直腸癌的放療課件

循證放射腫瘤學(xué)Evidence-BasedRadiationOncology直腸癌的放療循證醫(yī)學(xué)循證放射腫瘤學(xué)Evidence-BasedR直腸癌的臨床分期Stage TNM Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 A T2N0M0 AII T3N0M0 B1 T4N0M0 B2III anyTN1-3M0 CIV anyTanyNM1 D直腸癌的臨床分期Stage TNM Dukes0 直腸癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke分期Stage TNM MAC Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 AA T2N0M0 B1II T3N0M0 B2B T4N0M0 B3III T1-2N1-2M0 C1CIV anyTanyNM1 DDT3N1-2M0 C2T4N1-2M0 C3直腸癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率

T1-2N0M0:<10%

T3N0M0,T1N1M0:15-35%

T3-4N1-2M0:45-65%直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率T1-2N0M0:<10%T3直腸癌手術(shù)治療進(jìn)展直腸系膜切除的重要性如需術(shù)后放療,移動(dòng)小腸出盆腔括約肌的保存神經(jīng)保存技術(shù)直腸癌手術(shù)治療進(jìn)展直腸系膜切除的重要性如需術(shù)后放療,移動(dòng)小腸直腸癌手術(shù)治療結(jié)果局部復(fù)發(fā)率5-70%總生存率：DukesA80-90%,DukesB60-70%,DukesC<50%.直腸癌手術(shù)治療結(jié)果局部復(fù)發(fā)率5-70%總生存率：Dukes直腸癌手術(shù)并發(fā)癥排尿功能障礙30-70%,1年后25%勃起功能障礙20-40%射精功能障礙30-40%性交困難或干燥30-50%直腸癌手術(shù)并發(fā)癥排尿功能障礙30-70%,1年后25%勃起直腸癌的預(yù)后因素臨床分期部位：近端預(yù)后比遠(yuǎn)端差腫瘤固定病理分化程度性別：女比男好直腸癌的預(yù)后因素臨床分期部位：近端預(yù)后比遠(yuǎn)端差腫瘤固定病理分直腸癌的術(shù)前放療直腸癌的術(shù)前放療直腸癌術(shù)前放療的優(yōu)缺點(diǎn)

有利點(diǎn)

不利點(diǎn)早期或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人得到不必要治療減少瘤床種植急性毒性較少,小腸照射少由于較多的氧合細(xì)胞，放射敏感性較高增加保存括約肌功能的機(jī)率降低分期，提高切除率直腸癌術(shù)前放療的優(yōu)缺點(diǎn)有利點(diǎn)不利點(diǎn)早期或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病直腸癌術(shù)前單純放療隨機(jī)分組研究全世界共11組隨機(jī)分組研究使用的總劑量、分次劑量和射野大小差異較大直腸癌術(shù)前單純放療隨機(jī)分組研究全世界共11組隨機(jī)分組研究使用術(shù)前放療劑量、分次劑量和射野大小TrialPMH 500cGy17.5P總劑量分次數(shù)射野大小VASOGI 20001024.0PMRC 50017.5P20001024.0PVASOGII 31501837.0 PPAStockholm 2500537.5PPAEORTC 34501542.4 PPANorway 31501837.0PPA生物效應(yīng)劑量P=Pelvis;PPA=PelvisandPara-aortics術(shù)前放療劑量、分次劑量和射野大小TrialPMH 直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—局部復(fù)發(fā)率Trial病人數(shù)對(duì)照組PMRC 500cGy2774344NS2000cGy2724347NSStockholm2500cGyNorway3150cGy放療組盆腔復(fù)發(fā)率（%）所有病人8492311<0.01根治切除6792511<0.01EORTC3450cGy所有病人46635200.02根治切除34130150.003所有病人3092115NS根治切除2592114NS直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—局部復(fù)發(fā)率Trial病人數(shù)對(duì)照組PM直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—5年生存率Trial病人數(shù)手術(shù)組PMRC 0cGy 27538—— 500cGy277—42NS2000cGy272—40NSStockholm2500cGyNorway3150cGy術(shù)前放療組5年生存率（%）所有病人8495149NS根治切除6795858NSEORTC3450cGy所有病人4664952NS根治切除34159690.08所有病人3095857NS根治切除2596164NSVASOGII3150cGy所有病人(APR)3614743NS根治切除2625050NSVASOGI2000cGy所有病人 7002935NSAPR4142841<0.02直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—5年生存率Trial病人數(shù)手術(shù)組PM直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—Conclusionsof3StockholmTrials照射劑量5x5Gy(25Gy)局部控制率及生存率提高急性及慢性毒副作用增加術(shù)式不規(guī)范及手術(shù)質(zhì)量不能保證直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—Conclusionsof3直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectalCancerGroup可切除直腸癌術(shù)前放療:25Gy/5F/7d直腸切除術(shù):全直腸系膜切除KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectal隨機(jī)分組術(shù)前放療+手術(shù)手術(shù)直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectalCancerGroupKapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001隨術(shù)前放療+手術(shù)手術(shù)直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchC直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectalCancerGroup：結(jié)果KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001RT+S(924) S(937) P全組

OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切(1748)

局部復(fù)發(fā)(2-yrs)2.4%8.2%<0.001直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectal直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectalCancerGroup：結(jié)論KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001較短療程術(shù)前放療能減少直腸癌局部復(fù)發(fā)率直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectal直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)研究—結(jié)論5-20Gy對(duì)局部復(fù)發(fā)無(wú)影響30-40Gy降低局部復(fù)發(fā)率毒性和劑量、分次方式有關(guān)未對(duì)保存括約肌功能作出評(píng)價(jià)由于術(shù)前放療降低臨床分期并提高切除率，其療效評(píng)價(jià)需慎重直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)研究—結(jié)論5-20Gy對(duì)局部復(fù)發(fā)無(wú)影響3直腸癌術(shù)前放療的重要目的應(yīng)用常規(guī)照射劑量和技術(shù)

45-50Gy,1.8-2Gy/F放療結(jié)束休息4-6周后手術(shù)，—保留肛門(mén)括約肌以緩解急性毒副作用，并使腫瘤退縮直腸癌術(shù)前放療的重要目的應(yīng)用常規(guī)照射劑量和技術(shù)放療結(jié)束休息4術(shù)前認(rèn)為需做APR,術(shù)前放療對(duì)括約肌保存的影響ImpactofPreoperativeTherapy

MSKCC(1997)EllisFischel(1997)Montpel-lier(1995)NSABP(1997)MSKCC(1998)Variable例數(shù)3632372959臨床需做APR例數(shù) 3620372922術(shù)前治療 RTCMTRTCMTRT手術(shù)例數(shù) 3520272922T3 31(86%)20(100%)12(32%)25(86%)22(100%)LA切除 27(77%)17(85%)17(63%)22(76%)16(23%)局部切除004(15%)00局部失敗(%)17083NA總生存率(%)64100(2-yr)83(2-yr)87(DFS,1yr)NA總括約肌功能 85%>goodNA71%perfectNANA術(shù)前認(rèn)為需做APR,術(shù)前放療對(duì)括約肌保存的影響MSKCCE可切除直腸癌的術(shù)前同時(shí)化放療Trial例數(shù)術(shù)前Stryker 30T3 45-50Gy43%23%4%85%(Northwester ±N+CI5-FU5-FU(5-yrs)Univ) BolusMMC術(shù)后輔助治療臨床分期急性毒性局部復(fù)發(fā)率生存率Richetal 77T1-3 45Gy43%NA4%83%(MDACC) 75%CI5-FUCI5-FU(3-yrs) T3 Charietal 43T2-3 45GyNone21%5%93%(DukeUniv) Bolus5-FU (5-yrs) DDPx2Grannetal 32T3 50GyBolus25%0%100%(MSKCC) ±N+Bolus5-FU5-FU(2-yrs) LVx2CR9%-29%CI=continuousinjection.可切除直腸癌的術(shù)前同時(shí)化放療Trial例數(shù)術(shù)前Stryker直腸癌根治術(shù)后放療直腸癌根治術(shù)后放療直腸癌根治術(shù)后放療

有利點(diǎn)

不利點(diǎn)準(zhǔn)確病理分期,避免早期腫瘤的不必要照射照射較多小腸APR手術(shù)時(shí)，需包括會(huì)陰部手術(shù)疤痕術(shù)后潛在的乏氧瘤床，放射敏感性較低直腸癌根治術(shù)后放療有利點(diǎn)不利點(diǎn)準(zhǔn)確病理分期,避免早期腫直腸癌術(shù)后放療適應(yīng)癥

T3-4N0

區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性腫瘤侵透肌層達(dá)直腸旁組織或漿膜外腫瘤侵透肌層達(dá)直腸周?chē)M織或器官并固定AnyT,N1-2直腸癌術(shù)后放療適應(yīng)癥T3-4N0區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性腫瘤侵透肌直腸癌根治術(shù)后單純放療未顯著改善局部控制率未能提高生存率直腸癌根治術(shù)后單純放療未顯著改善局部控制率未能提高生存率直腸癌根治術(shù)后單純放療隨機(jī)分組研究—盆腔復(fù)發(fā)率Study Gy/F 單純手術(shù)手術(shù)+放療P值

復(fù)發(fā)數(shù)/總數(shù)%復(fù)發(fā)數(shù)/總數(shù)%MRC3 40/20 79/2353448/23421<0.01Odense 50/25 57/2502346/24419NSGITSG 40-48/23-26 27/1062515/9616NSNSABP 46.5/26 45/1842430/184160.06EORTC 46/23 30/883425/8430NSRotterdam 50/25 28/843321/8824NSNosurvivalbenefitinalltrials!直腸癌根治術(shù)后單純放療隨機(jī)分組研究Study Gy/F 直腸癌根治術(shù)后同時(shí)化放療直腸癌根治術(shù)后同時(shí)化放療直腸癌根治術(shù)后同時(shí)化放療改善局部控制率提高生存率直腸癌根治術(shù)后同時(shí)化放療改善局部控制率提高生存率直腸癌根治術(shù)后同時(shí)化放療隨機(jī)分組研究(1)CT+RT RTP值

局部復(fù)發(fā)率13.5%25%0.036遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率28.8%46%0.011生存率減少死亡率29%0.043NEnglJMed,324:709-715,1991N=104例N=100例直腸癌根治術(shù)后同時(shí)化放療隨機(jī)分組研究(1)CT+RT R直腸癌根治術(shù)后同時(shí)化放療隨機(jī)分組研究(1)CT+RT SP值

局部復(fù)發(fā)率12%30%0.015年生存率64%50%0.05TveitKM,BrJSurg,84:1130-1135,19975年無(wú)病生存率64%46%0.01136例病人直腸癌根治術(shù)后同時(shí)化放療隨機(jī)分組研究(1)CT+RT S直腸癌術(shù)后同時(shí)化放療—隨機(jī)分組(2)5-FU連續(xù)靜脈滴注+放療5-FU彈丸注射+放療隨機(jī)分組入組條件:術(shù)后T3/T4，N+O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994USA:1986-1990直腸癌術(shù)后同時(shí)化放療—隨機(jī)分組(2)5-FU連續(xù)靜脈滴注+放直腸癌術(shù)后同時(shí)化放療—隨機(jī)分組(2)左旋咪唑改善5-FU療效？5-FU連續(xù)靜脈滴注優(yōu)于彈丸注射？研究目的O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直腸癌術(shù)后同時(shí)化放療—隨機(jī)分組(2)左旋咪唑改善5-FU療效隨機(jī)分組5-FU靜脈滴注+放療5-FU連續(xù)靜脈滴注+放療O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直腸癌術(shù)后同時(shí)化放療—隨機(jī)分組(2)隨5-FU靜脈滴注+放療5-FU連續(xù)靜脈滴注+放療O’Con直腸癌術(shù)后同時(shí)化放療—隨機(jī)分組(2)照射方法:盆腔DT45Gy,Boost4.5Gy化療:5-FU基礎(chǔ)方案化療左旋咪唑

5-FUx25-FUbolus+RT5-FUPVI+RT5-FUx2O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直腸癌術(shù)后同時(shí)化放療—隨機(jī)分組(2)照射方法:盆腔DT45-FUBolusd36-40d1-5d169-173d134-1385-FUBolus左旋咪唑130mg/m2左旋咪唑100mg/m2d1d134Radiationd645-FUBolus500mg/m2PVI5-FU225mg/m2O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直腸癌術(shù)后同時(shí)化放療—隨機(jī)分組(2)5-FUBolusd36-40d1-5d169-173d1O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994PVI5-FUAloneBolus5-FUAlonePVI5-FU+左旋咪唑Bolus5-FU+左旋咪唑中位年齡 60 60 63 60N 112 114 220 214性別(M/F) 65/35 66/34 60/40 58/42手術(shù)APR 48% 46% 48% 45%Anterior52% 54% 52% 55%腫瘤侵透直腸壁 無(wú) 19% 19% 18% 20%

有 81% 81% 82% 80%Node無(wú) 23% 23% 25% 24% 1-4 52% 52% 52% 52% >4 25% 25% 23% 23%直腸癌術(shù)后同時(shí)化放療—隨機(jī)分組(2)O’ConnellMJ,NEnglJMed,33O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994PVI5-FU(N=328)

總復(fù)發(fā)率 37%47%Bolus5-FU(N=332)P0.01

遠(yuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率 31%40%0.03

局部復(fù)發(fā)率 --0.114年無(wú)復(fù)發(fā)生存率63%53%0.014年總生存率 70%60%0.005直腸癌術(shù)后同時(shí)化放療—隨機(jī)分組(2)O’ConnellMJ,NEnglJMed,33O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,19945-FU+左旋咪唑

(N=226)5-FUAlone(N=219)P

局部復(fù)發(fā)率 9%11%>0.05

無(wú)復(fù)發(fā)生存率?60%?60%=0.61=0.33

總生存率?62%?62%直腸癌術(shù)后同時(shí)化放療—隨機(jī)分組(2)O’ConnellMJ,NEnglJMed,33左旋咪唑未能提高5-FU的療效！5-FU連續(xù)靜脈滴注優(yōu)于靜脈滴注！直腸癌術(shù)后同時(shí)化放療O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994左旋咪唑未能提高5-FU的療效！5-FU連續(xù)靜脈滴注優(yōu)于靜脈5-FU合并應(yīng)用左旋咪唑或甲酰四氫葉酸是否優(yōu)于單用5-FU？5-FU合并應(yīng)用左旋咪唑或直腸癌術(shù)后不同5-FU方案化療同時(shí)合并放療毒副作用及療效—隨機(jī)分組研究EndPoint白細(xì)胞減少 33% 23% 23% 24%5-FUbolus5-FU/LV5-FU/LV/LEVAM5-FU/LEVAMIII/IV度毒性血小板減少 49% 37% 39% 38%腹瀉 19% 28% 20% 35%最大毒性 76% 72% 70% 75%3年無(wú)病生存率 62% 68% 62% 63%局部復(fù)發(fā)及生存率3年生存率 78% 80% 79% 79%局部復(fù)發(fā) 12% 9% 13% 9%JClinOncol,15:2030-2039,1997直腸癌術(shù)后不同5-FU方案化療同時(shí)合并放療EndPoint合并應(yīng)用左旋咪唑或甲酰四氫葉酸未提高5-FU的療效，但毒副作用不同。(LevelIIEvidence)合并應(yīng)用左旋咪唑或甲酰(LevelIIEvidence)直腸癌根治術(shù)后以5-FU為基礎(chǔ)方案的化療同時(shí)合并放療是常規(guī)治療手段!(GradeA)直腸癌根治術(shù)后以5-FU為(GradeA)術(shù)前放療和術(shù)后放療隨機(jī)分組比較N=471術(shù)前放療P局部復(fù)發(fā) 13%22%0.02照射劑量 2550cGy/5F 6000cGy(間隔)術(shù)后放療5年生存率 42%38%NS急性毒性 會(huì)陰傷口感染33%18%0.01長(zhǎng)期毒性 小腸梗阻 5%11%<0.05 III度毒性 20% 41%<0.05PahlmanL,etal.AnnSurg,211:187-195,1990術(shù)前放療和術(shù)后放療隨機(jī)分組比較N=471術(shù)前放療P局部復(fù)發(fā)術(shù)前同步化放療是否優(yōu)于單純放療？EORTC:

OngoingRandomizedTrial術(shù)前同步化放療是否優(yōu)于單純放療？EORTC:直腸癌根治術(shù)后化療直腸癌根治術(shù)后化療直腸癌根治術(shù)后化療NSABP-R02:

入組條件Duke’sB&C1987-1992年:694例直腸癌根治術(shù)后WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000化療:男性:MOF或5-FU+LV

女性:5-FU+LV直腸癌根治術(shù)后化療NSABP-R02:入組條件Duke隨機(jī)分組單純化療化療+放療直腸癌根治術(shù)后化療NSABP-R02WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000隨單純化療化療+放療直腸癌根治術(shù)后化療NSABP-R02WRFS --0.38直腸癌根治術(shù)后化療NSABP-R02：結(jié)果WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000OS - -0.89局部復(fù)發(fā)

(5-years)13%8%0.02RFS --0.9單純化療 化療+放療

(348) (346)PRFS -5-FU+LV MOF P男性

DFS(5-years)55%47%0.009RFS(5-years) 61% 55%0.046OS(5-years) 65%62%0.17直腸癌根治術(shù)后化療NSABP-R02：結(jié)果WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,20005-FU+LV MOF P男性直腸癌根術(shù)后化療和化放療比較化放療顯著降低了局部復(fù)發(fā)率,

但未改善生存率.5-FU+LV方案優(yōu)于MOF方案.NSABP-R02：結(jié)論WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000術(shù)后化療和化放療比較化放療顯著降低了局部復(fù)發(fā)率,5-FU+L5-FU連續(xù)靜脈滴注優(yōu)于彈丸注射Meta-Analysis(偏差分析)證據(jù)6RandomizedTrials(LevelI)5-FU連續(xù)靜脈滴注優(yōu)于彈丸注射Meta-Analysis建議5-FU連續(xù)靜脈滴注化療直腸癌的化療建議(GradeA)建議5-FU連續(xù)靜脈滴注化療直腸癌的化療建議(GradeA局部晚期直腸癌的治療局部晚期直腸癌的治療術(shù)前同時(shí)化放療是局部晚期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段局部晚期直腸癌的治療術(shù)前同時(shí)化放療是局部晚局部晚期直腸癌的治療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

入組條件局部晚期直腸癌局部晚期直腸癌術(shù)前放化療FrykholmGJ.IJROB局部晚期直腸癌術(shù)前放化療FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

入組條件隨機(jī)分組單純放療手術(shù)化療+放療手術(shù)局部晚期直腸癌術(shù)前放化療FrykholmGJ.IJROB局部晚期直腸癌術(shù)前放化療FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

結(jié)果RT+CTRT P(34)(36)無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率(5年)66%38%0.0035年生存率29%18%0.3切除率74%64%局部晚期直腸癌術(shù)前放化療FrykholmGJ.IJROB局部晚期直腸癌術(shù)前放化療和單純放療比較,提高了局部控制率,但未改善生存率.Sweden:

結(jié)論FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001局部晚期直腸癌術(shù)前放化療Sweden:結(jié)論Frykholm局部晚期直腸癌術(shù)前同步化放療AZG(N=27)

切除+切緣凈 88%97%切除率Minsky(N=36)

切除+切緣不凈 5%3%

完全不能切除 7%0

完全緩解 20%22%腫瘤反應(yīng)

部分緩解 80%78%%淋巴結(jié)陽(yáng)性率10%14%Expected40%局部晚期直腸癌術(shù)前同步化放療AZG(N=27)局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后同步化放療的比較局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

入組條件uT3/4或uN+術(shù)前化放療或術(shù)后化放療化療:5-FU放療:盆腔DT50.4Gy局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療SauerR,Strahl隨機(jī)分組化放療手術(shù)手術(shù)化放療局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:隨機(jī)研究隨化放療手術(shù)手術(shù)化放療局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療Sa局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

毒副作用術(shù)前化放療術(shù)后化放療P(318)(310)腹瀉10%12%>0.05術(shù)后并發(fā)癥13%12%>0.05吻合口瘺3%4%>0.05傷口愈合延遲5%6%>0.05局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療SauerR,Strahl局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

結(jié)果結(jié)果有待長(zhǎng)期隨診局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療SauerR,Strahl直腸癌術(shù)中照射隨機(jī)及非隨機(jī)研究結(jié)果

局部晚期直腸癌：術(shù)中照射+術(shù)前外照射50Gy/28F改善局部控制率15-20%改善DFS15-20%(可切除病人)術(shù)中照射有效劑量10-20Gy結(jié)合術(shù)前高劑量放療±化療好的術(shù)中照射未增加手術(shù)并發(fā)癥直腸癌術(shù)中照射隨機(jī)及非隨機(jī)研究結(jié)果術(shù)中照射有效劑量10-20直腸癌放療計(jì)劃建議根據(jù)盆腔CT確定射野邊緣X線能量6MV俯臥位，至少三野照射，射野擋鉛應(yīng)用楔形板或組織補(bǔ)償物模擬定位時(shí)，直腸內(nèi)注入對(duì)比劑使小腸在照射野外，充盈膀胱靶區(qū)劑量分布均勻直腸癌放療計(jì)劃建議根據(jù)盆腔CT確定射野邊緣X線能量6MV俯直腸癌腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否需要照射腹主動(dòng)脈旁？Evidence?直腸癌腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否需要照射腹主動(dòng)脈旁？直腸癌腹主動(dòng)脈旁照射T3-T4或淋巴結(jié)陽(yáng)性年齡<70歲BossetJF,RadiotherOncol,61:7-13,2001EORTCRadiotherapyGroup:

入組條件直腸癌腹主動(dòng)脈旁照射T3-T4或淋巴結(jié)陽(yáng)性年齡<70歲Bos直腸癌腹主動(dòng)脈旁照射BossetJF,RadiotherOncol,61:7-13,2001EORTCRadiotherapyGroup:

入組條件隨機(jī)分組盆腔照射(DT50Gy)盆腔照射+腹主動(dòng)脈和肝照射(DT25Gy)直腸癌腹主動(dòng)脈旁照射BossetJF,Radiother直腸癌腹主動(dòng)脈旁照射BossetJF,RadiotherOncol,61:7-13,2001EORTCRadiotherapyGroup:

結(jié)果

盆腔照射+腹盆腔照射 主動(dòng)脈旁照射P5年DFS42%47%NS10年DFS31%31%NS5年OS45%48%NS10年OS40%37%NS10年盆腔復(fù)發(fā)率30%30%NS直腸癌腹主動(dòng)脈旁照射BossetJF,Radiother放療后復(fù)發(fā)直腸癌的再放療復(fù)發(fā)時(shí)間>2年僅用側(cè)野，

10MV，保護(hù)膀胱和直腸靶區(qū)：GTV外放1-2cm總劑量約30Gy,1.8-2Gy/次最好使用超分割照射，1.2Gy/次，

每日兩次，DT30Gy—

需考慮下列問(wèn)題Mohiuddin,1997放療后復(fù)發(fā)直腸癌的再放療復(fù)發(fā)時(shí)間>2年僅用側(cè)野，10M直腸癌的治療建議遠(yuǎn)端直腸癌，能保留肛門(mén)括約肌保肛手術(shù)同時(shí)化放療T3/N1-3T1-2N0觀察直腸癌的治療建議遠(yuǎn)端直腸癌，能保留肛門(mén)括約肌保肛手術(shù)同時(shí)化放近端直腸癌不能保留肛門(mén)括約肌單純術(shù)前放療5-FU化療T2T3術(shù)前同時(shí)化放療保肛手術(shù)或其它根治性手術(shù)N1-3直腸癌的治療建議近端直腸癌不能保留肛門(mén)括約肌單純術(shù)前放療5-FU化療T2T3直腸癌綜合治療趨勢(shì)及進(jìn)展

直腸癌根治術(shù)后的放療同時(shí)合并化療

直腸癌術(shù)前放療加化療

遠(yuǎn)端直腸癌的保肛手術(shù)及綜合治療

直腸癌的化療進(jìn)展直腸癌綜合治療趨勢(shì)及進(jìn)展直腸癌根治術(shù)后的放療同時(shí)合并化療

5-FU連續(xù)靜脈滴注效果優(yōu)于一次性靜脈推注

術(shù)前放療加化療是直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法

5-FU能改善病人的生存率

放療同時(shí)合并化療改善病人的生存率直腸癌輔助治療建議5-FU連續(xù)靜脈滴注效果優(yōu)于一次性靜脈推注術(shù)前放療加化療Thankyou!Thankyou!口服5-FU類(lèi)似物的臨床研究口服5-FU類(lèi)似物的臨床研究喃氟啶的激活與代謝途徑HNONOOHNONHO肝微粒體酶磷酸化尿嘧啶降解喃氟啶5氟尿嘧啶二氫尿嘧啶脫氫酶喃氟啶的激活與代謝途徑HNONOOHNONO肝微粒體酶磷酸化中心原發(fā)腫瘤

放療(Gy)優(yōu)福啶初始劑量(mg/m2/d)LV劑量(mg/d)MSKCCVanderbilt優(yōu)福啶合并放療臨床I期試驗(yàn)MDACC直腸癌 50.4 175 75食管癌 45 200 90直腸癌 45250 90中心原發(fā)放療(Gy)優(yōu)福啶初始劑LV劑量MSKCCVaUFT/RT臨床I期試驗(yàn)方案及結(jié)果T3/T4N1M0250mg/m2/d1.8Gy/d,45Gy/5w手術(shù)250mg/m2/d,5f/wx21d,28d/cycle4-6w4-6wMDACCMSKCC手術(shù)UFT/LV1cycleUFT/LVX3cycles

UFT/LVX1RT50.4Gy1wrest3wrest結(jié)果：250/300無(wú)IV度毒性，300時(shí)1/3有III度腹瀉，各有一例CR結(jié)果：劑量達(dá)levelIII275mg/m2/day時(shí),無(wú)重要毒性UFT/RT臨床I期試驗(yàn)方案及結(jié)果T3/T4250mg/m2直腸癌保肛手術(shù)的理論基礎(chǔ)

病理證實(shí)，原發(fā)腫瘤極少沿腸壁浸潤(rùn)，僅2.5%的病人浸潤(rùn)超過(guò)2.5cm。

手術(shù)切緣距腫瘤<2cm或>2cm時(shí)，其局部復(fù)發(fā)率一樣。直腸癌保肛手術(shù)的理論基礎(chǔ)病理證實(shí)，原發(fā)腫瘤極少沿腸壁浸潤(rùn)，循證放射腫瘤學(xué)Evidence-BasedRadiationOncology直腸癌的放療循證醫(yī)學(xué)循證放射腫瘤學(xué)Evidence-BasedR直腸癌的臨床分期Stage TNM Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 A T2N0M0 AII T3N0M0 B1 T4N0M0 B2III anyTN1-3M0 CIV anyTanyNM1 D直腸癌的臨床分期Stage TNM Dukes0 直腸癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke分期Stage TNM MAC Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 AA T2N0M0 B1II T3N0M0 B2B T4N0M0 B3III T1-2N1-2M0 C1CIV anyTanyNM1 DDT3N1-2M0 C2T4N1-2M0 C3直腸癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率

T1-2N0M0:<10%

T3N0M0,T1N1M0:15-35%

T3-4N1-2M0:45-65%直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率T1-2N0M0:<10%T3直腸癌手術(shù)治療進(jìn)展直腸系膜切除的重要性如需術(shù)后放療,移動(dòng)小腸出盆腔括約肌的保存神經(jīng)保存技術(shù)直腸癌手術(shù)治療進(jìn)展直腸系膜切除的重要性如需術(shù)后放療,移動(dòng)小腸直腸癌手術(shù)治療結(jié)果局部復(fù)發(fā)率5-70%總生存率：DukesA80-90%,DukesB60-70%,DukesC<50%.直腸癌手術(shù)治療結(jié)果局部復(fù)發(fā)率5-70%總生存率：Dukes直腸癌手術(shù)并發(fā)癥排尿功能障礙30-70%,1年后25%勃起功能障礙20-40%射精功能障礙30-40%性交困難或干燥30-50%直腸癌手術(shù)并發(fā)癥排尿功能障礙30-70%,1年后25%勃起直腸癌的預(yù)后因素臨床分期部位：近端預(yù)后比遠(yuǎn)端差腫瘤固定病理分化程度性別：女比男好直腸癌的預(yù)后因素臨床分期部位：近端預(yù)后比遠(yuǎn)端差腫瘤固定病理分直腸癌的術(shù)前放療直腸癌的術(shù)前放療直腸癌術(shù)前放療的優(yōu)缺點(diǎn)

有利點(diǎn)

不利點(diǎn)早期或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人得到不必要治療減少瘤床種植急性毒性較少,小腸照射少由于較多的氧合細(xì)胞，放射敏感性較高增加保存括約肌功能的機(jī)率降低分期，提高切除率直腸癌術(shù)前放療的優(yōu)缺點(diǎn)有利點(diǎn)不利點(diǎn)早期或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病直腸癌術(shù)前單純放療隨機(jī)分組研究全世界共11組隨機(jī)分組研究使用的總劑量、分次劑量和射野大小差異較大直腸癌術(shù)前單純放療隨機(jī)分組研究全世界共11組隨機(jī)分組研究使用術(shù)前放療劑量、分次劑量和射野大小TrialPMH 500cGy17.5P總劑量分次數(shù)射野大小VASOGI 20001024.0PMRC 50017.5P20001024.0PVASOGII 31501837.0 PPAStockholm 2500537.5PPAEORTC 34501542.4 PPANorway 31501837.0PPA生物效應(yīng)劑量P=Pelvis;PPA=PelvisandPara-aortics術(shù)前放療劑量、分次劑量和射野大小TrialPMH 直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—局部復(fù)發(fā)率Trial病人數(shù)對(duì)照組PMRC 500cGy2774344NS2000cGy2724347NSStockholm2500cGyNorway3150cGy放療組盆腔復(fù)發(fā)率（%）所有病人8492311<0.01根治切除6792511<0.01EORTC3450cGy所有病人46635200.02根治切除34130150.003所有病人3092115NS根治切除2592114NS直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—局部復(fù)發(fā)率Trial病人數(shù)對(duì)照組PM直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—5年生存率Trial病人數(shù)手術(shù)組PMRC 0cGy 27538—— 500cGy277—42NS2000cGy272—40NSStockholm2500cGyNorway3150cGy術(shù)前放療組5年生存率（%）所有病人8495149NS根治切除6795858NSEORTC3450cGy所有病人4664952NS根治切除34159690.08所有病人3095857NS根治切除2596164NSVASOGII3150cGy所有病人(APR)3614743NS根治切除2625050NSVASOGI2000cGy所有病人 7002935NSAPR4142841<0.02直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—5年生存率Trial病人數(shù)手術(shù)組PM直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—Conclusionsof3StockholmTrials照射劑量5x5Gy(25Gy)局部控制率及生存率提高急性及慢性毒副作用增加術(shù)式不規(guī)范及手術(shù)質(zhì)量不能保證直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—Conclusionsof3直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectalCancerGroup可切除直腸癌術(shù)前放療:25Gy/5F/7d直腸切除術(shù):全直腸系膜切除KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectal隨機(jī)分組術(shù)前放療+手術(shù)手術(shù)直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectalCancerGroupKapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001隨術(shù)前放療+手術(shù)手術(shù)直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchC直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectalCancerGroup：結(jié)果KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001RT+S(924) S(937) P全組

OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切(1748)

局部復(fù)發(fā)(2-yrs)2.4%8.2%<0.001直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectal直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectalCancerGroup：結(jié)論KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001較短療程術(shù)前放療能減少直腸癌局部復(fù)發(fā)率直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectal直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)研究—結(jié)論5-20Gy對(duì)局部復(fù)發(fā)無(wú)影響30-40Gy降低局部復(fù)發(fā)率毒性和劑量、分次方式有關(guān)未對(duì)保存括約肌功能作出評(píng)價(jià)由于術(shù)前放療降低臨床分期并提高切除率，其療效評(píng)價(jià)需慎重直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)研究—結(jié)論5-20Gy對(duì)局部復(fù)發(fā)無(wú)影響3直腸癌術(shù)前放療的重要目的應(yīng)用常規(guī)照射劑量和技術(shù)

45-50Gy,1.8-2Gy/F放療結(jié)束休息4-6周后手術(shù)，—保留肛門(mén)括約肌以緩解急性毒副作用，并使腫瘤退縮直腸癌術(shù)前放療的重要目的應(yīng)用常規(guī)照射劑量和技術(shù)放療結(jié)束休息4術(shù)前認(rèn)為需做APR,術(shù)前放療對(duì)括約肌保存的影響ImpactofPreoperativeTherapy

MSKCC(1997)EllisFischel(1997)Montpel-lier(1995)NSABP(1997)MSKCC(1998)Variable例數(shù)3632372959臨床需做APR例數(shù) 3620372922術(shù)前治療 RTCMTRTCMTRT手術(shù)例數(shù) 3520272922T3 31(86%)20(100%)12(32%)25(86%)22(100%)LA切除 27(77%)17(85%)17(63%)22(76%)16(23%)局部切除004(15%)00局部失敗(%)17083NA總生存率(%)64100(2-yr)83(2-yr)87(DFS,1yr)NA總括約肌功能 85%>goodNA71%perfectNANA術(shù)前認(rèn)為需做APR,術(shù)前放療對(duì)括約肌保存的影響MSKCCE可切除直腸癌的術(shù)前同時(shí)化放療Trial例數(shù)術(shù)前Stryker 30T3 45-50Gy43%23%4%85%(Northwester ±N+CI5-FU5-FU(5-yrs)Univ) BolusMMC術(shù)后輔助治療臨床分期急性毒性局部復(fù)發(fā)率生存率Richetal 77T1-3 45Gy43%NA4%83%(MDACC) 75%CI5-FUCI5-FU(3-yrs) T3 Charietal 43T2-3 45GyNone21%5%93%(DukeUniv) Bolus5-FU (5-yrs) DDPx2Grannetal 32T3 50GyBolus25%0%