額竇手術(shù)課件

額竇內(nèi)鏡手術(shù)一般情況患者，男，57歲主訴：左眼脹滿感一年余現(xiàn)病史一般情況既往史：查體：輔查：

一、術(shù)前準備二、手術(shù)規(guī)劃三、術(shù)后處理四、并發(fā)癥的處理額竇手術(shù)術(shù)前準備

由于解剖變異性非常強，額竇現(xiàn)在仍然是最復(fù)雜的手術(shù)之一，解剖學(xué)變異在不同的病人之間大量存在，甚至一個病人的兩邊額竇都可能不一樣，術(shù)者必須了解這一個區(qū)域內(nèi)存在的所有的解剖變異可能，除了對解剖學(xué)詳盡的了解別無他法。在病人進入手術(shù)室前周密的計劃可以最大程度上進行有效的額竇開放術(shù)并把并發(fā)癥風(fēng)險降到最低術(shù)前準備CT影像學(xué)檢查CT影像學(xué)檢查是必不可少的，可以對病人額竇區(qū)域解剖進行三維重建，而冠矢軸位的切面可直觀的顯示。一些氣房的存在或者缺失（額竇氣房、額竇鼻中隔氣房、眶上氣房、篩前氣房等等）、鉤突上方附著點的位置以及許許多多解剖學(xué)的變異都必須認知清楚術(shù)者心中需要有一個額竇引流通道的立體認知，這一點很重要，一些研究者建議模擬出引流通道，這一點對額竇手術(shù)的初學(xué)者尤其有用，可以幫助他們對術(shù)中可能出現(xiàn)的狀況有所準備術(shù)前準備術(shù)前用藥完善的術(shù)前粘膜準備可以使手術(shù)的效果達到最佳。額隱窩的炎癥會導(dǎo)致出血的增多，進而導(dǎo)致內(nèi)鏡手術(shù)進行困難。所有減輕炎癥的藥物使用都可以減少術(shù)中的出血量抗生素類固醇類藥物局部減充血劑手術(shù)規(guī)劃血壓

研究證明收縮壓低于100mmHg可有效減少出血量，不建議使用利多卡因+腎上腺素注射鼻腔粘膜，作者研究發(fā)現(xiàn)利多卡因+腎上腺素注射鼻腔粘膜會增加出血量，只要是在鼻腔粘膜像如前所述經(jīng)過充分準備，并不要行局部鼻腔注射，而且利多卡因和腎上腺素的局部鼻腔注射會增加心血管并發(fā)癥的風(fēng)險手術(shù)規(guī)劃手術(shù)范圍手術(shù)范圍的確定對于術(shù)者非常重要。如果病變只局限于額竇，那就可以行保留篩骨泡的額竇開放術(shù)如果篩前氣房受累及，那么就必須先行篩竇開放術(shù)，篩竇開放術(shù)必須徹底。如果篩竇沒有完全打開的情況下進行額竇手術(shù)，那么術(shù)野就會受到影響，而且會促進術(shù)后瘢痕的形成二、術(shù)中規(guī)劃

手術(shù)規(guī)劃手術(shù)進路術(shù)中很重要的一點就是從后向前從內(nèi)向外，這樣可以減少錯誤的發(fā)生，比如顱底破壞。在額隱窩附近的外側(cè)壁非常薄，篩前動脈從這里沿顱底走行，在這里的操作失誤會導(dǎo)致顱底破壞以致腦脊液漏或者動脈出血手術(shù)規(guī)劃手術(shù)進路DrafⅠ型治療額竇引流通路在額隱窩水平的堵塞DrafⅡ型DrafⅠ型失敗，額竇口前后徑5mm以上DrafⅢ型DrafⅠ型、DrafⅡ型失敗，額竇口前后徑小于5mm手術(shù)規(guī)劃動力系統(tǒng)的使用在額竇開放術(shù)中使用動力系統(tǒng)及套管會導(dǎo)致額隱窩處骨質(zhì)裸露，這些會導(dǎo)致瘢痕和骨化的形成，從而引起額竇引流口的再次堵塞，所以在額竇開放術(shù)中應(yīng)該盡量避免使用動力系統(tǒng)手術(shù)規(guī)劃鼻腔填塞

術(shù)后中鼻道填塞指狀膨脹材料，一個目的是止血，另一個目的是早期將中鼻甲向內(nèi)擠壓，膨脹材料在術(shù)后5-7天內(nèi)拔出術(shù)后處理鼻腔沖洗患者在術(shù)后第一天就要開始進行鹽水鼻腔沖洗，這是考慮到清創(chuàng)縫合后為了沖洗血凝塊和術(shù)中殘存碎片。前6天每天3次，6天后改為一天一次，持續(xù)6-12周術(shù)后處理藥物治療術(shù)后病人需要使用0.1mg/kg強的松龍以及抗生素治療7天，這些可以明顯改善鼻腔粘膜術(shù)后炎癥，輔助血凝塊和粘膜碎片的排出，可以加用黏液促排劑，如果是真菌性鼻竇炎患者，還需要進行0.5mg布地奈德+240ml等滲鹽水沖洗鼻腔，1天2次術(shù)后處理換藥隨訪后期隨訪根據(jù)第一次換藥情況，如果第一次換藥一切都好，那么第二次換藥是術(shù)后第4周，第三次術(shù)后第12周。每次換藥都需觀察額隱窩處，必要時可行鼻腔灌洗，如果發(fā)現(xiàn)額竇口或者額隱窩處有水腫，可用慶大霉素+糖皮質(zhì)激素沖洗，如果發(fā)現(xiàn)瘢痕條索或者殘存碎片，可局麻下取出

并發(fā)癥的處理手術(shù)并發(fā)癥取決于手術(shù)的入路（鼻內(nèi)鏡下or鼻外入路），有一些共有的并發(fā)癥例如出血，腦脊液鼻漏，而有一些并發(fā)癥是不同入路所特有的并發(fā)癥的處理經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇開放術(shù)的并發(fā)癥眶內(nèi)突入篩前動脈出血顱內(nèi)突入粘膜過度損傷并發(fā)癥處理眶內(nèi)突入眶內(nèi)突入的程度從單純的眶內(nèi)脂肪受損引起血腫到框內(nèi)肌肉遭受實質(zhì)性的破壞（一般都是有動力系統(tǒng)切割造成）。術(shù)前認真觀察CT上是否有紙板任何地方的裂隙這一點很重要。鼻內(nèi)鏡下可以暴露眶骨膜，可以在眶周觸探眶骨膜，如果眶骨膜已受損脂肪暴露，就說明已經(jīng)進入框內(nèi)，這時候這個區(qū)域嚴禁使用任何帶有吸力的器械包括切割器。暴露的脂肪要用敷料遮蓋，如果這一區(qū)域還有足夠的空間，可以小心的完成剩下的手術(shù)。另一方面，如果損傷范圍較大，比如篩前動脈被橫斷且血管回縮引起的眶內(nèi)血腫，那下一階段就要立即準備進行眥側(cè)切開術(shù)并發(fā)癥處理破眶單純的眶內(nèi)脂肪暴露:用生物材料覆膜覆蓋眶內(nèi)血腫:眥側(cè)切開術(shù)眶內(nèi)肌受損:眼科會診并發(fā)癥的處理篩前動脈出血如果篩前動脈位于顱底較低的位置，就很容易在手術(shù)時被切割器或者鉗子傷及，所以在行額隱窩手術(shù)前術(shù)者術(shù)前必須仔細分析CT中篩前動脈的走行、篩前動脈前方是否有骨板存在以及篩前動脈可能出現(xiàn)的分支以及其他任何可能出現(xiàn)的篩前動脈變異并發(fā)癥的處理篩前動脈出血篩前動脈不完全的離斷都會導(dǎo)致大量的出血，但是在篩前動脈縮回至眶內(nèi)之前這些出血都不會真正影響到患者的視力，使用雙極或者單極電凝可以應(yīng)對這種出血并發(fā)癥處理篩前動脈出血篩前動脈完全離斷會導(dǎo)致血管縮回眶內(nèi)進而出現(xiàn)急性眶內(nèi)血腫，動脈出血會在術(shù)中就出現(xiàn)眼球的突出。眼球在極短時間內(nèi)就會出現(xiàn)活動受限重建視神經(jīng)供血（眶減壓）——最為關(guān)鍵！眥側(cè)切開術(shù)甘露醇視神經(jīng)減壓術(shù)請眼科會診并發(fā)癥處理HemorrhagefromarteryPartialtransectionofthearteryCompletetransectionofarteryOphthalmologyassistanceCanthotomyIntravenousmannitolEndoscopicOpticnervedecompressionBipolarorunipolarsuctioncauteryDecreasesorbitalpressureMostimportant并發(fā)癥處理附、靜脈出血靜脈出血導(dǎo)致的眶內(nèi)血腫一般眼球突出和視力的喪失相對緩慢，并且可以密切的觀察，特別是色覺的喪失，因為色覺是最敏感的如果視力在正常范圍內(nèi)且眼球突出不明顯，可以密切觀察病情抽取病變同側(cè)鼻腔填充物請教眼科醫(yī)生，進行眼底檢查和眼壓測量如果病人視力持續(xù)惡化可以進行藥物治療，包括甘露醇治療，甚至需要在討論后決定是否對病人進行外科干預(yù)并發(fā)癥處理顱內(nèi)突入，腦脊液鼻漏如果顱底損傷并出現(xiàn)腦脊液鼻漏，必須第一時間確診并且處理

A、清創(chuàng);B、緊急缺損修補并發(fā)癥處理CleanmucusmembraneFlapoverlay

MerocelspongePackingAntibioticsReducedphysicalstressors并發(fā)癥處理粘膜清理損傷周圍的鼻竇疾病以及缺口周圍的粘膜必須徹底清理，清創(chuàng)是治療腦脊液漏最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，急性損傷周圍的粘膜的清理是修復(fù)的第一步并發(fā)癥處理缺損修復(fù)考慮到顱底損傷程度和術(shù)者的技術(shù)，許多修補材料都可以使用，按我們的習(xí)慣，我們一般使用2~3層修補瓣：鼻中隔軟骨、顳肌筋膜和自體粘膜移植都比較常用，而且效果很好。原本的鼻竇手術(shù)仍可以按常規(guī)做完。對移植瓣的支持是修補關(guān)鍵因素，可以用膨脹海綿填塞在移植瓣下方，再用一塊在前一塊膨脹海綿下方支持，填塞7天，這段時間內(nèi)患者需要口服抗生素，并且最大限度的臥床休息并發(fā)癥處理顱內(nèi)突入，腦脊液鼻漏如果整個圍手術(shù)期腦脊液鼻漏患者都未能被診斷，患者則會經(jīng)常出現(xiàn)單側(cè)鼻腔溢液，早期沒有及時確診的病人可能會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，包括腦膜炎、顱腔積氣，甚至昏迷、死亡β-轉(zhuǎn)鐵蛋白高精度薄層CT腦池核磁成像腰椎引流蛛網(wǎng)膜下腔熒光定位的技術(shù)并發(fā)癥處理骨裸露、粘膜損傷如果術(shù)中在額隱窩周圍出現(xiàn)骨質(zhì)暴露和粘膜損傷，那么術(shù)后額隱窩發(fā)生骨質(zhì)再生和瘢痕的可能性大大增加，所以這就要求術(shù)者在手術(shù)中對解剖精細操作游離粘膜瓣藥物沖洗術(shù)腔并發(fā)癥處理改良型Lothrop進路（MEL）的并發(fā)癥改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡Lothrop手術(shù)是相對更加粗獷的額竇開放術(shù)，它需要把手術(shù)范圍內(nèi)的粘膜徹底清除，同時也就有了更大的潛在的并發(fā)癥

并發(fā)癥處理改良型Lothrop進路（MEL）的并發(fā)癥Wormald的研究中83個病人行此手術(shù)，21人術(shù)后仍有明顯癥狀，他們的另一項研究顯示MEL（modifiedtransnasalendoscopicLothropprocedure）手術(shù)后1年有33%