2022中國腫瘤整合診治指南(CACA)-肝癌部分(全文)

２０２２中國腫瘤整合診治指南（ＣＡＣＡ）－肝癌部分（全文）

據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，２０２０年全球肝癌新發(fā)病例約９０５６７７例，中國約占４５．３％。在我國肝癌列第５位常見惡性腫瘤及第２位腫瘤致死病因。肝癌，亦指“原發(fā)性肝癌”主要包括肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞等多個不同病理類型。目前，國內(nèi)外的規(guī)范指南均是針對“肝細(xì)胞癌”，同樣本指南中的肝癌亦是指“肝細(xì)胞癌”。我國肝癌患者多以乙肝病毒感染／肝硬化為背景，就診時大多數(shù)為中晚期（７０％），表現(xiàn)為肝內(nèi)腫瘤負(fù)荷大，合并門脈癌栓概率大，肝功能較差等，就診時就失去根治性治療手術(shù)切除機(jī)會，與歐美等發(fā)達(dá)國家肝癌人群具有較大差異?，F(xiàn)有的美國癌癥聯(lián)合委員會（ＡＪＣＣ）／國際抗癌聯(lián)盟（ＵＩＣＣ）、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（ＮＣＣＮ）、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ＥＳＭＯ）／巴塞羅那臨床肝癌（ＢＣＬＣ）、日本肝癌診療等分期和指南在臨床實踐中無法兼顧我國肝癌的疾病背景，診療資源的地區(qū)差異，腫瘤治療的社會價值等方面，且難以實現(xiàn)個體化決策。由中國抗癌協(xié)會理事長樊代明院士倡導(dǎo)，中國抗癌協(xié)會組織全國腫瘤醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜?，共同參與編寫《中國腫瘤整合診治指南（ＣＡＣＡ）》的背景下，經(jīng)中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會組織業(yè)內(nèi)專家，以國家衛(wèi)生健康委員會《原發(fā)性肝癌診療指南（２０２２年版）》為藍(lán)本，按照“防－篩－診－治－康”的結(jié)構(gòu)完成了本指南的編寫，內(nèi)容涉及肝癌的流行病學(xué)、篩查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)評估，以及外科治療、介入治療、系統(tǒng)性藥物治療、放療和中醫(yī)藥治療等多學(xué)科整合治療手段，兼顧全程康復(fù)管理。全文貫徹“整合醫(yī)學(xué)理念”，

以“立足中國國情，體現(xiàn)中國特色”為指導(dǎo)思想，注意收納中國的臨床

研究成果和經(jīng)驗，制訂出適合中國人群，密切結(jié)合中國的具體國情和

臨床實踐，符合中國肝癌特色的臨床診療指南，將為進(jìn)一步提高我國

肝癌診療水平發(fā)揮重要作用。

１、流行病學(xué)概述

肝癌的發(fā)生有明顯的地區(qū)性分布，以東亞、東南亞、非洲南部及西部的發(fā)病率較高，南歐的意大利、希臘、西班牙和東歐南部為中發(fā)區(qū)，歐美、大洋洲等的發(fā)病率則較低。

我國是肝癌的高發(fā)區(qū)，發(fā)病率高達(dá)１８．２／１０萬人（男性２７．６／１０萬人，女性９．０／１０萬人），僅次于肺癌、胃癌、乳腺癌，居第４位；死亡率約為１７．２／１０萬人，占全部惡性腫瘤死亡的１３％，僅次于肺癌居第２位。我國肝癌總的分布特點是沿海高于內(nèi)陸；東南沿海江河?？诨驆u嶼又高于沿海其他地區(qū)。農(nóng)村肝癌死亡率略高于城市。高發(fā)地區(qū)氣候具有溫暖、潮濕、多雨等特點。東南沿海地區(qū)，如江蘇、上海、福建、廣東、廣西等省市為我國肝癌的高發(fā)區(qū)。

肝癌的年齡分布：一般來說，肝癌發(fā)病率隨年齡增長而上升。高齡組發(fā)病率則趨向于穩(wěn)定。中國啟東和泰國孔敬肝癌年齡校正發(fā)病率相似，但肝癌發(fā)病率的年齡曲線卻不同。中國啟東＜５０歲人群肝癌發(fā)病率高于泰國孔敬，而在≥５０歲組中，前者低于后者。提示兩地區(qū)肝癌的危

險因素可能不同。我國根據(jù)肝癌年齡別死亡率數(shù)學(xué)模型的分析發(fā)現(xiàn)，肝癌年齡別死亡率高峰較其他癌種出現(xiàn)早，愈是高發(fā)區(qū)，高峰愈左移至小年齡。將模型擬合的曲線向前推移２０年，可以看出肝癌的暴露自小年齡開始。因此肝癌預(yù)防的重點應(yīng)從嬰幼兒到青少年。

肝癌的性別分布：男性較女性具有更強(qiáng)的易感性。從群體分布來看，在高危人群中男女性別比平均為３．７∶１，而在低危人群中男女性別比約為２．４∶１，在肝癌伴肝硬化少的發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，男女性別分布幾乎相等。從地域分布來看，在肝癌高發(fā)區(qū)男女性別比為（３～４）∶１，低發(fā)區(qū)為（１～２）∶１。提示女性肝癌發(fā)病率低除了暴露水平不同外，似乎還存在如內(nèi)分泌等其他因素的影響。

流行趨勢：包括美國在內(nèi)的一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率均在逐年上升，并且增加的趨勢可能還會延續(xù)幾十年。日本大阪肝癌發(fā)病率１９６８—１９８７年迅速增加，男性和女性分別增長４１．５／１０萬和９．７／１０萬。瑞士男女性發(fā)病率也呈持續(xù)上升趨勢，中國香港特別行政區(qū)、法國的ＢａｓＲｈｉｎＢ也有同樣的趨勢。這種上升可能是由于診斷水平的提高或?qū)ξｋU因素的暴露增加所致。但在一些發(fā)展中國家的某些地區(qū)，原發(fā)性肝癌的年齡標(biāo)化發(fā)病率已有所下降。１９７２—１９９９年，我國上海肝癌發(fā)病人數(shù)雖然明顯增加，但年齡標(biāo)化發(fā)病率是下降的，男性與女性分別下降了２６％和２８％。１９７８—２００２年江蘇啟東肝癌的總體發(fā)病率呈現(xiàn)上下波動的趨勢，而１５～３４歲年齡組人群的發(fā)病率

則表現(xiàn)為明顯的逐漸下降趨勢。新加坡則明顯下降，男性由３４．２／１０

萬降至２６．８／１０萬，女性也由８．０／１０萬降至７．０／１０萬，這種下降可

能是人群對危險因素的暴露減少所致。

２、防——肝癌的病因與預(yù)防

２．１ 肝癌的病因

目前認(rèn)為肝癌的發(fā)生是一個多階段、多因素協(xié)同作用，經(jīng)過啟動、促癌和演進(jìn)等多步驟過程，以及多個癌基因和相關(guān)基因參與、多個基因發(fā)生突變的結(jié)果。根據(jù)現(xiàn)有資料，肝炎病毒、黃曲霉毒素和飲用水污染是肝癌發(fā)生的三大相關(guān)因素。

２．１．１肝炎病毒、肝硬化肝炎病毒，尤其是乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）和丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）與肝癌的關(guān)系為人們關(guān)注，大量的臨床和實驗室研究發(fā)現(xiàn)ＨＢＶ和ＨＣＶ與肝癌的關(guān)系甚為密切。

ＨＢＶ與肝癌流行的全球地理分布接近，ＨＢＶ高發(fā)流行區(qū)同樣是肝癌的高發(fā)區(qū)，如非洲、東南亞、日本和我國是ＨＢＶ的中、高發(fā)感染區(qū)，其肝癌發(fā)病率可達(dá)２５～１００／１０萬，但在歐美為低ＨＢＶ感染國家，其男性肝癌標(biāo)化發(fā)病率僅３／１０萬。我國經(jīng)對全國２８萬自然人群的肝炎、肝癌普查分析表明，乙型肝炎表面抗原（ＨＢｓＡｇ）標(biāo)化流行率與肝癌死亡率呈正相關(guān)，而與胃癌、食管癌無關(guān)。肝癌患者血清ＨＢＶ標(biāo)志陽

性率明顯高于正常人群，其ＨＢｓＡｇ陽性率達(dá)９０％以上。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，ＨＢＶ?jǐn)y帶者的肝癌發(fā)病率明顯高于正常人群，Ｍｕｉｒ估計ＨＢｓＡｇ攜帶者患肝癌的危險性至少比正常人群大１００倍，但與其他惡性腫瘤無關(guān)。肝癌家系中ＨＢＶ感染呈聚集現(xiàn)象，經(jīng)檢測各種人群的ＨＢｓＡｇ陽性率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝癌患者ＨＢｓＡｇ陽性率顯著高于其家庭成員，而肝癌家庭成員又顯著高于一般人群。肝癌及其癌周肝組織ＨＢＶ標(biāo)志顯著增加，肝癌標(biāo)本中ＨＢｓＡｇ地衣紅染色陽性率達(dá)７０．４％～９０．０％，顯著高于對照組（４．７％）。肝癌細(xì)胞中存在著ＨＢＶＤＮＡ的整合，且ＨＢＶＤＮＡ的整合可激活一些癌基因，并使某些抑癌基因發(fā)生突變。

分子生物學(xué)的研究提示ＨＢＶ導(dǎo)致肝癌的可能解釋是：①通過ＨＢＶ－ＤＮＡ的插入激活細(xì)胞基因，即所謂順式作用，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)ＨＢＶ－ＤＮＡ含增強(qiáng)子和啟動子，它們可激活癌基因，出現(xiàn)不正常的表達(dá)，使細(xì)胞轉(zhuǎn)化；②ＨＢＶ通過病毒產(chǎn)物如ＨＢｘＡｇ激活細(xì)胞基因，即所謂反式作用；③持續(xù)ＨＢＶ感染所引起炎癥、壞死、再生，其本身可能使某些原癌基因激活，改變肝細(xì)胞遺傳穩(wěn)定性，使細(xì)胞突變率增加、抑癌基因失活和對化學(xué)致癌物易感性增高，一旦暴露于較強(qiáng)的致癌物中，可進(jìn)一步激活癌基因而致癌。

資料表明，發(fā)達(dá)國家肝癌患者血清中抗－ＨＣＶ流行率多數(shù)超過５０％，提示發(fā)達(dá)國家肝癌的主要病因為ＨＣＶ。而發(fā)展中國家的抗－ＨＣＶ陽性率僅在４．０％～３８．５％，ＨＣＶ不是發(fā)展中國家肝癌的主要病因。我國

肝癌患者中ＨＣＶ流行率為７．５％～４２．９％。盡管存在著明顯的地區(qū)差異，但在中國ＨＣＶ感染不是肝癌的主要病因。

肝炎病毒通過引起急／慢性肝炎、肝硬化，并在此基礎(chǔ)上，受其他促癌因素的協(xié)同作用下，最后導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。臨床上常見到肝癌患者經(jīng)歷急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌的發(fā)病過程。肝細(xì)胞癌（ＨＣＣ）合并肝硬化的發(fā)生率較高，為８０％～９０％以上，膽管細(xì)胞癌很少或不合并肝硬化（占０～３３．３％），肝硬化患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險比無肝硬化者高。

２．１．２黃曲霉毒素自２０世紀(jì)６０年代發(fā)現(xiàn)黃曲霉毒素以來，已一再證實黃曲霉毒素可誘發(fā)動物的肝癌，其中黃曲霉毒素Ｂ１（ＡＦＢ１）被認(rèn)為是最強(qiáng)的動物致癌劑之一，誘發(fā)肝癌最小劑量每天僅需１０μｇ。我國流行病學(xué)的材料提示肝癌高發(fā)于濕溫地帶，尤其是食用玉米、花生多的地區(qū)，這些都間接支持黃曲霉毒素是肝癌的病因之一，同時不少動物研究資料提示黃曲霉毒素與ＨＢＶ有協(xié)同作用。但黃曲霉毒素是否直接導(dǎo)致人體發(fā)生肝癌，尚有待探討。廣東省肝癌防治中心于１９８１

—１９８３年在肝癌高發(fā)區(qū)順德樂從鎮(zhèn)的調(diào)查結(jié)果表明該地區(qū)肝癌發(fā)病與ＡＦＢ１污染無明顯關(guān)系。

２．１．３飲用水污染流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)飲用宅溝水、溏水者其肝癌的死亡率明顯高于飲用井水者，但經(jīng)改飲深井水后居民肝癌發(fā)病率有下

降趨勢。水中的致癌物質(zhì)可能為某些有機(jī)物，如六氯苯、苯并芘、多氯聯(lián)苯以及一些藻類如藍(lán)綠藻等。

２．１．４飲酒因素酗酒在非病毒感染的肝癌患者中起著重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，每天飲酒折合成酒精大于８０ｇ且持續(xù)時間超過１０年者，肝癌發(fā)生的危險性增加５倍。

２．１．５遺傳因素流行病學(xué)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌患者較多出現(xiàn)家族腫瘤病史，并常見一個家庭中發(fā)生幾例肝癌患者的聚集現(xiàn)象，這可能是遺傳易感性加上共同生活的環(huán)境，從而導(dǎo)致肝癌發(fā)病的家族聚集性。

２．１．６其他因素其他如營養(yǎng)不良、農(nóng)藥、性激素、肝吸蟲、微量元素的缺乏、吸煙等都可能與肝癌的發(fā)病有關(guān)。

２．１．７各因素間相互協(xié)同作用現(xiàn)有的研究表明，在肝癌的發(fā)生及發(fā)展過程中，各危險因素之間除單獨作用之外，還存在著協(xié)同作用，從而顯著地增加肝癌的發(fā)病風(fēng)險。一些應(yīng)用病例對照和危險度分析方法的研究表明，ＨＣＶ和ＨＢＶ均是肝癌的獨立危險因素，ＨＣＶ的作用似更強(qiáng)，ＨＣＶ和ＨＢＶ可能具有協(xié)同致癌效應(yīng)。慢性ＨＢＶ和ＨＣＶ?jǐn)y帶者暴露于其他危險因素（包括進(jìn)食黃曲霉毒素污染的糧食、患酒精性肝硬化和糖尿?。?，具有協(xié)同致癌作用，其發(fā)病危險顯著升高。ＨＢＶ和黃曲霉毒素在致肝癌方面具有明顯的協(xié)同作用；動物實驗也顯示相

似的結(jié)果，ＨＢＶ和黃曲霉毒素的存在與轉(zhuǎn)化ＤＮＡ表達(dá)有關(guān)，ＨＢＶ是始動因子，而黃曲霉毒素是促進(jìn)因子，但二者的直接協(xié)同作用報道較少。ＨＢＶ和／或ＨＣＶ感染和飲酒或糖尿病，或ＨＣＶ感染和脂肪肝等多病因同時存在，可增加肝癌發(fā)病的相對危險度；丙型病毒性肝癌患者中飲酒者發(fā)生肝癌的風(fēng)險是非飲酒者的２倍，且病情比非飲酒者進(jìn)展更快，發(fā)病年齡更趨年輕化。有研究進(jìn)一步表明，吸煙、飲酒與肝癌的發(fā)病危險有明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系：ＨＢｓＡｇ陽性并且酗酒和吸煙者的ＨＣＣ危險度顯著高于吸煙和酗酒但ＨＢｓＡｇ陰性者。慢性肝炎病毒感染可能導(dǎo)致機(jī)體對外源化學(xué)毒物的解毒能力下降，如代謝酶的改變、ＤＮＡ修復(fù)的抑制等，從而增加了機(jī)體對外源化學(xué)毒物的易感性。

２．２ 肝癌的預(yù)防

目前肝癌的預(yù)防較前已經(jīng)有了長足的進(jìn)步，無論是在一級預(yù)防、二級預(yù)防、三級預(yù)防，還是四級預(yù)防等方面都具有更多更加實質(zhì)有效的內(nèi)容。

２．２．１一級預(yù)防原發(fā)性肝癌的一級預(yù)防是指使人們避免和盡量少接觸已知的致癌物或危險因素，從而預(yù)防肝癌發(fā)生所采取的一系列措施。具有中國特色的在肝癌高發(fā)區(qū)實施“管水、管糧、防肝炎”七字方針以及稍加補(bǔ)充的“防治肝炎、管糧防霉、適量補(bǔ)硒、改良飲水”的一級預(yù)防措施已初見成效。

２．２．１．１ 控制肝炎病毒

（１）預(yù)防ＨＢＶ感染：非洲的岡比亞，以及中國啟東分別建立了新生兒免疫預(yù)防隊列，是全球最早用乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）疫苗免疫接種來預(yù)防肝癌的、有對照的隨機(jī)干預(yù)試驗。１９７３—２００２年中國啟東的數(shù)據(jù)表明，經(jīng)過多年的乙肝疫苗接種，雖然肝癌整體發(fā)病率緩慢上升，但３５歲以下人群的肝癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降趨勢。根據(jù)中國臺灣地區(qū)研究人員的報道，在普遍接種乙肝疫苗以后，６～１４歲兒童ＨＣＣ的年均發(fā)病率從１９８１—１９８６年的０．７／１０萬顯著地下降到１９９０—１９９４年的０．３６／１０萬。

韓國在３５９３４名３０歲以上的成人中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，與未接種者相比，接種者在隨訪３年１０個月后發(fā)生原發(fā)性肝癌的ＲＲ為０．５８（９５％ＣＩ：０．３１～１．０９），說明接種乙肝疫苗對成年人也可以降低患肝癌的危險。對于母親為ＨＢＶ陽性的嬰兒，通過注射抗－ＨＢＶ丙種球蛋白和乙肝疫苗可以避免ＨＢＶ的垂直傳播。２０世紀(jì)７０年代中期，日本就開始了這種干預(yù)措施。在干預(yù)措施的影響下，日本獻(xiàn)血者的ＨＢＶ陽性率從２０世紀(jì)７０年代的２．３％降為２０世紀(jì)９０年代末的０．９％。

（２）預(yù)防ＨＣＶ感染：我國的丙型肝炎傳播途徑以輸血為主，其次為手術(shù)或注射造成的醫(yī)源性感染或性傳播。垂直傳播率較低，不超過６％。

自１９９８年我國開始實施無償獻(xiàn)血后，輸血后丙型肝炎的發(fā)病率大幅度下降。急性乙型肝炎經(jīng)過合理正規(guī)治療轉(zhuǎn)成慢性的比例較小，而丙型肝炎轉(zhuǎn)成慢性的比例仍較大。在中國獻(xiàn)血人群中，丙型肝炎的發(fā)病率高達(dá)１５％～４９％。由于ＨＣＶ的基因變異性較大，體內(nèi)產(chǎn)生的中和抗體難以應(yīng)付不斷出現(xiàn)的大量新病毒準(zhǔn)種。目前，尚無疫苗可預(yù)防丙型肝炎，因此丙型肝炎的預(yù)防重點在于保護(hù)易感人群、切斷傳播途徑、早期診斷和治療已感染ＨＣＶ的患者（即傳染源）。具體措施有：①取締職業(yè)獻(xiàn)血員，醫(yī)務(wù)人員慎用血制品；②推廣一次性使用的注射器，醫(yī)療器械如內(nèi)窺鏡、手術(shù)器械、牙科鉆、針灸針等要嚴(yán)格消毒；③男性使用避孕工具對防止ＨＣＶ的性傳播有很好的作用；④如育齡女性為丙型肝炎患者，最好先進(jìn)行抗ＨＣＶ的治療，待疾病痊愈或控制良好時再妊娠，有助于減少母嬰的垂直傳播。

（３）抗病毒治療：肝炎病毒感染者可分為無癥狀攜帶者和肝炎患者。目前，還沒有資料證實清除無癥狀攜帶者體內(nèi)肝炎病毒對發(fā)生肝癌的風(fēng)險產(chǎn)生的效果。而多項研究表明，采用干擾素清除丙型肝炎患者體內(nèi)ＨＣＶ可顯著降低肝癌風(fēng)險。２００２年，日本啟動了國家防治肝炎和肝細(xì)胞癌項目，計劃對４０～７０歲的公民每５年進(jìn)行一次ＨＣＶ和ＨＢｓＡｇ血樣檢測，發(fā)現(xiàn)ＨＣＶ感染者進(jìn)一步接受肝病專家的檢查，對慢性丙型肝炎患者建議接受干擾素治療。這個項目有望成為ＨＣＶ流行國家防治肝癌的模型。然而，美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會并不提倡對感染風(fēng)險并不高的一般人群中的無癥狀成人進(jìn)行ＨＣＶ感染的常規(guī)篩查。

２．２．１．２降低ＡＦＢ１暴露水平由于ＡＦＢ１主要污染玉米和花生等作物，因此防止糧食霉變、減少污染食物及其制品（例如花生醬）的攝入量以及改變飲食習(xí)慣都能夠有效地降低ＡＦＢ１暴露水平，另外改善飲水條件也有助于減少接觸ＡＦＢ１的機(jī)會。啟東的研究數(shù)據(jù)表明，服用吡噻硫酮可使受試者尿中黃曲霉毒素Ｍ１（ＡＦＭ１）排泄量降低５１％（Ｐ＝０．０３０），服用葉綠酸４個月后，尿中黃曲霉毒素－Ｎ７－尿嘌呤水平下降５５％（Ｐ＝０．０３６）。說明在被黃曲霉毒素污染嚴(yán)重的地區(qū)，使用藥物降低人體對ＡＦＢ１的暴露水平是可能的。

２．２．１．３其他預(yù)防措施有些藥物具有抑制或逆轉(zhuǎn)肝癌發(fā)生的作用。如維甲酸類、奧替普拉、環(huán)氧合酶－２（ＣＯＸ－２）抑制劑、茶多酚和香豆素等，可用于對慢性肝病患者或肝癌高危人群進(jìn)行肝癌的預(yù)防。生活中的一些飲食因素也許有預(yù)防肝癌的作用。有研究表明多吃禽類和魚類以及富含β－胡蘿卜素的食物可能降低肝癌的風(fēng)險。另外，戒煙、限酒、改善飲食和飲水衛(wèi)生條件、補(bǔ)硒、飲茶和咖啡也被證明具有一定的預(yù)防肝癌的效果或可能性。

２．２．２二級預(yù)防二級預(yù)防也就是“三早”預(yù)防，其任務(wù)是落實“三早”（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）措施，以阻止或減緩疾病的發(fā)展，恢復(fù)健康。早期發(fā)現(xiàn)主要是指早期發(fā)現(xiàn)一些易感因素如家族遺傳性疾病、癌癥危險信號、癌前病變，通過加強(qiáng)對易感人群的監(jiān)測，腫瘤自檢等了解遺傳性腫瘤的特征。遺傳性腫瘤的個體基因改變往往發(fā)生在

生殖細(xì)胞或受精卵的早期階段（即胚系突變），所以對具有癌瘤遺傳易感性和癌瘤家族史的人群必須對其進(jìn)行早期、定期監(jiān)測，對高危人群通過基因測序等檢測手段，早期診斷并干預(yù)腫瘤的進(jìn)展，從而真正做到早期診斷和早期治療。

如在Ⅰ型糖原貯積癥（ＧＳＤ）中，ＨＣＣ可發(fā)生于先前存在的腺瘤樣病變，無肝硬化的表現(xiàn)；慢性膽汁淤積綜合征發(fā)生的ＨＣＣ可伴有肝內(nèi)膽管缺如、膽道閉鎖、先天性肝纖維化；遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和共濟(jì)失調(diào)。毛細(xì)血管擴(kuò)張中偶有報道ＨＣＣ的病例；肝外遺傳性疾病，偶有在結(jié)腸家族性腺瘤性息肉病發(fā)生ＨＣＣ的報道；肝內(nèi)代謝性遺傳性疾病，對一些有明顯基因缺陷的部位和結(jié)構(gòu)的遺傳代謝性疾病，可通過導(dǎo)入該缺陷基因并誘導(dǎo)該基因表達(dá)活性產(chǎn)物來達(dá)到治療目的，尤其對單基因遺傳病有較明顯的療效。

２．２．３三級預(yù)防三級預(yù)防是指對肝癌患者采取最佳的治療措施，以求提高肝癌患者的生存率、改善生活質(zhì)量等。主要遵循“積極、綜合、特異”的原則?！胺e極”如對不能根治切除的大肝癌予以非切除治療，待其縮小后再實施根治性切除，復(fù)發(fā)性肝癌的再切除，再栓塞治療等。綜合是指多種治療方法的同時或序貫應(yīng)用，如手術(shù)、栓塞化療、放療、生物免疫治療和中醫(yī)中藥治療的聯(lián)合應(yīng)用。特異是指對于不同臨床特征的肝癌患者，采取不同的治療方法，以期達(dá)到最好的效果。正是由于肝癌診治觀念的更新和新的治療手段的不斷應(yīng)用，肝癌的三級預(yù)防

取得了可喜的進(jìn)步。使一部分患者得以延長生存時間，提高生活質(zhì)量，甚至是一大部分患者獲得了根治的機(jī)會。

肝癌的防治仍應(yīng)積極地從預(yù)防入手，但由于肝癌的病因未最終闡明，預(yù)防措施也尚難在短期內(nèi)見效，因此從目前來看，在積極進(jìn)行肝癌一級預(yù)防的同時，肝癌的二級、三級預(yù)防也必須同時積極進(jìn)行，以盡可能地挽救部分肝癌患者的生命。

３、篩——篩查及遺傳學(xué)

３．１ 肝癌的篩查

對肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。一項隨機(jī)對照研究證明肝癌高危患者的主動篩查有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)，并能改善肝癌患者的生存。肝癌高危人群的快速便捷識別是實施大范圍肝癌篩查的前提，對人群肝癌風(fēng)險的分層評估是制定不同肝癌篩查策略的基礎(chǔ)。

３．１．１高危人群的定義在我國，肝癌高危人群主要包括：具有乙肝和／或丙型病毒性肝炎、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、各種原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡＞４０歲的男性風(fēng)險更大。目前，盡管抗ＨＢＶ和抗ＨＣＶ治療可顯著降低ＨＣＣ發(fā)生風(fēng)險，但仍然無法完全避免ＨＣＣ的發(fā)生。由我國學(xué)者研發(fā)的適用于各種

慢性肝病和各種種族的肝癌風(fēng)險評估模型ａＭＡＰ評分，可便捷地將肝病人群分為肝癌低風(fēng)險（０～５０分）、中風(fēng)險（５０～６０分）和高風(fēng)險（６０～１００分），各組肝癌年發(fā)生率分別為０～０．２％、０．４％～１．０％、１．６％～４．０％，有助于快速鎖定肝癌高風(fēng)險人群。

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療指南（２０２２年版）》中明確指出，在我國，肝癌的高危人群主要包括：具有ＨＢＶ和／或ＨＣＶ感染、長期酗酒、非酒精性脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、各種原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡４０歲以上的男性風(fēng)險更大。

３．１．２篩查方法肝癌的早期診斷對提高肝癌生存率至關(guān)重要，臨床醫(yī)生必須熟悉早期肝癌發(fā)現(xiàn)的途徑和方法。早期肝癌可通過：①人群普查；②高危人群的篩查與隨訪；③健康體檢等途徑發(fā)現(xiàn)。其方法是采用甲胎蛋白（ＡＦＰ）和影像學(xué)相結(jié)合的定期檢查，推薦每６個月１次，用于篩查的影像學(xué)檢查以超聲為主，必要時可用計算機(jī)斷層掃描（ＣＴ）或磁共振成像（ＭＲＩ）。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院／復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所根據(jù)多年肝癌篩選的經(jīng)驗，提出以３５歲以上ＨＢｓＡｇ（＋）或慢性肝炎患者為肝癌高危人群。這些人群肝癌檢出率為自然人群的３４倍。篩檢工具為ＡＦＰ加Ｂ超檢測。國外報道慢性肝炎、肝硬化患者中每年肝癌檢出率為０．８％～

４．１％。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院／復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所１９９２—１９９４年在高危人群中進(jìn)行定期篩檢的評價研究，篩檢組每６個月定期行ＡＦＰ和Ｂ超檢測，對照組不作任何檢查，中位隨訪期為１．２年，結(jié)果篩選組發(fā)現(xiàn)肝癌３８例，早期肝癌占７６．３％，手術(shù)切除率為７０．６％，１年、

年生存率分別為８８．１％和７７．５％；對照組發(fā)生肝癌１８例，無早期肝癌，手術(shù)切除率為０，無一例患者生存期超過１年，兩組有顯著差異。研究表明，因篩檢早期發(fā)現(xiàn)而帶來的病程延長的平均時間為０．４５

年?？梢姼伟┑脑缙谠\斷對提高肝癌的生存率非常重要。

３．２ 肝癌的遺傳相關(guān)因素

流行病學(xué)研究表明，腫瘤家族史不僅是家族聚集性也是遺傳易感性的一種表現(xiàn)。雖然共同生活的環(huán)境下，大多數(shù)病毒性肝炎患者并未患肝癌，但在遺傳易感性的作用下，對肝癌發(fā)病的家族聚集性起著重要作用。中國臺灣地區(qū)對１７９１個肝癌核心家庭配對調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一級親屬累積患病率為５．３７％，二級親屬為２．６１％，而對照無肝癌家庭為０．７０％，差異有顯著性。隨著親緣關(guān)系的遞減，肝癌的發(fā)病危險遞減，但仍高于一般人群的發(fā)病危險，說明遺傳因素在肝癌的發(fā)病中起著一定的作用。研究表明，接觸同樣數(shù)量致癌物的個體中，某些生物標(biāo)志物的水平有高度差異，其中包括遺傳易感性生物標(biāo)志物。

（１）姐妹染色單體互換（ＳＣＥ）。余新生等對啟東一個四代１０９名成員的大家族進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)有１０例患肝癌。選擇其中７例和生

活環(huán)境相同的９名成員作對照，結(jié)果表明，如不經(jīng)ＡＦＢ１處理，肝癌家族與對照組的淋巴細(xì)胞ＳＣＥ值無顯著差異；經(jīng)ＡＦＢ１０．０１ｍｇ處理后，前者ＳＣＥ值顯著高于后者（Ｐ＜０．０１）。提示肝癌高發(fā)家族對ＡＦＢ１存在著遺傳易感性，并認(rèn)為肝癌家族的發(fā)生可能是遺傳因素與ＡＦＢ１共同作用的結(jié)果。ＡＦＢ１導(dǎo)致易感個體的淋巴細(xì)胞發(fā)生突變，是由于ＡＦＢ１容易與細(xì)胞中ＤＮＡ上堿基結(jié)合，使淋巴細(xì)胞的免疫監(jiān)視功能受阻或喪失，從而較一般人容易發(fā)生腫瘤。

（２）ＤＮＡ修復(fù)。盡管基因毒性因子可以達(dá)到靶組織，但染色體斷裂仍依賴于ＤＮＡ修復(fù)機(jī)制的缺陷。淋巴細(xì)胞非程序ＤＮＡ合成（ＵＤＳ）已被廣泛用來評價人體ＤＮＡ修復(fù)能力和致癌的敏感性。瞿永華等用鹽酸氮芥作為誘導(dǎo)劑測定了啟東肝癌患者、肝癌高發(fā)家族和腫瘤低發(fā)家族成員外周血淋巴細(xì)胞的ＵＤＳ。結(jié)果表明：肝癌患者組、肝癌高發(fā)家族組的ＵＤＳ的平均值比腫瘤低發(fā)家族組分別增加５８％（Ｐ＜０．０１）和４７％（Ｐ＜０．０５）。肝癌患者組和肝癌家族成員的ＵＤＳ差別不顯著（Ｐ＞０．０５）。作者認(rèn)為其機(jī)制有兩種可能：①由于前兩組人群淋巴細(xì)胞染色體結(jié)構(gòu)上的差異，易為致癌物質(zhì)接近而使ＤＮＡ受損傷，從而使ＵＤＳ增高；②前兩組由于修復(fù)時連接障礙，修復(fù)合成的ＤＮＡ片段不能及時與原來的ＤＮＡ連接，致使修復(fù)合成片段延長，導(dǎo)致ＵＤＳ值增高。但其確切機(jī)制尚待進(jìn)一步探討。王金兵等應(yīng)用ＵＤＳ試驗，估價肝癌家系成員和ＨＢｓＡｇ攜帶者外周血淋巴細(xì)胞ＤＮＡ損傷和修復(fù)能力，結(jié)果：①肝癌患者及其一級親屬ＵＤＳ值顯著高于對照組；②ＨＢｓＡｇ

攜帶者ＵＤＳ值亦明顯高于對照組；③ＨＢｓＡｇ陰性肝癌及其親族ＵＤＳ值與對照組有顯著差異。以上提示肝癌的發(fā)生可能是環(huán)境因素與遺傳易感性共同作用的結(jié)果。

總之，分子流行病學(xué)是近年來崛起的一門新學(xué)科，應(yīng)用３種生物標(biāo)志物對肝癌進(jìn)行了危險度評估，為預(yù)防和篩查肝癌提供了一項客觀的指標(biāo)。

４、診——肝癌的診斷

４．１ 臨床表現(xiàn)

肝癌起病隱匿，早期肝癌常沒有明顯的癥狀，而中晚期肝癌臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，例如僅表現(xiàn)為腹脹、消化不良等消化系統(tǒng)癥狀，容易被忽略或者誤診，對于肝癌高危人群要警惕肝癌的可能。

臨床期肝癌常見的臨床表現(xiàn)主要有：右上腹疼痛，消化道癥狀如腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，上腹部包塊，發(fā)熱，乏力和消瘦，晚期常出現(xiàn)黃疸、腹水和下肢水腫等癥狀。特別需要指出的是，即使是中晚期肝癌，其臨床表現(xiàn)仍缺乏特異性，需要注意患者的高危因素，并通過全面的體格檢查、實驗室和影像學(xué)檢查進(jìn)一步診斷。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院／復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所收集的近３０年全國十個省市３２５０例肝癌臨床資料的分析總結(jié)表明，患者癥狀發(fā)生率依次為：

肝區(qū)疼痛６４．５％，腹脹１５．３％，消瘦６．９％，納差６．７％，乏力６．２％，上腹部腫塊４．７％，發(fā)熱１．７％，黃疸１．７％，腹瀉０．９％，急腹癥０．６％；因篩查、體格檢查或其他疾病診治過程中被發(fā)現(xiàn)，無癥狀或無明確肝癌癥狀者占２９．９％。

４．２ 疾病史和家族史

肝癌的發(fā)病與病毒性肝炎（乙肝／丙肝等）、肝硬化等疾病密切相關(guān)，

應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史。肝癌常有家族聚集現(xiàn)象，應(yīng)詳細(xì)詢問患者

相關(guān)家族病史，如肝炎、肝硬化等情況。

４．３ 體格檢查

一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波，腹部是否可觸及腫塊；腹部叩診及聽診檢查了解有無移動性濁音及腸鳴音異常。

肝臟腫大：為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占９５％。肝腫大呈進(jìn)行性，常為不對稱腫大，表現(xiàn)為質(zhì)地堅硬結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)狀或巨塊，有時伴有壓痛，早期可隨呼吸上下移動，晚期與腹壁粘連后常難以推動。如腫瘤位于肝右葉頂部，可見右膈抬高，叩診時肝濁音界也上升，有時可使膈肌固定或運(yùn)動受限，甚

至出現(xiàn)胸腔積液。早期小肝癌病例，肝腫大常不明顯。不少晚期病例中，肝腫大或肝區(qū)腫塊是患者自己偶然捫及而成為肝癌的首發(fā)癥狀的。肝腫大明顯者可充滿整個右上腹或上腹部，右季肋部明顯隆起。

黃疸：如發(fā)生難以控制的黃疸，一般已屬晚期。多見于彌漫型肝癌或膽管細(xì)胞癌。常由于腫瘤侵犯肝內(nèi)主要膽管，或肝門外轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫肝外膽管所引起。腫瘤破為肝內(nèi)較大膽管可引起膽道出血、膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等。腫瘤廣泛破壞肝臟可引起肝細(xì)胞性黃疸。

腹水：呈草黃色或血性。草黃色腹水產(chǎn)生原因有肝功能障礙、門靜脈或肝靜脈癌栓、門靜脈受壓以及合并肝硬化等，也可表現(xiàn)為腫瘤破裂或腫瘤浸潤所致的血性腹水。如為門靜脈或肝靜脈癌栓所致者，其腹水常早期出現(xiàn)且增長迅速，多為頑固性腹水，尤其以后者為著，一般利尿劑效果不明顯，可伴有下肢浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、痔瘡脫落、腹股溝疝，甚至腎臟嚴(yán)重受壓導(dǎo)致功能障礙而出現(xiàn)少尿甚至無尿等。

另外，還可出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等肝硬化表現(xiàn)，少數(shù)尚有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝區(qū)叩痛等，但多為晚期表現(xiàn)。

４．４ 實驗室檢查

（１）血常規(guī)：了解有無貧血、肝癌破裂出血等可能；白細(xì)胞、血小板

等，早期無明顯變化。晚期患者或合并嚴(yán)重肝硬化時，可出現(xiàn)白細(xì)胞、

血小板減少，增加出血、感染等機(jī)會及嚴(yán)重程度。

（２）出血凝血檢查：多個凝血因子在肝臟代謝，因此，當(dāng)晚期腫瘤出現(xiàn)肝功能障礙時，可出現(xiàn)出血、凝血障礙。

（３）小便常規(guī)：早期肝癌患者小便常規(guī)檢查常無特殊。晚期肝癌致肝細(xì)胞明顯損害或膽道系統(tǒng)阻塞時，尿膽紅素可出現(xiàn)強(qiáng)陽性糞便常規(guī)：注意有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞。

（４）糞便隱血試驗：部分患者可出現(xiàn)大便隱血試驗陽性，可能與門靜脈高壓胃腸道黏膜瘀血、破損、潰瘍有關(guān)。部分晚期患者可因門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底曲張靜脈破裂大量出血，大便可呈紅色，鏡檢可見血細(xì)胞。

（５）病毒性肝炎標(biāo)志物試驗：乙肝和丙肝與ＨＣＣ的發(fā)生、發(fā)展有密切的關(guān)系。因此，檢查肝炎病毒的標(biāo)志物，對臨床診斷和治療方式的選擇有重要意義。

（６）生化常規(guī)：肝癌早期肝功能可無明顯變化，但隨腫瘤的進(jìn)展，可出現(xiàn)肝功能受損的表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降、膽紅素升高等。

（７）ＨＢＶ－ＤＮＡ：檢測ＨＢＶ復(fù)制情況，抗病毒治療應(yīng)該覆蓋全療程。

４．５ 腫瘤標(biāo)志物

ＡＦＰ是胚胎期蛋白，自１９６４年Ｔａｔａｒｉｎｏｖ發(fā)現(xiàn)從ＨＣＣ患者血液中可檢出ＡＦＰ以來，臨床和人群篩檢已經(jīng)證明其價值，使肝癌的診斷水平發(fā)生了飛躍，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛用于肝癌的臨床診斷中。正常情況下，ＡＦＰ由胚胎期肝臟和卵黃囊合成，存在于胎兒血清中，在胚胎發(fā)生階段大量出現(xiàn)，但是出生后迅速下降，５周后下降至正常水平，以后維持在１０μｇ／Ｌ或以下的成人正常水平。肝細(xì)胞惡變后，惡變的細(xì)胞又可重新獲得該功能，在患者癌組織提取液、血清和腹水中，均可檢出ＡＦＰ，可借此診斷肝癌。據(jù)報道２８％～８７％的原發(fā)性肝癌患者血清中ＡＦＰ明顯升高。ＡＦＰ是目前肝癌診斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測中最有效且最簡便常用的血清腫瘤標(biāo)志物。在ＨＣＣ的診斷上，血清ＡＦＰ的診斷特異性僅次于病理檢查，是目前最好的早期診斷指標(biāo)，并且能夠反映病情變化和治療效果。但大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，ＡＦＰ也會升高。另外，各種急慢性肝炎、肝硬化等，ＡＦＰ也可有一過性升高，但一般都不會顯著升高；孕婦、新生兒及睪丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出現(xiàn)ＡＦＰ的升高，故ＡＦＰ對ＨＣＣ僅有相對特異的診斷價值。

ＡＦＰ測定對診斷肝癌有相對的專一性，檢測肝癌最特異的標(biāo)志，具有確立診斷、早期診斷、判斷療效和復(fù)發(fā)、估計預(yù)后等價值，并可廣泛用于肝癌的普查。①確立診斷：臨床認(rèn)為，ＡＦＰ≥２００μｇ／Ｌ持續(xù)２個月或ＡＦＰ＞４００μｇ／Ｌ持續(xù)１個月，無活動性肝病的證據(jù)，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可做出肝癌的診斷。②早期診斷：因為ＡＦＰ由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生，因此，當(dāng)體內(nèi)僅有少量癌變細(xì)胞時，ＡＦＰ即可升高。

根據(jù)ＡＦＰ升高對肝癌做出診斷，可早于肝癌癥狀出現(xiàn)６～１２個月，有助于對肝癌做出早期診斷，從而早期治療，有助于改善肝癌的治療效果。③判斷療效、判斷復(fù)發(fā)：肝癌的根治性切除后，體內(nèi)沒有產(chǎn)生ＡＦＰ的肝癌細(xì)胞，血中ＡＦＰ含量的下降則會遵循其半衰期規(guī)律，每３～９．５天減半，一般在２個月內(nèi)降至正常水平。如果手術(shù)后ＡＦＰ水平不下降或下降較慢，則需要考慮是否有殘留肝內(nèi)病灶或腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果ＡＦＰ水平降至正常后再次升高，則高度懷疑肝癌復(fù)發(fā)。同理，ＡＦＰ也可用于判斷射頻消融（ＲＦＡ）等局部治療及經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（ＴＡＣＥ）治療的療效。④估計預(yù)后：肝癌血清中的ＡＦＰ主要由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生，因此ＡＦＰ含量在一定程度上可反映腫瘤的情況。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ＡＦＰ的濃度及其動態(tài)變化與肝癌患者的癥狀、預(yù)后和肝癌分化程度有關(guān)。肝癌早期患者ＡＦＰ含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中晚期患者。一般腫瘤越小，ＡＦＰ含量越低。ＨＣＣ的ＡＦＰ含量最高，陽性率可達(dá)７０％，混合型肝癌約占２５％，肝膽管細(xì)胞癌一般均為陰性。患者血ＡＦＰ濃度越高，上升越快，癥狀多越嚴(yán)重，預(yù)后較差，腫瘤細(xì)胞分化程度越低。血濃度低者可能有兩種情況：一類癥狀較輕，預(yù)后較好，腫瘤細(xì)胞分化程度較好；另一類癥狀較重，預(yù)后很差，腫瘤細(xì)胞分化程度多較差。⑤肝癌的普查；相對于Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ等影像學(xué)檢查，ＡＦＰ普查肝癌具有方便簡單、費(fèi)用低且特異性高等優(yōu)點，可廣泛用于肝癌的普查。

其他標(biāo)志物：目前尚缺乏敏感性和特異性優(yōu)于ＡＦＰ的其他腫瘤標(biāo)志物，聯(lián)合應(yīng)用對ＡＦＰ陰性肝癌的診斷有一定的參考價值，應(yīng)用比較普遍的

有：異常凝血酶原（ＤＣＰ）、α－Ｌ－巖藻糖苷酶（ＡＦＵ）、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)

肽酶同工酶（γ－ＧＧＴ）、鐵蛋白（Ｆｅｒｒｉｔｉｎ）、癌胚抗原（ＣＥＡ）、糖

類抗原１９－９（ＣＡ１９－９）等。

４．６ 影像學(xué)檢查

各種影像學(xué)檢查手段各有特點，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢互補(bǔ)、全面評估。

４．６．１超聲檢查（ＵＳ）超聲顯像具有便捷、實時、無創(chuàng)和無放射輻射等優(yōu)勢，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)灰階超聲顯像可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，鑒別其是囊性或?qū)嵸|(zhì)性，初步判斷良性或惡性。同時，灰階超聲顯像可以全面篩查肝內(nèi)或腹腔內(nèi)其他臟器是否有轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管侵犯情況等。彩色多普勒血流成像可以觀察病灶血供狀況，輔助判斷病灶良惡性，顯示病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系以及有無肝內(nèi)血管侵犯，也可以初步判斷肝癌局部治療后的療效情況。超聲造影檢查可以實時動態(tài)觀察肝腫瘤血流灌注的變化，鑒別診斷不同性質(zhì)的肝臟腫瘤，術(shù)中應(yīng)用可敏感檢出隱匿性的小病灶、實時引導(dǎo)局部治療，術(shù)后評估肝癌局部治療的療效等。超聲聯(lián)合影像導(dǎo)航技術(shù)為肝癌，尤其是常規(guī)超聲顯像無法顯示的隱匿性肝癌的精準(zhǔn)定位和消融提供了有效的技術(shù)手段。超聲剪切波彈性成像可以定量評估肝腫瘤的組織硬度及周邊肝實質(zhì)的纖維化／硬化

程度，為規(guī)劃合理的肝癌治療方案提供有用的信息。多模態(tài)超聲顯像技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，為肝癌精準(zhǔn)的術(shù)前診斷、術(shù)中定位、術(shù)后評估起到了重要作用。

４．６．２ＣＴ和ＭＲＩ動態(tài)增強(qiáng)ＣＴ和多參數(shù)ＭＲＩ掃描是肝臟超聲和／或血清ＡＦＰ篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。ＣＴ／ＭＲ（釓噴酸葡胺／釓貝葡胺）動態(tài)增強(qiáng)三期掃描包括：動脈晚期（門靜脈開始強(qiáng)化；通常注射對比劑后３５ｓ左右掃描）、門脈期（門靜脈已完全強(qiáng)化；肝靜脈可見對比劑充盈；肝實質(zhì)通常達(dá)到強(qiáng)化峰值；通常注射對比劑后６０～９０ｓ掃描）、延遲期（門靜脈、肝靜脈均有強(qiáng)化但低于門脈期；肝實質(zhì)可見強(qiáng)化但低于門脈期；通常注射對比劑后３ｍｉｎ掃描）。肝細(xì)胞特異性ＭＲ對比劑［釓塞酸二鈉（Ｇｄ－ＥＯＢ－ＤＴＰＡ］動態(tài)增強(qiáng)四期掃描包括：動脈晚期（同上）、門脈期（同上）、移行期（肝臟血管和肝實質(zhì)信號強(qiáng)度相同；肝臟強(qiáng)化是由細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外協(xié)同作用產(chǎn)生；通常在注射Ｇｄ－ＥＯＢ－ＤＴＰＡ２～５ｍｉｎ后掃描）、肝膽特異期（肝臟實質(zhì)信號高于肝血管；對比劑經(jīng)由膽管系統(tǒng)排泄；通常在注射Ｇｄ－ＥＯＢ－ＤＴＰＡ２０ｍｉｎ后掃描）。

目前肝臟ＣＴ平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描除常見應(yīng)用于肝癌的臨床診斷及分期外，也應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評價，特別是觀察ＴＡＣＥ治療后碘油沉積狀況有優(yōu)勢?；谛g(shù)前ＣＴ的影像組學(xué)技術(shù)也可以用于預(yù)測首次ＴＡＣＥ治療的療效。同時，借助ＣＴ后處理技術(shù)可以進(jìn)行三維血

管重建、肝臟體積和肝腫瘤體積測量、肺臟和骨骼等其他臟器組織轉(zhuǎn)移評價，已廣泛應(yīng)用于臨床。采用多參數(shù)ＭＲＩ掃描對于肝癌局部治療療效的評價時，推薦使用改良實體瘤臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)（ｍＲＥＣＩＳＴ）加Ｔ２ＷＩ及彌散加權(quán)成像（ＤＷＩ）進(jìn)行綜合判斷。

肝臟多參數(shù)ＭＲＩ具有無輻射影響、組織分辨率高、可以多方位／多序列／多參數(shù)成像等優(yōu)勢，且具有形態(tài)結(jié)合功能（包括擴(kuò)散加權(quán)成像等）綜合成像技術(shù)能力，成為肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評價的優(yōu)選影像技術(shù)。多參數(shù)ＭＲＩ對直徑≤２．０ｃｍ肝癌的檢出和診斷能力優(yōu)于動態(tài)增強(qiáng)ＣＴ。多參數(shù)ＭＲＩ在評價肝癌是否侵犯門靜脈、肝靜脈主干及其分支，以及腹腔或腹膜后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面，較動態(tài)增強(qiáng)ＣＴ具有優(yōu)勢。

肝癌影像學(xué)診斷主要根據(jù)為動態(tài)增強(qiáng)掃描的“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。動態(tài)增強(qiáng)ＣＴ和多參數(shù)ＭＲＩ動脈期（主要在動脈晚期）肝腫瘤呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，門脈期和／或延遲期肝腫瘤強(qiáng)化低于肝實質(zhì)?！翱?/p>

”為非環(huán)形強(qiáng)化，“快出”為非周邊廓清?！翱爝M(jìn)”在動脈晚期觀察，“快

出”在門脈期及延遲期觀察。Ｇｄ－ＥＯＢ－ＤＴＰＡ只能在門脈期觀察“快出”

征象，移行期及肝膽特異期“快出”征象可以作為輔助惡性征象。Ｇｄ－ＥＯＢ－ＤＴＰＡ增強(qiáng)ＭＲＩ檢查顯示：肝腫瘤動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化低于肝實質(zhì)，肝膽特異期常呈明顯低信號。５％～１２％分化較好的小肝癌，肝膽特異期可以呈吸收對比劑的稍高信號。

肝癌多參數(shù)ＭＲＩ掃描，尤其用于診斷腫瘤直徑≤２．０ｃｍ／＜１．０ｃｍ肝癌，強(qiáng)調(diào)尚需要結(jié)合其他征象（如包膜樣強(qiáng)化、Ｔ２加權(quán)成像中等信號和擴(kuò)散受限等）及超閾值增長［６個月內(nèi)（含）病灶最大直徑增大５０％（含）］進(jìn)行綜合判斷。包膜樣強(qiáng)化定義為：光滑，均勻，邊界清晰，大部分或全部包繞病灶，特別在門脈期、延遲期或移行期表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化。

Ｇｄ－ＥＯＢ－ＤＴＰＡ增強(qiáng)ＭＲＩ檢查聯(lián)合應(yīng)用肝膽特異期低信號、動脈期強(qiáng)化和擴(kuò)散受限征象可以明顯提高直徑＜１．０ｃｍ肝癌的診斷敏感性，尤其肝硬化患者強(qiáng)烈推薦采用該方法，同時有助于鑒別高度異型增生結(jié)節(jié)等癌前病變。

基于肝癌ＣＴ和／或ＭＲＩ信息的臨床數(shù)據(jù)挖掘建立融合模型有助于改善臨床決策（患者治療方案選擇、療效評價及預(yù)測等）。對于術(shù)前預(yù)測肝癌微脈管侵犯（ＭＶＩ），影像學(xué)征象特異性高但敏感性較低，列線圖及影像組學(xué)模型是術(shù)前預(yù)測ＭＶＩ的可能突破點。

４．６．３數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影（ＤＳＡ）是一種微創(chuàng)性檢查，采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動脈進(jìn)行ＤＳＡ檢查。該技術(shù)更多地用于肝癌局部治療或肝癌自發(fā)破裂出血的治療等。ＤＳＡ檢查可以顯示肝腫瘤血管和肝腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。

４．６．４核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查正電子發(fā)射計算機(jī)體層成像（ＰＥＴ）／ＣＴ、氟－１８－脫氧葡萄糖（１８Ｆ－ＦＤＧ）ＰＥＴ／ＣＴ全身顯像的優(yōu)勢在于：①對腫瘤進(jìn)行分期，通過一次檢查能夠全面評價有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移；②再分期，因ＰＥＴ／ＣＴ功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可以準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶；③對于抑制腫瘤活性的靶向藥物的療效評價更加敏感、準(zhǔn)確；④指導(dǎo)放射治療生物靶區(qū)的勾畫、確定穿刺活檢部位；⑤評價腫瘤的惡性程度和預(yù)后。采用碳－１１標(biāo)記的乙酸鹽（１１Ｃ－ａｃｅｔａｔｅ）或膽堿（１１Ｃ－ｃｈｏｌｉｎｅ）等顯像劑ＰＥＴ顯像可以提高對高分化肝癌診斷的靈敏度，與１８Ｆ－ＦＤＧＰＥＴ／ＣＴ顯像具有互補(bǔ)作用。

單光子發(fā)射計算機(jī)體層成像（ＳＰＥＣＴ）／ＣＴ：ＳＰＥＣＴ／ＣＴ已逐漸替代ＳＰＥＣＴ成為核醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行局部ＳＰＥＣＴ／ＣＴ融合影像檢查，可以同時獲得病灶部位的ＳＰＥＣＴ和診斷ＣＴ圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高。

ＰＥＴ／ＭＲＩ：一次ＰＥＴ／ＭＲＩ檢查可以同時獲得疾病解剖與功能信息，提高肝癌診斷的靈敏度。

４．６．５穿刺活檢具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢，特別是對于具有外科手術(shù)指征的肝癌患者。能夠手術(shù)切除或準(zhǔn)備肝移

植的肝癌患者，不建議術(shù)前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤破裂出血、播散風(fēng)險。對于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，肝病灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。肝病灶穿刺活檢可以明確病灶性質(zhì)和肝癌分子分型，為明確肝病病因、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后和進(jìn)行研究提供有價值的信息，故應(yīng)根據(jù)肝病灶穿刺活檢的患者受益、潛在風(fēng)險以及醫(yī)師操作經(jīng)驗綜合評估穿刺活檢的必要性。

肝病灶穿刺活檢通常在超聲或ＣＴ引導(dǎo)下進(jìn)行，可以采用１８Ｇ或１６Ｇ肝穿刺空芯針活檢獲得病灶組織。其主要風(fēng)險是可能引起出血和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)前應(yīng)檢查血小板和出凝血功能，對于有嚴(yán)重出血傾向的患者，應(yīng)避免肝病灶穿刺活檢。穿刺路徑應(yīng)盡可能經(jīng)過正常肝組織，避免直接穿刺肝臟表面結(jié)節(jié)。穿刺部位應(yīng)選擇影像檢查顯示腫瘤活躍的腫瘤內(nèi)和腫瘤旁，取材后肉眼觀察取材的完整性以提高診斷準(zhǔn)確性。另外，受病灶大小、部位深淺等多種因素影響，肝病灶穿刺病理學(xué)診斷也存在一定的假陰性率，特別是對于直徑≤２ｃｍ的病灶，假陰性率較高。因此，肝病灶穿刺活檢陰性結(jié)果并不能完全排除肝癌的可能，仍需觀察和定期隨訪。對于活檢組織取樣過少、病理結(jié)果陰性但臨床上高度懷疑肝癌的患者，可以重復(fù)進(jìn)行肝病灶穿刺活檢或者密切隨訪。

４．７ 肝癌的病理學(xué)診斷

４．７．１ 肝癌病理診斷術(shù)語原發(fā)性肝癌統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽

管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，主要包括ＨＣＣ、肝膽管細(xì)胞癌（ＩＣＣ）和肝

混合細(xì)胞癌（ｃＨＣＣ－ＣＣＡ）。

ＨＣＣ是指肝細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。不推薦使用“肝細(xì)胞肝癌”或“肝細(xì)胞性肝癌”的病理診斷名稱。

ＩＣＣ是指肝內(nèi)膽管樹襯覆上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，以腺癌最為多見。組織學(xué)上多為小膽管型：起源于肝小葉隔膽管及其以下的小膽管或細(xì)膽管，腺管口徑小而較規(guī)則，或可呈管腔閉合的實性細(xì)條索狀。

關(guān)于ＨＣＣ和ＩＣＣ的分子分型的臨床和病理學(xué)意義多處在研究和論證階段，但近年來有研究顯示，ＥＢ病毒相關(guān)的ＩＣＣ具有特殊的臨床病理、免疫微環(huán)境及分子特征，預(yù)后較好并對免疫檢查點抑制劑治療有較好的獲益，有望成為新的亞型；而丙糖磷酸異構(gòu)酶１（ＴＰＩ１）在ＩＣＣ組織中高表達(dá)是評估術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的有用指標(biāo)等。２０１９版《ＷＨＯ消化系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類》已不推薦對ＩＣＣ使用Ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ和Ｃｈｏｌａｎ－ｇｉｏｌｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ的病理診斷名稱。ｃＨＣＣ－ＣＣＡ是指在同一個腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時出現(xiàn)ＨＣＣ和ＩＣＣ兩種組織成分，不包括碰撞癌。雖然有學(xué)者建議以兩種腫瘤成分占比分別≥３０％作為ｃＨＣＣ－ＣＣＡ的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是目前還沒有國際統(tǒng)一的ｃＨＣＣ－ＣＣＡ中ＨＣＣ和ＩＣＣ兩種腫瘤成分比例的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。為此，建議在ｃＨＣＣ－ＣＣＡ病理診斷時對兩種腫瘤成分的比例狀況加以標(biāo)注，以供臨床評估腫瘤生物學(xué)特性和制定診療方案時參考。

４．７．２肝癌病理診斷規(guī)范肝癌病理診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報告等部分組成。

標(biāo)本處理要點：①手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病理檢查申請單上明確標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對手術(shù)切緣和重要病變可以用染料染色或縫線加以標(biāo)記；②盡可能在離體３０ｍｉｎ以內(nèi)將腫瘤標(biāo)本完整地送達(dá)病理科切開固定，組織庫留取標(biāo)本時應(yīng)在病理科的指導(dǎo)下進(jìn)行以保證取材的準(zhǔn)確性，并應(yīng)首先滿足病理診斷的需要；③１０％甲醛溶液固定１２～

ｈ。

標(biāo)本取材要點：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為的代表性區(qū)域。為此，

要求采用“７點”基線取材法（圖１），在腫瘤的１２點、３點、６點和９點位置上于癌與癌旁肝組織交界處按１∶１取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材

塊；對距腫瘤邊緣≤１ｃｍ（近癌旁）和＞１ｃｍ（遠(yuǎn)癌旁）范圍內(nèi)的肝組織分別取材１塊。對于單個腫瘤最大徑≤３ｃｍ的小肝癌，應(yīng)全部取材檢查。實際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑和數(shù)量等情況考慮。

４．７．３ 病理檢查要點

（１）大體標(biāo)本觀察與描述：對送檢的所有手術(shù)標(biāo)本全面觀察，重點描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣情況等。

（２）顯微鏡下觀察與描述：對所有取材組織全面觀察，肝癌的病理診斷可參照２０１９第五版消化系統(tǒng)ＷＨＯ，重點描述以下內(nèi)容，肝癌的分化程度，可以采用國際上常用的Ｅｄｍｏｎｄｓｏｎ－Ｓｔｅｉｎｅｒ四級（Ⅰ～Ⅳ）分級法或ＷＨＯ推薦的高中低分化。肝癌的組織學(xué)類型常見有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型、團(tuán)片型和纖維板層型等；肝癌的特殊細(xì)胞類型如透明細(xì)胞型、富脂型、富淋巴細(xì)胞型、硬化型和未分化型等；腫瘤壞死（如肝動脈化療栓塞治療后）、淋巴細(xì)胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；肝癌生長方式包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、ＭＶＩ和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；慢性肝病評估，肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡便的Ｓｃｈｅｕｅｒ評分系統(tǒng)和中國慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級和分期標(biāo)準(zhǔn)。

（３）ＭＶＩ診斷：ＭＶＩ是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)，肝癌以門靜脈分支侵犯（含包膜內(nèi)血管）最為多見，在ＩＣＣ可有淋巴管侵犯。病理分級方法，Ｍ０：未發(fā)現(xiàn)ＭＶＩ；Ｍ１（低危組）：≤５個ＭＶＩ，且均發(fā)生于近癌旁肝組織（≤１ｃｍ）；Ｍ２（高

危組）：＞５個ＭＶＩ，或ＭＶＩ發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織（＞１ｃｍ）。ＭＶＩ和衛(wèi)星灶可視為肝癌發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移過程的不同演進(jìn)階段，當(dāng)癌旁肝組織內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)／衛(wèi)星灶與ＭＶＩ難以區(qū)分時，可一并計入ＭＶＩ病理分級。ＭＶＩ是評估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應(yīng)作為組織病理學(xué)常規(guī)檢查的指標(biāo)。

４．７．４免疫組織化學(xué)檢查肝癌免疫組織化學(xué)檢查的主要目的是：①肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤之間的鑒別；②ＨＣＣ與ＩＣＣ以及其他特殊類型的肝臟腫瘤之間的鑒別；③原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌之間的鑒別。由于肝癌組織學(xué)類型的高度異質(zhì)性，現(xiàn)有的肝癌細(xì)胞蛋白標(biāo)志物在診斷的特異性和敏感性上均存在某種程度的不足，常需要合理組合、客觀評估，有時還需要與其他系統(tǒng)腫瘤的標(biāo)志物聯(lián)合使用。

４．７．４．１ＨＣＣ以下標(biāo)志物對肝細(xì)胞標(biāo)記陽性，有助于提示肝細(xì)胞來源的腫瘤，但不能作為區(qū)別肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤的依據(jù)。

（１）精氨酸酶－１（ａｒｇｉｎａｓｅ－１）：肝細(xì)胞質(zhì)／胞核染色。

（２）肝細(xì)胞抗原（ｈｅｐＰａｒ－１）：肝細(xì)胞質(zhì)染色。

（３）肝細(xì)胞膜毛細(xì)膽管特異性染色抗體：如ＣＤ１０、多克隆性癌胚抗原（ｐＣＥＡ）和膽鹽輸出泵蛋白（ＢＳＥＰ）等抗體，可以在肝細(xì)胞膜的毛細(xì)膽管面出現(xiàn)特異性染色，有助于確認(rèn)肝細(xì)胞性腫瘤。

以下標(biāo)志物有助于肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤的鑒別。

（１）磷脂酰肌醇蛋白－３（ＧＰＣ－３）：ＨＣＣ細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜染色。

（２）ＣＤ３４：ＣＤ３４免疫組織化學(xué)染色雖然并不直接標(biāo)記肝臟實質(zhì)細(xì)胞，但可以顯示不同類型肝臟腫瘤的微血管密度及其分布模式特點，如ＨＣＣ為彌漫型、膽管癌為稀疏型、肝細(xì)胞腺瘤為斑片型、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生為條索型等，結(jié)合腫瘤組織學(xué)形態(tài)有助于鑒別診斷。

（３）熱激蛋白７０（ＨＳＰ７０）：ＨＣＣ細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核染色。

（４）谷氨酰胺合成酶（ＧＳ）：ＨＣＣ多呈彌漫性細(xì)胞質(zhì)強(qiáng)陽性；部分肝細(xì)胞腺瘤，特別是β－ｃａｔｅｎｉｎ突變激活型肝細(xì)胞腺瘤也可以表現(xiàn)為彌漫陽性；在ＨＧＤＮ為中等強(qiáng)度灶性染色，陽性細(xì)胞數(shù)＜５０％；在肝局灶性結(jié)節(jié)性增生呈特征性不規(guī)則“地圖樣”染色；在正常肝組織僅中央靜脈周圍的肝細(xì)胞染色，這些特點有助于鑒別診斷。

４．７．４．２ 膽管細(xì)胞癌

（１）上皮細(xì)胞表面糖蛋白ＭＯＣ３１：膽管癌細(xì)胞膜染色。

（２）細(xì)胞角蛋白ＣＫ７／ＣＫ１９：膽管癌細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)染色。

（３）黏蛋白－１（ＭＵＣ－１）：膽管癌細(xì)胞膜染色。

上述標(biāo)志物陽性雖然可以提示膽管上皮起源的腫瘤，但在非腫瘤性的膽管上皮也可以陽性表達(dá)，需注意鑒別。

４．７．４．３混合細(xì)胞癌ＨＣＣ和ＩＣＣ兩種成分分別表達(dá)上述各自腫瘤的標(biāo)志物。此外，ＣＤ５６、ＣＤ１１７和ＥｐＣＡＭ等標(biāo)志物陽性表達(dá)則可能提示腫瘤伴有干細(xì)胞分化特征，侵襲性更強(qiáng)。

４．７．５ 轉(zhuǎn)化／新輔助治療后切除肝癌的病理評估

４．７．５．１標(biāo)本取材對于臨床標(biāo)注有術(shù)前行轉(zhuǎn)化／新輔助治療的肝癌切除標(biāo)本，可以按以下流程處理：在腫瘤床（腫瘤在治療前所處的原始位置）最大徑處切開并測量三維尺寸?！埽常悖硇「伟?yīng)全部取材；而＞３ｃｍ的腫瘤應(yīng)在最大徑處按０．５～１．０ｃｍ間隔將腫瘤切開，選擇腫瘤壞死及殘留最具代表性的切面進(jìn)行取材，注意在取材時同時留取腫瘤床及周邊肝組織以相互對照，也可以對大體標(biāo)本照相用于組織學(xué)觀察的對照。

４．７．５．２鏡下評估主要評估肝癌切除標(biāo)本腫瘤床的三種成分比例：①壞死腫瘤；②存活腫瘤；③腫瘤間質(zhì)（纖維組織及炎癥）。腫瘤床的這三個面積之和等于１００％。在病理報告中應(yīng)標(biāo)注取材數(shù)量，在評

估每張切片上述三種成分百分比的基礎(chǔ)上，取均值確定殘存腫瘤的總百分比。

４．７．５．３完全病理緩解和明顯病理緩解評估完全病理緩解（ＣＰＲ）和明顯病理緩解（ＭＰＲ）評估是評價術(shù)前治療療效和探討最佳手術(shù)時機(jī)的重要病理指標(biāo)。

ＣＰＲ是指在術(shù)前治療后，完整評估腫瘤床標(biāo)本的組織學(xué)后未發(fā)現(xiàn)存活腫瘤細(xì)胞。

ＭＰＲ是指在術(shù)前治療后，存活腫瘤減少到可以影響臨床預(yù)后的閾值以下。在肺癌研究中常將ＭＰＲ定義為腫瘤床殘留腫瘤細(xì)胞減少到≤１０％，這與肝癌術(shù)前經(jīng)ＴＡＣＥ治療后，腫瘤壞死程度與預(yù)后的相關(guān)性研究結(jié)果也相同。ＭＰＲ具體閾值有待進(jìn)一步的臨床研究確認(rèn)。建議對初診為ＭＰＲ的腫瘤標(biāo)本進(jìn)一步擴(kuò)大取材范圍加以明確。

４．７．５．４治療后肝癌標(biāo)本壞死程度的組織學(xué)評估對免疫檢查點抑制劑治療后肝癌標(biāo)本壞死程度的組織學(xué)評估方法，可參考借鑒一些開展相關(guān)研究較多的腫瘤類型，在工作中不斷加深對肝癌組織學(xué)特點的了解，同時注意觀察癌周肝組織有無免疫相關(guān)性肝損傷，包括肝細(xì)胞損傷、小葉內(nèi)肝炎及膽管炎等。

４．７．６肝癌病理診斷報告主要由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組織化學(xué)檢查和病理診斷名稱等部分組成，必要時還可以向臨床提

出說明和建議。此外，還可以附有與肝癌克隆起源檢測、藥物靶點檢

測、生物學(xué)行為評估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查結(jié)果，提

供臨床參考。

４．８ 肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖

結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)志物，依據(jù)路線圖的步驟對肝癌做出臨床診斷（圖２）。

有ＨＢＶ或ＨＣＶ感染，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔６個月進(jìn)行１次超聲顯像及血清ＡＦＰ檢測，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤２ｃｍ結(jié)節(jié)，多

參數(shù)ＭＲＩ、動態(tài)增強(qiáng)ＣＴ、超聲造影或肝細(xì)胞特異性對比劑Ｇｄ－ＥＯＢ－ＤＴＰＡ增強(qiáng)ＭＲＩ４項檢查中至少有２項顯示動脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈期和／或延遲期肝內(nèi)病灶強(qiáng)化低于肝實質(zhì)即“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞２ｃｍ結(jié)節(jié)，則上述４種影像學(xué)檢查中只要有１項典型的肝癌特征，即可以臨床診斷為肝癌。

有ＨＢＶ或ＨＣＶ感染，或有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤２ｃｍ結(jié)節(jié)，若上述４種影像學(xué)檢查中無或只有１項檢查有典型的肝癌特征，可以進(jìn)行肝病灶穿刺活檢或每２～３個月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清ＡＦＰ水平以明確診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞２ｃｍ的結(jié)節(jié)，上述４種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝病灶穿刺活檢以明確診斷。

有ＨＢＶ或ＨＣＶ感染，或有任何原因引起肝硬化者，如血清ＡＦＰ升高，特別是持續(xù)升高，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確肝癌診斷；若上述４種影像學(xué)檢查中只要有１項檢查有典型的肝癌特征，即可以臨床診斷為肝癌；如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤的前提下，應(yīng)密切隨訪血清ＡＦＰ水平以及每隔２～３個月進(jìn)行１次影像學(xué)復(fù)查。

４．９ 分期

肝癌的分期對于預(yù)后評估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。國外有多種分期方案，如：ＢＣＬＣ、ＴＮＭ、ＪＳＨ、ＡＰＡＳＬ等。結(jié)合中國的具體國情及實踐積累，依據(jù)患者一般情況、肝腫瘤情況及肝功能情況，建立中國肝癌分期（ＣＮＬＣ），包括：ＣＮＬＣⅠａ期、Ⅰｂ期、Ⅱａ期、Ⅱｂ期、Ⅲａ期、Ⅲｂ期、Ⅳ期，具體分期方案描述見圖３。

ＣＮＬＣⅠａ期：體力活動狀態(tài)（ＰＳ）評分０～２分，肝功能Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ

Ａ／Ｂ級，單個腫瘤、直徑≤５ｃｍ，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。

ＣＮＬＣⅠｂ期：ＰＳ０～２分，肝功能Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ／Ｂ級，單個腫瘤、

直徑＞５ｃｍ，或２～３個腫瘤、最大直徑≤３ｃｍ，無血管侵犯和肝外

轉(zhuǎn)移。

ＣＮＬＣⅡａ期：ＰＳ０～２分，肝功能Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ／Ｂ級，２～３個腫瘤、最大直徑＞３ｃｍ，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。

ＣＮＬＣⅡｂ期：ＰＳ０～２分，肝功能Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ／Ｂ級，腫瘤數(shù)目≥

個、腫瘤直徑不論，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。

ＣＮＬＣⅢａ期：ＰＳ０～２分，肝功能Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ／Ｂ級，腫瘤情況不論、有血管侵犯而無肝外轉(zhuǎn)移。

ＣＮＬＣⅢｂ期：ＰＳ０～２分，肝功能Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ／Ｂ級，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、有肝外轉(zhuǎn)移。

ＣＮＬＣⅣ期：ＰＳ３～４分，或肝功能Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＣ級，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、肝外轉(zhuǎn)移不論。

５、治——肝癌的治療

肝癌治療領(lǐng)域的特點是多學(xué)科參與、多種治療方法共存，常見治療方

法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、ＴＡＣＥ、放射治療、系統(tǒng)抗腫

瘤治療等多種手段，針對不同分期的肝癌患者選擇合理的治療方法可

以使療效最大化。合理治療方法的選擇需要有高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的

支持。目前，有序組合的規(guī)范化綜合療法治療肝癌的長期療效最佳，

但是基于不同治療手段的現(xiàn)行分科診療體制與實現(xiàn)規(guī)范化綜合療法之

間存在一定矛盾。因此，肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊（ＭＤＴ）的

診療模式，特別是對疑難復(fù)雜病例的診治，從而避免單科治療的局限

性，促進(jìn)學(xué)科交流、提高整體療效。建議肝癌ＭＤＴ管理應(yīng)圍繞國家

衛(wèi)生健康委員會肝癌診療質(zhì)控核心指標(biāo)開展工作，但也需要同時考慮

地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平以及各醫(yī)院醫(yī)療能力和條件的差異。

５．１ 肝癌的外科治療

肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。

５．１．１肝切除術(shù)的基本原則①徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；②安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率。

５．１．２術(shù)前患者的全身情況及肝臟儲備功能評估在術(shù)前應(yīng)對患者的全身情況、肝臟儲備功能及肝臟腫瘤情況（分期和位置）進(jìn)行全面評估，常采用美國東部腫瘤協(xié)作組（ＥＣＯＧ）提出的功能狀態(tài)（ＰＳ）評分評估患者的全身情況；采用肝功能Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ評分、吲哚菁綠（ＩＣＧ）清除試驗或瞬時彈性成像測定肝臟硬度，評價肝臟儲備功能

情況。研究結(jié)果提示：經(jīng)過選擇的合并門靜脈高壓癥的肝癌患者，仍可以接受肝切除手術(shù)，其術(shù)后長期生存優(yōu)于接受其他治療。因此，更為精確地評價門靜脈高壓的程度［如肝靜脈壓力梯度（ＨＶＰＧ）測定等］，有助于篩選適合手術(shù)切除的患者。如預(yù)期保留肝臟組織體積較小，則采用ＣＴ、ＭＲＩ或肝臟三維重建測定剩余肝臟體積，并計算剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積的百分比。通常認(rèn)為，肝功能Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ級、ＩＣＧ－Ｒ１５＜３０％是實施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的４０％以上（伴有慢性肝病、肝實質(zhì)損傷或肝硬化者）或３０％以上（無肝纖維化或肝硬化者），也是實施手術(shù)切除的必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的剩余肝臟體積。

５．１．３ 肝癌切除的適應(yīng)證

（１）肝臟儲備功能良好的ＣＮＬＣⅠａ期、Ⅰｂ期和Ⅱａ期肝癌的首選治療方式是手術(shù)切除。既往研究結(jié)果顯示，對于直徑≤３ｃｍ肝癌，手術(shù)切除和ＲＦＡ治療療效無顯著差異，但是新近的研究顯示手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率顯著低于ＲＦＡ后，且手術(shù)切除的遠(yuǎn)期療效更好。即使對于復(fù)發(fā)性肝癌，手術(shù)切除的預(yù)后仍然優(yōu)于ＲＦＡ。

（２）對于ＣＮＬＣⅡｂ期肝癌患者，多數(shù)情況下不宜首選手術(shù)切除，而以ＴＡＣＥ為主的非手術(shù)治療為首選。如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可以同時行術(shù)中消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目

＞３個，手術(shù)切除仍有可能獲得比其他治療更好的效果，因此也推薦手術(shù)切除，但需更為謹(jǐn)慎地進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科評估。

（３）對于ＣＮＬＣⅢａ期肝癌，絕大多數(shù)不宜首選手術(shù)切除，而以系統(tǒng)抗腫瘤治療為主的非手術(shù)治療為首選。如符合以下情況也可以考慮手術(shù)切除：①合并門靜脈分支癌栓（程氏分型Ⅰ／Ⅱ型）者（附錄５），若腫瘤局限于半肝或肝臟同側(cè)，可以考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再實施ＴＡＣＥ治療、門靜脈化療或其他系統(tǒng)抗腫瘤治療；門靜脈主干癌栓（程氏分型Ⅲ型）者術(shù)后短期復(fù)發(fā)率較高，多數(shù)患者的術(shù)后生存不理想，因此不是手術(shù)切除的絕對適應(yīng)證。對于可以切除的有門靜脈癌栓的肝癌患者，術(shù)前接受三維適形放射治療，可以改善術(shù)后生存。②合并膽管癌栓但肝內(nèi)病灶亦可以切除者。③部分肝靜脈受侵犯但肝內(nèi)病灶可以切除者。

（４）對于伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（ＣＮＬＣⅢｂ期），可以考慮切除腫瘤的同時行肝門淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療。周圍臟器受侵犯可以一并切除者，也可以考慮手術(shù)切除。

此外，對于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不適宜手術(shù)切除的肝癌，可以考慮行術(shù)中肝動脈、門靜脈插管化療或術(shù)中其他的局部治療措施，或待手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)后接受后續(xù)ＴＡＣＥ治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等非手術(shù)治療。

５．１．４ 肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)

（１）術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界≥１ｃｍ；如切緣＜１ｃｍ，則切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。

（２）術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后１～２個月行超聲、ＣＴ、ＭＲＩ檢查（必須有其中兩項）未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前血清ＡＦＰ、ＤＣＰ等血清腫瘤標(biāo)志物升高者，則要求術(shù)后２個月血清腫瘤標(biāo)志物定量測定，其水平降至正常范圍內(nèi)。切除術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物如ＡＦＰ下降速度，可以早期預(yù)測手術(shù)切除的徹底性。

５．１．５手術(shù)切除技術(shù)常用的肝切除技術(shù)主要包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。術(shù)前三維可視化技術(shù)進(jìn)行個體化肝臟體積計算和虛擬肝切除有助于在實現(xiàn)腫瘤根治性切除目標(biāo)的前提下，設(shè)計更為精準(zhǔn)的切除范圍和路徑以保護(hù)剩余肝臟的管道、保留足夠的殘肝體積。

近年來，腹腔鏡肝臟外科飛速發(fā)展。腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，其腫瘤學(xué)效果在經(jīng)過選擇的患者中與開腹肝切除術(shù)相當(dāng)。腹腔鏡肝切除術(shù)其適應(yīng)證和禁忌證盡管原則上與開腹手術(shù)類似，但是仍然建議根據(jù)腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目、合并肝臟基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)團(tuán)隊的技術(shù)水平等綜合評估、謹(jǐn)慎開展。對于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度

肝硬化者，建議經(jīng)嚴(yán)格選擇后由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施該治療。應(yīng)用腹腔鏡超聲檢查結(jié)合ＩＣＧ熒光腫瘤顯像，有助于發(fā)現(xiàn)微小病灶、標(biāo)記切除范圍，從而獲得腫瘤陰性切緣。

解剖性切除與非解剖性切除均為常用的肝切除技術(shù)，都需要保證有足夠的切緣才能獲得良好的腫瘤學(xué)效果。解剖性切除對于伴有ＭＶＩ的肝癌病例，相對于非解剖性切除，雖然總體生存沒有區(qū)別，但局部復(fù)發(fā)率更低。有研究發(fā)現(xiàn)，寬切緣（≥１ｃｍ的切緣）的肝切除效果優(yōu)于窄切緣的肝切除術(shù)，特別是對于術(shù)前可預(yù)判存在ＭＶＩ的患者。對于巨大肝癌，可以采用最后游離肝周韌帶的前徑路肝切除法。對于多發(fā)性肝癌，可以采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融治療。對于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時應(yīng)暫時阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。對于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可以行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對于肝癌伴膽管癌栓者，切除肝臟腫瘤的同時聯(lián)合膽管切除，爭取獲得根治性切除的機(jī)會。

對于開腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化程度較重、腫瘤位置深在、多結(jié)節(jié)的肝癌，可以考慮僅行術(shù)中消融治療以降低手術(shù)風(fēng)險。

５．１．６以手術(shù)為主的綜合治療策略基于既往的大宗病例的數(shù)據(jù)，中晚期肝癌（ＣＮＬＣⅡｂ期、Ⅲａ期、Ⅲｂ期）手術(shù)后總體生存雖然不令人滿意，但在缺乏其他有效的治療手段的情況下，手術(shù)切除仍可以使

部分患者獲益。當(dāng)前系統(tǒng)抗腫瘤治療與綜合治療取得了長足進(jìn)步，系統(tǒng)抗腫瘤治療和／或局部治療控制腫瘤的效果可以為中晚期肝癌患者行根治性切除、降低術(shù)后復(fù)發(fā)和改善預(yù)后提供更多可能。因此，中晚期肝癌患者直接手術(shù)切除的策略需要重新認(rèn)識。探索中晚期肝癌以手術(shù)為主的綜合治療新策略已成為近期關(guān)注重點。

５．１．６．１潛在可切除肝癌的轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化治療是將不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除肝癌，是中晚期肝癌患者獲得根治性切除和長期生存的途徑之一。對于潛在可切除肝癌，建議采用多模式、高強(qiáng)度的抗腫瘤治療策略促其轉(zhuǎn)化，同時必須兼顧治療的安全性和生活質(zhì)量。

（１）針對腫瘤的轉(zhuǎn)化治療：①系統(tǒng)抗腫瘤治療，系統(tǒng)抗腫瘤治療的單獨或聯(lián)合應(yīng)用是中晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療的主要方式之一。肝癌緩解的深度、速度和持續(xù)時間以及器官特異性的緩解，是影響后續(xù)治療決策的重要因素。不同的藥物組合對肝臟組織和后續(xù)手術(shù)安全性的影響，需要更多的探索。②局部治療，包括ＴＡＣＥ、肝動脈置管持續(xù)化療灌注（ＨＡＩＣ）等局部治療手段為初始不可切除肝癌患者創(chuàng)造潛在手術(shù)切除機(jī)會，并且能夠轉(zhuǎn)化為生存獲益。放射治療聯(lián)合ＨＡＩＣ、ＨＡＩＣ聯(lián)合ＴＡＣＥ可以進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率。系統(tǒng)抗腫瘤治療聯(lián)合局部治療有望獲得更高的腫瘤緩解率和更高的轉(zhuǎn)化切除率。

（２）針對余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療：①經(jīng)門靜脈栓塞（ＰＶＥ）腫瘤所在的半肝，使剩余肝臟代償性增生后再切除腫瘤。ＰＶＥ成功率為

６０％～８０％，并發(fā)癥發(fā)生率為１０％～２０％。ＰＶＥ后余肝增生時間相對較長（通常４～６周），約有２０％以上患者因腫瘤進(jìn)展或余肝增生體積不足而失去手術(shù)機(jī)會。②聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ＡＬＰＰＳ），適合于預(yù)期剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積小于３０％～４０％的患者。近年來已出現(xiàn)多種ＡＬＰＰＳ改進(jìn)術(shù)式，主要集中于一期手術(shù)肝斷面分隔操作（部分分隔和使用ＲＦＡ、微波、止血帶等方式分隔）以及采用腹腔鏡微創(chuàng)入路行ＡＬＰＰＳ。術(shù)前評估非常重要，需要綜合考慮肝硬化程度、患者年齡、短期承受兩次手術(shù)的能力等。ＡＬＰＰＳ可以在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，快速誘導(dǎo)余肝增生的能力優(yōu)于ＰＶＥ；因兩期手術(shù)間隔短，故能最大限度降低腫瘤進(jìn)展風(fēng)險，腫瘤切除率達(dá)９５％～１００％。研究結(jié)果顯示，ＡＬＰＰＳ治療巨大或多發(fā)肝癌的效果優(yōu)于ＴＡＣＥ。需注意短期內(nèi)兩次手術(shù)的創(chuàng)傷以及二期手術(shù)失敗的可能性，建議謹(jǐn)慎、合理地選擇手術(shù)對象并由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生施行ＡＬＰＰＳ。另外，對于老年肝癌患者慎行ＡＬＰＰＳ。

５．１．６．２術(shù)前新輔助治療根據(jù)美國國家癌癥研究院的定義，新輔助治療是在主要治療（通常是外科手術(shù)）之前縮小腫瘤的治療，常見的新輔助治療包括系統(tǒng)抗腫瘤治療、放射治療等，其目標(biāo)是減少術(shù)后復(fù)發(fā)，延長術(shù)后生存。對于可以切除的中晚期肝癌（ＣＮＬＣⅡｂ期、Ⅲａ期），通過新輔助治療將腫瘤學(xué)特征較差的肝癌轉(zhuǎn)化為腫瘤學(xué)特征較好的肝癌，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)、延長生存。如可手術(shù)切除肝癌合并門靜脈癌栓者，術(shù)前行三維適形放射治療可以提高療效。但對于外科技

術(shù)上可以切除的肝癌，術(shù)前ＴＡＣＥ并不能延長患者生存。免疫治療聯(lián)合靶向藥物、免疫治療的單藥或聯(lián)合治療等策略用于可以手術(shù)切除肝癌的術(shù)前或圍手術(shù)期治療，有望進(jìn)一步提高手術(shù)療效。而對于更為早期的肝癌（ＣＮＬＣⅠａ期、Ⅰｂ期、Ⅱａ期），術(shù)前治療能否改善患者生存、減少復(fù)發(fā)，仍需要臨床研究證實。

５．１．６．３ 術(shù)后輔助治療肝癌切除術(shù)后５年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)

４０％～７０％，這與術(shù)前可能已經(jīng)存在微小播散灶或多中心發(fā)生有關(guān)，故所有患者術(shù)后需要接受密切隨訪。對于具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，兩項隨機(jī)對照研究證實術(shù)后ＴＡＣＥ治療具有減少復(fù)發(fā)、延長生存的效果。另一項隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，肝切除術(shù)后接受槐耳顆粒治療可以減少復(fù)發(fā)并延長患者生存時間。對于ＨＢＶ感染的肝癌患者，核苷類似物抗病毒治療不僅能夠控制基礎(chǔ)肝病，還有助于降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。對于ＨＣＶ感染的肝癌患者，直接作用抗病毒藥物（ＤＡＡｓ）可以獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，目前沒有確鑿的數(shù)據(jù)表明ＤＡＡｓ治療與肝癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險增加或降低、復(fù)發(fā)的時間差異或復(fù)發(fā)肝癌的侵襲性相關(guān)。此外，對于伴有門靜脈癌栓患者術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合ＴＡＣＥ，也可以延長患者生存。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，α－干擾素可以減少復(fù)發(fā)、延長生存時間，但仍存爭議。有報道發(fā)現(xiàn)，肝癌ｍｉＲ－２６ａ表達(dá)與α－干擾素治療的療效相關(guān)，該結(jié)果也有待于進(jìn)一步多中心隨機(jī)對照試驗證實。術(shù)后利用靶向藥物和／或免疫治療的策略正在積極探索中，但目前沒有指南和高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)情況下，不建議常規(guī)應(yīng)用

上述藥物的輔助治療。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤的特征，可

以選擇再次手術(shù)切除、消融治療、介入治療、放射治療或系統(tǒng)抗腫瘤

治療等，延長患者生存。

５．２ 肝移植術(shù)

５．２．１肝癌肝移植適應(yīng)證肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者。合適的肝癌肝移植適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用、平衡有／無腫瘤患者預(yù)后差異的關(guān)鍵。

關(guān)于肝癌肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭標(biāo)準(zhǔn)、美國加州大學(xué)舊金山分校（ＵＣＳＦ）標(biāo)準(zhǔn)等。國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識等，這些標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都是一致的，但是對于腫瘤大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)在未明顯降低術(shù)后總體生存率的前提下，均不同程度地擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)獲益，但是需要多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本規(guī)范推薦采用ＵＣＳＦ標(biāo)準(zhǔn)，即單個腫瘤直徑≤６．５ｃｍ；腫瘤數(shù)目≤３個，其中最大腫瘤直徑≤４．５ｃｍ，且腫瘤直徑總和≤８．０ｃｍ；無大血管侵犯。中國人體器官分配與共享基本原

則和核心政策對肝癌肝移植有特別說明，規(guī)定肝癌受體可以申請早期ＨＣＣ特例評分，申請成功可以獲得