AECOPD的診治最新進(jìn)展

AECOPD的診治最新進(jìn)展AECOPD的病因及診斷COPD的發(fā)病率很高，最近的一項(xiàng)調(diào)查中顯示，40歲以上人口中，慢阻肺發(fā)病率為8.2%.中國有超過4000萬成人慢阻肺患者，北方地區(qū)高于南方地區(qū)。如天津發(fā)病率9.6%,重慶也較高，為13.6%,可能是因?yàn)橹貞c是霧都，另一方面可能四川的煙民較多。目前國內(nèi)發(fā)病率總體診斷率較低，尚不足1/3.原因可能是到醫(yī)院就診的患者通常是病情加重或其它嚴(yán)重病情，輕癥患者通常不就診。COPD病程分期分為穩(wěn)定期和急性加重期，后者是包括呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰/痰液性狀）等在短期內(nèi)出現(xiàn)惡化，超出日常變異范圍，并需改變藥物治療方案，如使用激素類藥物等。發(fā)生率為0.5-3.5次/年。后果對生活質(zhì)量造成負(fù)面影響，患者遭受“水刑”;增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我國患者每次住院約花費(fèi)1000-2000;患者每次發(fā)生急性加重后，肺功能也會(huì)下降，且?guī)缀醪荒芑謴?fù)至原來的狀態(tài)。AECOPD的病因首先，最主要的是病毒感染，其中64%由普通感冒誘發(fā)，50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒；其次是細(xì)菌感染，40%?60%的AECOPD患者從痰液中可以分離岀細(xì)菌，國外資料顯示，最為常見的是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌；最后是環(huán)境因素，包括吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原。AECOPD細(xì)菌學(xué)國內(nèi)和國外不一樣，曹彬教授在2013年做的一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，約37%的AECOPD患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性，其中78.8%為G-菌，常見的耐藥性的是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，這對我國COPD的防控很嚴(yán)峻，同時(shí)治療失敗率較高；15.5%為G+，常見的是肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。AECOPD的診斷和鑒別診斷AECOPD臨床表現(xiàn)主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱。目前診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。應(yīng)與肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心率失常鑒別診斷。AECOPD的嚴(yán)重性評估（表1）表1AECOPD的評估：病史和體征AECOPD的臨床檢查包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能測定（由于患者病情惡化，不太容易做肺功能測定，可參考之前的肺功能測定結(jié)果）、心電圖和超聲心動(dòng)圖、血液生化檢查，若患者有膿性痰，一定要做痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。AECOPD的住院治療指征和分級治療入住普通病房的指征癥狀顯著加劇、重度慢阻肺、出現(xiàn)新的體征或原有體征加重、嚴(yán)重合并癥、初始藥物治療急性加重失敗、高領(lǐng)、診斷不明確、院外治療無效或醫(yī)療條件差等，無很絕對的指征。入住ICU指征嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)差、意識(shí)狀態(tài)改變、經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIV）后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化和（或）嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒、需要有創(chuàng)機(jī)械通氣、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓藥。AECOPD的分級治療I級是門診治療、II級是住院治療、III級是入住ICU治療。門診患者的處理（表2）表2門診AECOPD患者的處理一般AECOPD急性加重的患者使用的支氣管擴(kuò)張劑以短效的為主。AECOPD普通病房患者的處理（表3）表3普通病房AECOPD患者的處理ICU患者的處理（表4）表4ICUAECOPD患者的處理即使是入住ICU的患者，激素使用量不要超過40mg,—般30-40mg足夠，過量的糖皮質(zhì)激素不會(huì)減少急性加重，還會(huì)產(chǎn)生大量副作用。AECOPD患者的治療氧療氧療是很重要的基礎(chǔ)治療，吸入氧濃度不易過高，否則會(huì)產(chǎn)生CO2的潴留，氧飽和度達(dá)到88以上即可，有的患者肺功能較低，本身基礎(chǔ)缺氧，氧飽和度達(dá)85以上即可，只要患者無明顯呼吸窘迫，也無C02潴留就可以。氧療30min后，應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿意，且未引起CO2潴留和（或）呼吸性酸中毒。支氣管擴(kuò)張劑的使用以霧化應(yīng)用為主，其中以短效的擴(kuò)張劑為主，包括沙丁胺醇，異丙托溴銨，或復(fù)方異丙托溴銨，不推薦使用長效支氣管擴(kuò)張劑，尤其是干粉，此時(shí)患者病情較重，不易吸入干粉。茶堿茶堿是一種古老的藥物，有一定的擴(kuò)張支氣管作用（若于SABA和SAMA）提高呼吸肌力、提高心輸岀量，降低肺循環(huán)阻力、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、非特異性抗炎作用、減輕激素抵抗等，因此是AECOPD急性加重的一個(gè)很好的推薦藥物特別推薦使用24h勻速泵入一天的量不多約0.5g/24h,不會(huì)引起茶堿蓄積。而22-25g即可導(dǎo)致中毒。糖皮質(zhì)激素激素使用量？目前推薦的糖皮質(zhì)激素療程為口服40mg推薦5天。表5短療程糖皮質(zhì)激素vs長療程糖皮質(zhì)激素表中可以療效間無差異，而在再次AECOP復(fù)發(fā)中短療程糖皮質(zhì)有優(yōu)勢，糖皮質(zhì)激素通常短療程是40mg用5天。但具體療程因人而異，不一定使用5天，可以適當(dāng)延長?？咕厥褂每咕幬锏膽?yīng)用指征包括一下三種情況：呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿性；僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種（其中包括痰液變膿性）；需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者。抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：藥物治療途徑取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，能口服就不選用靜脈。推薦治療療程為5?10d,特殊情況可適當(dāng)延長。經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療：綠膿桿菌感染低危組和綠膿菌感染高危組，后者包括：近期住院史，抗菌素頻繁應(yīng)用（4次/年）或3個(gè)月內(nèi)層使用；重度COPD患者（FEV1初始抗菌治療失敗的原因包括初始治療未覆蓋（綠膿、金葡菌、不動(dòng)桿菌）、真菌感染、高度耐藥菌、繼發(fā)院內(nèi)細(xì)菌感染。另外，補(bǔ)充一點(diǎn)，國內(nèi)AECOPD患者有較高比例的感染肺炎克雷伯菌、綠膿桿菌，院外感染率約30?40%,兩者都是常見的耐藥均，因此對經(jīng)常使用抗菌藥物的老年患者，臨床醫(yī)生一定要仔細(xì)考慮此類患者是否感染此類耐藥菌?？共《局委煻鄶?shù)情況下不推薦，除非患者是非流行性感冒的高?；颊撸缣幱诹鞲辛餍衅?，出現(xiàn)流感的典型癥狀（發(fā)熱、肌痛、疲乏），發(fā)病AECOPD患者的機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣最長用到的是無創(chuàng)通氣（NIV）,NIV的適應(yīng)證和禁忌證（表6）表6NIV治療AECOPD的監(jiān)測（表7），監(jiān)測最重要的是患者意識(shí)，呼吸狀況的改善和血?dú)夥治?。?NIVA治療AECOPD的監(jiān)測內(nèi)容有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣指征（表8）表8AECOPD并發(fā)急性呼吸衰竭時(shí)有創(chuàng)通氣指征并發(fā)癥的處理常見的并發(fā)癥包括心力衰竭、肺氣腫、急性右心衰竭、顏面部四肢水腫、心率失常等，此情況下使用常規(guī)利尿劑、強(qiáng)心劑。右心衰竭的患者使用強(qiáng)心劑需謹(jǐn)慎。有的會(huì)并發(fā)肺栓塞，產(chǎn)生肺栓塞的原因：抗凝治療低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多使血液粘稠度增加，血小板功能異常；AECOP患者并發(fā)肺心病時(shí)常伴有右室壁栓子形成；AECOPD患者的心肺儲(chǔ)備功能差，體力活動(dòng)受限，長期臥床，深靜脈血栓發(fā)病率增加，此3個(gè)原因是AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的原因。AECOPD入院患者深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。表9是AECOPD患者DVT和PE可能發(fā)生的情況。表9從上表中可見，AECOPD患者入院檢查D-二聚體的檢查是很有必要的。出院和預(yù)防出院標(biāo)準(zhǔn)患者一般不宜住院太久。岀院標(biāo)準(zhǔn)包括：：①患者能夠使用長效支氣管擴(kuò)張劑，應(yīng)用32一受體激動(dòng)劑和（或）抗膽堿藥，聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行穩(wěn)定期吸入治療；②吸入短效32一受體激動(dòng)劑應(yīng)少于每4小時(shí)1次；③如果患者以前沒有臥床，需能在室內(nèi)行走；④患者能夠進(jìn)食，且睡眠不受呼吸困難影響；⑤患者臨床穩(wěn)定12?24h;⑥動(dòng)脈血?dú)夥治龇€(wěn)定12?24h;⑦患者（或家庭保姆）完全明白穩(wěn)定期藥物的正確使用方法；⑧隨訪和家庭護(hù)理計(jì)劃安排妥當(dāng)（如隨訪社區(qū)醫(yī)師、氧氣