管路安全培訓(xùn)

2015.10.21萬生人和器械研究院管路安全分享1背景介紹2護(hù)理安全（不良）事件3BUILDINGASAFERHEALTHSYSTEMInstituteofMedicine

(IOM)

REPORTNov.1999每年約44,000-98,000人因醫(yī)療差錯(cuò)造成可預(yù)防性死亡居當(dāng)年十大死因第八位(高于乳癌、交通事故、AIDS)平均每件不良事件增加6-9個(gè)住院日，每年國家花費(fèi)約170-290億美元建立CenterforPatientSafety4全球關(guān)注熱點(diǎn)——患者安全不良事件發(fā)生率為10%20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件Healthcareisadecadeormorebehindmanyotherhigh-riskindustriesinitsattentiontoensuringbasicsafety.5缺陷管理——乳酪理論不良事件或疏失是由一連串的失誤所造成大部分事件并非因?yàn)閭€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練75%的醫(yī)療護(hù)理問題來自系統(tǒng)的失誤每片乳酪都有潛在漏洞，但不一定馬上造成傷害后果。如果不去彌補(bǔ)這些漏洞，傷害終有一天會發(fā)生6我國管理現(xiàn)狀2002年，原衛(wèi)生部下發(fā)《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》，強(qiáng)制要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)效內(nèi)上報(bào)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故2008年，原衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中國醫(yī)院協(xié)會建立自愿的“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”，作為強(qiáng)制報(bào)告制度的補(bǔ)充，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在尋求不斷完善院內(nèi)報(bào)告系統(tǒng)2010年，北京市護(hù)理質(zhì)控中心建立北京市護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)7我國管理現(xiàn)狀--試點(diǎn)先行北京市醫(yī)院管理局將“護(hù)理安全（不良）事件”納入市屬醫(yī)院2014年度績效考核【40億/年】2014年，聯(lián)合北京市護(hù)理質(zhì)控中心完成2次績效考核督導(dǎo)，頒發(fā)《北京市護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告及管理要求》8主要不良事件介紹9壓瘡定義

在壓力、復(fù)合剪切力和/或摩擦力作用下發(fā)生于骨隆突處皮膚或皮下組織的局限性損傷分期

參照壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)（NPUAP-EPUAP，2009），分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深度組織損傷和難以分期10管路滑脫定義又稱“非計(jì)劃性拔管”或“意外拔（脫）管”，是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔出體外或移位，其中包括操作不當(dāng)所致的管路脫出或移位。氣管插管氣管切開管腦室引流管胸腔引流管腹腔引流管傷口引流管鼻胃管尿管中心靜脈導(dǎo)管PICC導(dǎo)管動脈導(dǎo)管。。。。。。11跌倒與墜床定義跌倒：患者突發(fā)、不自主的、非有意的體位改變，倒在地上或更低的平面上墜床：患者由床上突發(fā)、不自主的、非有意的體位改變而導(dǎo)致的跌落于床下再次明確即便沒有出現(xiàn)骨折、挫傷等情況，也算做不良事件的發(fā)生，醫(yī)院要記錄并上報(bào)的。12用藥錯(cuò)誤與意外事件用藥錯(cuò)誤是指護(hù)理人員在給藥過程中造成患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異的事件，包括藥物種類/時(shí)間/劑量/用法/對象等錯(cuò)誤意外事件是指患者在醫(yī)院診療期間突然發(fā)生或難以防范的與安全相關(guān)的非正常事件，包括燙傷/藥物外滲/誤吸等1314檢查內(nèi)容

參照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》（第三章、第九章，涉及9項(xiàng)核心條款）、北京市護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)及管理要求，制定督導(dǎo)檢查方案

涉及壓瘡上報(bào)、壓瘡整改和管路滑脫整改三方面內(nèi)容檢查方法

現(xiàn)場查閱文檔、相關(guān)管理資料和病歷檢查

《北京市護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告及管理要求》----檢查內(nèi)容及方法15非計(jì)劃拔管（管路滑脫）—案例分享16非計(jì)劃性氣管內(nèi)拔管危害BambiS.Accidentalextubationinintensivecareunits:Whatimplicationsfornursingcare?[J].AssistInfermRic,2004,23(1):36-47.非計(jì)劃性氣管內(nèi)拔管（Unplannedendotrachealextubation,UEE）是指尚未達(dá)到拔管指征而將人工氣道意外拔除。是常見的非計(jì)劃性拔管之一，是最嚴(yán)重的非計(jì)劃拔管，國外報(bào)道其發(fā)生率為3～14%，再插管率為31%～74%。UEE可導(dǎo)致低氧血癥、舌后墜、增加感染機(jī)會、窒息死亡等。還會導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長、ICU停留時(shí)間以及住院天數(shù)增加。17根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)

是一種質(zhì)量結(jié)構(gòu)探詢程序,最早應(yīng)用于美國海軍潛艇操作系統(tǒng)的質(zhì)量控制[1]。是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具,該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面,其工作著眼點(diǎn)在于整個(gè)系統(tǒng),而不僅僅是一時(shí)一地的改進(jìn),非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。[1].Haimen.Rootsanalysisforinjurypreventionandcontrol[J].AmericaNavy,2007,34(7):431-445.非計(jì)劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析18患者因素非計(jì)劃性氣管內(nèi)拔管非計(jì)劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析19近端因素患者因素疾病因素舒適改變、失聲、吞咽困難焦慮、恐懼、喪失信心主要原因重要原因生理因素心理因素循環(huán)差、缺氧、意識障礙其他因素根源性分析——患者因素MoonsP,SelsK,DeBeckerW,etal.Developmentofarisktoolfordeliberateself-extubationinintensivecarepatients.IntensiveCareMedicine,2004,30:1348~1353.高齡、夜間、環(huán)境陌生20患者因素非計(jì)劃性氣管內(nèi)拔管導(dǎo)管因素非計(jì)劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析21？根源性分析——導(dǎo)管因素b.無法評估導(dǎo)管氣囊壓力a.導(dǎo)管質(zhì)量,氣囊有無充氣不足或破裂c.評估導(dǎo)管長度不方便22患者因素非計(jì)劃性氣管內(nèi)拔管設(shè)備因素導(dǎo)管因素非計(jì)劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析23約束設(shè)備因素固定方法細(xì)節(jié)方法細(xì)節(jié)根源性分析——設(shè)備因素24手枕式約束帶手腕式約束帶手套式約束帶胸部約束帶根源性分析——設(shè)備因素25約束前做好皮膚準(zhǔn)備約束約束帶松緊適宜約束帶固定位置準(zhǔn)確約束帶系的方法正確根源性分析——設(shè)備因素26固定膠布容易受溫度、濕度、松緊度和時(shí)間的影響；根源性分析——設(shè)備因素27患者因素非計(jì)劃性氣管內(nèi)拔管設(shè)備因素護(hù)士因素教育因素管理因素團(tuán)體因素溝通因素導(dǎo)管因素非計(jì)劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析28ICU病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄的評估29鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的必要性預(yù)防疼痛和焦慮降低氧耗減輕應(yīng)激反應(yīng)人-機(jī)協(xié)調(diào)避免不良神經(jīng)認(rèn)知后遺癥抑郁,PTSD(創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)RotondiAJ,etal.CritCareMed.2002;30:746-752.WeinertC.CurrOpininCritCare.2005;11:376-380.KressJP,etal.AmJRespirCritCareMed.1996;153:1012-1018.30Assessmentofpainandanalgesia優(yōu)化成年重癥病人疼痛評估是必要的35%-55%護(hù)士低估病人疼痛64%患者疼痛性操作前及操作中未給鎮(zhèn)痛藥50%病人報(bào)告疼痛15%報(bào)告嚴(yán)重疼痛15%對疼痛治療不滿意不準(zhǔn)確的疼痛評估導(dǎo)致不充分的疼痛治療疼痛增加心臟做功—心肌缺血肌肉僵直肺不張促發(fā)肺炎的事件CriticalCare2008,12(Suppl3):S231

疼痛評估—面部表情評分法

（FacesPainScale，F(xiàn)PS）

WongDL,etal.Wong’sEssentialsofPediatricNursing.6th

ed.St.Louis,MO:Mosby,Inc;2001.p.1301.由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍由患者選擇圖像或數(shù)字反映最接近其疼痛的程度32BehavioralPainScale（BPS）項(xiàng)目描述分值面部表情松弛1局部繃緊(例如,皺眉)2全部繃緊(例如,眼睛緊閉)3怪相4上肢無運(yùn)動1局部彎曲2完全彎曲伴收治屈曲3持久收縮4呼吸機(jī)依從性耐受1咳嗽，但大部分時(shí)間耐受機(jī)械通氣2對抗3不能行控制通氣4PayenJF,etal.CritCareMed.2001;29(12):2258-226333Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分

RichmondAgitation-SedationScale(RASS)

分值狀態(tài)臨床癥狀+4攻擊性明顯攻擊性或暴力行為，對人員有直接危險(xiǎn)+3非常躁動拔、拽各種插管，或?qū)θ藛T有過激行為+2躁動頻繁的無目的動作或人機(jī)對抗+1不安焦慮或緊張但無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩0警覺但安靜-1嗜睡不全警覺，但對呼喚持續(xù)清醒>10秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對呼喚有一些活動（但無眨眼）-4深度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應(yīng)但對軀體刺激有一些活動-5不易覺醒對呼喚或軀體刺激無反應(yīng)ElyEW,etal.JAMA.2003;289:2983-2991.SesslerCN,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;166(10):1338-1344.軀體刺激語言刺激34鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療潛在的缺陷鎮(zhèn)靜過度:不能進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，使機(jī)械通氣(MechanicalVentilation)時(shí)間延長住ICU時(shí)間延遲妨礙神經(jīng)功能評估譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加眾多藥物特異性不良事件KollefMH,etal.Chest.1998;114:541-548.PandharipandePP,etal.Anesthesiology.2006;104:21-26.35譫妄（delirium）是指一組綜合征，又稱為急性腦綜合征。表現(xiàn)為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。通常起病急，病情波動明顯。該綜合征常見于老年患者?；颊叩恼J(rèn)知功能下降，覺醒度改變、感知覺異常、日夜顛倒。譫妄并不是一種疾病，而是由多種原因?qū)е碌呐R床綜合征。譫妄——delirium36CardinalSymptomsofDeliriumandComa急性精神狀態(tài)改變精神狀態(tài)波動思維紊亂意識水平改變注意力不集中幻覺妄想錯(cuò)覺MorandiA,etal.IntensiveCareMed.2008;34:1907-1915.37譫妄診斷：ICU病人意識錯(cuò)亂評估方法（

ConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit）CAM-ICU診斷譫妄包含4個(gè)特征特征1：RASS評分≥

–3(–2to+4)，伴精神狀態(tài)的急性變化或波動特征2：注意力不集中特征3：意識水平改變或特征4：思維紊亂特征1+特征2+（特征3或特征4）=譫妄活動亢進(jìn)型譫妄：CAM-ICU陽性和RASS>0活動減少型譫妄：CAM-ICU陽性和RASS–1~–3BestPrac&ResClinAnaesth26(2012)267–27638腸營養(yǎng)39觀念的轉(zhuǎn)變-------腸功能的再認(rèn)識過去：營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收現(xiàn)在：營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收最大的免疫器官外科應(yīng)激的中心器官判斷危重病人預(yù)后的重要指標(biāo)

背景40

保護(hù)腸功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)不能正常進(jìn)食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷腸粘膜萎縮屏障破壞細(xì)菌、內(nèi)毒素易位多器官功能障礙、衰竭

背景保護(hù)腸功能必不可少的措施：腸內(nèi)營養(yǎng)41重癥人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）推薦：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）24~48h

背景保護(hù)作用＞

營養(yǎng)供給作用營養(yǎng)供給作用保護(hù)作用42各種喂養(yǎng)管43選擇喂養(yǎng)管的關(guān)鍵因素1.管飼的預(yù)期時(shí)間

2.肺吸入的風(fēng)險(xiǎn)程度

44選擇喂養(yǎng)管關(guān)鍵因素45有效溝通46我們根本不在一個(gè)頻道上~~~47視覺型頻道動作：頭向上昂、手的小動作多、坐不定、行動敏捷、可兼做數(shù)件事聲音：聲音大、響亮、快速、簡短、開門見山、很快結(jié)束、