癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點課件

癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷書寫要點癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷書寫要點11.

醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)(1)組織機構(2分)(2)制度建立(3分)(3)管理評估(2分)(4)人員參與(3分)2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況(73分)(1)組織管理(10分)

(2)疼痛評估(16分)(3)疼痛規(guī)范化治療(43分)(4)患者教育(4分)3.藥劑管理(15分)(1)人員參與(4分)(2)藥品配備(3分)(3)處方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM評分標準（100分）2（63分）1.醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)GPM評分標準（12規(guī)范化診療流程1疼痛篩查2疼痛評估3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院5動態(tài)評估規(guī)范化診療流程12346531疼痛篩查1疼痛篩查4疼痛篩查疼痛---進一步全面評估無痛---后續(xù)隨訪篩查

疼痛篩查52疼痛評估2疼痛評估6疼痛評估評估依據(jù)：患者主訴評估原則：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)疼痛評估7常規(guī)評估醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛常規(guī)評估疼痛病情進行相應的病歷記錄列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄內容鑒別爆發(fā)痛原因入院8小時內常規(guī)評估醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛入院8小時內8體溫單體溫單9量化評估最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況入院8小時內量化評估最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度入院8小時內10量化評估面部表情評估量表數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS)量化評估面部表情評估量表11無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干12全面評估疼痛經歷：部位、性質、強度（量化評估）、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實驗室和影像學檢查）社會心理因素既往史入院24小時內入院3天內或穩(wěn)定后不少于2次/月全面評估疼痛經歷：部位、性質、強度（量化評估）、時間、加重和13BPI表BPI表143疼痛診斷3疼痛診斷15疼痛診斷病因癌癥癌癥治療或操作并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理分類傷害感受性疼痛神經病理性疼痛特殊癌痛綜合征疼痛診斷病因164規(guī)范治療4規(guī)范治療17治療方法病因藥物止痛非藥物治療治療方法病因18輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原藥物劑量調整或藥物轉換未使用鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原藥物劑19中度（4-6分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II輔助藥物未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉換為緩釋劑型正使用鎮(zhèn)痛藥物劑量調整、藥物轉換、滴定流程I/II、輔助藥物中度（4-6分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II未使用鎮(zhèn)痛藥物20重度（7-10分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II輔助用藥未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉換為緩釋劑型正使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉換為緩釋劑型重度（7-10分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II未使用鎮(zhèn)痛藥21藥物轉換——等效劑量芬太尼透皮貼劑：25ug/h，q72h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h藥物轉換——等效劑量22藥物轉換示例如：目前應用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛應用嗎啡10mgih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉換為羥考酮片劑計算24小時藥物總量（固定量+解救量），轉換為嗎啡片劑

阿片類藥物轉換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg

q12h藥物轉換示例如：目前應用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛23滴定流程I滴定流程I24滴定流程II滴定流程II25預防處理不良反應便秘：同時處方通便藥物惡心、嘔吐眩暈過度鎮(zhèn)靜瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制預防處理不良反應便秘：同時處方通便藥物26阿片類藥物的不良反應防治對惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類藥物的數(shù)天內同時給予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐藥預防。便秘癥狀通常會持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對癥治療或適當減少阿片類藥物劑量用藥過程中，應當注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響阿片類藥物的不良反應防治對惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片27阿片類藥物的不良反應防治阿片類藥物的不良反應防治28患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處與醫(yī)務人員交流至關重要疼痛大多可通過藥物緩解按時服藥止痛藥常見不良反應罕見成癮鎮(zhèn)痛需要合適的藥物及合適的劑量患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處29療效目標患者疼痛評分≤3分24小時內爆發(fā)痛次數(shù)≤3次通過滴定控制疼痛時間≤3天目標123療效目標24小時內爆發(fā)痛通過滴定控制疼痛目標12330疼痛記錄單診斷疼痛評分疼痛分類藥物治療不良反應疼痛記錄單診斷疼痛評分疼痛分類藥物治療不良反應316出院隨訪6出院隨訪32出院隨訪電話隨訪門診就診記錄疼痛日記出院隨訪電話隨訪33病歷書寫要點病歷書寫要點34入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述體格檢查：NRS評分為第5項生命體征入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述35癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點課件36首程全面評估需在24小時內完成建議首程中記錄或入院后24小時內首次上級醫(yī)師查房分析記錄診療計劃中有評估及治療首程全面評估需在24小時內完成37癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點課件38日常病程時間：體現(xiàn)常規(guī)、動態(tài)評估疼痛不穩(wěn)定--隨時記錄更換藥物----隨時記錄疼痛穩(wěn)定----至少每3日記錄內容：體現(xiàn)量化、全面評估NRS評分癌痛、治療及不良反應日常病程時間：體現(xiàn)常規(guī)、動態(tài)評估39更換藥物更換藥物40疼痛穩(wěn)定時再次全面評估疼痛穩(wěn)定時再次全面評估41藥物加量藥物加量42療效及副作用療效及副作用43爆發(fā)痛有爆發(fā)痛隨時記錄病程癌痛部位、性質、NRS評分、誘因、處理、是否緩解、緩解后NRS評分目前治療是否需要調整爆發(fā)痛有爆發(fā)痛隨時記錄病程44加用其他治療加用其他治療45多科會診多科會診46出院記錄診療經過：概括癌痛治療情況出院記錄診療經過：概括癌痛治療情況47出院記錄出院醫(yī)囑：癌痛治療副作用處理院外隨訪聯(lián)系電話出院記錄出院醫(yī)囑：48無痛睡眠無痛休息無痛活動無痛睡眠無痛休息無痛活動49

謝

謝！謝謝！50癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷書寫要點癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷書寫要點511.

醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)(1)組織機構(2分)(2)制度建立(3分)(3)管理評估(2分)(4)人員參與(3分)2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況(73分)(1)組織管理(10分)

(2)疼痛評估(16分)(3)疼痛規(guī)范化治療(43分)(4)患者教育(4分)3.藥劑管理(15分)(1)人員參與(4分)(2)藥品配備(3分)(3)處方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM評分標準（100分）52（63分）1.醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)GPM評分標準（152規(guī)范化診療流程1疼痛篩查2疼痛評估3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院5動態(tài)評估規(guī)范化診療流程123465531疼痛篩查1疼痛篩查54疼痛篩查疼痛---進一步全面評估無痛---后續(xù)隨訪篩查

疼痛篩查552疼痛評估2疼痛評估56疼痛評估評估依據(jù)：患者主訴評估原則：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)疼痛評估57常規(guī)評估醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛常規(guī)評估疼痛病情進行相應的病歷記錄列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄內容鑒別爆發(fā)痛原因入院8小時內常規(guī)評估醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛入院8小時內58體溫單體溫單59量化評估最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況入院8小時內量化評估最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度入院8小時內60量化評估面部表情評估量表數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS)量化評估面部表情評估量表61無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干62全面評估疼痛經歷：部位、性質、強度（量化評估）、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實驗室和影像學檢查）社會心理因素既往史入院24小時內入院3天內或穩(wěn)定后不少于2次/月全面評估疼痛經歷：部位、性質、強度（量化評估）、時間、加重和63BPI表BPI表643疼痛診斷3疼痛診斷65疼痛診斷病因癌癥癌癥治療或操作并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理分類傷害感受性疼痛神經病理性疼痛特殊癌痛綜合征疼痛診斷病因664規(guī)范治療4規(guī)范治療67治療方法病因藥物止痛非藥物治療治療方法病因68輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原藥物劑量調整或藥物轉換未使用鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原藥物劑69中度（4-6分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II輔助藥物未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉換為緩釋劑型正使用鎮(zhèn)痛藥物劑量調整、藥物轉換、滴定流程I/II、輔助藥物中度（4-6分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II未使用鎮(zhèn)痛藥物70重度（7-10分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II輔助用藥未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉換為緩釋劑型正使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉換為緩釋劑型重度（7-10分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II未使用鎮(zhèn)痛藥71藥物轉換——等效劑量芬太尼透皮貼劑：25ug/h，q72h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h藥物轉換——等效劑量72藥物轉換示例如：目前應用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛應用嗎啡10mgih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉換為羥考酮片劑計算24小時藥物總量（固定量+解救量），轉換為嗎啡片劑

阿片類藥物轉換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg

q12h藥物轉換示例如：目前應用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛73滴定流程I滴定流程I74滴定流程II滴定流程II75預防處理不良反應便秘：同時處方通便藥物惡心、嘔吐眩暈過度鎮(zhèn)靜瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制預防處理不良反應便秘：同時處方通便藥物76阿片類藥物的不良反應防治對惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類藥物的數(shù)天內同時給予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐藥預防。便秘癥狀通常會持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對癥治療或適當減少阿片類藥物劑量用藥過程中，應當注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響阿片類藥物的不良反應防治對惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片77阿片類藥物的不良反應防治阿片類藥物的不良反應防治78患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處與醫(yī)務人員交流至關重要疼痛大多可通過藥物緩解按時服藥止痛藥常見不良反應罕見成癮鎮(zhèn)痛需要合適的藥物及合適的劑量患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處79療效目標患者疼痛評分≤3分24小時內爆發(fā)痛次數(shù)≤3次通過滴定控制疼痛時間≤3天目標123療效目標24小時內爆發(fā)痛通過滴定控制疼痛目標12380疼痛記錄單診斷疼痛評分疼痛分類藥物治療不良反應疼痛記錄單診斷疼痛評分疼痛分類藥物治療不良反應816出院隨訪6出院隨訪82出院隨訪電話隨訪門診就診