毛細(xì)支氣管炎診療與預(yù)防專家共識(shí)(2014 年版)

毛細(xì)支氣管炎診療與預(yù)防專家共識(shí)（2014年版）概要毛細(xì)支氣管炎即急性感染性細(xì)支氣管炎，累及直徑75-300μm的細(xì)支氣管。病理基礎(chǔ)主要為：急性炎癥、黏膜水腫、上皮細(xì)胞壞死、黏液分泌增多，致細(xì)支氣管狹窄與阻塞。該病最常見(jiàn)的病因?yàn)楹粑篮习《荆≧SV）感染，且呈自限性。主要發(fā)生于2歲以下的嬰幼兒，常見(jiàn)于2-6月齡。臨床表現(xiàn)：流涕、咳嗽、陣發(fā)性喘息、氣促、胸壁吸氣性凹陷（三凹征）提出如下建議。本共識(shí)主要適用于年齡小于1歲、第一次喘息發(fā)作的毛細(xì)支氣管炎患兒。一、診斷（B級(jí)證據(jù)，高度推薦）；應(yīng)評(píng)估有無(wú)發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎的高危因素，如年齡<12周、早產(chǎn)、合并心肺疾病或存在免疫缺陷狀態(tài)級(jí)證據(jù)，中度推薦）。二、治療監(jiān)測(cè)病情變化、對(duì)癥和支持治療級(jí)證據(jù)，高度推薦）；可試用支氣管舒張劑霧化吸入治療）；3．不推薦常規(guī)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素級(jí)證據(jù)，高度推薦），治療（B級(jí)證據(jù)，低度推薦）；3%高滲鹽水霧化吸入級(jí)證據(jù)，低度推薦）；不推薦常規(guī)應(yīng)用利巴韋林，包括霧化吸入途徑用藥級(jí)證據(jù)，中度推薦）；僅在不排除細(xì)菌感染時(shí)選用合適抗菌藥物級(jí)證據(jù)，高度推薦）；不推薦胸部理療級(jí)證據(jù)，中度推薦）三、預(yù)防慢性肺疾病、早產(chǎn)兒周）或先天性心臟病等高危兒可給予帕利珠單抗預(yù)防級(jí)證據(jù)，中度推薦）；洗手是預(yù)防RSV體后以及摘手套后，均應(yīng)洗手）；3．嬰幼兒應(yīng)避免暴露于擁擠的人群或被動(dòng)吸煙的環(huán)境中級(jí)證據(jù)，高度推薦）；4．提倡母乳喂養(yǎng)（B級(jí)證據(jù)，中度推薦）。病原學(xué)毛細(xì)支氣管炎主要由嗜支氣管上皮細(xì)胞的病毒引起，其中RSV仍是公認(rèn)的最常見(jiàn)的病原體，占50%以上。RSV也是最易引起重癥的病原體并可引起暴發(fā)流行，危害極大。RSV是RNA病毒，在世界各地廣泛流行。在我國(guó)南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方則發(fā)生在冬春季。每隔數(shù)年還會(huì)出現(xiàn)1次由RSV感染導(dǎo)致的毛細(xì)支氣管炎暴發(fā)流行。根據(jù)抗原性和分子生物學(xué)可將RSV分為AB兩個(gè)?型。其他病毒病原有副流感病毒virustypPIV，以PIV3最常見(jiàn)）、腺病毒（AdenoviruAd）、流感病毒甲型和乙型）。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腸道病毒（enterovirs、鼻病毒thinovirs、人偏肺病毒（humanmetapneumovirus，hMPV）2005年新發(fā)現(xiàn)的博卡病毒（humanBoca）體（mycoplasmapneumoniae，MP）、肺炎衣原體（chlamydiapneumonia，CP）感染也可引起毛細(xì)支氣管炎。臨床表現(xiàn)一、癥狀毛細(xì)支氣管炎早期呈現(xiàn)病毒性上呼吸道感染癥狀如舌鼻部卡他癥狀、咳嗽、低至中等度發(fā)熱（39ddd降，3個(gè)月的小嬰兒可出現(xiàn)呼吸暫停。二、體征體溫升高、呼吸頻率增快、呼氣相延長(zhǎng)、可聞及哮鳴音及細(xì)濕羅音，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、脫水、胸壁吸氣性凹陷（三凹征）及鼻翼扇動(dòng)等表現(xiàn)。三、病情嚴(yán)重度分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)。發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎（病情嚴(yán)重度分級(jí)為中、重度毛細(xì)支氣管炎）的危險(xiǎn)因素包括（孕周<37周）12周齡、有慢性肺疾病、囊性纖維化、先天性氣道畸形、咽喉功能不協(xié)調(diào)、左向右分流型先天性心臟病、神經(jīng)肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏綜合征等患兒。輔助檢查一、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)（最初72h內(nèi)測(cè)。二、鼻咽抽吸物病原學(xué)檢測(cè)毛細(xì)支氣管炎病毒病原檢測(cè)方法包括抗原檢測(cè)（ELISA和金標(biāo)法）PCR、RT-PCR等方法。RSV、流感病毒A和B三、胸部X線檢查毛細(xì)支氣管炎X四、患兒如果出現(xiàn)下列情況，需要做進(jìn)一步檢查有脫水征象時(shí)需要檢測(cè)血清電解質(zhì)；當(dāng)體溫>住院與轉(zhuǎn)入ICU指征大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒臨床表現(xiàn)為輕度，疾病呈自限過(guò)程，有條件時(shí)可以在家護(hù)理，關(guān)注及時(shí)處理病情的加重和惡化?；诓∏閲?yán)重度的處理流程見(jiàn)下圖。中、重度毛細(xì)支氣管炎患兒需要住院治療，對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患兒應(yīng)放寬入院指征。ICU指征：對(duì)給予濃度50%有轉(zhuǎn)入ICU的指征，嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可行氣道持續(xù)正壓通氣或氣管插管機(jī)械通氣。治療毛細(xì)支氣管炎的基本處理原則包括監(jiān)測(cè)病情變化、供氧以及保持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。1．細(xì)致觀察并隨時(shí)評(píng)估病情變化情況：臨床醫(yī)生需要反復(fù)查看患兒病情，評(píng)估變化。對(duì)處于疾病急性期的住院患兒，運(yùn)用脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。2．保證呼吸道通暢，保證足夠的供氧：海平面、呼吸空氣條件下，睡眠時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于88%90%擺正體位，以保證氣道通暢。對(duì)有慢性心肺基礎(chǔ)疾病的患兒需要更積極用氧。3．保證足夠碳水化合物供應(yīng)：患兒若能正常進(jìn)食母乳，應(yīng)鼓勵(lì)其繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，若患兒呼吸頻率大于60次4β2聯(lián)合應(yīng)用M糖皮質(zhì)激素：不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素治療；可選用霧化吸人糖皮質(zhì)激素治療。3%最新的研究并未完全明確3%高滲鹽水霧化吸人治療毛細(xì)支氣管炎的有效性。住院患兒在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下試用3%高滲鹽水霧化吸入時(shí)，使用前可霧化吸入支氣管舒張劑；使用中若患兒咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持氣道通暢?？咕幬铮撼怯泻喜⒓?xì)菌感染的證據(jù)，否則不作為常規(guī)使用。利巴韋林：不推薦常規(guī)使用。預(yù)防加強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)方面的宣教，積極提倡母乳喂養(yǎng)。RSVF蛋白單克隆抗體一帕利珠單克隆抗體(palivizuma帕利珠單克隆抗體作為被動(dòng)免疫方式已取代RSV免疫球蛋白，具有減少RSV感染導(dǎo)致的住院率和明顯減少重癥發(fā)生率的作用推薦可以將其應(yīng)用于有發(fā)生重癥風(fēng)險(xiǎn)的高危兒的預(yù)防如早產(chǎn)兒合并有性肺部疾病或者先天性心臟病患兒從RSV感染高發(fā)季節(jié)11月開(kāi)始每公斤體重15mg肌注，連續(xù)5個(gè)月，能降低RSV感染住院率39%-78% 。預(yù)后絕大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒能夠完全康復(fù)，不遺留后