哮喘嚴重發(fā)作課件

急診科張瀅坦哮喘嚴重發(fā)作現(xiàn)狀哮喘是目前全球最常見的慢性疾病之一。GINA指南指出，全球3億人受到哮喘病的困擾。WTO預測，到2025年，哮喘氣管炎患者將增至4億；全球哮喘患病率為1%-18%；據(jù)WTO預計，每年有1500萬人因哮喘失去勞動能力，占全球疾病負擔的1%；全球每年因哮喘死亡的人數(shù)達25萬?，F(xiàn)狀芬蘭(Haahtelaetal)瑞典(Abergetal)日本(Nakagomietal)蘇格蘭(Ronaetal)英國(Omranetal)美國(NHIS)新西蘭(Shawetal)澳大利亞(Peatetal){{{{{{{{19921982197519921994199219921991197919891966兒童/青少年哮喘發(fā)病率增高如何達到哮喘長期控制，以減少哮喘嚴重發(fā)作？關鍵點：避免誘因，按醫(yī)囑長期使用控制藥。室內(nèi)的變應原：室塵、塵螨、動物變應原、蟑螂變應原、真菌等；室外的變應原：花粉、真菌等；職業(yè)致敏物；吸煙：被動吸煙、主動吸煙；室內(nèi)或室外空氣污染物，呼吸道感染，寄生蟲感染，某些日常飲食、食物的添加劑和藥品，運動和過度換氣，天氣變化，極端的感情表達：大笑、哭喊、極度的恐懼或發(fā)怒，日用化工品，如家庭噴霧器，油漆等刺激物等。影響哮喘發(fā)生的誘因·

控制藥：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，從而減少急性發(fā)作的次數(shù)或減輕急性發(fā)作的程度。包括吸入糖皮質激素（簡稱激素ICS）、全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2-受體激動劑（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等。治療哮喘的藥物緩解藥：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣，從而緩解哮喘癥狀。包括速效吸入β2-受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體激動劑等。

治療哮喘的藥物哮喘嚴重發(fā)作通常稱為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。這是指一次發(fā)作的情況，并不代表其基本病情。但嚴重發(fā)作，往往發(fā)生在重癥哮喘患者，且與預后有關，可威脅患者生命。是哮喘最常見的一種急癥，約占住院哮喘患者的10％。哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義是：“哮喘嚴重持續(xù)發(fā)作達24小時以上，經(jīng)用常規(guī)藥物治療無效”。哮喘持續(xù)狀態(tài)面對一個哮喘急性發(fā)作的患者，在接診病人時，

先要回答三個問題：

是否哮喘？是否嚴重哮喘發(fā)作？有無哮喘相關死亡高危因素？有濕疹、花粉癥，或哮喘和其他變應性疾病的家族史接觸以下物質后出現(xiàn)癥狀或癥狀加重帶毛的動物吸入性化學物質氣溫變化屋塵螨藥物（阿司匹林、β受體阻斷劑）運動花粉呼吸道（病毒）感染吸煙劇烈的情緒波動癥狀對抗哮喘治療有反應患者的感冒“深達胸腔”，或需要10天以上才能痊愈

一、是否哮喘？反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者應至少具備以下1項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。

診斷標準支氣管哮喘防治指南（2008）作為鄉(xiāng)村醫(yī)生，可能無法進行相應的檢查，有時只能靠臨床癥狀、體征、治療反應，來進行診斷。一旦臨床表現(xiàn)，無法用該診斷解釋，或解釋不完整時，一定要建議患者到上級醫(yī)院進行相應檢查，將檢查結果，記錄于居民健康檔案中。

建議支氣管哮喘防治指南。中華結核和呼吸雜志，2008

二、是否為哮喘急性發(fā)作前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能說出單個字或不能講話呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分，明顯的“三凹征”，哮鳴音響亮或減弱/消失焦慮、煩躁、嗜睡、昏迷常規(guī)應用β2受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF<預計值或個人最佳值的60％或＜100L/min呼吸空氣時動脈血氣分析結果：PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg,SaO2≤90%嚴重發(fā)作臨床表現(xiàn)

對無上述嚴重哮喘發(fā)作表現(xiàn)的患者，如有下列哮喘相關死亡高危因素，也應作為嚴重哮喘發(fā)作患者，進行留觀：有嚴重哮喘發(fā)作需要接受插管和機械通氣的病史；一年內(nèi)因哮喘住院或急診的病史；正在使用或最近停用口服糖皮質激素的患者；近來未使用吸入的糖皮質激素（ICS）的患者；過度依賴于吸入的短效β2受體激動劑（SABA），尤其是那些一個月內(nèi)使用超過一瓶SABA的患者；具有精神疾病史，或有精神社會問題的患者，包括使用鎮(zhèn)靜藥物的患者；有對哮喘治療計劃不依從歷史的患者。

哮喘相關死亡高危因素嚴重的急性發(fā)作休息時感到氣緊，聳肩前傾位，說話用單詞而不成句，焦慮，昏睡或昏迷，心動過緩，或呼吸頻率超過30次/min；響亮的喘息或無喘息，脈搏大于120次／min；即使在初步的治療后，PEF仍?。?0％；極度疲勞對初始的支氣管舒張劑治療反應遲緩，且持續(xù)≥3h在口服糖皮質激素治療開始后2～6h無改善。進一步惡化。求助情況1、立即給氧：可鼻導管、面罩或鼻罩給氧。2、立即吸入信必可都保160μg2吸，或沙丁胺醇吸入劑2噴。3、配制氨茶類藥物，建立靜脈路；同時進一步訊問病史，了解既往診療情況，評估經(jīng)吸入給藥后患者癥狀是否改善？哮喘嚴重發(fā)作鄉(xiāng)村醫(yī)師的救治流程對哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物、50kg以上的成年人患者哮喘嚴重發(fā)作鄉(xiāng)村醫(yī)師的救治流程以氨茶堿0.125+5%GS40ml15～20分鐘緩慢靜脈注射，再繼以0.25加入250ml中靜脈滴注。如24h內(nèi)用過氨茶堿，劑量≤0.5，則直接予0.25加入250ml中靜脈滴注；24h內(nèi)用過茶堿類藥物，劑量≥1.0，則僅予建立靜脈路，送上級醫(yī)院。也可以多索茶堿代替氨茶堿，不良反應較輕。對24h內(nèi)未用過茶堿類藥物、50kg以上的成年人患者，可以100mg+25%GS40ml，15～20分鐘緩慢靜脈注射；再繼以：200mg+5%GS100ml靜滴。進一步訊問病史發(fā)現(xiàn)：患者有哮喘相關死亡高危因素；或經(jīng)前述治療15分鐘后，癥狀加??；或當日已使用信必可都保160μg4吸，或來診前30分鐘內(nèi)，沙丁胺醇吸入劑4噴，目前癥狀未改善；或出現(xiàn)嚴重哮喘發(fā)作的表現(xiàn)(前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能說出單個字或不能講話，呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分，明顯的“三凹征”，哮鳴音響亮，焦慮或煩躁）；均應在給予吸入β2受體激動劑、吸氧、靜脈滴注茶堿等藥物后，送上級醫(yī)院。當一位嚴重哮喘發(fā)作的患者聽不到哮鳴音，或出現(xiàn)低血壓、嗜睡、昏迷等。說明該患者有猝死的可能，在采取上述措施的同時，應另開一路靜脈滴注甲強龍40mg+NS100ml，迅速就近送往上級醫(yī)院。何時轉院？如何轉？不存在前述需送上級醫(yī)院的情況，經(jīng)吸氧、吸入信必可都保或沙丁胺醇吸入劑后，癥狀穩(wěn)定或有所好轉：可在靜脈使用茶堿類藥物的同時，給予普米可令舒2mg+特布他林5mg（或沙丁胺醇2.5mg）＋異丙托溴銨0.5mg霧化吸入?；蚴褂貌鑹A類藥物后，靜脈滴注甲強龍40mg+NS100ml。使用甲強龍后，應加用靜脈質子泵