一例PICC置管術(shù)后肱動(dòng)脈破裂的討論

一例PICC置管術(shù)后合并

肱動(dòng)脈破裂出血的病例討論病情介紹

患者蘇某，男性，42歲，因咽痛、發(fā)熱、三系減少于12月24日入院，入院完善檢查后診斷：急性髓系白血病。擬行ID方案化療，11月28日WBC:6.5×10^9/L,HGB:80g/L,PLT:40×10^9/L，D-D:1613ug/L，PT:11.6s，F(xiàn)IB:1.99g/L。置管情況予行右上肢B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)，置管過程中導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈，退出調(diào)整后送管順利，X光定位前端位于T5，置入長度38cm，臂圍24cm，置入后穿刺口局部予紗塊加壓，防止出血。病情發(fā)展及處理經(jīng)過置管后d1-3（11-29~12-1）穿刺口少許滲血，臂圍均為24CM，無訴不適。病情發(fā)展及處理經(jīng)過置管后

d4（12-2）臂圍26cm穿刺口少許滲血，上方有硬結(jié)，周圍紅腫熱痛，前臂稍腫脹。病情發(fā)展及處理經(jīng)過置管后d4（12-2）病情發(fā)展及處理經(jīng)過置管后d4（12-2）2號(hào)B超圖片病情發(fā)展及處理經(jīng)過置管后

d6（12-4）臂圍27.5cm穿刺口少許滲血，上下方均有硬結(jié)，周圍紅腫熱痛，前臂稍腫脹。病情發(fā)展及處理經(jīng)過置管后d6（12-4）病情發(fā)展及處理經(jīng)過請靜脈治療小組會(huì)診，結(jié)合醫(yī)生意見，予拔除PICC管，并予前、末端行細(xì)菌培養(yǎng)。病情發(fā)展及處理經(jīng)過拔管后d1（12-5）臂圍27cm加壓紗塊無滲血滲液，穿刺口周圍熱痛較前減輕，前臂無腫脹。病情發(fā)展及處理經(jīng)過拔管后d4(12-8)臂圍27cm加壓紗塊無滲血滲液，穿刺口周圍熱痛不明顯，穿刺口上下方均有硬結(jié)，觸痛，前臂明顯腫脹。病情發(fā)展及處理經(jīng)過置管后d6（12-4）病情發(fā)展及處理經(jīng)過拔管后d5(12-9)臂圍25.5cm穿刺口周圍熱痛不明顯，穿刺口上下方均有硬結(jié)，無觸痛，前臂腫脹較前消退。病情發(fā)展及處理經(jīng)過表格12月2號(hào)彩超圖12月4號(hào)彩超圖穿刺點(diǎn)下方皮下組織從肱動(dòng)脈前壁發(fā)出的血流穿刺點(diǎn)下方見右肱動(dòng)脈血管前壁有一束血流發(fā)出，直徑0.16cm12月4號(hào)彩超圖血流頻譜為連續(xù)性，PSV＝0.97m/s12月8號(hào)彩超圖12月8號(hào)彩超圖補(bǔ)充案例11月10日，心胸外科一例肺癌患者，擬行多西他塞＋順鉑方案第5次化療，曾在外院行4次化療，均在左前臂行PIV。此次化療前行右上肢PICC置管術(shù)，術(shù)中穿刺順利，穿刺針?biāo)椭临F要靜脈管腔中央，然后導(dǎo)絲交換插管鞘，送鞘后上臂發(fā)生迅速腫脹，立即拔鞘按壓止血。3d后行PIV化療。相同點(diǎn)：均為經(jīng)右貴要靜脈置管；一次穿刺成功，術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)穿刺處出現(xiàn)動(dòng)脈血；出血后處理經(jīng)過相似，均表現(xiàn)為：點(diǎn)壓出血點(diǎn)可迅速止血；紗塊加壓包扎后出現(xiàn)前臂腫脹，松解后可消退；腫脹局部使用硼酸或硫酸鎂濕敷均能有效緩解腫脹止血后穿刺點(diǎn)周圍未見淤點(diǎn)淤斑。不同點(diǎn)：血液內(nèi)科患者為初次化療，心胸外科患者為第5次化療前者為置管后4天，后者為置管過程中出現(xiàn)前者血象中PLT偏低，后者為血象正常前者經(jīng)影像學(xué)確診肱動(dòng)脈出血，后者根據(jù)臨床表現(xiàn)及出血后按壓止血方法考慮為肱動(dòng)脈出血可能性大。討論要點(diǎn)PICC置管術(shù)后鄰近動(dòng)脈出血的原因分析處理措施是否恰當(dāng)？有無預(yù)防措施？討論1:動(dòng)脈破裂的原因分析原因支持點(diǎn)不支持點(diǎn)穿刺相關(guān)在置管中或置管后發(fā)生；B超機(jī)探頭無法探測3級以下動(dòng)脈，可能導(dǎo)致誤傷；塞丁格技術(shù)的并發(fā)癥動(dòng)靜脈瘺與此案例類似穿刺靜脈與鄰動(dòng)脈距離較遠(yuǎn)感染1例在置管后4d發(fā)生，屬于CRBSI發(fā)生高危時(shí)段無血象證據(jù)，無發(fā)熱化療1例患者曾行化療，血管脆性增大1例患者無行化療血管畸形貴要靜脈與肱動(dòng)脈在變異情況下距離較近血管彩超無提示患者血管畸形初步考慮與塞丁格技術(shù)有關(guān)血管解剖結(jié)構(gòu)貴要靜脈與肱動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系冠狀面貴要靜脈與肱動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系橫截面貴要靜脈與肱動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系橫截面貴要靜脈與肱動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系橫截面貴要與肱動(dòng)脈的關(guān)系橫切圖橫截面不排除：感染致動(dòng)脈破裂［1］解澤林,張玉海,腎移植術(shù)后毛霉菌感染致動(dòng)脈破裂,透析與人工器官,一九九五年(第六卷)第一期.［2］王平，張新濤，朱量等，腎移植術(shù)后移植腎動(dòng)脈破裂8例報(bào)，江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009年49卷09期［3］雷磊，劉昌，黃石等，肝移植術(shù)后手術(shù)部位曲霉菌及毛霉菌感染臨床分析，中華普通外科雜志，2010年25卷07期［4］何永艷

王玥

李淼

薛露

李春懷.急性淋巴細(xì)胞白血病患兒誘導(dǎo)緩解期合并毛霉菌感染致動(dòng)脈出血2例.中國當(dāng)代兒科雜志

2014年16卷02期初步結(jié)論：屬于PICC穿刺并發(fā)癥中的損傷動(dòng)脈，與塞丁格技術(shù)有關(guān)不能完全排除感染有待進(jìn)一步的處理措施支持討論2:處理措施是否正確主要處理方法為：拔除PICC導(dǎo)管或停止置管出血點(diǎn)按壓手法止血及紗布加壓包扎腫脹部位使用硼酸或硫酸鎂濕敷止血后使用康惠爾透明貼外貼穿刺點(diǎn)皮膚討論2:處理措施是否正確優(yōu)點(diǎn)：止血效果明確不足之處：拔除PICC，行PIV化療，增加藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)紗布加壓包扎后出現(xiàn)明顯的前臂腫脹，患者不適癥狀明顯；高凝患者容易導(dǎo)致靜脈血栓形成，微循環(huán)不良的患者容易導(dǎo)致皮膚腫脹破損。討論2:處理措施是否正確目前較為理想的方法為手法按壓輕點(diǎn)止血：左手食、中指按壓穿刺點(diǎn)；右手食、中指按壓遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)；左手按壓的力度以右手觸