建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理用表

47/47XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)治理用表（2018年4月修訂）目錄一、安全治理體系用表表眉填寫講明1、編號(hào)填寫講明二、安全治理體系用表講明1、危險(xiǎn)因素清單（A-1）2、重大危險(xiǎn)因素清單（A-2）3、危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)操縱策劃表（A-3）5、安全治理體系、打算、目標(biāo)、指標(biāo)及治理方案報(bào)審表（A-5）9、安全檢查表（A-9）10、安全整改通知書（A-10）11、安全獎(jiǎng)勵(lì)通知書（A-11）12、安全處罰通知書（A-12）13、安全活動(dòng)記錄表（A-13）14、安全工作臺(tái)帳（A-14）16、突發(fā)安全事故應(yīng)急處置演習(xí)記錄（A-16）17、安全事故處理記錄表（A-17）18、工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)信息月報(bào)（A-18）20、要緊施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)審表（A-20）21、分部、分項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)條件申請(qǐng)檢查表（A-21）23、安全專項(xiàng)方案報(bào)審表（A-23）25、施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)治理人員資格報(bào)審表（A-25）26、施工單位特種作業(yè)人員資格報(bào)審表（A-26）27、其他危險(xiǎn)性較大工程驗(yàn)收核查表（A-27）28、工程分包單位資格報(bào)審表（A-28）29、安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用打算報(bào)審表（A-29）30、安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付報(bào)審表（A-30）31、預(yù)防熱帶氣旋、強(qiáng)冷空氣快報(bào)表（A-31）附：（上述）安全治理體系用表樣式一、安全治理用表表眉填寫講明1、每張表的表眉中：承包單位、監(jiān)理單位、合同號(hào)按實(shí)際填寫。編號(hào)統(tǒng)一用合同段的編號(hào)，加表格的編號(hào)和填表日期。如：Ⅰ-A-1-20140310號(hào)中“Ⅰ”代表第Ⅰ合同段；“A-1”中“Α”代表“安”的漢語(yǔ)拼音第一個(gè)字母；“1”代表序號(hào)第一份表格；“20140310”代表2014年3月10填報(bào)的。二、安全治理用表填寫講明1、Α-1危險(xiǎn)因素清單本表由各施工單位按中標(biāo)標(biāo)段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見并審批，并報(bào)廈門路橋集團(tuán)有限公司備案。（Α-1、Α-2、Α-3屬于分部分項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)條件檢查申請(qǐng)檢查表的“2、……”相應(yīng)內(nèi)容）2、Α-2重大危險(xiǎn)因素清單本表由各施工單位按中標(biāo)標(biāo)段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見并審批，并報(bào)廈門路橋集團(tuán)有限公司備案。3、Α-3表危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)操縱策劃表本表由各施工單位按中標(biāo)標(biāo)段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見并審批，報(bào)廈門路橋集團(tuán)有限公司備案。5、Α-5安全治理體系（打算）、目標(biāo)、指標(biāo)及治理方案報(bào)審表本表由各施工單位按中標(biāo)標(biāo)段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見并審批，報(bào)廈門路橋集團(tuán)有限公司備案。9、Α-9安全檢查表本表適用于承包人對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行自查、廈門路橋集團(tuán)有限公司和監(jiān)理單位抽查施工現(xiàn)場(chǎng)時(shí)用。各自保存該記錄備查。檢查方法可參照《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59—99）或者廈門路橋集團(tuán)有限公司公布的安全檢查表格。10、Α-10安全整改通知書本表用于施工單位自查、廈門路橋集團(tuán)有限公司和監(jiān)理單位巡查施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)覺安全隱患后簽發(fā)的整改通知。整改通知要注明整改限期，施工單位必須在期限內(nèi)完成整改。并以書面形式回復(fù)簽發(fā)單位，由簽發(fā)單位進(jìn)行復(fù)查、閉合、存檔。11、Α-11安全獎(jiǎng)勵(lì)通知書本表用于承包人內(nèi)部進(jìn)行安全獎(jiǎng)勵(lì)，也可用于廈門路橋集團(tuán)有限公司提出的安全獎(jiǎng)勵(lì)。各自保存相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)記錄。12、Α-12安全處罰通知書本表用于承包人內(nèi)部安全處罰，也可用于監(jiān)理單位和廈門路橋集團(tuán)有限公司提出的安全處罰。各自保存相應(yīng)的處罰記錄。13、Α-13安全活動(dòng)記錄表本表適用于廈門路橋集團(tuán)有限公司、監(jiān)理及承包人組織各類安全教育、宣傳活動(dòng)。14、Α-14安全工作臺(tái)帳本表用于每月末施工單位向監(jiān)理上報(bào)要緊安全工作的記錄。經(jīng)總監(jiān)辦核實(shí)、簽字后，報(bào)廈門路橋集團(tuán)有限公司備案。（次月5日前上報(bào)）16、Α-16安全突發(fā)事故應(yīng)急處理及演習(xí)記錄承包人依照情況，每年至少進(jìn)行1-2次安全突發(fā)事故應(yīng)急處理演習(xí)，并保存該記錄備查。必要時(shí)，承包人可邀請(qǐng)廈門路橋集團(tuán)有限公司及監(jiān)理單位有關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)觀看、指導(dǎo)。17、Α-17安全事故處理記錄表本表適用于承包人、廈門路橋集團(tuán)有限公司和監(jiān)理單位對(duì)安全事故的調(diào)查處理情況記錄。18、Α-18工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)信息月報(bào)本表用于承包人每月22日前向監(jiān)理單位報(bào)告安全治理、現(xiàn)場(chǎng)施工的實(shí)際情況使用。經(jīng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字后報(bào)監(jiān)理單位。20、Α-20要緊施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位就要緊進(jìn)場(chǎng)施工設(shè)備報(bào)審時(shí)用。21、Α-21分部、分項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)條件申請(qǐng)檢查表本表用于承包人向監(jiān)理單位上報(bào)分部、分項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)條件申請(qǐng)檢查表報(bào)審時(shí)用。22、Α-22監(jiān)理安全方案報(bào)審表本表用于監(jiān)理單位向業(yè)主上報(bào)安全監(jiān)理方案報(bào)審時(shí)用。23、Α-23安全專項(xiàng)方案報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位上報(bào)安全專項(xiàng)方案報(bào)審時(shí)用。Α-24工程施工船舶概況表本表用于承包人向監(jiān)理單位就施工所使用的船舶情況報(bào)審用。24、Α-25施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)治理人員資格報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位報(bào)審安全生產(chǎn)治理人員用。25、Α-26施工單位特種作業(yè)人員資格報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位報(bào)審特種作業(yè)人員用。26、Α-27其他危險(xiǎn)性較大工程驗(yàn)收核查表本表用于承包人向監(jiān)理單位就施工中危險(xiǎn)性較大工程驗(yàn)收核查情況用。27、Α-28工程勞務(wù)分包單位資格報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位就工程勞務(wù)分包單位資格情況用。28、Α-29安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用打算報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位就安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用打算報(bào)審用。29、Α-30安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位就安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付報(bào)審用。30、Α-31預(yù)防臺(tái)風(fēng)、熱帶氣旋、強(qiáng)冷空氣快報(bào)表本表用于承包人向監(jiān)理單位就預(yù)防臺(tái)風(fēng)、熱帶氣旋、強(qiáng)冷空氣快報(bào)用。31、Α-32職工傷殘事故快報(bào)表本表用于承包人向監(jiān)理單位、廈門路橋集團(tuán)有限公司就職工傷殘事故快報(bào)用。承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310危險(xiǎn)因素清單Α-1序號(hào)工段危險(xiǎn)因素名稱地點(diǎn)/場(chǎng)所傷害方式現(xiàn)有操縱措施1起重吊裝鋼絲繩磨損、斷絲施工現(xiàn)場(chǎng)起重?fù)p害經(jīng)常檢查鋼絲繩是否滿足安全需求，超標(biāo)則應(yīng)及時(shí)更換2電焊機(jī)未作接零愛護(hù)、無(wú)漏電愛護(hù)器施工現(xiàn)場(chǎng)觸電做好愛護(hù)接零，設(shè)置漏電愛護(hù)器3氧氣乙炔乙炔瓶未安裝回火防止器施工現(xiàn)場(chǎng)容器爆炸乙炔瓶應(yīng)按要求安裝回火防止器4施工用電配電箱開關(guān)、熔斷器失效施工現(xiàn)場(chǎng)觸電、火災(zāi)應(yīng)經(jīng)常檢查配電箱開關(guān)、熔斷器是否有效，若失效應(yīng)及時(shí)更換5塔吊無(wú)力矩、超高、變幅、行走限位器施工現(xiàn)場(chǎng)起重?fù)p害按要求設(shè)置四種限位裝置，并定期檢查和維護(hù)保養(yǎng)6基坑支護(hù)基坑施工無(wú)支護(hù)方案的基坑坍塌基坑施工應(yīng)預(yù)先做好施工方案，然后才能夠進(jìn)行施工作業(yè)7樁基施工將鉆機(jī)與鋼護(hù)筒相連接鉆機(jī)坍塌嚴(yán)禁將鉆機(jī)與剛護(hù)筒相連接，以防止塌孔8安全監(jiān)理工程師意見：簽字：總監(jiān)意見：簽字：業(yè)主意見：，，簽字：

承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)操縱策劃表Α-3工段承臺(tái)施工危險(xiǎn)因素承臺(tái)開挖出現(xiàn)塌方地下水抽取出現(xiàn)漏電基坑未設(shè)護(hù)欄地點(diǎn)/場(chǎng)所基坑基坑基坑現(xiàn)有的操縱措施承臺(tái)開挖前做好施工方案，施工中做好支護(hù)潛水泵應(yīng)安裝漏電愛護(hù)器和接零愛護(hù)裝置應(yīng)在基坑周圍設(shè)置防護(hù)欄桿和安全警示標(biāo)志事故發(fā)生可能性可能可能可能暴露于風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境的頻繁程度經(jīng)常經(jīng)常經(jīng)常發(fā)生事故可能造成的后果坍塌觸電淹溺評(píng)估結(jié)果危險(xiǎn)等級(jí)1級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)2級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)3級(jí)改進(jìn)辦法按支護(hù)方案做好坑支護(hù)經(jīng)常檢查潛水泵是否漏電經(jīng)常檢查基坑的圍欄是夠有效安全監(jiān)理工程師意見：簽字：總監(jiān)意見：簽字：業(yè)主意見：簽字：

承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全治理體系、打算、目標(biāo)、指標(biāo)及治理方案報(bào)審表Α-5致（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）環(huán)島路（鰲山路-高殿二號(hào)路段）總監(jiān)辦：現(xiàn)報(bào)上中鐵十六局集團(tuán)第二工程有限公司環(huán)島路（鰲山路-高殿二號(hào)路段）工程I標(biāo)《揚(yáng)塵防治專項(xiàng)方案》，詳細(xì)內(nèi)容見附件，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。附件：1、《揚(yáng)塵防治專項(xiàng)方案》。承包人：日期：安全監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：總監(jiān)審查意見：簽字：日期：業(yè)主意見：簽字：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全檢查表Α-9組織部門總監(jiān)辦檢查時(shí)刻2014年4月15日檢查對(duì)象鉆孔灌注樁施工作業(yè)前的質(zhì)量安全檢查檢查內(nèi)容及存在問題鉆孔灌注樁工程開工安全生產(chǎn)條件申請(qǐng)檢查表未報(bào)批；特種設(shè)備及人員如電工等未向總監(jiān)辦報(bào)審；2、危險(xiǎn)告知牌、領(lǐng)導(dǎo)帶班公示牌等未設(shè)置到位；3、臨時(shí)用電安全：電工未持證上崗；配電箱、樁機(jī)等電氣設(shè)備未接地愛護(hù)；開關(guān)箱無(wú)門，未及時(shí)上鎖；電纜線老化或破皮裸露；臨時(shí)照明采納碘鎢燈；一閘多機(jī)等；4、消防安全：現(xiàn)場(chǎng)未配置消防安全器材；氧氣、乙炔瓶間距不足5米，乙炔氣瓶未直立固定，無(wú)防震圈等；現(xiàn)場(chǎng)保衛(wèi)的休息室有油漆等易燃物品；5、現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)：泥漿池維護(hù)欄桿最底下缺一道橫桿；6、臨時(shí)駐地：臨時(shí)倉(cāng)庫(kù)有住人的床鋪；7、現(xiàn)場(chǎng)有較多雜物未及時(shí)清理；簽字：簽收意見簽字：落實(shí)情況簽字：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全整改通知書Α-10主送整改對(duì)象整改提出部門完成期限年月日存在的要緊問題：整改要求：簽發(fā)意見：簽發(fā)人：年月日簽收意見：簽收人：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全獎(jiǎng)勵(lì)通知書Α-11獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象獎(jiǎng)勵(lì)提出部門獎(jiǎng)勵(lì)方式獎(jiǎng)勵(lì)依據(jù)：安全主管部門審核意見審核人：年月日業(yè)主領(lǐng)導(dǎo)審批意見：審批人：年月日

承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全處罰通知書Α-12處罰對(duì)象處罰提出部門處罰方式處罰依據(jù)：安全主管部門審核意見審核人：年月日業(yè)主領(lǐng)導(dǎo)審批意見：審批人：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全活動(dòng)記錄表Α-13主辦單位參加對(duì)象日期年月日參加人數(shù)目的形式活動(dòng)概況：活動(dòng)總結(jié)： 主辦單位負(fù)責(zé)人記錄人

承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全工作臺(tái)賬Α-14日期工作內(nèi)容對(duì)象主辦人備注安全監(jiān)理工程師意見：簽字：監(jiān)理單位審核意見：簽字：業(yè)主簽收意見：簽字：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全突發(fā)事故應(yīng)急處理及演習(xí)記錄Α-16演習(xí)時(shí)刻演習(xí)內(nèi)容參加人員演習(xí)記錄演習(xí)效果自評(píng)自評(píng)人：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全事故處理記錄表Α-17事故名稱發(fā)生單位發(fā)生地點(diǎn)發(fā)生日期年月日事故處理人員事故情況/處理過(guò)程/緣故初步分析：簽字：年月日以下由事故處理部門會(huì)同有關(guān)部門負(fù)責(zé)人填寫事故損失及緣故分析：處理決定：糾正預(yù)防措施：事故處理部門審核意見負(fù)責(zé)人：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)信息月報(bào)表Α-18一、項(xiàng)目差不多情況工程項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目經(jīng)理安全總監(jiān)安全部門負(fù)責(zé)人姓名本月職工總?cè)藬?shù)聯(lián)系電話二、本月要緊施工進(jìn)度三、下月重點(diǎn)監(jiān)控施工項(xiàng)目及安全監(jiān)控重點(diǎn)四、特種作業(yè)人員治理情況1、現(xiàn)有特種作業(yè)人員21人，其中：本單位職工62人，協(xié)作單位315人。2、特種作業(yè)人員持證（有效期內(nèi)）21人，持證率100%。3、本月安排特種作業(yè)人員培訓(xùn)15人，安排復(fù)審、換證0人，其中，協(xié)作單位0人五、特種設(shè)備治理情況1、已辦理設(shè)備準(zhǔn)入場(chǎng)手續(xù)的起重設(shè)備共4。分不是：100t履帶吊壹臺(tái)，50t履帶吊兩臺(tái)，30t汽車吊壹臺(tái)。2、已辦理設(shè)備準(zhǔn)入場(chǎng)手續(xù)的壓力容器共0。分不是：。六、船舶安全治理1、本項(xiàng)目部使用船舶共2艘，其中：拖船0艘，駁船0艘，吊船0艘，其他船舶2艘。2、本單位船舶0艘，租賃2艘，船名稱分不為：粵河源2033，粵河源2207。七、協(xié)作單位安全治理現(xiàn)協(xié)作單位共3家，設(shè)有專職安全員3名，分不是：1、單位名稱：臺(tái)州市水利水電建筑有限公司，法人：王遵黎，資質(zhì)等級(jí)：水利水電工程施工總承包叁級(jí)。2、單位名稱：鄂州市金達(dá)建筑安裝工程有限公司，法人：柯金洲，資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程施工總承包叁級(jí)。3、單位名稱：四川省安岳縣岳陽(yáng)建筑工程公司，法人：伍先云，資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程施工總承包叁級(jí)。八、民爆器材設(shè)消防治理1、項(xiàng)目部是否使用民爆物品否，是否辦理《民爆器材使用許可證》。2、開工以來(lái)共使用炸藥Kg，雷管發(fā)，導(dǎo)火索m。3、本月購(gòu)買：炸藥Kg，雷管發(fā)，導(dǎo)火索m。本月進(jìn)庫(kù)：炸藥Kg，雷管發(fā)，導(dǎo)火索m。本月庫(kù)存：炸藥Kg，雷管發(fā)，導(dǎo)火索m。4、現(xiàn)場(chǎng)共配備消防器材：滅火器100瓶，砂箱0個(gè)，消防水池1個(gè)。5、本月新購(gòu)、更換消防器材：滅火器40瓶，砂箱0個(gè)，消防水池0個(gè)。九、道路交通安全1、現(xiàn)有機(jī)動(dòng)車4輛（含外租車輛），其中：客運(yùn)車4輛，施工機(jī)動(dòng)車輛。2、本月車輛安全行駛總里程20000公里。3、本月組織汽車自檢組學(xué)習(xí)5人次。十、安措情況1、本月共使用安全措施費(fèi)1398490元，要緊用途：。2、本年初至本月累計(jì)使用安措經(jīng)費(fèi)：1398490元十一、安全培訓(xùn)教育及安全技術(shù)交底活動(dòng)1、本月組織安全學(xué)習(xí)次，要緊內(nèi)容：。學(xué)習(xí)時(shí)刻：參加人數(shù)：有無(wú)學(xué)習(xí)記錄：2、本月進(jìn)行安全技術(shù)交底次，分不是：1）時(shí)刻，內(nèi)容，參加人數(shù)：人。2）時(shí)刻，內(nèi)容，參加人數(shù)：人。十二、安全隱患檢查整改措施1、本月項(xiàng)目部組織安全檢查次，同意主管部門檢查次。2、累計(jì)查出事故隱患項(xiàng)，月內(nèi)已完成整改項(xiàng)。3、未完成整改要緊緣故及采取的措施、方法：。十三、治安綜合治理簡(jiǎn)要講明職工有無(wú)違反《治安治理處罰條例》及項(xiàng)目部財(cái)務(wù)被盜情況：十四、安全獎(jiǎng)罰1、本月安全處罰人次，處罰金額元，累計(jì)處罰元。2、本月安全獎(jiǎng)勵(lì)人次，獎(jiǎng)勵(lì)金額元，累計(jì)獎(jiǎng)勵(lì)元。十五、職業(yè)病防治況簡(jiǎn)要講明本月職業(yè)病防治工作開展情況：十六、環(huán)境愛護(hù)情況1、本月有否違反《環(huán)境愛護(hù)法》的行為？，要緊表現(xiàn)在：2、本月有否違反《環(huán)境愛護(hù)法》而受到處罰？，要緊緣故：。十七、安全活動(dòng)情況簡(jiǎn)要講明活動(dòng)形式、內(nèi)容、參加人數(shù)、收效。十八、施工意外損害保險(xiǎn)投保名稱：。投保金額：元投保人數(shù)：人其他事項(xiàng)項(xiàng)目經(jīng)理：填報(bào)人：填報(bào)日期：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310要緊施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)審表Α-20總監(jiān)辦：由于施工需要，需使用下列特種設(shè)備請(qǐng)與認(rèn)可進(jìn)場(chǎng)：附件：（1）特種設(shè)備證件（復(fù)印件）2份施工單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格產(chǎn)品編號(hào)數(shù)量報(bào)檢單位報(bào)檢情況備注1電動(dòng)單梁起重機(jī)LD5-2195A3151110415111052臺(tái)合格審核意見：安全監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310分部分項(xiàng)工程安全生產(chǎn)條件申請(qǐng)檢查表Α-21開工項(xiàng)目：樁號(hào)（部位）：K0+422.00申請(qǐng)開工日期：打算完工日期：安全生產(chǎn)條件自查情況專職安全生產(chǎn)治理人員：日期：年月日技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：年月日致監(jiān)理工程師：上述分部分項(xiàng)工程已具備開工安全生產(chǎn)條件，申請(qǐng)檢查。承包人：日期：年月日附件1、安全保障體系、治理人員名單及其安全職責(zé)等；2、危險(xiǎn)源狀況及防范措施；3、危險(xiǎn)性較大工程專項(xiàng)安全施工方案；4、一線工人的數(shù)量，及安全交底、危險(xiǎn)告知和安全培訓(xùn)情況；5、現(xiàn)場(chǎng)施工臨時(shí)用電情況和用電責(zé)任人；6、施工機(jī)械設(shè)備的驗(yàn)收情況和相關(guān)責(zé)任人；7、現(xiàn)場(chǎng)的安全標(biāo)志牌和防護(hù)措施情況；8、應(yīng)急救援器材、設(shè)備配備到位情況；9、相關(guān)過(guò)程的安全檢查記錄表。監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日結(jié)論：駐地監(jiān)理工程師：（總監(jiān)理工程師）日期：年月日安全監(jiān)理工程師：日期：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全專項(xiàng)方案審批表Α-23工程名稱專項(xiàng)方案名稱編制單位項(xiàng)目名稱（公章）項(xiàng)目經(jīng)理日期項(xiàng)目總工審批意見審批單位單位名稱審批人日期總工程師承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)治理人員資格報(bào)審表Α-25 致合誠(chéng)工程咨詢集團(tuán)股份有限公司、鐵四院（湖北）工程監(jiān)理咨詢有限公司廈門環(huán)島路總監(jiān)辦：由于我單位人事調(diào)動(dòng)，現(xiàn)將公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、公司資質(zhì)，及人員相應(yīng)證書及身份證資料全部重新上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如人員再次發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)A類證書B類證書C類證書C類證書C類證書C類證書C類證書C類證書附：（1）公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、公司資質(zhì)。（2）人身份證及崗位證書（復(fù)印件）。施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理：日期：安全監(jiān)理工程師審查意見：安全監(jiān)理工程師：日期：審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310施工單位特種作業(yè)人員資格報(bào)審表Α-26 致合誠(chéng)工程咨詢集團(tuán)股份有限公司、鐵四院（湖北）工程監(jiān)理咨詢有限公司廈門環(huán)島路總監(jiān)辦：經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全、有效，請(qǐng)予以審查。姓名工種操作證號(hào)有效期限架子工閩D0420170025132019年12月架子工閩D0420170021262019年12月附：（1）特種作業(yè)操作證書（復(fù)印件）2份（2）特種作業(yè)人員身份證（復(fù)印件）2份施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理：日期：審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：安全監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310其他危險(xiǎn)性較大工程驗(yàn)收核查表Α-27 致（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：依照專項(xiàng)施工方案，用于部位的（危險(xiǎn)性較大工程）已驗(yàn)收合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請(qǐng)予以核查。附：（1）施工單位驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（2）其他相關(guān)材料施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理：日期：監(jiān)理審查意見：結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師安全監(jiān)理工程師日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：講明：本表要緊用于盾構(gòu)機(jī)施工、深基坑、大型支架等危險(xiǎn)性較大的工程的驗(yàn)收核查。承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310工程分包單位資格報(bào)審表Α-28致（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：經(jīng)我單位審查，擬選擇的（勞務(wù)分包單位）具有承擔(dān)下列工程的能力。其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)治理人員配備符合要求，能夠保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱分包類不分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)注冊(cè)資本資質(zhì)類不安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全治理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)附：（1）企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資格證書、安全生產(chǎn)許可證（2）項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書（3）專職安全生產(chǎn)治理人員安全生產(chǎn)考核合格證施工單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：安全監(jiān)理工程師意見：簽字：審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用打算報(bào)審表Α-29致廈門合誠(chéng)咨詢監(jiān)理有限公司環(huán)島路總監(jiān)辦：現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用打算上報(bào)，請(qǐng)予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用打算施工單位：項(xiàng)目經(jīng)理：目期：安全監(jiān)理工程師審查意見：安全監(jiān)理工程師：日期：合同工程師審查意見：合同監(jiān)理工程師：日期：審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全防