杓狀軟骨脫位的原因及處理課件

圍術(shù)期杓狀軟骨脫位

常見原因與預(yù)防

Arytenoiddislocation

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科聞慶平發(fā)生率據(jù)中華麻醉學(xué)雜志發(fā)表的一篇協(xié)和郭向陽等統(tǒng)計了5826例氣管插管患者，發(fā)生杓狀軟骨脫位5例，杓狀軟骨脫位發(fā)生率為0.085％。但近年來隨著全麻插管比例逐年增高，氣管插管技術(shù)日益普及，非熟練者操作機(jī)會相對增多，導(dǎo)致其發(fā)病率有增高趨勢。此種喉部損傷的后果會引起患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)聲功能和吞咽功能障礙，此種并發(fā)癥容易引起醫(yī)療糾紛故應(yīng)引起重視。2杓狀軟骨解剖

3杓狀軟骨解剖底的前角名聲突,聲帶后端附著于此底的外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關(guān)閉

5杓狀軟骨脫位（AD）類型

根據(jù)脫位的程度可以分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位（AD）、半脫位（AS）根據(jù)杓狀軟骨脫位的方向可分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)左、右脫位；環(huán)杓關(guān)節(jié)前、后脫位其中以左前半脫位最為常見6杓狀軟骨脫位的原因插管時手法操作失誤

保留氣管導(dǎo)管時間過長

拔除氣管導(dǎo)管不恰當(dāng)

插胃管不當(dāng)特殊插管用具繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病喉部腫瘤、頸部外傷7插管時手法操作失誤Quick和Close的觀點一般被接受，他們認(rèn)為：氣管插管時喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動喉鏡顯露聲門，鏡片頂端牽拉會厭及杓會厭褶，使其張力過大，導(dǎo)管碰撞杓狀軟骨導(dǎo)致其向前脫位操作者在尋求聲門裂隙時導(dǎo)管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨Paulsen認(rèn)為氣管插管只是引起關(guān)節(jié)囊松馳，充血滑膜擠入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，致關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，功能障礙8拔除氣管導(dǎo)管不恰當(dāng)Dudley提出杓狀軟骨向后脫位的機(jī)制:這種損傷不是發(fā)生于插管期間，而是在拔管時，未充分放氣的套囊壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、外移位國內(nèi)有報道5例病人術(shù)后拔管出現(xiàn)AD，病人自行拔管2例，插管套囊沒有放氣；醫(yī)生拔管時忘記氣囊放氣所致1例10特殊插管用具TadashiUsui報道在使用McCoy喉鏡插管術(shù)后出現(xiàn)AD，McCoy喉鏡，其鏡片前端可彎起，使會厭翹起，鏡片頂端可牽拉會厭及杓會厭褶造成ADSzigetiCL報道光索導(dǎo)引管引起AD，考慮系盲探過程中管芯直接頂撞杓狀軟骨所致使用喉罩也有報道出現(xiàn)AD，喉罩主要通過氣囊充氣后在喉周圍形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一種盲探技術(shù)，難于保證會厭不被接觸12喉部腫瘤、頸部外傷喉部腫瘤破壞環(huán)杓關(guān)節(jié)囊或直接壓迫杓狀軟骨頸部鈍挫傷也可以引起杓狀軟骨脫位14杓狀軟骨脫位的診斷

杓狀軟骨脫位的癥狀主要為聲嘶、喉痛、吞咽疼痛、進(jìn)食嗆咳直接喉鏡、支纖鏡、支氣管鏡、CT檢查、都是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的方法環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位治療效果與就診時間關(guān)系密切，早期治療對預(yù)后至關(guān)重要15杓狀軟骨脫位的治療方法

杓狀軟骨復(fù)位的時機(jī)

一般認(rèn)為在發(fā)生脫位24～48ｈ內(nèi)進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位效果較好

撥動復(fù)位術(shù)時機(jī)的選擇，在越早越好的前提下，還應(yīng)視患者情況靈活掌握，不宜一味追求“早”而忽視影響復(fù)位的其他因素?fù)?jù)報道54例10~20天后實施撥動復(fù)位術(shù)患者中，仍有48例患者一次復(fù)位成功16杓狀軟骨脫位的治療方法

局麻杓狀軟骨拔動術(shù)，即在間接或直接喉鏡下，拔動杓狀軟骨法治療，提高發(fā)音或改善呼吸以2%地卡因表面麻醉下實施撥動復(fù)位術(shù)。若發(fā)聲良好或較術(shù)前明顯改善，患側(cè)披裂與對側(cè)相對稱，聲帶運動恢復(fù)，則撥動復(fù)位術(shù)成功一次局麻可實施撥動操作1～5次，若聲音嘶啞仍無明顯改善，則不宜繼續(xù)撥動，以免局部出現(xiàn)過度充血腫脹或黏膜下出血，影響呼吸和吞咽。待3～7ｄ后再次局麻下實施手術(shù)

17杓狀軟骨脫位的治療方法

全麻患者行高頻通氣靜脈復(fù)合麻醉，以支撐喉鏡暴露披裂和聲門，判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運動軌跡實施撥動復(fù)位術(shù)一次全麻以實施1～3次撥動復(fù)位操作為宜。若術(shù)后發(fā)聲恢復(fù)不理想，間隔1周可第2次手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后均給予適量激素及抗生素藥物，并輔以霧化吸入和咽喉部超短波理療等治療18杓狀軟骨脫位的治療方法

手術(shù)固定治療法

手術(shù)治療僅用于緊密復(fù)位失敗或者檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)、軟骨后認(rèn)為有必要手術(shù)治療自動復(fù)位AD患者常在咳嗽、噴嚏或者嘔吐后自動復(fù)位，原因不明部分患者失訪后，未回醫(yī)院進(jìn)行治療，可能系部分脫位后，聲帶部分功能代償，發(fā)音得到改善，甚至可能自動復(fù)位20杓狀軟骨脫位的預(yù)防妥善的麻醉誘導(dǎo)，充分的肌肉松馳，準(zhǔn)確判斷插管時機(jī)，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力正確熟練掌握插管技術(shù)，手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快選用合適的導(dǎo)管拔管時氣囊應(yīng)完全放氣，防止病人清醒后自己拔管21個人體會環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后，部分患者經(jīng)一次拔動可復(fù)位，但相當(dāng)一部分由于發(fā)現(xiàn)晚要經(jīng)過多次拔動治療，治療時間較長，患者對此往往不能忍受，煩躁、焦慮情緒將影響治療。需要醫(yī)護(hù)工作者耐心跟患者溝通，鼓勵患者堅持治療，直至治愈。23個人體會插入胃管和氣管插管前讓患者知情同意很有必要，特別是可預(yù)見的困難插管應(yīng)落實簽字同意制度。要告訴病人和病人家屬環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是氣管插管的并發(fā)癥之一，插管縱使很順利也可能出現(xiàn)。

24個人體會在保證導(dǎo)管不過深的情況下，避免過淺，避免頭部的移動，避免導(dǎo)管的牽拉移動，固定牢靠。保證麻醉狀態(tài)下，聲帶不受外力作用。

26個人體會插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位雖然發(fā)生率很低，但多數(shù)終究因操作不慎所致，處理不當(dāng)易釀成醫(yī)療糾紛。麻醉是個良心活，AD屬于并發(fā)癥，在目前醫(yī)療條件下是不可抗拒的，從法律適用上講，對醫(yī)方人員可以屬免責(zé)范疇。但是病人是有損害的，從我們自身來講，如何避免發(fā)生是很重要的。27人要拿得起，也要放