曲張等表現(xiàn)，提示有肝硬化。病人還有高蛋白飲食后神志改變，答非所問(wèn)、計(jì)算力減退及定向力差，撲翼樣震顫（+），符合肝性腦病診斷。故初步診斷為：肝硬化、肝性腦病。2、護(hù)理分析

嗜睡——保證安全，生活護(hù)理病情變化——觀察病情，低蛋白飲食，昏迷時(shí)禁食蛋白質(zhì)，避免誘因腹水——記錄24h出入量、觀察有無(wú)電解質(zhì)、酸堿失衡雙下肢水腫、有淤斑——皮膚護(hù)理用藥問(wèn)題——用藥護(hù)理本病知識(shí)缺乏——健康指導(dǎo)

病例分析課堂小結(jié)肝昏迷是肝臟疾病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。氨中毒學(xué)說(shuō)是最