早產(chǎn)兒、極低出生體重兒護理查房記錄

PAGEPAGE62014年護理部業(yè)務(wù)查房記錄科 室 新生兒科 日期 2014年4月22日 記錄人：歐梅查房形式 教學(xué)查房 患者姓名 劉X之子 床號：7床查房病例 早產(chǎn)兒護理查房 查房護士 一級護士胡慧二級護士嚴(yán)珊媛 三級護士姚麗參加人員 兒科片區(qū)一、二級護士各一名考核人員 劉文峰副主任護師、朱慧娟副主任護師、戴可蓉主管護師、一、 業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：1、新生兒科護士長姚麗娟致詞：天我們進(jìn)行的是早產(chǎn)兒護理查房，查房的流程是這樣的：由于新生兒是監(jiān)護病房，為了嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，請大家到新生兒學(xué)習(xí)室進(jìn)行模擬患兒的床旁查房，由胡慧一級護士匯報病例，護士長和護理部主任對這次查房進(jìn)行點評。希望通過本次查房，掌握早產(chǎn)兒的護理常規(guī)，提出護理問題，制定護理措施，做好病情觀察與護理，及時進(jìn)行效果評價。讓早產(chǎn)兒護理質(zhì)量進(jìn)一步提高。由主管護師姚麗娟、護師嚴(yán)珊媛、護士胡慧組成的小組查房，下面由責(zé)任護士胡慧匯報簡要病史。2、查房步驟：（1）—聽：簡要病史：74529+31150g生45無自主呼吸，四肢松軟，全身青紫，立即予以置預(yù)熱輻射臺，新生兒復(fù)蘇，在氣管20143101：42入院體查：體溫不升，心率160分，呼吸不規(guī)則，體重1.15KGSPO2 50%。早產(chǎn)兒貌，胎齡評估29發(fā)紺明顯，四肢肌張力低。實驗室檢查（陽性體征：入院時：1、血氣分析27.8mmHg，氧分壓114.5mmHg。2、X線檢查：雙肺紋理走形規(guī)則，雙肺野透明度減低。3、頭顱B超:腦實質(zhì)回聲增強，左側(cè)大腦前動脈血流頻譜異常。4、心臟彩超：卵圓孔未閉，動脈導(dǎo)管未閉。現(xiàn)存：1、貧血。(輸血2次)2、X線檢查：雙肺野透亮度較前增高，左心后肺野模糊，可見空氣支氣管相。3、心臟彩超：卵圓孔未閉，動脈導(dǎo)管未閉，較前有縮小。入院診斷：1、早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、生活能力低下2、新生兒重度窒息復(fù)蘇后3、新生兒呼吸窘迫綜合征4、早產(chǎn)兒腦損傷？治療情況：1、“頭孢匹胺”抗感染2、“維生素K1”預(yù)防出血3、“氨溴索”改善呼吸4、補液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療5、肺泡表面活性物質(zhì)改善肺透明膜病6、病情穩(wěn)定后護腦治療病情變化的觀察重點：1.嚴(yán)密觀察生命體征，神志，面色，皮膚彈性，顏色，肌張力，腹部及腸鳴音，進(jìn)奶，大小便等全身情況。2、密切觀察有無呼吸暫停現(xiàn)象。3、皮膚完整性4、保持輸液管道通暢，注意輸液的速度、量，尤其是特殊藥物，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。護理問題：1、清理呼吸道無效，低效型呼吸形態(tài)，有窒息的危險：與呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)2、有體溫改變的危險：與極低出生體重兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)3、有感染的風(fēng)險：與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量，攝入不足及吸收功能差有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：呼吸暫停，壞死性小腸炎，顱內(nèi)出血，肺透明膜病，核黃疸，呼吸機相關(guān)性肺炎6、疼痛：與各種診療和護理操作有關(guān)護理目標(biāo)：不發(fā)生潛在并發(fā)癥呼吸平穩(wěn)，維持正常血氧分壓維持正常體溫補充機體營養(yǎng)所需量住院期間不發(fā)生院感護理措施：1嚴(yán)密觀察病情2、維持有效呼吸仰臥時墊肩墊，避免頸部彎曲，呼吸道梗阻肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用及配合3、維持患兒正常體溫予置暖箱保溫保持室內(nèi)環(huán)境在26°C左右，濕度60%-70%，暖箱溫度根據(jù)體溫體重調(diào)節(jié)在32-34度，濕度保持在65%-75%左右各項治療，護理操作集中進(jìn)行4、保證營養(yǎng)供給合理喂養(yǎng)，給予早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)吸吮力差和吞咽困難、不協(xié)調(diào)者予鼻飼和腸外營養(yǎng)5、保護性隔離入早產(chǎn)兒室穿隔離衣，戴口罩，接觸患兒前用1:20的絡(luò)合碘或快速干手消毒劑病房使用空氣凈化機24小時動態(tài)消毒，每班開窗通風(fēng)15-30分鐘暖箱每日用1:20的絡(luò)合碘擦抹溫箱，每日更換溫箱內(nèi)濕化水嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作6、預(yù)防顱內(nèi)出血頭部制動，各項護理操作集中進(jìn)行遵醫(yī)囑使用止血藥物注意觀察患兒神志、瞳孔、肌張力及囟門張力等改變定期復(fù)查頭顱B超7、預(yù)防核黃疸定時經(jīng)皮測膽紅素8、預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎積極治療原發(fā)病，縮短機械通氣時間防止氣管導(dǎo)管脫落保持呼吸道通暢選擇合適的體位9、基礎(chǔ)護理予新生兒早期干預(yù)保持皮膚清潔干燥護理效果評價：1、患兒置暖箱中體溫正常，在整個住院過程中體溫一直維持在正常范圍內(nèi)2CPAP下血氧飽和度維持在90%90%無呼吸暫停，出院時能完全脫氧呼吸3、保護性隔離措施到位，未發(fā)生醫(yī)院感染4、經(jīng)過有計劃的予以腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，患兒體重增長滿意，出院時進(jìn)奶好，體重達(dá)到2.5千克5、通過嚴(yán)密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)膽紅素增高時及時采取有效的措施，患兒未發(fā)現(xiàn)核黃疸、顱內(nèi)出血等潛3、保護性隔離措施到位，未發(fā)生醫(yī)院感染4、經(jīng)過有計劃的予以腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，患兒體重增長滿意，出院時進(jìn)奶好，體重達(dá)到2.5千克5、通過嚴(yán)密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)膽紅素增高時及時采取有效的措施，患兒未發(fā)現(xiàn)核黃疸、顱內(nèi)出血等潛在并發(fā)癥下面請二級護士嚴(yán)珊媛老師給我指導(dǎo)一下，補充下還有哪些不全面的護理問題與護理措施二級護士嚴(yán)珊媛發(fā)言：首先與寶寶交流，進(jìn)行全身體格檢查，剛才一級護士匯報的病歷非常全面，護理問題與護理措施也很到位，我就根據(jù)寶寶情況還補充幾點護理問題與相對應(yīng)的護理措施。護理問題：早產(chǎn)兒寶寶存在潛在并發(fā)癥還包括核黃疸、顱內(nèi)出血、小兒壞死性結(jié)腸炎護理措施：1等；2血藥3、小兒壞死性結(jié)腸炎,合理喂養(yǎng)，嚴(yán)密監(jiān)測大便顏色，有無腹脹、嘔吐等3、姚麗娟護士長指導(dǎo)：（1）教學(xué)查房形式很成功。減少穿刺。（3）下面有請幾位評委老師進(jìn)行點評二、對相關(guān)知識點進(jìn)行提問1、相關(guān)知識提問：姚麗娟護士長提問1、早產(chǎn)兒進(jìn)行氧療的注意事項？用氧的必要性和危害性。2、顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)？出血貧血和黃疸3、什么是新生兒干預(yù)？4、什么是核黃疸？中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大腦基底核，視丘下核等神經(jīng)核被黃染，導(dǎo)致腦性癱瘓。5、早產(chǎn)兒潛在并發(fā)癥有哪些？譚星回答：核黃疸、感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血、呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸暫停6、什么是呼吸暫停？彭藝嫻回答：呼吸停止20S或更長時間稱作呼吸暫停，多伴有青紫或呼吸減慢7、早產(chǎn)兒置溫箱中，如何根據(jù)體重調(diào)節(jié)溫箱溫度？出生暖箱溫度相對體重35℃34℃33℃32℃濕度1.01010天后 3周后5周后1.5——出生10天內(nèi)10天后4周后55%-2.0——出生2天內(nèi)2天后3周后65%2.5———— 22天后8、新生兒管飼的注意事項？梁月文回答：管飼按時按量，每次管飼前證實胃管在胃內(nèi)，妥善固定，防脫出，每周更換鼻飼管三、護士長姚麗娟對本次查房進(jìn)行分析和總結(jié)：本次查房嚴(yán)珊媛、胡慧她們做了充分的準(zhǔn)備，雖然是普通的教學(xué)查房，但是她們認(rèn)真學(xué)習(xí)了早產(chǎn)兒護理全面。通過本次查房，主要是讓大家熟悉早產(chǎn)兒的?？浦R與專科操作，希望大家能做到學(xué)以致用，在臨床工作中更好的運用，進(jìn)一步提高我們的護理質(zhì)量。請考評組護士長點評，我們會虛心聽取，不斷改進(jìn)我們的工作。四、考核組人員講評：1機管道是否完好通暢，呼吸道管理措施不全面2、朱慧娟護士長：新生兒科做了充分的準(zhǔn)備，做了PPT，擴大學(xué)習(xí)的面，下面我就查房存在的問題提出我的建議：本次查房的亮點：①責(zé)任護士很有親和力；②二、三級護士臨床經(jīng)驗豐富。③三級護士對一二級護士有具體的評價與總結(jié)