皮肌炎與多肌炎的診療及進(jìn)展解答課件

炎性肌病的診療進(jìn)展

炎性肌病的診療進(jìn)展歷史回顧1886年德國醫(yī)生Wagner報(bào)道并命名了多肌炎(polymyositis,PM)1891年德國醫(yī)生Unverricht報(bào)道皮肌炎(dermatomysitis,DM)1935年把DM和PM聯(lián)系在一起。歷史回顧1886年德國醫(yī)生Wagner報(bào)道并命名了多肌炎流行病學(xué)研究PM/DM發(fā)病率為0.5—8.4/10萬，成人男女發(fā)病率比為1：2.5發(fā)病高峰分布在10—15歲和45—60歲兩個(gè)時(shí)期伴發(fā)惡性腫瘤者的平均年齡約為60歲合并其他結(jié)締組織病者平均年齡為35歲兒童期發(fā)病以DM為主，男女比例接近。流行病學(xué)研究PM/DM發(fā)病率為0.5—8.4/10萬，成人男病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素：病毒感染可能是PM/DM的發(fā)病的誘因遺傳學(xué)易感因素：同卵雙生子共患率、一級親屬的患病率較高。MHC-B8/DR3相關(guān)由免疫介導(dǎo)的，以橫紋肌為主要的靶組織，可以多系統(tǒng)受累的自身免疫性彌漫性結(jié)締組織病。病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素：病毒感染可能是PM/DM的發(fā)病的誘因特發(fā)性炎性肌病其他類型炎性肌病多發(fā)性肌炎肌炎伴嗜酸細(xì)胞增多癥皮肌炎典型皮肌炎無肌病性皮肌炎無皮炎的皮肌炎骨化性肌炎局限性肌炎巨細(xì)胞肌炎感染引起的肌病兒童皮肌炎或多發(fā)性肌炎藥物和毒素引起的肌病肌炎伴發(fā)結(jié)締組織病肌炎合并惡性腫瘤包涵體肌炎臨床分類特發(fā)性炎性肌病其他類型炎性肌病多發(fā)性肌炎肌炎伴嗜酸細(xì)胞增多癥PM/DM發(fā)病機(jī)制不同PMDM外周血活化T細(xì)胞明顯增多,但功能下降活化B細(xì)胞明顯增多肌細(xì)胞和肌內(nèi)膜大量CD8+T細(xì)胞CD8+T細(xì)胞少肌束膜和血管周圍區(qū)B細(xì)胞少大量B細(xì)胞,CD4+T細(xì)胞，血管壁膜攻擊復(fù)合物(MAC)沉積肌細(xì)胞表面抗原類型MHC-ⅠMHC-Ⅱ免疫異常細(xì)胞免疫為主體液免疫為主損傷組織肌纖維小血管損傷在先,繼發(fā)肌肉損傷PM/DM發(fā)病機(jī)制不同PMDM外血管和肌束膜周圍以B細(xì)胞和CD4+T浸潤為主肌內(nèi)膜以CD8+T浸潤為主血管和肌束膜周圍以B細(xì)胞和肌內(nèi)膜以CD8+T浸潤為主肌組織病理PM病理特征多為肌纖維大小不一、變性、壞死、再生及炎細(xì)胞浸潤免疫組化：MHC-Ⅰ類分子上調(diào)；CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤成灶性分布在肌纖維周圍及肌纖維內(nèi)；DM病理特征皮膚可出現(xiàn)液化和空泡變性；

肌肉束間隔及血管周圍炎：以B細(xì)胞及CD4+T淋巴細(xì)胞浸潤為主；

毛細(xì)血管床減少：纖維蛋白血栓和毛細(xì)血管閉塞密度減低、剩余的擴(kuò)張；束周萎縮是特征；肌組織病理PM病理特征多為肌纖維大小不一、變性、壞死、PM/DM病理PM/DM病理

DMMAC在血管壁沉積及對血管內(nèi)皮細(xì)胞直接損傷,有CD4+T和B細(xì)胞參與，肌肉損傷前，小血管即出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，壞死，栓塞，管腔堵塞DMMAC在血管壁沉DM血管周圍炎肌束周圍血管壁上有膜攻擊復(fù)合物(C5b-9)DM血管周圍炎DM病理特點(diǎn)-束周萎縮DM正常DM病理特點(diǎn)-束周萎縮DM正常DM病理特點(diǎn)-毛細(xì)血管床減少毛細(xì)血管床減少,剩余毛細(xì)血管管腔擴(kuò)張正常肌肉DM病理特點(diǎn)-毛細(xì)血管床減少毛細(xì)血管床減少,剩余毛細(xì)血管正常PM

CD8+T細(xì)胞識別肌細(xì)胞表面MHC-Ⅰ,分泌穿孔素和顆粒酶，損傷肌細(xì)胞PMCD8+T細(xì)胞識別肌細(xì)胞

PM所形成MHC-Ⅰ/CD8復(fù)合物PM所形成MHC-Ⅰ/CD8復(fù)合物多肌炎病理特點(diǎn)慢性炎細(xì)胞浸潤，伴肌纖維壞死及再生多肌炎病理特點(diǎn)慢性炎細(xì)胞浸潤，伴肌纖維壞死及再生無肌病性皮肌炎(ADM)具有皮肌炎特征性皮損,即Gottron征和眶周紫紅色皮損(向陽性皮疹)皮膚活檢HE染色符合皮肌炎的病理改變皮損出現(xiàn)至少2年,無肌肉肌無力、肌痛和吞咽困難癥狀肌酸磷酸激酶和醛縮酶至少2年無異常已被廣泛認(rèn)可;臨床上不少見易并發(fā)ILD和內(nèi)臟腫瘤-Euwer等(1991年)RichardDSontheimer.CurrOpinRheum1999,11:475無肌病性皮肌炎(ADM)具有皮肌炎特征性皮損,即Gottro無皮炎的皮肌炎短暫一過性皮疹或不確定性皮疹皮膚肌肉活檢:有皮膚受累及典型DM肌肉病理常易誤診為PM無皮炎的皮肌炎短暫一過性皮疹或不確定性皮疹

DM/PM的臨床表現(xiàn)DM/PM的臨床表現(xiàn)肌肉病變對稱性四肢近端肌肉，肌無力以近端明顯。頸屈肌，脊旁肌，咽部肌，呼吸肌等亦可受累。晚期可出現(xiàn)肌萎縮面肌與眼外肌受累極少見50%患者肌肉有壓痛罕見暴發(fā)型表現(xiàn)為橫紋肌溶解，肌紅蛋白尿，腎功能衰竭包涵體肌炎以遠(yuǎn)端肌為主。肌肉病變對稱性四肢近端肌肉，肌無力以近端明顯。頸屈肌，脊旁肌呼吸系統(tǒng)胸膜炎及胸水—罕見呼吸肌受累—呼吸困難、吸入肺炎肺泡炎和肺間質(zhì)病變

1）進(jìn)行性彌漫性肺泡炎：

嚴(yán)重，干咳，進(jìn)行性呼吸困難，抗tRNA合成酶抗體，導(dǎo)致ARDS

2）慢性肺間質(zhì)病變：干咳，X線顯示毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀和網(wǎng)格狀改變，肺功能示限制性通氣障礙

呼吸系統(tǒng)胸膜炎及胸水—罕見DM典型皮疹

Gottron皮疹；向陽皮疹；V區(qū)皮疹；披肩征

DM典型皮疹

Gottron皮疹；向陽皮疹；V區(qū)皮DM：技工手，鈣質(zhì)沉著，皮膚異色癥

“手槍套征”(Holstersign)DM：技工手，鈣質(zhì)沉著，皮膚異色癥

DM/PM輔助檢查DM/PM輔助檢查肌酶譜95%-99%患者有肌肉來源的酶活性↑CK、AST、ALT、LDH、醛縮酶（ALD）肌酶改變與肌無力、肌電圖和肌活檢異?；酒叫屑∶干咴谙?，肌力改變常滯后3-10周;肌力恢復(fù)正常時(shí)CK仍高:可能與細(xì)胞膜“漏”有關(guān)少數(shù)患者活動期肌酶(特別是CK)可正常,DM比PM更常見肌酶譜95%-99%患者有肌肉來源的酶活性↑肌電圖EMG）敏感性高但特異性差示肌源性損害典型表現(xiàn)為低波幅，短程多棘波可有插入性激惹增強(qiáng)，出現(xiàn)正棘波，自發(fā)性纖顫波；以及自發(fā)性、雜亂、高頻放電10%—15%患者EMG無明顯異常晚期可出現(xiàn)神經(jīng)源性損害，呈神經(jīng)源性和肌源性的混合相肌電圖EMG）敏感性高但特異性差肌炎特異性抗體（MSAs)抗Mi-2抗體：抗原220～240kDa核蛋白復(fù)合物,陽性率5～20%,多見于典型DM(特異抗體),提示病情輕,不易合并腫瘤,多有“V”形區(qū)和甲周紅斑,對激素反應(yīng)好,5年存活率90%?？?55/140和抗CADM-140：為DM特異性抗體，前者與惡性腫瘤有關(guān)，后者與臨床無肌病性皮肌炎和快速發(fā)展的間質(zhì)性肺炎相關(guān)ArchDermatol.2011Apr;147(4):391-8.肌炎特異性抗體（MSAs)抗Mi-2抗體：抗原220～240肌炎特異性抗體（MSAs)抗信號識別顆粒(SRP)抗體：陽性率<5%,見于重癥PM,尤以合并腫瘤者多見,多以急性重型肌炎發(fā)病,黑人婦女多見,常有肌痛,活檢有肌壞死,有心臟受累,對激素反應(yīng)差,常需多種免疫抑制劑,5年存活率僅30%抗Jo-1抗體：抗原50kDa的組氨酰tRNA合成酶。對PM有高度特異性,陽性率18%～45%,與抗合成酶綜合征相關(guān)(40%～60%出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎,多有非畸形性、非糜爛性關(guān)節(jié)炎,發(fā)熱和雷諾現(xiàn)象),對激素反應(yīng)較好,但病情持續(xù),常需免抑劑,5年存活率60%肌炎特異性抗體（MSAs)抗信號識別顆粒(SRP)抗體：陽性肌炎相關(guān)性抗體ANA、RF、抗scl-70、抗SS-A、抗SS-B、抗PM-Scl、抗Ku、抗肌肉成分的抗體：肌紅蛋白、肌球蛋白、肌鈣蛋白、原肌球蛋白等，但均不特異肌炎相關(guān)性抗體ANA、RF、DM/PM-ILDDM/PM-ILDMRI多為對稱性病變，T1等信號，T2高信號，提示肌肉水腫部位，可用于指導(dǎo)肌活檢取材，評估治療效果MRI多為對稱性病變，T1等信號，T2高信號，提示肌肉水腫診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷2009ACR對診斷標(biāo)準(zhǔn)探討

分類標(biāo)準(zhǔn)

敏感性(95%CI)特異性(95%CI)B&P(1975)94%(77-99)

23%(6.0-54)Dalakas(1991)100%(84-100)58%(29-84)Tanimoto(1995)90%(73-97)23%(6.0-54)Targoff(1997)

94%(77-99)

62%(32-85)Dalakas(2003)90%(73-97)62%(32-85)ENMC(2004)68%(49-83)

85%(54-97)B&P的敏感性高,特異性太低英國HelenLinklater等迄今為止有12個(gè)標(biāo)準(zhǔn),6個(gè)很少用2009ACR對診斷標(biāo)準(zhǔn)探討分類標(biāo)準(zhǔn)敏感性(95%C診斷標(biāo)準(zhǔn)(1975年Bohan和Peter)1.

對稱性肢帶肌和頸前屈肌無力2.

肌活檢有肌炎的證據(jù)3.

血清肌酶升高，尤其是肌酸激酶4.

典型的肌炎肌電圖表現(xiàn)5.

皮肌炎的典型皮疹：

淡紫色眶周水腫性紅斑；Gottron’s丘疹PM:確診:符合所有1-4條;DM:確診:第5及1-4條中任3條;診斷標(biāo)準(zhǔn)(1975年Bohan和Peter)1.

對稱性肢帶Dalakas標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)PMDMADM肯定可能肯定可能肯定肌病性肌無力是是是是否肌電圖肌源性肌源性肌源性肌源性肌源性或無特異性肌酶譜高(達(dá)正常50倍)高(達(dá)正常50倍)高(達(dá)正常50倍)或正常高高(達(dá)正常10倍)或正常肌活檢MHC-I/CD8復(fù)合物,但無空泡形成只有MHC-I表達(dá),但無CD8浸潤和空泡形成束周或肌束膜或血管周浸潤;束周萎縮

束周或肌束膜或血管周浸潤;束周萎縮非特異性或DM(亞臨床型肌病)皮疹或皮下鈣化無無有未發(fā)現(xiàn)有包涵體肌炎:空泡形成和淀粉樣物沉積Lancet,2003,362(9388):971-82.Dalakas標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)PMDMADM肯定可能肯定可能肯國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)診斷要點(diǎn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)；血清CK水平、其他實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)）1.臨床標(biāo)準(zhǔn)：包含標(biāo)準(zhǔn)：A. 常>18歲發(fā)作,非特異性肌炎及DM可在兒童期發(fā)作B. 亞急性或隱匿性發(fā)作C. 肌無力:對稱性近端>遠(yuǎn)端,頸屈肌力>頸伸肌肌力D. DM典型的皮疹:眶周水腫性紫色皮疹;Gottron疹,頸部V型疹,披肩癥排除標(biāo)準(zhǔn):A. IBM的臨床表現(xiàn):非對稱性肌無力，腕/手屈肌與三角肌同樣無力

或更差，伸膝和/或踝背屈與屈髖同樣無力或更差B. 眼肌無力,特發(fā)性發(fā)音困難,頸伸肌力>頸屈肌力C. 藥物中毒性肌病,內(nèi)分泌疾病(甲亢,甲旁亢,低甲),淀粉樣變,家族性肌營養(yǎng)不良病或近端運(yùn)動神經(jīng)病國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)2.血清CK水平升高3.其他實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)A.肌電圖檢查：

包含標(biāo)準(zhǔn)：(I)纖顫電位的插入性和自發(fā)性活動增加,正相波或復(fù)合的重復(fù)放電(II)形態(tài)測定分析顯示存在短時(shí)限,小幅多相性運(yùn)動單位動作電位(MUAPs)排除標(biāo)準(zhǔn)(I)肌強(qiáng)直性放電提示近端肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良或其他傳導(dǎo)通道性病變(II)形態(tài)分析顯示為長時(shí)限，大幅多相性MUAPs(III)用力收縮所募集的MUAP類型減少B.MRI:STIR顯示肌組織內(nèi)彌漫或片狀信號增強(qiáng)(水腫)C.肌炎特異性抗體.國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)D.肌活檢標(biāo)準(zhǔn)a.炎性細(xì)胞(T細(xì)胞)包繞和浸潤至非壞死肌內(nèi)膜b.CD8+T細(xì)胞包繞非壞死肌內(nèi)膜但浸潤至非壞死肌內(nèi)膜不確定,或明顯的MHC-I分子表達(dá)c.束周萎縮d.小血管MAC沉積,或毛細(xì)血管密度降低,或EM見內(nèi)皮細(xì)胞中有管狀包涵體,或束周纖維MHC-I表達(dá)e.血管周圍,肌束膜有炎性細(xì)胞浸潤f.肌內(nèi)膜散在的CD8+T浸潤,但是否包繞或浸潤至肌纖維不肯定g.大量的肌纖維壞死為突出表現(xiàn),,肌束膜浸潤不明顯.h.MAC沉積于小血管或EM見煙斗柄狀毛細(xì)管,內(nèi)皮細(xì)胞中管狀包涵體不確定i.可能IBM表現(xiàn):鑲邊空泡,碎片性紅纖維,細(xì)胞色素過氧化物酶染色陰性j.MAC沉積于非壞死肌纖維內(nèi)膜;免疫病理有關(guān)的肌營養(yǎng)不良

多發(fā)性肌炎國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)診斷標(biāo)準(zhǔn)(PM)確診PM:1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 肌活檢包括a,除外c,d,h,i擬診PM（probablePM）:1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 其他實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)中的1/3條4. 肌活檢標(biāo)準(zhǔn)包括b,除外c,d,h,i國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)診斷標(biāo)準(zhǔn)(DM)確診DM:1．符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)2．肌活檢包括c（束周萎縮）擬診DM(probableDM):1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)2. 肌活檢標(biāo)準(zhǔn)包括d或e，或CK升高，或其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的1/3條國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ADM）:1．DM典型的皮疹:眶周皮疹或水腫,Gottron征,V型征,披肩征

2．皮膚活檢證明毛細(xì)血管密度降低,沿真皮-表皮交界處MAC沉積,

MAC周伴大量角化細(xì)胞3．沒有客觀的肌無力4．CK正常5．EMG正常6．如果做肌活檢，無典型的DM表現(xiàn)國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)可疑無皮炎性皮肌炎(possibleDMsinedermatitis):1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的1/3條4. 肌活檢標(biāo)準(zhǔn)中符合c或

d國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)非特異性肌炎:

1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的1/3條4. 肌活檢包括e或f,并除外所有其他表現(xiàn)(血管周圍,肌束膜有炎性細(xì)胞浸潤;肌內(nèi)膜散在的CD8+T浸潤,但是否包繞或浸潤至肌纖維不肯定)

免疫介導(dǎo)的壞死性肌病:1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的1/3條肌活檢標(biāo)準(zhǔn)包括g,除外所有其他表現(xiàn)(大量的肌纖維壞死為突出表現(xiàn),,肌束膜浸潤不明顯.)國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004PM/DM的鑒別診斷包涵體肌炎（inclusionbodymyositis,IBM）中年以上，男性多見。起病隱襲，進(jìn)展緩慢肌無力表現(xiàn)可累及近端和遠(yuǎn)端肌肉，可呈不對稱性，無肌痛CK正常或呈低水平升高少見肺臟、關(guān)節(jié)累及，ANA偶可陽性，無MSA出現(xiàn)EMG表現(xiàn)為肌源性損害或合并神經(jīng)源性損害病理：電鏡下可見直徑10—25nm的絲狀包涵體對激素及免疫抑制治療低反應(yīng)性——治療抵抗的肌炎應(yīng)進(jìn)一步除外IBM病毒引起的肌炎多為較輕、自限性且可完全恢復(fù)。流感、乙肝、柯薩奇、風(fēng)疹病毒等。PM/DM的鑒別診斷包涵體肌炎（inclusionbody肌無力鑒別非對稱性:

廢用性萎縮,重癥肌無力,局灶性神經(jīng)疾病(腦血管病,脊索和脊索根疾病,脫髓鞘病變,壓迫性神經(jīng)炎,單神經(jīng)病/多發(fā)性單神經(jīng)炎)對稱性受累

特異性分布:遺傳性神經(jīng)病,重癥肌無力

近端:炎性肌病,代謝性肌病,內(nèi)分泌性肌病,皮質(zhì)類固醇性肌病,線粒體肌病,藥物性肌病,HIV相關(guān)性肌病,Duchenne肌萎縮,重癥肌無力

遠(yuǎn)端:外周多神經(jīng)病,運(yùn)動神經(jīng)元疾病,重癥肌無力肌無力鑒別非對稱性:鑒別診斷-肌營養(yǎng)不良癥X連鎖隱性遺傳病，抗肌萎縮蛋白(dystrophin)基因突變引起，表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行的對稱性骨骼肌無力和萎縮無肌壓痛,早期腓腸肌及臀大肌假性肥大,之后進(jìn)行性肌萎縮和無力MRI:T1WI及T2WI上均為高信號DM/PM為T2WI和壓脂T2WI呈高信號)鑒別診斷-肌營養(yǎng)不良癥X連鎖隱性遺傳病，抗肌萎縮蛋白(dys鑒別診斷-甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下：引起CK升高的常見原因之一臨床表現(xiàn)及肌肉病理(HE染色)與PM相似也可僅有CK升高而無肌無力表現(xiàn)

鑒別診斷-甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下：鑒別診斷-無癥狀性CK升高104例病例：有55%(57例)確診第一位:糖原累積病第二位:無癥狀或臨床前期肌營養(yǎng)不良仍有45%用現(xiàn)有手段無法確診：特發(fā)性高CK血癥Neurology,2006,66:1585-87鑒別診斷-無癥狀性CK升高104例病例：Neurology,可以引起肌病癥狀的藥物酒精拉貝洛爾氟伐他汀環(huán)孢素阿司匹林肼苯噠嗪普伐他汀長春新堿青霉素依那普利洛伐他汀苯妥英鈉匹氨西林氟卡胺氯喹丙戊酸萘啶酸乙胺碘呋酮羥基氯喹左旋多巴依米丁苯扎貝特青霉胺色胺酸利福平氯貝特金鹽可卡因酮康唑非諾貝特糖皮質(zhì)激素ε-氨基己酸磺胺依托貝特達(dá)那唑海洛因甲氰米胍吉非貝齊甘草煙酸雷尼替丁辛伐他汀秋水仙堿肉毒堿可以引起肌病癥狀的藥物酒精拉貝洛爾氟伐他汀環(huán)孢素阿司匹林肼苯治療一般性治療首選糖皮質(zhì)激素治療潑尼松1—2mg/（kg.d）；嚴(yán)重者M(jìn)P200mg以上；

嚴(yán)重(ILD):大劑量甲強(qiáng)龍0.5-1g/d沖3d；

病情（肌力和ＣＫ）控制后逐漸減量，注意個(gè)體化。用藥到病情最大程度改善約需1—6個(gè)月，一般為2—3個(gè)月減至pred0.lmg/（kg.d）后仍需維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年，療程一般不應(yīng)少于2年。激素可引起肌?。–K不高），應(yīng)與肌炎復(fù)發(fā)鑒別治療一般性治療治療免疫抑制劑

甲氨蝶呤（MTX10-15mg/w）和硫唑嘌呤（AZA，2mg/（kg.d））均須定期觀察血象和肝功能情況

PM/DM中的激素抵抗和難治性PM/DM

聯(lián)合使用免疫抑制劑強(qiáng)化治療：激素+MTX/AZA+CsA/CTX大劑量靜脈丙球沖擊（IVIg）IVIg對改善重癥DM/PM的呼吸肌、吞咽肌受累有效其他藥物氯喹(250—500mg/d)對DM皮損有一定療效。蛋白同化激素能促進(jìn)肌肉蛋白合成，減少尿肌酸的排泄治療免疫抑制劑治療反應(yīng)（改善或治療抵抗）治療反應(yīng)（改善或治療抵抗）激素治療失敗的可能原因病程過長老年患者重要臟器受累，如間質(zhì)性肺疾病，心臟受累合并惡性腫瘤肌炎特異性自身抗體陽性，如抗合成酶抗體陽性，抗SRP抗體陽性20-30%PM/DM患者對單一激素治療12周肌力無改善應(yīng)認(rèn)為對激素?zé)o反應(yīng)，應(yīng)加用免疫抑制劑。激素治療失敗的可能原因病程過長激素治療反應(yīng)不佳的可能原因診斷是否正確？激素初始劑量是否充分？是否有激素性肌病？是否包涵體肌炎？是否合并腫瘤？DM易合并腫瘤,也僅累及近端肌,特點(diǎn)為：極度肌無力:休息時(shí)明顯,開始活動時(shí)稍恢復(fù),繼續(xù)活動又下降肌肉易疲勞性影像學(xué)和血清學(xué)陽性陳曄,王國春.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2008,12:493-495；ChionyH,etal.AnnRheumDis,2007,10:1345;Laurence,etal.Medicine,2009,88:91-97激素治療反應(yīng)不佳的可能原因診斷是否正確？激素初始劑量是否充分合并腫瘤的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)性因素CD125/CA199均陽性抗140kd/155kd陽性發(fā)病年齡大,壞死性皮疹,甲周紅斑,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高及C4低保護(hù)性因素肌炎特異性抗體陽性伴發(fā)ILD合并腫瘤的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)性因素緩慢進(jìn)展型激素性肌病特點(diǎn)輕度慢性非均勻性近端肌(主要為下肢)無力,常伴激素其他副作用肌痛:僅占1/3~1/2CK:常正常或輕微升高,尿肌酸增高EMG:可呈肌源性病變(少有纖顫波和正銳波,但有小碎波)病理:II型纖維萎縮和肌細(xì)胞壞死伴脂肪沉積I型肌纖維:慢收縮肌纖維,含大量粒線體,耐疲勞,含肌蛋白較多而色偏紅II型肌纖維:快收縮肌纖維,粒線體少,糖原多,易產(chǎn)乳酸,含肌蛋白少色偏白緩慢進(jìn)展型激素性肌病特點(diǎn)輕度慢性非均勻性近端肌(主要為下肢)免疫抑制劑的應(yīng)用原則藥物劑量適應(yīng)癥MTX7.5-20mg/w肌病;DM皮疹(起效快,6-8周);耐受性優(yōu)于AZA;治療抗合成酶綜合征優(yōu)于AZAAZA2-3mg/kg/d肌病(起效慢,6-8個(gè)月)MTX+AZA用于MTX/AZA單用無效，聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于靜脈單用MTXArthritisRheum.2007May;15;57(4):694-702免疫抑制劑的應(yīng)用原則藥物劑量適應(yīng)癥MTX7.5難治性PM/DM的治療藥物劑量適應(yīng)癥IVIg1g/kg/d×2d2g/kg/d×1d(每月1次)肌病;DM皮疹,食管受累MMF1gBID肌病;DM皮疹,ILD早期病變治療CTX0.3-0.8/m2/MILD誘導(dǎo)治療,偶用于DM；對肌病無效HCQ0.2-0.4/dDM皮疹;對肌病無效CsA3-5mg/kg/d肌病;ILD維持治療;常用于MTX或AZA無效者難治性PM/DM的治療藥物劑量適應(yīng)癥IVIg1g難治性PM/DM的治療IVIg:可預(yù)防膜攻擊復(fù)合物的產(chǎn)生及其繼發(fā)的組織損傷。用于激素、MTX和/或AZA均無效的患者,或不能耐受免疫抑制劑治療的患者。環(huán)孢素A：環(huán)孢素A對激素抵抗的間質(zhì)性肺疾病可能有效，應(yīng)用劑量為5-7.5mg/kg/d。環(huán)孢素有肝、腎、骨髓毒性，使用期間需密切監(jiān)測腎功，使用最初幾個(gè)月需監(jiān)測血藥濃度（100-200mg/ml）。難治性PM/DM的治療IVIg:可預(yù)防膜攻擊復(fù)合物的產(chǎn)生及其難治性PM/DM的二線治療CTX：對肌病無效，大部分專家認(rèn)為CTX僅限于用于PM/DM合并ILD，尤其是爆發(fā)性ILD(如彌漫性肺泡損傷)MMF：對肌病，皮疹有效，是否對ILD有效尚有爭議，可能對ILD早期病變有效他克莫司：極少數(shù)研究表明他克莫司對難治性PM/DM合并ILD及抗合成酶綜合征有效血漿置換：評價(jià)不一。難治性PM/DM的二線治療CTX：對肌病無效，大部分專家認(rèn)為生物制劑TNF-α拮抗劑曾有報(bào)道認(rèn)為對PM/DM有效新近研究發(fā)現(xiàn)TNF-α拮抗劑不能使PM/DM患者獲益，且可能加重間質(zhì)性肺疾病及肌炎，并增加罹患嚴(yán)重化膿性感染及機(jī)會性感染的可能AnnRheumDis.2008;67:1670–7.ArchDermatol2010;146:780–4.生物制劑TNF-α拮抗劑AnnRheumDis.2008其他治療康復(fù)鍛煉口服肌酸可改善DM/PM的肌肉功能維生素D

①增加調(diào)節(jié)性T細(xì)胞活性②抑制IL-1,IL-2,IL-6,TNFα

③抑制B細(xì)胞增生及抗體合成AutoimmunRev2010;9:507–10.其他治療康復(fù)鍛煉AutoimmunRev2010;9:5PM/DM預(yù)后不良因素年齡肺臟受累心臟受累吞咽困難惡性腫瘤血清肌酶特異性抗體陽性（包括抗Ro52，抗Jo-1抗體，抗SRP抗體，抗155/140，抗CADM-140抗體）CurrRheumatolRep.2012Jun;14(3):275-85.PM/DM預(yù)后不良因素年齡CurrRheumatolRe肺部病變ILD的治療效果常不理想.初始治療可用強(qiáng)的松60-80mg/d,分次服用快速進(jìn)展而無感染證據(jù)者可用激素沖擊治療(1g/d）同時(shí)應(yīng)盡早加IS如CTX,CsA,AZA.肺部病變ILD的治療效果常不理想.初始治療可用強(qiáng)的松60-8謝謝！謝謝！炎性肌病的診療進(jìn)展

炎性肌病的診療進(jìn)展歷史回顧1886年德國醫(yī)生Wagner報(bào)道并命名了多肌炎(polymyositis,PM)1891年德國醫(yī)生Unverricht報(bào)道皮肌炎(dermatomysitis,DM)1935年把DM和PM聯(lián)系在一起。歷史回顧1886年德國醫(yī)生Wagner報(bào)道并命名了多肌炎流行病學(xué)研究PM/DM發(fā)病率為0.5—8.4/10萬，成人男女發(fā)病率比為1：2.5發(fā)病高峰分布在10—15歲和45—60歲兩個(gè)時(shí)期伴發(fā)惡性腫瘤者的平均年齡約為60歲合并其他結(jié)締組織病者平均年齡為35歲兒童期發(fā)病以DM為主，男女比例接近。流行病學(xué)研究PM/DM發(fā)病率為0.5—8.4/10萬，成人男病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素：病毒感染可能是PM/DM的發(fā)病的誘因遺傳學(xué)易感因素：同卵雙生子共患率、一級親屬的患病率較高。MHC-B8/DR3相關(guān)由免疫介導(dǎo)的，以橫紋肌為主要的靶組織，可以多系統(tǒng)受累的自身免疫性彌漫性結(jié)締組織病。病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素：病毒感染可能是PM/DM的發(fā)病的誘因特發(fā)性炎性肌病其他類型炎性肌病多發(fā)性肌炎肌炎伴嗜酸細(xì)胞增多癥皮肌炎典型皮肌炎無肌病性皮肌炎無皮炎的皮肌炎骨化性肌炎局限性肌炎巨細(xì)胞肌炎感染引起的肌病兒童皮肌炎或多發(fā)性肌炎藥物和毒素引起的肌病肌炎伴發(fā)結(jié)締組織病肌炎合并惡性腫瘤包涵體肌炎臨床分類特發(fā)性炎性肌病其他類型炎性肌病多發(fā)性肌炎肌炎伴嗜酸細(xì)胞增多癥PM/DM發(fā)病機(jī)制不同PMDM外周血活化T細(xì)胞明顯增多,但功能下降活化B細(xì)胞明顯增多肌細(xì)胞和肌內(nèi)膜大量CD8+T細(xì)胞CD8+T細(xì)胞少肌束膜和血管周圍區(qū)B細(xì)胞少大量B細(xì)胞,CD4+T細(xì)胞，血管壁膜攻擊復(fù)合物(MAC)沉積肌細(xì)胞表面抗原類型MHC-ⅠMHC-Ⅱ免疫異常細(xì)胞免疫為主體液免疫為主損傷組織肌纖維小血管損傷在先,繼發(fā)肌肉損傷PM/DM發(fā)病機(jī)制不同PMDM外血管和肌束膜周圍以B細(xì)胞和CD4+T浸潤為主肌內(nèi)膜以CD8+T浸潤為主血管和肌束膜周圍以B細(xì)胞和肌內(nèi)膜以CD8+T浸潤為主肌組織病理PM病理特征多為肌纖維大小不一、變性、壞死、再生及炎細(xì)胞浸潤免疫組化：MHC-Ⅰ類分子上調(diào)；CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤成灶性分布在肌纖維周圍及肌纖維內(nèi)；DM病理特征皮膚可出現(xiàn)液化和空泡變性；

肌肉束間隔及血管周圍炎：以B細(xì)胞及CD4+T淋巴細(xì)胞浸潤為主；

毛細(xì)血管床減少：纖維蛋白血栓和毛細(xì)血管閉塞密度減低、剩余的擴(kuò)張；束周萎縮是特征；肌組織病理PM病理特征多為肌纖維大小不一、變性、壞死、PM/DM病理PM/DM病理

DMMAC在血管壁沉積及對血管內(nèi)皮細(xì)胞直接損傷,有CD4+T和B細(xì)胞參與，肌肉損傷前，小血管即出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，壞死，栓塞，管腔堵塞DMMAC在血管壁沉DM血管周圍炎肌束周圍血管壁上有膜攻擊復(fù)合物(C5b-9)DM血管周圍炎DM病理特點(diǎn)-束周萎縮DM正常DM病理特點(diǎn)-束周萎縮DM正常DM病理特點(diǎn)-毛細(xì)血管床減少毛細(xì)血管床減少,剩余毛細(xì)血管管腔擴(kuò)張正常肌肉DM病理特點(diǎn)-毛細(xì)血管床減少毛細(xì)血管床減少,剩余毛細(xì)血管正常PM

CD8+T細(xì)胞識別肌細(xì)胞表面MHC-Ⅰ,分泌穿孔素和顆粒酶，損傷肌細(xì)胞PMCD8+T細(xì)胞識別肌細(xì)胞

PM所形成MHC-Ⅰ/CD8復(fù)合物PM所形成MHC-Ⅰ/CD8復(fù)合物多肌炎病理特點(diǎn)慢性炎細(xì)胞浸潤，伴肌纖維壞死及再生多肌炎病理特點(diǎn)慢性炎細(xì)胞浸潤，伴肌纖維壞死及再生無肌病性皮肌炎(ADM)具有皮肌炎特征性皮損,即Gottron征和眶周紫紅色皮損(向陽性皮疹)皮膚活檢HE染色符合皮肌炎的病理改變皮損出現(xiàn)至少2年,無肌肉肌無力、肌痛和吞咽困難癥狀肌酸磷酸激酶和醛縮酶至少2年無異常已被廣泛認(rèn)可;臨床上不少見易并發(fā)ILD和內(nèi)臟腫瘤-Euwer等(1991年)RichardDSontheimer.CurrOpinRheum1999,11:475無肌病性皮肌炎(ADM)具有皮肌炎特征性皮損,即Gottro無皮炎的皮肌炎短暫一過性皮疹或不確定性皮疹皮膚肌肉活檢:有皮膚受累及典型DM肌肉病理常易誤診為PM無皮炎的皮肌炎短暫一過性皮疹或不確定性皮疹

DM/PM的臨床表現(xiàn)DM/PM的臨床表現(xiàn)肌肉病變對稱性四肢近端肌肉，肌無力以近端明顯。頸屈肌，脊旁肌，咽部肌，呼吸肌等亦可受累。晚期可出現(xiàn)肌萎縮面肌與眼外肌受累極少見50%患者肌肉有壓痛罕見暴發(fā)型表現(xiàn)為橫紋肌溶解，肌紅蛋白尿，腎功能衰竭包涵體肌炎以遠(yuǎn)端肌為主。肌肉病變對稱性四肢近端肌肉，肌無力以近端明顯。頸屈肌，脊旁肌呼吸系統(tǒng)胸膜炎及胸水—罕見呼吸肌受累—呼吸困難、吸入肺炎肺泡炎和肺間質(zhì)病變

1）進(jìn)行性彌漫性肺泡炎：

嚴(yán)重，干咳，進(jìn)行性呼吸困難，抗tRNA合成酶抗體，導(dǎo)致ARDS

2）慢性肺間質(zhì)病變：干咳，X線顯示毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀和網(wǎng)格狀改變，肺功能示限制性通氣障礙

呼吸系統(tǒng)胸膜炎及胸水—罕見DM典型皮疹

Gottron皮疹；向陽皮疹；V區(qū)皮疹；披肩征

DM典型皮疹

Gottron皮疹；向陽皮疹；V區(qū)皮DM：技工手，鈣質(zhì)沉著，皮膚異色癥

“手槍套征”(Holstersign)DM：技工手，鈣質(zhì)沉著，皮膚異色癥

DM/PM輔助檢查DM/PM輔助檢查肌酶譜95%-99%患者有肌肉來源的酶活性↑CK、AST、ALT、LDH、醛縮酶（ALD）肌酶改變與肌無力、肌電圖和肌活檢異常基本平行肌酶升高在先，肌力改變常滯后3-10周;肌力恢復(fù)正常時(shí)CK仍高:可能與細(xì)胞膜“漏”有關(guān)少數(shù)患者活動期肌酶(特別是CK)可正常,DM比PM更常見肌酶譜95%-99%患者有肌肉來源的酶活性↑肌電圖EMG）敏感性高但特異性差示肌源性損害典型表現(xiàn)為低波幅，短程多棘波可有插入性激惹增強(qiáng)，出現(xiàn)正棘波，自發(fā)性纖顫波；以及自發(fā)性、雜亂、高頻放電10%—15%患者EMG無明顯異常晚期可出現(xiàn)神經(jīng)源性損害，呈神經(jīng)源性和肌源性的混合相肌電圖EMG）敏感性高但特異性差肌炎特異性抗體（MSAs)抗Mi-2抗體：抗原220～240kDa核蛋白復(fù)合物,陽性率5～20%,多見于典型DM(特異抗體),提示病情輕,不易合并腫瘤,多有“V”形區(qū)和甲周紅斑,對激素反應(yīng)好,5年存活率90%?？?55/140和抗CADM-140：為DM特異性抗體，前者與惡性腫瘤有關(guān)，后者與臨床無肌病性皮肌炎和快速發(fā)展的間質(zhì)性肺炎相關(guān)ArchDermatol.2011Apr;147(4):391-8.肌炎特異性抗體（MSAs)抗Mi-2抗體：抗原220～240肌炎特異性抗體（MSAs)抗信號識別顆粒(SRP)抗體：陽性率<5%,見于重癥PM,尤以合并腫瘤者多見,多以急性重型肌炎發(fā)病,黑人婦女多見,常有肌痛,活檢有肌壞死,有心臟受累,對激素反應(yīng)差,常需多種免疫抑制劑,5年存活率僅30%抗Jo-1抗體：抗原50kDa的組氨酰tRNA合成酶。對PM有高度特異性,陽性率18%～45%,與抗合成酶綜合征相關(guān)(40%～60%出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎,多有非畸形性、非糜爛性關(guān)節(jié)炎,發(fā)熱和雷諾現(xiàn)象),對激素反應(yīng)較好,但病情持續(xù),常需免抑劑,5年存活率60%肌炎特異性抗體（MSAs)抗信號識別顆粒(SRP)抗體：陽性肌炎相關(guān)性抗體ANA、RF、抗scl-70、抗SS-A、抗SS-B、抗PM-Scl、抗Ku、抗肌肉成分的抗體：肌紅蛋白、肌球蛋白、肌鈣蛋白、原肌球蛋白等，但均不特異肌炎相關(guān)性抗體ANA、RF、DM/PM-ILDDM/PM-ILDMRI多為對稱性病變，T1等信號，T2高信號，提示肌肉水腫部位，可用于指導(dǎo)肌活檢取材，評估治療效果MRI多為對稱性病變，T1等信號，T2高信號，提示肌肉水腫診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷2009ACR對診斷標(biāo)準(zhǔn)探討

分類標(biāo)準(zhǔn)

敏感性(95%CI)特異性(95%CI)B&P(1975)94%(77-99)

23%(6.0-54)Dalakas(1991)100%(84-100)58%(29-84)Tanimoto(1995)90%(73-97)23%(6.0-54)Targoff(1997)

94%(77-99)

62%(32-85)Dalakas(2003)90%(73-97)62%(32-85)ENMC(2004)68%(49-83)

85%(54-97)B&P的敏感性高,特異性太低英國HelenLinklater等迄今為止有12個(gè)標(biāo)準(zhǔn),6個(gè)很少用2009ACR對診斷標(biāo)準(zhǔn)探討分類標(biāo)準(zhǔn)敏感性(95%C診斷標(biāo)準(zhǔn)(1975年Bohan和Peter)1.

對稱性肢帶肌和頸前屈肌無力2.

肌活檢有肌炎的證據(jù)3.

血清肌酶升高，尤其是肌酸激酶4.

典型的肌炎肌電圖表現(xiàn)5.

皮肌炎的典型皮疹：

淡紫色眶周水腫性紅斑；Gottron’s丘疹PM:確診:符合所有1-4條;DM:確診:第5及1-4條中任3條;診斷標(biāo)準(zhǔn)(1975年Bohan和Peter)1.

對稱性肢帶Dalakas標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)PMDMADM肯定可能肯定可能肯定肌病性肌無力是是是是否肌電圖肌源性肌源性肌源性肌源性肌源性或無特異性肌酶譜高(達(dá)正常50倍)高(達(dá)正常50倍)高(達(dá)正常50倍)或正常高高(達(dá)正常10倍)或正常肌活檢MHC-I/CD8復(fù)合物,但無空泡形成只有MHC-I表達(dá),但無CD8浸潤和空泡形成束周或肌束膜或血管周浸潤;束周萎縮

束周或肌束膜或血管周浸潤;束周萎縮非特異性或DM(亞臨床型肌病)皮疹或皮下鈣化無無有未發(fā)現(xiàn)有包涵體肌炎:空泡形成和淀粉樣物沉積Lancet,2003,362(9388):971-82.Dalakas標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)PMDMADM肯定可能肯定可能肯國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)診斷要點(diǎn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)；血清CK水平、其他實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)）1.臨床標(biāo)準(zhǔn)：包含標(biāo)準(zhǔn)：A. 常>18歲發(fā)作,非特異性肌炎及DM可在兒童期發(fā)作B. 亞急性或隱匿性發(fā)作C. 肌無力:對稱性近端>遠(yuǎn)端,頸屈肌力>頸伸肌肌力D. DM典型的皮疹:眶周水腫性紫色皮疹;Gottron疹,頸部V型疹,披肩癥排除標(biāo)準(zhǔn):A. IBM的臨床表現(xiàn):非對稱性肌無力，腕/手屈肌與三角肌同樣無力

或更差，伸膝和/或踝背屈與屈髖同樣無力或更差B. 眼肌無力,特發(fā)性發(fā)音困難,頸伸肌力>頸屈肌力C. 藥物中毒性肌病,內(nèi)分泌疾病(甲亢,甲旁亢,低甲),淀粉樣變,家族性肌營養(yǎng)不良病或近端運(yùn)動神經(jīng)病國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)2.血清CK水平升高3.其他實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)A.肌電圖檢查：

包含標(biāo)準(zhǔn)：(I)纖顫電位的插入性和自發(fā)性活動增加,正相波或復(fù)合的重復(fù)放電(II)形態(tài)測定分析顯示存在短時(shí)限,小幅多相性運(yùn)動單位動作電位(MUAPs)排除標(biāo)準(zhǔn)(I)肌強(qiáng)直性放電提示近端肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良或其他傳導(dǎo)通道性病變(II)形態(tài)分析顯示為長時(shí)限，大幅多相性MUAPs(III)用力收縮所募集的MUAP類型減少B.MRI:STIR顯示肌組織內(nèi)彌漫或片狀信號增強(qiáng)(水腫)C.肌炎特異性抗體.國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)D.肌活檢標(biāo)準(zhǔn)a.炎性細(xì)胞(T細(xì)胞)包繞和浸潤至非壞死肌內(nèi)膜b.CD8+T細(xì)胞包繞非壞死肌內(nèi)膜但浸潤至非壞死肌內(nèi)膜不確定,或明顯的MHC-I分子表達(dá)c.束周萎縮d.小血管MAC沉積,或毛細(xì)血管密度降低,或EM見內(nèi)皮細(xì)胞中有管狀包涵體,或束周纖維MHC-I表達(dá)e.血管周圍,肌束膜有炎性細(xì)胞浸潤f.肌內(nèi)膜散在的CD8+T浸潤,但是否包繞或浸潤至肌纖維不肯定g.大量的肌纖維壞死為突出表現(xiàn),,肌束膜浸潤不明顯.h.MAC沉積于小血管或EM見煙斗柄狀毛細(xì)管,內(nèi)皮細(xì)胞中管狀包涵體不確定i.可能IBM表現(xiàn):鑲邊空泡,碎片性紅纖維,細(xì)胞色素過氧化物酶染色陰性j.MAC沉積于非壞死肌纖維內(nèi)膜;免疫病理有關(guān)的肌營養(yǎng)不良

多發(fā)性肌炎國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)診斷標(biāo)準(zhǔn)(PM)確診PM:1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 肌活檢包括a,除外c,d,h,i擬診PM（probablePM）:1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 其他實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)中的1/3條4. 肌活檢標(biāo)準(zhǔn)包括b,除外c,d,h,i國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)診斷標(biāo)準(zhǔn)(DM)確診DM:1．符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)2．肌活檢包括c（束周萎縮）擬診DM(probableDM):1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)2. 肌活檢標(biāo)準(zhǔn)包括d或e，或CK升高，或其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的1/3條國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ADM）:1．DM典型的皮疹:眶周皮疹或水腫,Gottron征,V型征,披肩征

2．皮膚活檢證明毛細(xì)血管密度降低,沿真皮-表皮交界處MAC沉積,

MAC周伴大量角化細(xì)胞3．沒有客觀的肌無力4．CK正常5．EMG正常6．如果做肌活檢，無典型的DM表現(xiàn)國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)可疑無皮炎性皮肌炎(possibleDMsinedermatitis):1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的1/3條4. 肌活檢標(biāo)準(zhǔn)中符合c或

d國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)非特異性肌炎:

1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的1/3條4. 肌活檢包括e或f,并除外所有其他表現(xiàn)(血管周圍,肌束膜有炎性細(xì)胞浸潤;肌內(nèi)膜散在的CD8+T浸潤,但是否包繞或浸潤至肌纖維不肯定)

免疫介導(dǎo)的壞死性肌病:1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的1/3條肌活檢標(biāo)準(zhǔn)包括g,除外所有其他表現(xiàn)(大量的肌纖維壞死為突出表現(xiàn),,肌束膜浸潤不明顯.)國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004PM/DM的鑒別診斷包涵體肌炎（inclusionbodymyositis,IBM）中年以上，男性多見。起病隱襲，進(jìn)展緩慢肌無力表現(xiàn)可累及近端和遠(yuǎn)端肌肉，可呈不對稱性，無肌痛CK正?；虺实退缴呱僖姺闻K、關(guān)節(jié)累及，ANA偶可陽性，無MSA出現(xiàn)EMG表現(xiàn)為肌源性損害或合并神經(jīng)源性損害病理：電鏡下可見直徑10—25nm的絲狀包涵體對激素及免疫抑制治療低反應(yīng)性——治療抵抗的肌炎應(yīng)進(jìn)一步除外IBM病毒引起的肌炎多為較輕、自限性且可完全恢復(fù)。流感、乙肝、柯薩奇、風(fēng)疹病毒等。PM/DM的鑒別診斷包涵體肌炎（inclusionbody肌無力鑒別非對稱性:

廢用性萎縮,重癥肌無力,局灶性神經(jīng)疾病(腦血管病,脊索和脊索根疾病,脫髓鞘病變,壓迫性神經(jīng)炎,單神經(jīng)病/多發(fā)性單神經(jīng)炎)對稱性受累

特異性分布:遺傳性神經(jīng)病,重癥肌無力

近端:炎性肌病,代謝性肌病,內(nèi)分泌性肌病,皮質(zhì)類固醇性肌病,線粒體肌病,藥物性肌病,HIV相關(guān)性肌病,Duchenne肌萎縮,重癥肌無力

遠(yuǎn)端:外周多神經(jīng)病,運(yùn)動神經(jīng)元疾病,重癥肌無力肌無力鑒別非對稱性:鑒別診斷-肌營養(yǎng)不良癥X連鎖隱性遺傳病，抗肌萎縮蛋白(dystrophin)基因突變引起，表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行的對稱性骨骼肌無力和萎縮無肌壓痛,早期腓腸肌及臀大肌假性肥大,之后進(jìn)行性肌萎縮和無力MRI:T1WI及T2WI上均為高信號DM/PM為T2WI和壓脂T2WI呈高信號)鑒別診斷-肌營養(yǎng)不良癥X連鎖隱性遺傳病，抗肌萎縮蛋白(dys鑒別診斷-甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下：引起CK升高的常見原因之一臨床表現(xiàn)及肌肉病理(HE染色)與PM相似也可僅有CK升高而無肌無力表現(xiàn)

鑒別診斷-甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下：鑒別診斷-無癥狀性CK升高104例病例：有55%(57例)確診第一位:糖原累積病第二位:無癥狀或臨床前期肌營養(yǎng)不良仍有45%用現(xiàn)有手段無法確診：特發(fā)性高CK血癥Neurology,2006,66:1585-87鑒別診斷-無癥狀性CK升高104例病例：Neurology,可以引起肌病癥狀的藥物酒精拉貝洛爾氟伐他汀環(huán)孢素阿司匹林肼苯噠嗪普伐他汀長春新堿青霉素依那普利洛伐他汀苯妥英鈉匹氨西林氟卡胺氯喹丙戊酸萘啶酸乙胺碘呋酮羥基氯喹左旋多巴依米丁苯扎貝特青霉胺色胺酸利福平氯貝特金鹽可卡因酮康唑非諾貝特糖皮質(zhì)激素ε-氨基己酸磺胺依托貝特達(dá)那唑海洛因甲氰米胍吉非貝齊甘草煙酸雷尼替丁辛伐他汀秋水仙堿肉毒堿可以引起肌病癥狀的藥物酒精拉貝洛爾氟伐他汀環(huán)孢素阿司匹林肼苯治療一般性治療首選糖皮質(zhì)激素治療潑尼松1—2mg/（kg.d）；嚴(yán)重者M(jìn)P200mg以上；

嚴(yán)重(ILD):大劑量甲強(qiáng)龍0.5-1g/d沖3d；

病情（肌力和ＣＫ）控制后逐漸減量，注意個(gè)體化。用藥到病情最大程度改善約需1—6個(gè)月，一般為2—3個(gè)月減至pred0.lmg/（kg.d）后仍需維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年，療程一般不應(yīng)少于2年。激素可引起肌?。–K不高），應(yīng)與肌炎復(fù)發(fā)鑒別治療一般性治療治療免疫抑制劑

甲氨蝶呤（MTX10-15mg/w）和硫唑嘌呤（AZA，2mg/（kg.d））均須定期觀察血象和肝功能情況

PM/DM中的激素抵抗和難治性PM/DM

聯(lián)合使用免疫抑制劑強(qiáng)化治療：激素+MTX/AZA+CsA/CTX大劑量靜脈丙球沖擊（IVIg）IVIg對改善重癥DM/PM的呼吸肌、吞咽肌受累有效其他藥物氯喹(250—500mg/d)對DM皮損有一定療效。蛋白同化激素能促進(jìn)肌肉蛋白合成，減少尿肌酸的排泄治療免疫抑制劑治療反應(yīng)（改善或治療抵抗）治療反應(yīng)（改善或治療抵抗）激素治療失敗的可能原因病程過長老年患者重要臟器受累，如間質(zhì)性肺疾病，心臟受累合并惡性腫瘤肌炎特異性自身抗體陽性，如抗合成酶抗體陽性，抗SRP抗體陽性20-30%PM/DM患者對單一激素治療12周肌力無改善應(yīng)認(rèn)為對激素?zé)o反應(yīng)，應(yīng)加用免疫抑制劑。激素治療失敗的可能原因病程過長激素治