成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指引之歐陽語創(chuàng)編

歐陽語創(chuàng)編成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南時間：2021.03.01創(chuàng)作：歐陽語推薦意見1:感染性休克以血流分布異常為主要血流動力學特點，應(yīng)注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺氧。（E級）推薦意見2:應(yīng)重視嚴重感染和感染性休克是一個進行性發(fā)展的臨床過程，對這個過程的認識有助于早期診斷。（E級）推薦意見3:嚴重感染與感染性休克的患者應(yīng)盡早收入ICU并進行嚴密的血流動力學監(jiān)測。（E級）推薦意見4:早期合理地選擇監(jiān)測指標并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴重感染與感染性休克患者的治療。（E級）推薦意見5:對于嚴重感染與感染性休克病人，應(yīng)密切觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)。（E級）推薦意見6:嚴重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置動脈導(dǎo)管。（E級）推薦意見7:嚴重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管。（E級）推薦意見8:CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編為嚴重感染和感染性休克的治療目標，但應(yīng)連續(xù)、動態(tài)觀察。（E級）推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級）推薦意見10:嚴重感染與感染性休克時應(yīng)該監(jiān)測動態(tài)血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）推薦意見11:對于嚴重感染或感染性休克病人，需動態(tài)觀察與分析容量與心臟、血管的功能狀態(tài)是否適應(yīng)機體氧代謝的需要。（E級）推薦意見12:對嚴重感染與感染性休克病人應(yīng)積極實施早期液體復(fù)蘇。（B級）推薦意見13:嚴重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達到：中心靜脈壓8-12mmHg，平均動脈壓265mmHg，尿量之0.5ml/kg/h，中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度之70%°（B級）推薦意見14:在嚴重感染與感染性休克早期復(fù)蘇過程中，當中心靜脈壓、平均動脈壓達標，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細胞懸液使紅細胞壓積230%和/或多巴酚丁胺。（B級）推薦意見15:復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。（C級）歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編推薦意見16:對于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過深靜脈通路輸注。（E級）推薦意見17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。（B級）推薦意見18:小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及改善內(nèi)臟灌注的作用。（B級）推薦意見19:對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克病人，可考慮應(yīng)用小劑量血管加壓素。（C級）推薦意見20:對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。（C級）推薦意見21:在積極血流動力學監(jiān)測和支持的同時，還應(yīng)達到嚴重感染和感染性休克其他的治療目標。（C級）引言嚴重感染（severesepsis）及其相關(guān)的感染性休克（septicshock）和多臟器功能障礙綜合癥（multipleorgandysfunctionsyndromeMODS）是當前重癥加強治療病房（ICU）內(nèi)主要的死亡原因，也是當代重癥醫(yī)學面臨的主要焦點及難點。在美國，每年有75萬的嚴重感染病例發(fā)生，超過了充血性心力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和，病死率大概在20%-63%左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且病死率以每年1.5%的比例增歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編長，預(yù)計到2010和2020年，嚴重感染的患病數(shù)將達到93萬和110萬。美國每年的相關(guān)治療費用大約為167億美元，而歐洲每年的相關(guān)治療費用大約為94億美元。在全球范圍內(nèi)，嚴重感染病例的患病率、病死率及相關(guān)治療費用也在逐年增加，全球每年有1800萬人發(fā)生嚴重感染，每天大約有1400人死于嚴重感染。盡管國內(nèi)尚無完整的流行病學資料，但據(jù)估計患病率、病死率、治療費用也相當高。人口老齡化和慢性病的增加，人類的醫(yī)療活動如腫瘤化療和器官移植后免疫抑制劑的應(yīng)用都是導(dǎo)致嚴重感染發(fā)病率增加的重要因素。嚴重感染與感染性休克以高心輸出量和低外周血管阻力并導(dǎo)致組織灌注不足為特征，其血流動力學的復(fù)雜性使支持目標的實現(xiàn)更為困難，因此，血流動力學的監(jiān)測與分析并根據(jù)血流動力學指標的變化給予及時支持就顯得尤為重要。顯然，治療效果應(yīng)該通過監(jiān)測綜合參數(shù)來評估，而臨床醫(yī)生應(yīng)該有明確的目標和治療終點以評價當前干預(yù)的效果。為使重癥醫(yī)學工作者對成人嚴重感染與感染性休克的血流動力學監(jiān)測與支持的時機、方法與目標有一個全面、系統(tǒng)的認識，以便進行規(guī)范化的臨床實施，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織相關(guān)專家，依據(jù)近年來國內(nèi)外研究進展和臨床實踐，制定以下《成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南》。.嚴重感染與感染性休克的血流動力學特點歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編嚴重感染和感染性休克時，循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體循環(huán)陽力下降同時伴有心輸出量正常或增加，肺循環(huán)阻力通常略有升高。體循環(huán)阻力下降被認為是感染性休克的首要血流動力學改變，這種狀態(tài)通常被稱之為高動力型血流動力學狀態(tài)。嚴重感染常導(dǎo)致左右心室的功能受到明顯抑制，可表現(xiàn)為心室射血分數(shù)下降，心肌順應(yīng)性下降。嚴重感染和感染性休克的血流動力學改變的基礎(chǔ)是外周血管的收縮舒張功能的異常，從而導(dǎo)致血流的分布異常。在感染性休克發(fā)生的早期，由于血管的擴張和通透性的改變，可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的低容量狀態(tài)。經(jīng)過容量補充后，血流動力學則表現(xiàn)為高動力狀態(tài)。外周阻力下降、心輸出量正?；蛏撸鳛檠h(huán)高流量和高氧輸送的形成基礎(chǔ)而成為感染性休克的主要特點。感染性休克的這種氧輸送正常或增高狀態(tài)下的組織缺氧是分布性休克的主要特征，與低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧輸送減少的特點有明確的不同。嚴重感染時，組織對氧的攝取和利用功能也發(fā)生改變。微循環(huán)的功能改變及組織代謝功能障礙可以存在于感染過程的始終。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損、凝血功能異常、血管通透性增加"吏血管內(nèi)容量減少、組織水腫；組織內(nèi)通血微血管密度下降，無血流和間斷血流的微血管比例增加。這些改變直接導(dǎo)致微循環(huán)和組織間的物質(zhì)交換障礙，在器官功能不全的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。同時，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的線粒體功能障礙使細胞對歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編氧的利用也受到明確的影響。這些改變的共同作用使組織缺氧及代謝功能障礙進行性加重，加速了休克的發(fā)展。.嚴重感染與感染性休克的診斷嚴重感染和感染性休克通常表現(xiàn)為一個進行性發(fā)展的臨床過程。這個過程的不同階段可以表現(xiàn)出不同的特點。為了能夠更早期對嚴重感染和感染性休克進行識別和診斷，人們做了大量的工作，并不斷形成新的共識。1991年8月美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）和重癥醫(yī)學會（SCCM）聯(lián)席會議對全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）規(guī)定了明確的定義和診斷標準：SIRS是機體對不同的嚴重損傷所產(chǎn)生的全身性炎性反應(yīng)。這些損傷可以是感染，也可以^^染性損傷，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎等等。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認為有這種反應(yīng)的存在：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg（4.3KPa）;④血白細胞＞12000/mm3,＜4000/mm3,或幼稚型細胞＞10%。會議同時指出，由致病微生物所引起的SIRS為全身性感染（Sepsis）;嚴重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認為是嚴重感染的一種特殊類型。臨床上沿用的診斷感染性休克的標準常包括：①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編壓依賴輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（＜30ml/h）超過一小時，或有急性神志障礙。這些指標在今天看來，尚不能完全體現(xiàn)對感染性休克作為臨床過程的認識和早期診斷的要求。2001年有關(guān)方面的專家對相關(guān)的概念進行重新論證，認為雖然這些定義在臨床應(yīng)用方面存有一定缺陷。但尚無足夠的證據(jù)改變1991年所制定的這些定義。臨床上需要更具體的指標（如生物學指標，等）對全身性感染的嚴重程度進行更為明確的區(qū)分。會議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng)，希望提供更清晰的、定量化的診斷標準。PIRO系統(tǒng)包括易感性（Predisposition）、感染侵襲（Insultinfection）、機體反應(yīng)（Response）和器官功能不全（Organdysfunction）。該系統(tǒng)相應(yīng)地反映：1）病人的基礎(chǔ)情況、對炎癥反應(yīng)的基因特征；2）致病微生物的藥物敏感性和分子生物學特征，感染源的部位、嚴重程度和對治療的反應(yīng)；3）機體炎癥反應(yīng)特點和特異性生物學指標（如降鈣素前體、C反應(yīng)蛋白、人類白細胞相關(guān)性抗原、白介素等）的意義；4）器官受累的數(shù)量、程度及其相應(yīng)的評分系統(tǒng)。從對感染過程的認識和對感染性休克的定位，可以看出一些基本概念的轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變正在影響著對感染性休克的診斷和臨床治療的決策。.嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測的目的與意義血流動力學監(jiān)測的目的與意義歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編血流動力學的監(jiān)測對嚴重感染與感染性休克的早期診斷、預(yù)后的判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要，早期合理地選擇監(jiān)測指標并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴重感染與感染性休克患者的治療。常規(guī)血流動力學監(jiān)測可用于基礎(chǔ)循環(huán)狀態(tài)、容量復(fù)蘇和藥物治療效果的評價，其核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況，包括全身和局部灌注指標的監(jiān)測。常規(guī)血流動力學監(jiān)測包括體循環(huán)的監(jiān)測參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）與心排血量（CO）和體循環(huán)阻力（SVR）等；肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌壓（PAWP）和肺循環(huán)阻力（PVR）等；氧動力學與代謝監(jiān)測參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代謝監(jiān)測參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的監(jiān)測等。嚴重感染與感染性休克時組織持續(xù)缺氧，傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標如心率、血壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等往往不能對組織氧合的改變具有敏感的反應(yīng)。此外，經(jīng)過治療干預(yù)后的心率、血壓等臨床指標的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定。因此，監(jiān)測和評估全身灌注指標（DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等）以及局部組織灌注指標（胃粘膜pH測定或消化道粘膜PCO2測定等）很有必要。臨床上，CVP、PAWP和心室舒張末容積是常用的反映心臟前負荷的參歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編數(shù)，體循環(huán)阻力（SVR）為監(jiān)測左心室后負荷的指標，肺循環(huán)阻力（PVR）為監(jiān)測右心室后負荷的指標，每搏輸出量、心室每搏做功指數(shù)、射血分數(shù)等指標反映了心肌收縮力的變化情況。監(jiān)測CVP對右心容量的調(diào)整起到了一定的指導(dǎo)作用，但在反映左心室前負荷方面仍有較大的局限性。相比之下，PAWP與左心前負荷的變化更具有相關(guān)性。但是CVP與PAWP都是通過以壓力代容積的方法來反映心臟的前負荷，會受到心室“順應(yīng)性的影響。從理論上講，直接監(jiān)測心室舒張末容積是最理想的反映心臟前負荷的指標。肺動脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）是血流動力學監(jiān)測的有效手段，通過漂浮導(dǎo)管獲取的參數(shù)資料，可以更好地指導(dǎo)臨床治療。近年來有些研究顯示肺動脈漂浮導(dǎo)管會增加病人的并發(fā)癥，使病死率升高，但也有隨機、多中心、大規(guī)模、前瞻性臨床研究表明，肺動脈漂浮導(dǎo)管在危重病治療中對病人的死亡率、總住院時間、ICU住院時間、器官支持治療時間均無影響，研究者分析認為：醫(yī)務(wù)人員對漂浮導(dǎo)管數(shù)據(jù)的誤解、無效的治療方案、缺乏更全面的知識培訓是肺動脈漂浮導(dǎo)管不能給危重病人帶來益處的主要原因。綜合評價DO2、VO2及兩者的相關(guān)性可以實現(xiàn)組織氧動力學的優(yōu)化治療，氧攝取率（O2ER）作為評價氧供需平衡的指標，其效果比單純應(yīng)用DO2和VO2更敏感。正常情況下，DO2改變時，因為氧攝取率的變化，VO2保持不變，也就是說VO2不受歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編DO2的影響。但當DO2下降到一臨界值時，VO2依賴于DO2的變化，O2ER的增加也無法滿足組織氧合，于是就發(fā)生無氧代謝。另外，O2ER可以作為判斷患者預(yù)后的指標?；旌响o脈血氧飽和度（SvO2）反映DO2和VO2的平衡，當DO2不能滿足組織氧需要時SvO2下降。嚴重感染與感染性休克時，可因為血流分布不均或組織氧利用障礙使SvO2升高，所以SvO2值需要與其他血流動力學指標一起解讀。近期研究認為，監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）對于指導(dǎo)早期復(fù)蘇有重要價值。血乳酸作為全身灌注與氧代謝的重要指標，它的升高反映了低灌注情況下無氧代謝的增加。血乳酸水平升高在預(yù)測嚴重感染與感染性休克病人的預(yù)后方面很有價值，血乳酸清除率比單一的血乳酸值更有意義。臨床上局部灌注的評估經(jīng)常靠評價器官功能來實現(xiàn)，如心肌缺血，尿量減少，血尿素氮和肌酐的升高，神志異常，血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素的升高和凝血酶原時間的延長等。嚴重感染與感染性休克病人組織灌注減少，CO2積蓄與清除障礙，消化道CO2張力測定與胃粘膜pH值監(jiān)測是臨床評估消化道灌注的方法之一，也是評價危重病患者預(yù)后的良好指標。舌下二氧化碳圖法測定組織PCO2（PtCO2），因其無創(chuàng)，應(yīng)用簡單且與胃張力計獲得數(shù)據(jù)具有密切相關(guān)性而引起人們關(guān)注。最近出現(xiàn)了床邊直視下監(jiān)測微循環(huán)狀態(tài)的技術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)用正交極化光譜歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編（orthogonalpolarizationspectral,OPS）成像可以觀察嚴重感染與感染性休克病人的微循環(huán)變化，包括血管密度下降和未充盈、間斷充盈毛細血管比例升高。這種情況的持續(xù)存在與器官衰竭的進展和死亡密切相關(guān)。由于技術(shù)和理論的進步，近年出現(xiàn)了一些新的無創(chuàng)或微創(chuàng)血流動力學優(yōu)點，但還不能夠完全替代肺動脈漂浮導(dǎo)管。常用監(jiān)測指標的選擇與影響因素臨床表嚴重感染和感染性休克具有一系列反映組織灌注降低的臨床表現(xiàn)，如平均動脈壓（MAP）和尿量減少、皮膚溫度降低或花斑、毛細血管再充盈速度減慢和神志改變，這些征象可以作為感染性休克的診斷依據(jù)和觀察指標，但是這些指標的缺點是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合。作為治療目標，一般認為尿量必須達到0.5ml/（kg-h）以上。尿量的改變?nèi)菀资苤委煷胧┯绊懀騽?、補液速度和類型、血管活性藥物都可以增加尿量，臨床醫(yī)師在觀察尿量變化時應(yīng)考慮這些因素。相比收縮壓或舒張壓，MAP能更好的反應(yīng)組織灌注水平，故一般以MAP低于65-70mmHg視為組織灌注不足，在感染性休克的血流動力學支持中需要維持MAP在65mmHg以上。血管收縮藥的使用可以提高MAP,但此時組織灌注仍可能不足。中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAWP）歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編CVP反映右心室舒張末壓，PAWP則反映左心室的舒張末壓，都是反映前負荷的壓力指標。一般認為CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg作為嚴重感染和感染性休克的治療目標。因此，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)在嚴重感染診斷確立時即早期予以留置；而肺動脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用則需結(jié)合臨床謹慎考慮。CVP和PAWP的臨床價值也存在爭議，如有研究表明CVP不能反應(yīng)全身組織缺氧的情況；而即使是在健康志愿者中，CVP和PAWP也與心室的充盈程度沒有必然的關(guān)聯(lián)。此外，除去醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)原因，還有其他因素影響CVP與PAWP測定，如心率、左心室“順應(yīng)性、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓等。正壓通氣和低于10mmHg的PEEP不會影響PAWP，而高于10mmHg的PEEP則會使PAWP明顯升高。動物試驗表明腹腔高壓或腹腔室間隔綜合征可提高CVP和PAWP，腹內(nèi)壓達到20mmHg以上時尤其顯著。因此，CVP和PAWP的單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動態(tài)變化則有一定意義?；旌响o脈血氧飽和度（SvO2）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）SvO2是嚴重感染和感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測指標之一。SvO2是混合靜脈血氧飽和度，反映組織器官攝取氧的狀態(tài)。當全身氧輸送降低或全身氧需求超過氧輸送時，SvO2降低，提示機體無氧代謝增加。當組織器官利用障礙歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編或微血管分流增加時，可導(dǎo)致SvO2升高，盡管此時組織的氧需求量仍可能增加。在嚴重感染和感染性休克早期，全身組織的灌注已經(jīng)發(fā)生改變，即使血壓、心率、尿量和中心靜脈壓仍處于正常范圍，此時可能已出現(xiàn)SvO2降低，提示SvO2能較早的發(fā)現(xiàn)病情的變化。ScvO2與SvO2有一定的相關(guān)性，在臨床上更具可操作性，雖然測量的ScvO2值要比SvO2值高5%-15%，但它們所代表的趨勢是相同的，可以反映組織灌注狀態(tài)。一般情況下，SvO2的范圍約60%-80%。在嚴重感染和感染性休克病人，SvO2<70%提示病死率明顯增加。臨床上，SvO2降低的常見原因包括心輸出量的減少、血紅蛋白氧結(jié)合力降低、貧血和組織氧耗的增加。血乳酸嚴重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸生成增加。在常規(guī)血流動力學監(jiān)測指標改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。研究表明血乳酸持續(xù)升高與APACHEH評分密切相關(guān)，感染性休克血乳酸>4mmol/l,病死率達80%，因此乳酸可作為評價疾病嚴重程度及預(yù)后的指標之一。但僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài)，如合并肝功能不全的病人，血乳酸濃度明顯升高。進一步研究顯示：感染性休克病人復(fù)蘇6小時內(nèi)乳酸清除率210%者，血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人，且歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編病死率也明顯降低（47.2%vs72.7%,p<0.05）；積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良，故提出高乳酸時間（lactime）的概念，即乳酸>2mmol/L所持續(xù)時間。更多的學者認為連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，尤其是乳酸清除率對于疾病預(yù)后的評價更有價值。因此，動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標。組織氧代謝嚴重感染與感染性休克時局部組織灌注及氧代謝改變往往發(fā)生較早，監(jiān)測局部組織灌注狀態(tài)與傳統(tǒng)的容量、壓力、血氧等指標相比，對于早期診斷、判斷治療效果與預(yù)后更為重要。胃腸道血流低灌注導(dǎo)致粘膜細胞缺血缺氧，H+釋放增加與CO2積聚，消化道粘膜pH值（pHi）是主要反映組織細胞氧合狀況的指標，而PtCO2的監(jiān)測較pHi更為直接、精確。研究顯示：嚴重創(chuàng)傷病人24小時連續(xù)監(jiān)測pHi,pHi>7.30組存活率明顯高于pHi<7.30組；pHi<7.30持續(xù)24小時，病死率可高達50%。因此有學者認為以糾正pHi為目標，有助于改善感染性休克的預(yù)后。但最近一項大樣本前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn)，即使維持胃粘膜pHi>7.30，病死率也未獲得顯著降低（38.5%vs39.6%）。因此，盡管測定pHi可以了解組織氧合，但是能否作為感染性休克病人指導(dǎo)治療的指標尚不確定。有關(guān)粘膜內(nèi)PCO2測定及粘膜-動脈PCO2差值（mucosal-arterial歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編Pco2gap,Pr-aCO2）監(jiān)測判斷感染性休克預(yù)后的臨床研究顯示。在尚未有效復(fù)蘇時，該項指標不能評價預(yù)后；而經(jīng)早期復(fù)蘇血流動力學穩(wěn)定的重癥病人，死亡組粘膜PCO2及Pr-aCO2明顯高于存活組，說明此時的局部氧代謝狀態(tài)與感染性休克患者的預(yù)后密切相關(guān)。近年來隨著對休克病人局部氧代謝研究表明，舌下PCO2與胃粘膜PCO2有很好的相關(guān)性，并且可以通過OPS在床旁直接觀察和實時監(jiān)測，不失為一個實用、直觀的方法了解局部組織灌注水平的指標?？傊?，局部灌注與組織氧代謝監(jiān)測可能成為今后更有效的休克監(jiān)測與預(yù)后評估指標，但目前的研究有待進一步深入，特別是缺乏用其評價干預(yù)性治療效果的大樣本臨床研究證據(jù)。功能性血流動力學監(jiān)測嚴重感染和感染性休克是一種以血流分布異常導(dǎo)致組織灌注不足為特征的綜合征。分布性休克的這種特點要求有充足的容量補充以滿足組織灌注的需要，但過度補液則將導(dǎo)致肺水腫，降低感染性休克的存活率，這樣的特征導(dǎo)致血流動力學支持方案復(fù)雜性。因此往往不能依據(jù)單一的監(jiān)測指標來判斷支持的目標或終點。另外，臨床上監(jiān)測結(jié)果與病人真實的血流動力學狀態(tài)之間存在差異，從而給嚴重感染和感染性休克病人血流動力學狀態(tài)的分析判斷及治療反應(yīng)的評價帶來困難。評價單一指標都有其局限性。功能性血流動力學監(jiān)測歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編的概念，是指應(yīng)用血流動力學監(jiān)測的各項指標，結(jié)合冰冷的生理狀態(tài)，提示機體現(xiàn)有的和儲備的血流動力學情況，從而指導(dǎo)治療。它要求我們根據(jù)不同的病人基礎(chǔ)狀態(tài)，不同的疾病，不同的疾病發(fā)展階段與不同的治療方案的影響，全面統(tǒng)一的評判各種監(jiān)測指標的價值和局限。對于嚴重感染和感染性休克而言，功能性血流動力學監(jiān)測的意義在于強調(diào)了需要全面、動態(tài)地評價心排血量是否符合機體氧的需要，從而優(yōu)化治療方案，最終提高存活率。對嚴重感染和感染性休克病人進行液體復(fù)蘇時，可以應(yīng)用血流動力學指標變化評價心臟對容量補充的反應(yīng)性，當反應(yīng)性良好時，繼續(xù)補液將帶來益處，否則，則增加了肺水腫發(fā)生的可能。如自主呼吸的患者，中心靜脈壓的動態(tài)變化是評價心臟對容量反應(yīng)的較好指標，當給予一定的容量負荷后CVP上升42mmHg時，提示心臟對容量的反應(yīng)良好，可以繼續(xù)輸液治療。而對于正壓通氣的患者，CVP的動態(tài)變化有時不能準確預(yù)測心臟對容量的反應(yīng)，此時應(yīng)用SVV(StrokeVolumeVariation)與PPV(PulsePressureVariation)則可能具有更好的評價作用，需要注意的是，目前關(guān)于PPV的報道，多局限于外科手術(shù)后的患者對嚴重感染或感染性休克病人的評估價值則有待進一步證實。亦有文獻報道，SPV(SystolicPressureVariation)和dDown(deltaDown)也是評價正壓通氣時患者心臟對容量的反應(yīng)性的較好指標。近期有試驗表明中歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編心靜脈壓變化指數(shù)Cvci（%）也可以較好的評價心臟對容量的反應(yīng)性。這些臨床實踐體現(xiàn)了對嚴重感染和感染性休克病人進行血流動力學動態(tài)監(jiān)測與恰當支持的全面理解。.成人嚴重感染與感染性休克的血流動力學支持早期液體復(fù)蘇對于嚴重感染的病人，保持循環(huán)穩(wěn)定的最好的治療是早期復(fù)蘇，液體復(fù)蘇的初期目標是保證足夠的組織灌注。一旦臨床診斷感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標：①中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg;②平均動脈壓>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。若液體復(fù)蘇后CVP達8-12mmHg，而ScvO2或ScvO2仍未達到70%，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以達到復(fù)蘇目標。按上述復(fù)蘇目標Rivers等人對263例病人進行一項前瞻性隨機對照研究，其中130例接受早期目標指導(dǎo)治療（EGDT），133例接受常規(guī)治療，兩組病人基本條件無差異，EGDT組病死率30.5%，對照組46.5%；在同一時期/GDT組平均APACHEH評分明顯降低（13.0±6.3&15.9±6.4）,表明發(fā)生臟器功能不全的比率低。出院的病人中，EGDT組平均住院時間縮短3.8天，EGDT還使突發(fā)心血管事件的比率下降50%（絕對值減少10.7%）。全身組織乏氧可以通過全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)、乳歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編酸的水平來早期識別，而不一定會有血壓下降。當病人有全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)，且血乳酸＞4mmol/L提示嚴重組織乏氧，應(yīng)接受EGDT。嚴重感染的病人，單純提高氧輸送可能難以維持氧供和氧需之間的平衡，因此應(yīng)盡量減少患者氧需求。機械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛既可以減少呼吸作功，又能降低呼吸肌耗氧。在接受機械通氣的病人，因為其胸腔內(nèi)壓較高，允許中心靜脈壓達到12-15mmHg，腹內(nèi)壓高的病人也是如此。液體復(fù)蘇并不等同于持續(xù)輸入液體。液體復(fù)蘇是指早期容量擴充，并要嚴密監(jiān)測病人的反應(yīng)。在這個時期，要在短時間內(nèi)輸入大量液體，但同時要嚴密監(jiān)測病人的反應(yīng)以防止發(fā)生肺水腫。在可疑低血容量的病人可以先快速補液：30分鐘內(nèi)輸入晶體500-1000ml或膠體300-500ml，并判斷病人對液體復(fù)蘇的反應(yīng)（血壓增高及尿量增多）及耐受性（有無血管內(nèi)容物過負荷的證據(jù)），從而決定是否繼續(xù)擴容。同樣是嚴重感染的病人，其容量缺乏的程度卻大有不同，隨著靜脈擴張和毛細血管滲漏，大多數(shù)病人在最初的24小時內(nèi)都需要持續(xù)大量的液體復(fù)蘇，入量明顯多于出量，此時，不能再以入量/出量比例來判斷對液體的需求。嚴重感染與感染性休克病人液體復(fù)蘇時晶膠體的選擇仍存在很大的爭議。目前關(guān)于感染性休克病人液體選擇方面的多項研究顯示，晶體膠體臨床應(yīng)用對病人預(yù)后的影響并沒有歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編差異。嚴重感染和感染性休克病人選用生理鹽水或白蛋白同樣有效。膠體的滲透壓高于晶體，能更好地維持血管內(nèi)容量。血管活性藥物、正性肌力藥物嚴重感染與感染性休克的初始治療應(yīng)為積極的早期目標指導(dǎo)性的液體復(fù)蘇，既便在容量復(fù)蘇的同時，亦可考慮合并應(yīng)用血管活性藥物和/或正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。必要時還應(yīng)輔以應(yīng)用低劑量的糖皮質(zhì)激素。常用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺。多巴胺作為感染性休克治療的一線血管活性藥物，多巴胺兼具有多巴胺能與腎上腺素能a和0受體的興奮交攵應(yīng)，在不同的劑量下表現(xiàn)出不同的受體效應(yīng)。小劑量(<5pg/kg/min)多巴胺主要作用于多巴胺受體(DA),具有輕度的血管擴張作用。中等劑量(5-10^g/kg/min)以01受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。大劑量多巴胺(10-20pg/kg/min)則以al受體興奮為主，出現(xiàn)顯著的血管收縮。既往認為小劑量(<5pg/kg/min)多巴胺還可以通過興奮多巴胺受體而擴張腎和其它內(nèi)臟血管，增加腎小球濾過率，起到腎臟保護效應(yīng)。但近年來國際合作研究提示，小劑量多巴胺并未顯示出腎臟保護作用。歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編去甲腎上腺素具有興奮a和0受體的雙重效應(yīng)。其興奮a受體的作用較強，通過提升平均動脈壓（MAP）而改善組織灌注；對0受體的興奮作用為中度，可以升高心率和增加心臟做功，但由于其增加靜脈回流充盈和對右心壓力感受器的作用，可以部分抵消心率和心肌收縮力的增加，從而相對減少心肌氧耗。因此亦被認為是治療感染中毒性休克的一線血管活性藥物。其常用劑量為0.03-1.5Rg/kg/min。但劑量超過1.0pg/kg/min，可由于對0受體的興奮加強而增加心肌做功與氧耗。近年來的一線研究還報告：對于容量復(fù)蘇效果不理想的感染性休克病人，去甲腎上腺素與多巴酚丁胺合用，可以改善組織灌注與氧輸送，增加冠狀動脈和腎臟的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血。腎上腺素由于具有強烈的a和0受體的雙重興奮交攵應(yīng)，特別是其較強的0受體興奮效應(yīng)在增加心臟做功、增加氧輸送的同時也顯著增加著氧消耗，其促進組織代謝的產(chǎn)熱效應(yīng)也使得組織乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。因此目前不推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥物，僅在其它治療手段無效時才考慮嘗試應(yīng)用。血管加壓索已發(fā)現(xiàn)感染性休克病人血中的血管加壓素水平較正常顯著降歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編低。某些觀察顯示在感染中毒性休克病人，血管加壓素通過強力收縮擴張的血管，提高外周血管阻力而改善血流分布，起到提升血壓、增加尿量的作用；也有人推測其作用可能與抑制交感神經(jīng)沖動及增益壓力反射有關(guān)。血管加壓素還可以與兒茶酚胺類藥物協(xié)同作用。由于大劑量血管加壓素具有極強的收縮血管作用，使得包括冠狀動脈在內(nèi)的內(nèi)臟血管強力收縮，甚至加重內(nèi)臟器官缺血，故目前多主張在去甲腎上腺素等兒茶酚胺類藥物無效時才考慮應(yīng)用，且以小劑量給予(0.01-0.04unit/min)，無須根據(jù)血壓血壓調(diào)整劑量。臨床上現(xiàn)有的藥物目前主要是精氨酸加壓素(ArginineVasopressin)以及特利加壓素(Terlipressin)。多巴酚丁胺具有強烈的01、02受體和中度的a受體興奮作用，其01受體正性肌力作用可以使心臟指數(shù)增加25%-50%，同時也相應(yīng)使得心率升高10%-20%;而02受體的作用可以降低肺動脈楔壓，有利于改善右心射血，提高心輸出量。總體而言，多巴酚丁胺既可以增加氧輸送，同時也增加(特別是心肌的)氧消耗，因此在感染性休克治療中一般用于經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見改善的病人；對于合并低血壓者，宜聯(lián)合應(yīng)用血管收縮藥物。其常用劑量為2-20Mg/kg/min。糖皮質(zhì)激素歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編嚴重感染和感染性休克病人往往存在有相對腎上腺皮質(zhì)功能不足，血清游離皮質(zhì)醇正常或升高，機體對促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（ACTH）反應(yīng)改變，并失去對血管活性藥物的敏感性。曾有學者主張根據(jù)機體接受ACTH刺激試驗后血清皮質(zhì)醇的變化區(qū)分〃有反應(yīng)組〃與〃無反應(yīng)組〃，并將〃無反應(yīng)組〃視為相對相對腎上腺功能不足，建議補充糖皮質(zhì)激素。但近年來也有部分學者主張即使沒有ACTH試驗，只有機體對血管活性藥物反應(yīng)不佳，即可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。一般糖皮質(zhì)激素宜選擇氫化可的松，每日補充量不超過300mg，分為3-4次給予，持續(xù)輸注。超過300mg以上的氫化可的松并未顯示出更好的療效。血流動力學紊亂是嚴重感染和感染性休克最突出的表現(xiàn)。血流動力學的支持是感染性休克重要的治療手段，目的是改善血流動力學狀態(tài)、改善器官灌注，逆轉(zhuǎn)器官功能損害。作為嚴重感染治療的主要組成部分，早期目標性血流動力學支持治療，已經(jīng)證實能夠明顯改善感染性休克患者的預(yù)后。但是除了血流動力學支持治療，還有其他一些重要治療也顯示出明顯改善預(yù)后的效果。規(guī)范嚴重感染及感染性休克的治療，落實建立在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的治療指南，對最后降低其病死率具有重要意義。早期目標性血流動力學支持治療是嚴重感染及感染性休克治歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編療指南的關(guān)鍵性內(nèi)容，但除了積極有效的血流動力學支持外，還需要同時聯(lián)合其他有效的治療，也就是形成一個聯(lián)合治療的套餐，稱之為〃嚴重感染的集束化治療〃（sepsisbundle）。集束化治療的目的一方面為了促進臨床落實重癥感染和感染性休克治療指南的各項措施，規(guī)范治療行為，另一方面也是為了提高嚴重感染及感染性休克治療指南的可行性和依從性，進一步達到落實指南、改善病人預(yù)后的目的。所謂早期集束化治療，是指根據(jù)治療指南，在嚴重感染和感染性休克確診后立即開始并應(yīng)在短期內(nèi)（如6-24h內(nèi)）必須