心電圖技術(shù)詳細(xì)操作步驟

要點(diǎn).心電技術(shù)概述。.常規(guī)心電圖的操作、正常心電圖和異常心電圖判讀。.動(dòng)態(tài)心電圖、patch和reveal的臨床應(yīng)用。.心電監(jiān)護(hù)和遙測(cè)心電圖。.負(fù)荷心電圖。.食管心臟電生理。一、常規(guī)心電圖（一）心電學(xué)原理心臟是一個(gè)“中空”的、形態(tài)不規(guī)則的肌性器官，具有一定的立體結(jié)構(gòu)。心肌在除極復(fù)極過(guò)程中的某一瞬間，會(huì)出現(xiàn)無(wú)數(shù)對(duì)電耦，而產(chǎn)生無(wú)數(shù)方向不同，強(qiáng)弱不等的心電向量，方向相反的將會(huì)相互抵消，方向相同的將會(huì)相互疊加，角度相異的將以平行四邊形法則得出其綜合向量，在每一個(gè)瞬間都有一個(gè)綜合向量在有順序地運(yùn)轉(zhuǎn)，把各個(gè)前進(jìn)的向量連接起來(lái)，就形成一個(gè)有順序、有方向、有大小的向量環(huán)，向量上的每一個(gè)點(diǎn)，代表著心臟此時(shí)的瞬間綜合向量。心電圖實(shí)際上是這些心電向量在心電圖導(dǎo)聯(lián)體系中的投影。（二）操作.檢查前準(zhǔn)備休息10min，平臥于檢查床，充分暴露雙側(cè)前臂、雙側(cè)小腿及胸部，75%的酒精棉球擦拭局部皮膚以減少干擾。.導(dǎo)聯(lián)連接（1）肢體導(dǎo)聯(lián)紅色電極（RL）放置于右上肢、黃色電極（LL）放置于左上肢，綠色電極（LF）放置于左下肢，黑色電極（RL,接地電極）放置于右下肢。分為標(biāo)準(zhǔn)肢體1、11、III導(dǎo)聯(lián)和加壓肢體aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)。（2）胸導(dǎo)聯(lián)分為V^X導(dǎo)聯(lián)，其電極部位如下：J胸骨右緣第四肋間；2：胸骨左緣第四肋間；乂：匕與V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)；4：左鎖骨中線第五肋間；5:左腋前線與V4同一水平；6:左腋中線與V4、V5同一水平。（3）常用附加導(dǎo)聯(lián)3R?V5R:與V3、V4及V5導(dǎo)聯(lián)相對(duì)應(yīng)的右側(cè)胸壁處；v7：左腋后線與v4~v6同一水平；8:左肩胛線與v4~v7同一水平；v9：左脊椎旁線與v4~v8同一水平。其中V3R?V5R導(dǎo)聯(lián)為右胸導(dǎo)聯(lián)，主要用于檢測(cè)右室心肌梗死及鏡像右位心患者，V廣V9導(dǎo)聯(lián)為正后壁導(dǎo)聯(lián)，主要用于檢測(cè)正后壁心肌梗死。（4）心電圖記錄心電圖紙（圖1-11-2）每一小格為1mm,五小格為一大格。通常情況下，走紙速度為25mm/s,定標(biāo)為10mm/mV。因此，橫向一小格相當(dāng)于0.04s,一大格相當(dāng)于0.2$；縱向一小格相當(dāng)于0.1mV,一大格相當(dāng)于0.5mV。（三）正常心電圖正常心動(dòng)周期的心電圖（圖1-11-3）包括P波（心房除極波）、QRS波群（心室除極波）及T波（心室復(fù)極波）,有時(shí)在部分導(dǎo)聯(lián)還可記錄到U波。P波(1)形態(tài)1、11、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)多呈正負(fù)雙向。(2)時(shí)限＜110ms,兩切跡的峰距＜0.04s,乂導(dǎo)聯(lián)終末電勢(shì)(Ptf-V)絕對(duì)值＜0.04mms。(3)振幅肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25mV,胸導(dǎo)聯(lián)＜0.15mV。PR間期自P波起始至QRS波群起始的時(shí)間稱(chēng)之為PR間期，其正常值隨心率的改變而變化，成人一般為0.12~0.20s。QRS波群(1)命名QRS波群中第一個(gè)向下的波稱(chēng)為Q(q)波，第一個(gè)向上的波稱(chēng)為R(r)波，第二個(gè)向下的波稱(chēng)為S(s)波，第二個(gè)向上的波稱(chēng)為R'(「)波，以此類(lèi)推。若只有向下的波，而沒(méi)有向上的波，稱(chēng)之為QS波。當(dāng)振幅N0.5mV時(shí)，用Q、R、S表示；當(dāng)振幅＜0.5mV時(shí)，用q、r、s表示。(2)形態(tài)1、11導(dǎo)聯(lián)主波向上，aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下；％、V2導(dǎo)聯(lián)一般呈rS型，V3、V4導(dǎo)聯(lián)一般呈RS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)一般呈qRs、qR或Rs型。(3)電軸正常值-30°~+90°。(4)時(shí)限成人正常值60~100ms。振幅1)除“、aVR導(dǎo)聯(lián)外，Q(q)波時(shí)限＜0.03s,振幅V同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4；R1＜1，5mV,R“＜2.5mV,R,＜1，5mV,葭＜0.5mV,工產(chǎn)品mV,R^2。mV,RJL。mV,rV5＜2-5mV,人＜人；Rv5+Sv1＜3-5mV(女)，4.0mV(男)，RjSjL2mV。ST段QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)的心電圖曲線，反映了心室復(fù)極平臺(tái)期的電位。ST段偏移在各導(dǎo)聯(lián)壓低均＜0.05mV,抬高一般＜0.1mV(4~V3偶可呈上斜型抬高0.3~0.5mV)。⑵時(shí)限0.05~0.15s。T波(1)形態(tài)前支與后支不對(duì)稱(chēng)，其前支較緩，后支較陡；可呈倒置、雙向或直立，一般與同導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向保持一致。(2)振幅以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，大于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/10,一般＜0.8mV,偶爾在V2~V4導(dǎo)聯(lián)可高達(dá)1.5mV。QT間期自、口5波群起始至T波結(jié)束的時(shí)間，代表心室肌除極和復(fù)極所需的時(shí)間。其正常值受心率、年齡及性別等因素的影響，如心率越快，QT間期越短，心率越慢，QT間期越長(zhǎng)。臨床上常使用經(jīng)心率校正的QT間期，即QTc。計(jì)算公式如下：QTc=QT/RR間期的平方根。QTc正常值男性＜0.43s,女性＜0.45s。U波T波后10~40ms出現(xiàn)的寬而低平的小波，形成機(jī)制尚不清楚。其方向與丁波一致，一般在V3、V4導(dǎo)聯(lián)最明顯，振幅＜0.2mV。(四)異常心電圖常規(guī)心電圖是心律失常、心肌缺血和心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、藥物影響和心臟結(jié)構(gòu)等最簡(jiǎn)便、可靠的無(wú)創(chuàng)檢查方法。.竇性心律失常(1)竇性心律不齊(sinusarrhythmia)竇性PP間期互差＞0.16s。是一種生理現(xiàn)象，一般無(wú)特殊臨床意義。(2)竇性心動(dòng)過(guò)緩(sinusbradycardia)竇性P波頻率＜60次/分?？梢?jiàn)于正常人和運(yùn)動(dòng)員或各種心臟病的患者。(3)竇性心動(dòng)過(guò)速(sinustachycardia)竇性P波頻率＞100次/分?？梢?jiàn)于正常人交感神經(jīng)興奮狀態(tài)如飲酒、喝咖啡和運(yùn)動(dòng)等，也可見(jiàn)于各種病理狀態(tài)如甲亢、發(fā)熱和心衰等。(4)竇性停搏竇性停搏(sinusarrest)是指竇房結(jié)在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不能發(fā)放激動(dòng)，致使心房或/和心室暫時(shí)不能除極。心電圖表現(xiàn)：①在正常竇性節(jié)律中，突然出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)P-QRS-T波群；②停搏時(shí)間長(zhǎng)短不一，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，常間歇性出現(xiàn)；③長(zhǎng)PP間期與基本PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系；④可伴有房室交接性或室性逸搏出現(xiàn)。.房性心律失常(1)房性早搏(prematureatrialcomplexes)提前出現(xiàn)的P'波，其形態(tài)與竇性不同，P'R間期可正?；蜓娱L(zhǎng)其下傳的QRS波形與竇性一致或伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，偶可呈阻滯型；多呈不完全性代償間歇(房性早搏前后兩個(gè)竇性P波的PP間期〈基本PP間期的2倍)。(2)房性心動(dòng)過(guò)速(atrialtachycardia)連續(xù)出現(xiàn)N3個(gè)的P'-QRS-T波群，頻率多在100~250次/分，部分非陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速頻率可＜100次/分。(3)心房撲動(dòng)(atrialflutter)竇性P波消失，代之以形態(tài)、振幅規(guī)則的鋸齒狀“F”波，多以11、111、aVF或▽1導(dǎo)聯(lián)最為明顯?！癋”波頻率多在250~350次/分，QRS形態(tài)多正常，當(dāng)伴有心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯及旁道前傳時(shí)可寬大畸形。可呈不同比例的房室傳導(dǎo)，當(dāng)房室呈2：1傳導(dǎo)時(shí)，心室率多在150次/分左右；當(dāng)傳導(dǎo)比例一致或合并三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，其心室率規(guī)則；當(dāng)傳導(dǎo)比例不一致時(shí)，其心室率不規(guī)則。(4)心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)竇性P波消失，代之以形態(tài)、振幅不一的“f”波，多以V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯；“f”波頻率多在350~600次/分，心室率(RR間期)絕對(duì)不規(guī)則；QRS波形多正常，當(dāng)伴有心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯及旁道前傳時(shí)可寬大畸形。.室性心律失常(1)室性早搏(prematureventricularcomplexes)提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS-T波群，時(shí)限N120ms,其前無(wú)相關(guān)P波；多呈完全性代償間歇(室性早搏前后兩個(gè)竇性P波的PP間期二基本PP間期的2倍)，有時(shí)可呈間位型。(2)室性心動(dòng)過(guò)速起源于希氏束以下的心動(dòng)過(guò)速稱(chēng)為室性心動(dòng)過(guò)速(ventriculartachycardia)。其心電圖特征：連續(xù)出現(xiàn)N3次寬大畸形QRS-T波群，頻率多在100~250次/分，部分非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速頻率可＜100/分，又稱(chēng)為加速的室性自主心律；可出現(xiàn)房室分離、竇性?shī)Z獲及心室融合波。根據(jù)持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短可分為：①非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：持續(xù)時(shí)間＜30s,無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變；②持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：持續(xù)時(shí)間N30s,或不足30s但伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變。根據(jù)波形特征可分為:①單形性室性心動(dòng)過(guò)速其QRS-T波群在同一導(dǎo)聯(lián)中形態(tài)一致；②多形性室性心動(dòng)過(guò)速：其QRS-T波群在同一導(dǎo)聯(lián)中形態(tài)不一：③雙向性室性心動(dòng)過(guò)速：其QRS主波方向在部分導(dǎo)聯(lián)中呈交替性改變，最常見(jiàn)于洋地黃中毒患者；④尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速：其QRS主波方向在部分導(dǎo)聯(lián)沿著基線上下扭轉(zhuǎn)，多發(fā)生在QT間期延長(zhǎng)者。(3)心室撲動(dòng)(ventricularflutter)正常QRS-T波群的基本波形消失，無(wú)法區(qū)分QRS波群、ST段及T波，等電位線消失，代之以規(guī)則的類(lèi)似正弦波形，頻率多在150~250次/分，常在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。(4)心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation)P-QRS-T波群完全消失，代之以極不規(guī)則的雜亂波；頻率多在250~500次/分；如不及時(shí)電擊除顫，多在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)為一直線。4.房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock,AVB)是指激動(dòng)由心房傳至心室的過(guò)程中發(fā)生延緩或阻滯，可分為一度、二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯。)一度房室傳導(dǎo)阻滯竇性心律時(shí)，其PR間期N0.21s；每個(gè)竇性P波后均有QRS波群，即不發(fā)生QRS波群脫落。(2)二度房室傳導(dǎo)阻滯2：1房室傳導(dǎo)阻滯每2個(gè)P波中僅1個(gè)P波下傳心室產(chǎn)生QRS波群。無(wú)法區(qū)分二度I型或二度11型房室傳導(dǎo)阻滯。2)二度I型(文氏型)房室傳導(dǎo)阻滯PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期，周而復(fù)始。典型二度1型房室傳導(dǎo)阻滯還應(yīng)符合以下特點(diǎn)：PR間期增量逐漸縮短，RR間期也隨之逐漸縮短；長(zhǎng)RR間期V任何一個(gè)短RR間期的2倍。3)二度11型房室傳導(dǎo)阻滯下傳的PR間期固定(正?；蜓娱L(zhǎng))，間歇性出現(xiàn)QRS波群脫落產(chǎn)生長(zhǎng)RR間期。4)高度房室傳導(dǎo)阻滯N2次P波不下傳心室(圖1-11-24)。二度房室傳導(dǎo)阻滯必須在心房率適宜的情況下才能診斷，一般要求心房率冬135次/分，當(dāng)心房率過(guò)快時(shí)，出現(xiàn)QRS波群脫落可能是生理性而非病理性阻滯。(3)三度房室傳導(dǎo)阻滯PP間期和RR間期各自規(guī)則，PR間期不固定，心房率＞心室率，心室率一般要求＜45次/分；出現(xiàn)房室交接性逸搏心律0口5形態(tài)正常)或室性逸搏心律(QRS寬大畸形)；三度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)與干擾性房室分離相區(qū)別,后者心室率＞心房率。5.心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是指希氏束以下的心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌發(fā)生傳導(dǎo)障礙，即在左、右束支，左束支的分支，浦肯野纖維或心室肌內(nèi)發(fā)生的傳導(dǎo)延緩或中斷，其中最常見(jiàn)的是右束支、左前分支及左束支傳導(dǎo)阻滯。(1)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(completerightbundlebranchblock,CRBBB)QRS時(shí)限N0.12s；%導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsR'或M型，ST段呈下斜型壓低，T波倒置；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)粗頓的s波。(2)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(completeleftbundlebranchblock,CLBBB)QRS時(shí)限N0.12s；%~V3導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，偶呈QS型；I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群出現(xiàn)挫頓的R波；ST-T多與QRS主波方向相反。(3)左前分支傳導(dǎo)阻滯(leftanteriorfascicularblock,LAFB)QRS電軸左偏，一般在-45°~-90°；ll、lll、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Sw＞S“，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，R^aRjQRS時(shí)限＜0.11s。 36,預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征(preexcitationsyndromes)是指心房激動(dòng)由異常傳導(dǎo)束(旁道)提前激動(dòng)心室，使心電圖上有心室預(yù)激表現(xiàn)，并常伴有陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的一組疾病。經(jīng)典的預(yù)激綜合征又稱(chēng)為WPW綜合征，其心電圖表現(xiàn)為：PR間期＜0.12s；QRS時(shí)限＞0.10s,有預(yù)激波(△波)。(1)根據(jù)旁道的不同部位，通常分為：)A型預(yù)激綜合征(左側(cè)旁道) 4~V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向上；)B型預(yù)激綜合征(右側(cè)旁道) 乂導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，V5~V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上。(2)根據(jù)旁道的不同電生理特征，可分為：1)顯性預(yù)激旁道具有良好的前傳功能，竇性心律時(shí)表現(xiàn)為典型的心室預(yù)激圖形；2)間歇性預(yù)激間歇性出現(xiàn)心室預(yù)激波；3)隱匿性預(yù)激旁道不具有前傳功能，從不表現(xiàn)心室預(yù)激圖形，但具有良好的逆?zhèn)鞴δ?，能引起順向型房室折返性心?dòng)過(guò)速。.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(paroxysmalsupraventriculartachycardias,PSVT)是指起源于希氏束以上的突發(fā)突止的心動(dòng)過(guò)速，最常見(jiàn)的是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速及房室折返性心動(dòng)過(guò)速，一般所指的陣發(fā)性室上速常特指以上這兩種心動(dòng)過(guò)速。(1)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速包括慢-快型、快-慢性、慢-慢型三種，其中慢-快型約占95%以上，其心電圖特征：①多由房性早搏誘發(fā)，誘發(fā)時(shí)可見(jiàn)P'R間期顯著延長(zhǎng)；②逆行P波(P-波)多掩埋于QRS波群中或出現(xiàn)在QRS波群終末，在％導(dǎo)聯(lián)形成假性r'波，RP-＜70ms；③QRS波形多正常，若伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)可寬大畸形；④發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心動(dòng)過(guò)速可以不終止。(2)房室折返性心動(dòng)過(guò)速分為順向型及逆向型兩種，其中順向型約占95%以上，其心電圖特征：①多由房性早搏誘發(fā)；②P-波出現(xiàn)在QRS波群后，RP-間期＜P-R間期，RP-間期〉90ms；③QRS波形多正常，若伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)可寬大畸形；④一旦發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)速立即終止。.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(1)典型心絞痛典型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可出現(xiàn)ST段壓低、T波低平、雙向或倒置，部分可出現(xiàn)U波倒置，并且隨著患者胸痛的發(fā)生而出現(xiàn)，在經(jīng)藥物治療或休息，胸痛緩解后，ST-T改變也隨之恢復(fù)。(2)變異性心絞痛與典型心絞痛不同，變異性心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)出ST段抬高，T波直立高聳，部分患者可伴有各種心律失常，其中以室性心律失常及一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。變異性心絞痛與急性心肌梗死早期心電圖改變類(lèi)似，但變異性心絞痛的心電圖能改變隨著胸痛的緩解而恢復(fù)，而急性心肌梗死將表現(xiàn)出典型的演變過(guò)程。⑶心肌梗死在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，冠脈痙攣或血栓形成使管腔閉塞、血流中斷,該冠狀動(dòng)脈供血的心肌迅速經(jīng)歷缺血、損傷以及壞死，即形成心肌梗死，心電圖也呈現(xiàn)相應(yīng)的T波、ST段及QRS波群的系列改變。分期：①超急性期：歷時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，心電圖表現(xiàn)為T(mén)波高聳，部分出現(xiàn)ST段抬高；②急性期：歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波、損傷型ST段抬高、缺血性T波改變；③演變期(亞急性期)：歷時(shí)數(shù)周至數(shù)月不等，首先出現(xiàn)ST段恢復(fù)，隨后T波也逐漸恢復(fù)，壞死型Q波持續(xù)存在；④陳舊性：心肌梗死發(fā)生數(shù)周至數(shù)月后(一般以＞3個(gè)月)，壞死性Q波始終存在，ST-T恢復(fù)正常。如心肌梗死發(fā)生2個(gè)月以后，ST段仍然持續(xù)1IIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6V7-9V3R-5R前間壁++±前壁±++±前側(cè)壁±+++高側(cè)壁++正后壁+下壁+++右室+廣泛前壁++++++++抬高，可考慮室壁瘤形成，心電圖上與急性期難以鑒別，需結(jié)合病史及其他檢查。9.心臟結(jié)構(gòu)改變⑴左心房擴(kuò)大P波時(shí)限增寬(N0.11s),兩峰距N0.04sjPtf-M絕對(duì)值N0.04mm.s。(2)右心房擴(kuò)大P波高尖，肢導(dǎo)聯(lián)N0.25mV,胸導(dǎo)聯(lián)N0.15mV；合并QRS波群低電壓時(shí)，P波振幅N同導(dǎo)聯(lián)R波的1/2。(3)雙心房擴(kuò)大同時(shí)具有左、右心房擴(kuò)大的心電圖特征。(4)左心室肥大①Q(mào)RS波幅增高：RV5>2.5mV,RV5+SV1>3.5mV(女)，>4.0mV(男)，Ri>1.5mV,R“、aVF>2.0mV,RaVL>1.2mV,R(+S^>2.5mV；②電軸輕度左偏，多在-30°左右；③QRS時(shí)限略延長(zhǎng)，多在0.10?0.11s；④常伴有ST-T改變。(5)右心室肥大①Q(mào)RS波幅增高：乂導(dǎo)聯(lián)呈R、Rs或qR型，RV1>1.0mV,Rv1+Sv5>1.2mV,aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅>0.5mV,R/Q>1；②電軸右偏，一般>+110°(。(6)雙心室肥大①同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)心室肥大的心電圖表現(xiàn)；②只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大，另一側(cè)心室肥大的心電圖表現(xiàn)被掩蓋；③雙側(cè)心室肥大產(chǎn)生的心電向量相互抵消，表現(xiàn)為正?；虼笾抡Ｐ碾妶D。10.藥物影響及電解質(zhì)紊亂⑴洋地黃效應(yīng)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型壓低，T波平坦、負(fù)正雙向或倒置，ST段與T波形成“魚(yú)鉤樣”改變。(2)洋地黃中毒①頻發(fā)室性早搏，多以二、三聯(lián)律形式出現(xiàn)；②不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯；③竇性心動(dòng)過(guò)緩、心房顫動(dòng)、房性或房室交接性心動(dòng)過(guò)速及室性心動(dòng)過(guò)速等。注意：洋地黃效應(yīng)僅代表洋地黃類(lèi)藥物作用的改變，并非洋地黃中毒。(3)高鉀血癥①輕度升高時(shí)出現(xiàn)T波高聳，基底部變窄，QT間期縮短；②中度升高時(shí)可出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)，QRS時(shí)限增寬，P波低平甚至消失(竇-室傳導(dǎo))；③嚴(yán)重升高時(shí)出現(xiàn)QRS明顯增寬，與T波融合形成正弦波，甚至出現(xiàn)心臟驟停。(4)低鉀血癥①T波低平、切跡，U波增高；②TU融合，QTU間期延長(zhǎng)；③可出現(xiàn)各種心律失常，其中以室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速最多見(jiàn)。二、動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)包括動(dòng)態(tài)心電圖、ZioPatch和Reveal。動(dòng)態(tài)心電圖是臨床最簡(jiǎn)便和常用的動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)手段。動(dòng)態(tài)心電圖以“便攜式”隨身佩帶記錄儀長(zhǎng)時(shí)間記錄，可持續(xù)記錄24?48h甚至72h的心電活動(dòng)，一份24h動(dòng)態(tài)心電圖可獲得10萬(wàn)次左右心搏，所獲得的心電圖信息幾乎是常規(guī)心電圖的2000?6000倍，不僅可連續(xù)、全面地反映患者在一天完整生物周期內(nèi)的心電變化，而且能揭示常規(guī)心電圖難以發(fā)現(xiàn)的高危心律失常、間歇性心律失?；蛐募∪毖?，為臨床提供有價(jià)值資料。動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)電子計(jì)算機(jī)回放分析作出書(shū)面報(bào)告每小時(shí)和24卜總心率、最高心率、最低心率、平均心率及室上性早搏、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、RonT、長(zhǎng)RR間期、ST段偏移等的出現(xiàn)時(shí)間、次數(shù)及發(fā)生率等。動(dòng)態(tài)心電圖一般采用模擬3導(dǎo)聯(lián)或12導(dǎo)聯(lián)記錄，模擬3導(dǎo)聯(lián)一般采用雙極導(dǎo)聯(lián)，可根據(jù)需要選擇模擬VrV3、V5或aVF導(dǎo)聯(lián)，乂導(dǎo)聯(lián)比較適合分析心律失常，而V5導(dǎo)聯(lián)更能反映心肌缺血情況，因此，一般選擇模擬VrVjX或aVF導(dǎo)聯(lián)，具體連接方法如下：模擬V1導(dǎo)聯(lián)(CMJ:正極位于V1導(dǎo)聯(lián)位置上，負(fù)極位于左鎖骨下窩處，可記錄出與▽1導(dǎo)聯(lián)類(lèi)似的心電圖。CM1導(dǎo)聯(lián)P波較為清晰，是分析心律失常的最佳導(dǎo)聯(lián)，但往往由于QRS波形較小，機(jī)器識(shí)別率較差，一般不作為首選分析導(dǎo)聯(lián)。模擬v3導(dǎo)聯(lián)(cm3):正極位于v3導(dǎo)聯(lián)位置上，負(fù)極位于胸骨柄，可記錄出與V3導(dǎo)聯(lián)類(lèi)似的心電圖。模擬V5導(dǎo)聯(lián)(CM5)：正極位于V5導(dǎo)聯(lián)位置上，負(fù)極位于胸骨右鎖骨下窩處，可記錄出與V5導(dǎo)聯(lián)類(lèi)似的心電圖。CM5導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅較高，能被機(jī)器準(zhǔn)確識(shí)別，也是觀察ST-T改變最為敏感的導(dǎo)聯(lián)，因此一般都作為首選分析導(dǎo)聯(lián)。模擬aVF導(dǎo)聯(lián)(CMf):正極位于左鎖骨中線肋緣下，負(fù)極位于胸骨柄，可記錄出與aVF導(dǎo)聯(lián)類(lèi)似的心電圖。cmf導(dǎo)聯(lián)P波清晰，對(duì)早搏性質(zhì)的鑒別診斷很有價(jià)值。無(wú)關(guān)電極（接地電極）可置于任何位置，為了避免電極脫落及減少干擾，一般置于活動(dòng)度較小、皮膚皺褶較少處。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常的鑒別診斷、定位分析及心肌缺血、梗死的定位診斷等有著極大優(yōu)勢(shì)，是今后發(fā)展的方向，電極連接與常規(guī)心電圖類(lèi)似（圖1-11-52）:乂~乂與常規(guī)心電圖完全一致,LA/RA電極分別置于左/右鎖骨下窩處,LL置于左下腹部,無(wú)干電極（RL）可置于任何位置，為了避免電極脫落及減少干擾，一般選擇活動(dòng)度較小、皮膚皺褶較少處。安裝電極前必須仔細(xì)準(zhǔn)備患者皮膚,可用砂片輕磨電極安置部位皮膚,并用75%酒精擦拭，以降低皮膚阻抗，減少干擾?；颊邞?yīng)詳細(xì)記錄日志包括胸悶、胸痛或心悸等癥狀和發(fā)生時(shí)間應(yīng)，以便對(duì)比分析，給臨床提供更有價(jià)值的信息。動(dòng)態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用：.健康人群的體檢；.心律失常的監(jiān)測(cè)；.心源性猝死機(jī)制的分析；.識(shí)別與心臟病有關(guān)的癥狀；.起搏器功能的監(jiān)測(cè)；.病態(tài)竇房結(jié)綜合征的監(jiān)測(cè)；.研究和評(píng)價(jià)藥物療效；.心率變異分析、竇性心率震蕩、T波電交替分析等。三、心電監(jiān)護(hù)和遙測(cè)心電圖心電監(jiān)護(hù)是監(jiān)測(cè)心臟電活動(dòng)的一種手段，是在靜態(tài)心電圖的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的心電信息學(xué)技術(shù)。常規(guī)心電圖只能觀察描記心電圖當(dāng)時(shí)短暫的心電活動(dòng)情況，動(dòng)態(tài)心電圖可以長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)記錄心電活動(dòng)，但需要拆機(jī)后作回顧性分析。而心電監(jiān)護(hù)則是通過(guò)顯示屏實(shí)時(shí)顯示心臟電活動(dòng)情況的一種是無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法，可實(shí)時(shí)觀察病情，提供可靠的有價(jià)值的心電活動(dòng)指標(biāo)，并指導(dǎo)實(shí)時(shí)處理，因此對(duì)于有心電活動(dòng)異常的患者，尤其是心律失常有重要價(jià)值。心臟監(jiān)護(hù)系統(tǒng)種類(lèi)很多，包括床邊心電監(jiān)護(hù)（圖1-11-53）、無(wú)線遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)、電話傳輸心電監(jiān)護(hù)、無(wú)線傳輸遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)，其中應(yīng)用最廣的是床邊心電監(jiān)護(hù)。心電監(jiān)測(cè)目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律紊亂和（或）心率過(guò)緩、過(guò)速等情況，而不是常規(guī)心電圖那樣分析ST段異常，或更詳盡地分析和解釋心電圖，所以電極放置部位與常規(guī)心電圖檢查不同，臨床上常稱(chēng)作監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)，但電極放置部位應(yīng)以能滿足以下條件：P波清晰、明顯（如為竇性節(jié)律）；QRS波波形清晰主波向上并達(dá)到一定幅度，以觸發(fā)心率計(jì)數(shù)和報(bào)警；T波振幅較低以避免被儀器誤感知成QRS波而影響心率計(jì)數(shù)；不妨礙搶救操作（如電除顫等）。心電監(jiān)護(hù)由于其可以連續(xù)實(shí)時(shí)觀察并分析心臟電活動(dòng)情況，可以說(shuō)是心血管病十分有價(jià)值的監(jiān)視病情的手段，尤其適用于以下情況：.心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇過(guò)程中的心電監(jiān)護(hù)有助于分析心臟驟停的原因和指導(dǎo)治療（如除顫等）；監(jiān)測(cè)體表心電圖可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律紊亂；復(fù)蘇成功后應(yīng)監(jiān)測(cè)心律、心率變化，直至穩(wěn)定為止。.心律紊亂高?；颊咴S多疾病在疾病發(fā)展過(guò)程中可以發(fā)生致命性心律紊亂，心電監(jiān)護(hù)是發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律紊亂、預(yù)防猝死和指導(dǎo)治療的重要方法，如QT間期延長(zhǎng)，RonT室性早搏誘發(fā)致命性室性心律失常。.危重癥心電監(jiān)護(hù)急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重感染、預(yù)激綜合征和心臟手術(shù)后等。對(duì)接受了某些有心肌毒性或影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)藥物治療的患者，亦應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。此外，各種危重癥伴發(fā)缺氧、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（尤其鉀、鈉、鈣、鎂）、多系統(tǒng)臟器衰竭。.某些診斷、治療操作如氣管插管、心導(dǎo)管檢查，心包穿刺時(shí)，均可發(fā)生心律紊亂，導(dǎo)致猝死，必須進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。四、負(fù)荷心電圖負(fù)荷心電圖（stressECG）常用的是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)作為一種常見(jiàn)的生理負(fù)荷可誘發(fā)靜息狀態(tài)下未表現(xiàn)出來(lái)的心血管系統(tǒng)的異常，因此可用來(lái)評(píng)價(jià)心臟的功能狀態(tài)。心電圖是臨床觀察心肌缺血最常用的簡(jiǎn)易方法。許多冠心病患者，盡管冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的最大儲(chǔ)備能力已下降，但在靜息狀態(tài)的心肌耗氧量較少，冠狀動(dòng)脈血流量尚滿足心肌對(duì)氧的需要，無(wú)心肌缺血不發(fā)生心絞痛，嚴(yán)重固定狹窄心電圖可正常。為揭示已減少的血液量，通過(guò)運(yùn)動(dòng)，心肌耗氧增加，超過(guò)冠狀動(dòng)脈供血能力而誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)，輔助臨床對(duì)心肌缺血作出診斷。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率、血壓和呼吸所能達(dá)到的運(yùn)動(dòng)水平均提供了其心臟功能狀態(tài)的定量指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)中可連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率和血壓，觀察運(yùn)動(dòng)中血液動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)及ST段的變化，發(fā)現(xiàn)心率、心律、傳導(dǎo)系統(tǒng)等方面的異常。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)包括二級(jí)階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、塌車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，目前臨床上幾乎均采用活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。.操作方法（1）準(zhǔn)備活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此檢查前應(yīng)詳細(xì)了解病史，掌握適應(yīng)證及禁忌證，簽訂知情同意書(shū)，搶救設(shè)備及人員到位?；颊咴跈z查前半小時(shí)應(yīng)禁煙、禁酒及含咖啡因的飲料，適當(dāng)禁食，但不提倡空腹，穿戴適合運(yùn)動(dòng)的衣服及鞋子。絕對(duì)禁忌證：急性心肌梗死（2天內(nèi)）；高危的不穩(wěn)定型心絞痛；未控制的、伴有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常；有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄；未控制的有癥狀的心力衰竭；急性肺栓塞或肺梗死；急性心肌炎或心包炎；急性主動(dòng)脈夾層分離。相對(duì)禁忌證：左冠狀動(dòng)脈主干狹窄；中度狹窄的瓣膜性心臟??；電解質(zhì)異常；嚴(yán)重的高血壓++；快速性或緩慢性心律失常；肥厚性心肌病和其他形式的流出道梗阻；精神或身體異常不能運(yùn)動(dòng)；高度房室傳導(dǎo)阻滯。（2）導(dǎo)聯(lián)連接目前一般多采用模擬12導(dǎo)聯(lián)心電圖，連接方法參考12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖。1）選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案試驗(yàn)方案有很多種，應(yīng)根據(jù)患者體力及測(cè)試目的而設(shè)定，一般采用Bruce方案（表1-11-2），部分老年人或體力受限患者可采用改良的Bruce方案（表1-11-3）。分級(jí)速度（英里/小時(shí)）坡度（度）運(yùn)動(dòng)時(shí)間（分）11.710322.512333.414344.216355.018365.520376.0223表1-11-2Bruce運(yùn)動(dòng)方案2）檢查過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，每3min監(jiān)測(cè)血壓，直至達(dá)到目標(biāo)心率（極量目標(biāo)心率=220-患者年齡,次極量目標(biāo)心率可根據(jù)情況選擇85%或90%極量心率）或其他終止指標(biāo)，期間應(yīng)觀察和詢問(wèn)患者癥狀及各項(xiàng)生命體征。3）運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖及血壓，一般推薦觀察12min或心電圖恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前水平，如出現(xiàn)特殊情況（如誘發(fā)心肌梗死、惡性心律失常），應(yīng)及時(shí)作出處理。絕對(duì)終止指標(biāo)：試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加名單收縮壓較基礎(chǔ)血壓水平下降超過(guò)10mmHg，并伴隨其他心肌缺血的征象；中重度心絞痛；增多的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（例如共濟(jì)失調(diào)、眩暈、近似暈厥狀態(tài)）；低灌注表現(xiàn)（發(fā)紺或蒼白）；由于技術(shù)上的困難無(wú)法監(jiān)測(cè)心電圖或收縮壓；受試者要求終止；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；在無(wú)診斷意義Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高（N1.0mm）（非Vi或aVR）。相對(duì)終止指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，收縮壓比原基礎(chǔ)血壓下降10mmHg,不伴有其他心肌缺血的征象；ST段或QRS波改變，如ST段過(guò)度壓低（水平型或下垂型ST段壓低＞2mm）或顯著的電軸偏移；除持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速之外的心律失常，包括多源性