兒童哮喘霧化治療學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

兒童哮喘霧化治療**婦幼保健院兒科**2022-10-29你希望看到孩子的笑臉嗎？你希望看到孩子的笑臉嗎？我院霧化治療室主要內(nèi)容霧化吸入治療的概述各種霧化吸入裝置比較霧化吸入裝置選擇哮喘霧化藥物霧化吸入療法注意事項(xiàng)霧化吸入治療哮喘中存在的一些問題一、霧化吸入治療的概述

1.蘇長海、盧立山.吸入法治療哮喘發(fā)展史.中國藥師.2008;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention（updated2008）.3.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2009）.4.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行).2004;42(2):100-6.5.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.霧化吸入療法的發(fā)展史有關(guān)霧化吸入治療的專家共識及指南洪建國等.兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識，中國實(shí)用兒科雜志，2012，27（4）：265申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識，臨床兒科雜志，2011，29（1）：86申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識，臨床兒科雜志，2014

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2008版兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，中華兒科雜志，2008,46（10）：745-753.2016版兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，中華兒科雜志，2016,54（3）：167-181成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識，中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（2）：105機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專家共識（草案），中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37（11）：812霧化治療共識（草案），中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37（11）霧化吸入療法的概念霧化吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法。吸入藥物以氣溶膠的形式輸出，隨呼吸氣流進(jìn)入體內(nèi)。由于氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面粘膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效。吸入療法最適宜的霧粒大小霧粒大小

直徑1-5m最為適宜＞5

m

絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)＜0.5m雖能達(dá)到下呼吸道，潮氣呼吸時(shí)，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外10治療性氣霧粒子的沉積部位：氣霧粒子大小(m)

氣霧粒子的沉積位置＞100太大，無法進(jìn)入呼吸道5-100口、鼻、咽部及上呼吸道2-5支氣管(bronchi)、細(xì)支氣管(bronchioles)0.5-2肺泡管及肺泡＜0.5

很穩(wěn)定，傾向不沉積，會隨呼出氣體飄至大氣不規(guī)則形態(tài)較規(guī)則形態(tài)10m10m1.Sbirlea-ApiouG,KatzI,CaillibotteG,etal.Depositionmechanicsofpharmaceuticalparticlesinhumanairways.//HickeyAJ.InhalationAerosols.InformaHealthcareUSA,Inc.2007:1-30.呈不規(guī)則形狀的霧粒更易進(jìn)入下呼吸道1

吸入霧粒的形態(tài)影響藥物在氣道內(nèi)的分布12吸入藥物的藥物動力學(xué)Pedersen&O’Byrne,1997設(shè)定劑量吸入藥量肺利用度全身利用度首過代謝肝腸道門靜脈吸入時(shí)，全身生物利用度是由肺和胃腸道進(jìn)入體內(nèi)藥量的總和13吸入治療劑量的定義設(shè)定劑量殘留劑量輸出藥物丟失(空氣中，面罩中)吸入量呼出的量漱口水洗去的量進(jìn)入體內(nèi)的藥量鼻部藥量到胃腸道的藥量肺部藥量

6004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAirentrainmentInspirationExpirationTiTtotProportionofnebuliseroutputinspiredperbreathTotalnebuliseroutputduringasinglerespiratorycycle兒童的年齡越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越少呼吸流量-時(shí)間曲線霧化吸入治療的優(yōu)點(diǎn)

藥物直達(dá)肺部起效快療效高用量小全身副作用小無創(chuàng)傷、無痛苦，使用方便二、各種霧化吸入裝置比較

不同吸入給藥方式的裝置17定量吸入器(MDI)pMDI+儲霧罐(spacer)干粉吸入器(DPI)Nebulizer(霧化器)準(zhǔn)納器壓力型定量吸入器（

pMDI

）吸氣啟動的MDI都保噴射霧化器超聲霧化器濾網(wǎng)式霧化

1、壓力定量吸入氣霧劑用法2受體激動劑控制哮喘急性發(fā)作的首選藥壓力定量吸入氣霧劑用法儲霧罐（spacer）的種類20類型面罩式口吸式材質(zhì)塑料金屬CNRX/SFC/0007/13有效期：2015年4月2、氣霧劑+儲霧罐增加肺部沉積率口咽部氣霧劑氣霧肺胃

肺口咽部氣霧劑氣霧胃儲霧罐當(dāng)單用氣霧劑時(shí)，藥物沉積在口腔、咽喉、胃和肺部NewmanSP.Chest1986;89;551-556.當(dāng)氣霧劑聯(lián)合儲霧罐使用時(shí)，更多藥物被運(yùn)送到肺部2、定量氣霧劑（pMDI）+

儲霧罐（spacer）的使用方法第1步拔掉蓋帽擦拭干凈并用力搖勻第2步將氣霧劑插入儲霧罐放置口第3步降儲霧罐面罩抱緊口鼻處開始噴藥第4步噴入一噴藥物吸藥20至30后取下儲霧罐，等待半分鐘按步驟3-4吸入第二噴第5步用后將氣霧劑的蓋放回咬嘴。用紙巾擦干凈儲霧罐面罩定量氣霧劑（pMDI）+儲霧罐（spacer）的使用方法23第1步拔掉蓋帽，擦拭干凈，并用力搖勻第2步將氣霧劑插入儲霧罐放置口第3步將儲霧罐放入口中，開始噴藥第4步噴入一噴藥物，吸藥20至30秒后，取下儲霧罐，等待半分鐘后按步驟3-4吸入第二噴第5步用后將氣霧劑的蓋放回咬嘴上。用紙巾擦干凈儲霧罐CNRX/SFC/0007/13有效期：2015年4月3、干粉吸入器（DPI）的種類24規(guī)格：50/100μg50/250μg50/500μg規(guī)格：4.5/80μg

4.5/160μg分型多劑量型（準(zhǔn)納器）儲存劑量型（都保）沙美特羅/丙酸氟替卡松布地奈德/福莫特羅沙美特羅替卡松?準(zhǔn)納器?的使用方法1打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動拇指直至完全打開。2推開握住準(zhǔn)納器使得吸嘴對著自己。向外推滑動桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備。3吸入

將吸嘴放入口中。從準(zhǔn)納器中深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器。都保使用方法射流霧化氧射流霧化空氣壓縮泵霧化濾網(wǎng)式（mesh）霧化：振動的方式藥液通過網(wǎng)孔形成藥物微粒，小、輕、便、靜，可傾斜?？晌腱F粒比例低，價(jià)格高，種類少，壽命短。超聲霧化：便宜。產(chǎn)熱，影響激素活性。霧粒密度大，低氧；水霧多于藥霧，藥霧在底層，輸出少；霧粒大小不均，偏大，適用于上呼吸道。申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識，臨床兒科雜志，2014

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）：5044、霧化器的種類噴射霧化器空氣壓縮泵霧化器氧動霧化器（6-8L/分）噴射式霧化器工作原理噴射式與超聲波式比較噴射式霧化器超聲波式霧化器霧化容積?。?ml），用藥量少、濃度高霧化容積大（＞20ml），用藥量大、濃度低顆粒大小選擇性強(qiáng)顆粒大小無選擇性可同時(shí)霧化幾種藥物不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性和配合性好，不適感小病人耐受性差可徹底洗滌和消毒，不可徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命長機(jī)器壽命短霧化治療無須患者配合,使用方便準(zhǔn)備好經(jīng)消毒的霧化吸入裝置打開霧化溶液包裝將藥液加入霧化罐連接裝好藥液的霧化吸入裝置讓患者將口唇緊密包裹咬嘴并平靜呼吸，開啟動力裝置(壁氧流速5-6升/分,霧化泵打開開關(guān)),待霧化罐內(nèi)藥液用完后關(guān)閉動力裝置連接動力裝置(壁氧或霧化泵)三、霧化吸入裝置的選擇根據(jù)病情：急性發(fā)作期；慢性持續(xù)期；臨床緩解期根據(jù)環(huán)境場合：家庭、院內(nèi)、外出或旅游根據(jù)年齡特點(diǎn)兒童哮喘吸入裝置的選擇吸入裝置適用年齡吸入方法注意點(diǎn)壓力定量氣霧劑(pMDI)>7歲緩慢地深吸氣(30L/min或3~5s)隨后屏氣10s吸ICS后必須漱口pMDI加儲霧罐各年齡同上，需重復(fù)吸藥多次同上，避免塑料儲霧罐靜電的影響，<4歲者加面罩干粉吸入劑(DPI)>5歲快速深吸氣(理想流速為60L/min)吸ICS后必須漱口霧化器各年齡緩慢潮氣量呼吸伴間隙深吸氣選用合適的口器(面罩)；如用氧氣驅(qū)動，流量≥6L/min;普通超聲霧化器不適用于哮喘治療寶雞市婦幼保健院兒童醫(yī)院兒五科四、臨床常用霧化吸入藥物糖皮質(zhì)激素支氣管舒張劑其他哮喘霧化吸入治療的常用藥物壓力定量吸入氣霧劑、干粉吸入劑霧化溶液糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制

——經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1細(xì)胞核G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:172–187吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）是兒童哮喘治療中首選治療藥物主要藥物：壓力定量氣霧劑（pMDI）干粉劑（DPI）霧化混懸液布地奈德混懸液（Budesonide）：目前國內(nèi)常用的霧化吸入劑型丙酸氟替卡松（Fluticasonepropionate）：霧化吸入劑尚未在中國上市地塞米松（dexamethasone）：較難通過吸入發(fā)揮局部抗炎作用，不作常規(guī)推薦洪建國等.中國實(shí)用兒科雜志.2012,27(4):265-269.吸入ICS霧化混懸液治療范圍急性期治療長期維持治療哮喘治療吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）是兒童哮喘治療中

首選治療藥物中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.

兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.

中華兒科雜志,

2008,

46(10):

745-753.有效控制哮喘癥狀改善生命質(zhì)量改善肺功能減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性減少哮喘發(fā)作降低哮喘死亡率臨床常用霧化吸入藥物糖皮質(zhì)激素支氣管舒張劑速效β2受體激動劑：沙丁胺醇&特布他林短效抗膽堿能藥物：異丙托溴銨腎上腺素、異丙腎上腺素復(fù)方異丙托溴銨其他吸入速效支氣管舒張劑吸入速效支氣管舒張劑，是緩解支氣管痙攣的最主要治療措施之一主要藥物：β2受體激動劑：特布他林&沙丁胺醇抗膽堿能藥物：異丙托溴銨腎上腺素、異丙腎上腺素復(fù)方異丙托溴銨洪建國等.中國實(shí)用兒科雜志.2012,27(4):265-269.β2受體和M受體肺組織分布BarnesPJ,etal.ProcAmThoracSoc.2004,1:345-51.β2受體分布于大、小氣道氣道平滑肌，對整個(gè)氣道的舒張作用具有一致性，這對于哮喘、COPD這類出現(xiàn)小氣道病變的呼吸道疾病尤為重要。迷走神經(jīng)支配氣道平滑肌和粘膜下腺體，主要分布于大氣道，并由中心向外周逐漸減少，外周小氣道和肺實(shí)質(zhì)沒有迷走神經(jīng)支配。β2受體激動劑緩解哮喘癥狀的機(jī)制粘液分泌過多肥大細(xì)胞等釋放炎癥介質(zhì)過敏原刺激血管通透性增加水腫形成支氣管平滑肌收縮激活感覺神經(jīng)支氣管纖毛β2受體激動劑松弛平滑肌增加纖毛運(yùn)動抑制肥大細(xì)胞等釋放過敏介質(zhì)降低血管通透性減輕氣道粘膜下水腫β2受體激動劑β2受體激動劑β2受體激動劑促進(jìn)分泌物排出中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志2008,46(10):745-54.RespirPhysiolNeurobiol.2011,177:155-161.β2受體激動劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用具有協(xié)同作用糖皮質(zhì)激素可增加β2受體的表達(dá),并防止和β2受體激動劑作用的β2受體下調(diào)β2受體激動劑可增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用BarnesPJ.Scientificrationaleforinhaledcombinationtherapywithlong-actingb2-agonistsandcorticosteroids.EurRespirJ2002;19:182–191.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素受體抗炎作用支氣管舒張作用β2-受體激動劑β2-受體短效抗膽堿能藥物：哮喘急性發(fā)作輔助用藥異丙托溴銨支氣管舒張作用較β2-受體激動劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時(shí)間更為長久常作為輔助藥物與β2-受體激動劑聯(lián)合使用洪建國等.中國實(shí)用兒科雜志.2012,27(4):265-269.SAMA阻斷乙酰膽堿與M受體的結(jié)合

緩解哮喘急性發(fā)作LeeAM,etal.CurrentOpinioninPharmacology.2001,1:223-9.神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)氣道平滑肌粘