麻醉急癥肺栓塞的圍術(shù)期管理

麻醉急癥肺栓塞的圍術(shù)期管理肺栓塞01定義肺栓塞（PE）是指血栓栓子阻塞肺循環(huán)。02臨床表現(xiàn)胸痛（通常由胸膜炎引起）。呼吸困難、呼吸急促、咯血。低氧血癥或A-aPO2梯度升高。低血壓、心動(dòng)過速、心律失常、發(fā)紺、外周灌注不良、頸靜脈/中心靜脈壓升高、ETCO2，降低。少尿。心力衰竭、心臟驟停。03即刻處理?ABC—給予100%O2吸氧，氣管插管/通氣（出現(xiàn)心臟驟?；蚱渌麡O端情況時(shí)）。?嚴(yán)重度分級(jí)非大面積PE—無右心室功能障礙。次大面積PE—右心室舒張和運(yùn)動(dòng)功能減退，無全身性低血壓。有胸痛和呼吸困難的癥狀。大面積PE—嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)和通氣障礙，右心室后負(fù)荷增加。藥物治療非大面積和次大面積PE?抗凝—使用治療劑量的低分子量肝素（如∶首選依諾肝素1.5mg/kgQD）。腎功能嚴(yán)重受損且出血風(fēng)險(xiǎn)高、老年患者或極低體重或超重患者首選普通肝素（先給予10000U的負(fù)荷量，然后以每小時(shí)1500～2000U的速度繼續(xù)治療，維持APTT在1.5～2.5×正常值）。大面積PE?大口徑IV通路、液體復(fù)蘇、中心靜脈通路。?監(jiān)測(cè)生命體征（包括有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓）。?酌情予以正性肌力支持。溶栓（阿替普酶，rt-PA10mg，1～2min緩慢給藥，隨后繼續(xù)予以90mg，給藥時(shí)間持續(xù)2h；替奈普酶，t-PA30～50mg單次推注）。近期手術(shù)史（1～2周）是溶栓的相對(duì)禁忌證。但在某些次大面積PE的病例中也可考慮溶栓治療。?如果有溶栓治療禁忌，則考慮手術(shù)取栓。04后續(xù)管理?如有抗凝禁忌證，可考慮置入下腔靜脈濾器。?手術(shù)取栓——適用于病情嚴(yán)重或惡化，抗凝/溶栓/置入濾器失敗，循環(huán)衰竭或心臟驟停的患者，應(yīng)在具備手術(shù)條件的中心進(jìn)行治療。?經(jīng)靜脈取栓術(shù)（具備手術(shù)條件的中心進(jìn)行）。05輔助檢查?動(dòng)脈血?dú)猓ǖ脱跹Y、高碳酸血癥或呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒）。?立即行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。?胸部X線（肺野缺血、肺動(dòng)脈段突出）。?ECG:竇性心動(dòng)過速。20%～50%出現(xiàn)“SIQIITIII”。85%出現(xiàn)T波倒置。75%出現(xiàn)右心功能不全。?CTPA。?肌鈣蛋白——肌鈣蛋白升高的次大面積PE患者更能從溶栓中受益。06危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期臥床、癱瘓、近期有過航空旅行。術(shù)后的患者（通常為術(shù)后10天），尤其是在長(zhǎng)時(shí)間及廣泛的盆腔/腹部探查后；血管損傷的患者。既往DVT/血栓栓塞史。高凝狀態(tài)、肥胖、口服避孕藥、惡性腫瘤病史、老年。心力衰竭。07排除心肌梗死呼吸道感染、肺炎氣胸心臟壓塞支氣管腫瘤，急性氣道阻塞敗血癥08注意事項(xiàng)急診外科取栓術(shù)的麻醉管理?避免誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)低血壓（"固定心輸出量"——心室負(fù)荷降低可導(dǎo)致心臟驟停）。?建立大口徑靜脈通路、中心靜脈通路、有創(chuàng)動(dòng)脈通路，外科團(tuán)隊(duì)在誘導(dǎo)前刷手。?考慮在局麻下進(jìn)行股動(dòng)脈置管術(shù)。?總體目標(biāo)是維持低肺血管阻力以降低右心室的負(fù)荷（注意避免全身血管的過度舒張），維持心輸出量和冠狀動(dòng)脈血流。?如果需要強(qiáng)心藥，首選腎上腺素。?積極的液體治療以維持循環(huán)血容量（中心血容量增加會(huì)導(dǎo)致肺血管擴(kuò)張；肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)很小，但可能誘發(fā)右心室衰竭）。?避免低氧血癥和高碳酸血癥（比IPPV期間胸內(nèi)壓升高更重要），因?yàn)檫@會(huì)降低肺血管阻力（PVR）。?在肺動(dòng)脈搭橋切開取栓期間輔以適當(dāng)?shù)氖植堪磯和?，促使血凝塊從肺動(dòng)脈中排出。?處理肺出血（可能從氣管導(dǎo)管處發(fā)現(xiàn)大量出血）∶交叉配血，聯(lián)系獲取凝血因子——尤其是在溶栓治療后。反復(fù)氣管插管（ETT）抽吸。呼氣末正壓（PEEP）。如果已知為一側(cè)出血，考慮使用雙腔支氣管內(nèi)導(dǎo)管插管?？赡苄栊腥吻谐g(shù)。09拓展閱讀Konstantinides,S.V.,Torbicki,A.,Agnelli,G.,etal.(2014).2014ESCGuidelinesonthediagno