甲狀腺腫護(hù)理查房2課件

季含含2016.11.18

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

護(hù)理查房

查房內(nèi)容

一、了解甲狀腺疾病的相關(guān)知識二、患者病情介紹三、正確有效的實(shí)施健康教育四、新技術(shù)開展

相關(guān)知識

什么是甲狀腺？

甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管的兩

旁，由中央的峽部和左右兩個側(cè)葉構(gòu)成，峽部有時向上伸出一個椎體葉，兩側(cè)葉上級平甲狀軟骨，下級位于第5~6氣管環(huán)，約重30克。甲狀腺的周圍神經(jīng)喉上神經(jīng)內(nèi)支——飲水嗆咳外支——聲帶松弛，聲調(diào)降低單側(cè)聲音嘶啞雙側(cè)失聲，呼吸困難,窒息喉返神經(jīng)在甲狀腺兩葉附有4個甲狀旁腺。維持血鈣和血磷的平衡。

若甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣抽搐。

甲狀腺的功能和作用功能：合成，貯存和分泌甲狀腺素（T3

10%T490%）作用：1、增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量的產(chǎn)生。2、促進(jìn)蛋白質(zhì).碳水化合物和脂肪的分解。3、促進(jìn)人體的生長和組織分化，影響腦及智力的發(fā)育。病因3.放射碘物質(zhì)影響已經(jīng)證明頭頸部外放射是甲狀腺瘤的重要致病因素，特別是兒童。4.遺傳因素甲狀腺瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)，此現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出，5%~10%的髓樣癌患者具有陽性家族史。3.

喉鏡檢查：確定聲帶功能4.實(shí)驗學(xué)檢查：四大常規(guī)+甲狀腺功能（T3T4TSH）+血清電解質(zhì)+尿常規(guī)5組織病理6放射性核素掃描臨床表現(xiàn)一般無不適癥狀，無意中發(fā)現(xiàn)多單發(fā)，呈圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，無壓痛，可隨吞咽活動。若出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀，要考慮腫瘤惡變可能。少數(shù)病例可發(fā)生功能自主性甲狀腺腺瘤，出現(xiàn)甲亢癥狀。注意腫塊特點(diǎn)處理原則因甲狀腺腺瘤可誘發(fā)甲亢（20%）和癌變（10%），早期要手術(shù)切除若惡變則按甲狀腺癌治療手術(shù)方式單純的腺瘤（囊腫）摘除術(shù)：適用于孤立，較小的腺瘤及囊腫，有一定的復(fù)發(fā)率，有惡病的可能部分切除或腺葉切除術(shù)：適用于單測多發(fā)或較大的腺瘤以及單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大部分或次全切除術(shù)：適用于甲亢，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫必須注意?。?！一、病史介紹患者：王書俠性別：女年齡：39歲主訴：咽喉部憋悶感10天輔助檢查：甲狀腺彩超提示：左側(cè)甲狀腺混合性包塊（2.0x1.5cm），雙側(cè)甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)（1.0x0.7cm），頸部多發(fā)囊性暗區(qū)。病人術(shù)前準(zhǔn)備1.協(xié)助患者完善術(shù)前檢查。2.術(shù)前8小時禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。3.術(shù)前練習(xí)床上排尿排便。4.術(shù)日晨更換病號服，取下首飾，并排空膀胱。鍛煉方法取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕，保持頸部正中伸直，頭向后仰。術(shù)前每天練習(xí)1.5---2.5小時，練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加時間。護(hù)理診斷：知識缺乏：與患者文化程度及對手術(shù)相關(guān)內(nèi)容不了解有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):患者了解術(shù)前相關(guān)知識，主動配合護(hù)理措施:講解疾病相關(guān)知識，加強(qiáng)與患者溝通，講解手術(shù)麻醉相關(guān)注意事項護(hù)理評價：患者了解各項檢查的目的，手術(shù)順利進(jìn)行術(shù)前護(hù)理診斷：焦慮恐懼:與環(huán)境陌生，手術(shù)治療，預(yù)后不佳有關(guān)護(hù)理目標(biāo):保持病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療，提高手術(shù)耐受性護(hù)理措施:熱情接待病人，妥善安置，介紹科內(nèi)環(huán)境，消除陌生感，講解疾病相關(guān)知識和成功案例，鼓勵患者積極配合各項檢查和治療護(hù)理評價：患者情緒穩(wěn)定于11月12號手術(shù)順利進(jìn)行術(shù)前病情進(jìn)展2016.11.128:40

患者今日在全麻下行“左甲狀腺腺葉切除術(shù)+右側(cè)腺瘤切除術(shù)”于11:50分安返病房，術(shù)后留置頸部引流管一根，在位通暢，引流出血性液體約15ml，留置尿管一根，引流出淡黃色尿液約300ml，各管道給予妥善固定，并遵醫(yī)囑予氧氣3L/min吸入，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，止血、補(bǔ)液等對癥處理。予全麻后護(hù)理常規(guī)。病情跟蹤2016年11月14日患者病情平穩(wěn)，下床活動情況良好，頸部傷口引流管在位通暢，給予妥善固定，囑患者可進(jìn)食稀飯、面條等清淡易消化食物，今日遵醫(yī)囑予拔除尿管，現(xiàn)患者小便已自解。病情跟蹤2016年11月18日患者生命體征平穩(wěn)，精神佳，飲食睡眠好，予昨日拔除頸部引流管，切口處敷料清潔干燥。醫(yī)囑改二級護(hù)理，囑患者可適當(dāng)左右活動頸部。護(hù)理診斷：感染的可能：術(shù)后置管手術(shù)切口及抵抗力下降有關(guān)護(hù)理評價：病人體溫控制在36~37℃之內(nèi)護(hù)理措施：遵醫(yī)囑合理用藥嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作保持引流管通暢監(jiān)測體溫變化護(hù)理目標(biāo)：患者體溫控制良好術(shù)后護(hù)理診斷：清理呼吸道無效：與咽喉部及氣管受刺激分泌物增多及切口疼痛有關(guān)護(hù)理評價病人呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢護(hù)理措施：全麻未清醒病人去枕平臥，頭偏一側(cè)，清醒后半臥位，吸氧心電監(jiān)護(hù)觀察切口滲血腫脹情況床旁備氣切包和無菌手套護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后病人呼吸道通暢術(shù)后護(hù)理診斷：生活自理能力下降：與術(shù)后臥床及手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理評價：生活基本需要得到滿足護(hù)理措施：協(xié)助生活護(hù)理加強(qiáng)溝通，了解患者生理心理需求并得以滿足護(hù)理目標(biāo)：病人生活得到滿足術(shù)后護(hù)理診斷：舒適的改變：與切口疼痛和引流管刺激有關(guān)護(hù)理評價：病人不舒適緩解護(hù)理措施：做好心理護(hù)理協(xié)助取舒適臥位，用手固定頸部，減少震動尋找緩解疼痛方法，按摩，聽音樂分散患者注意力必要時使用止痛劑保持病房整潔以利于患者休息護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后患者情緒穩(wěn)定，配合治療術(shù)后護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：1、呼吸困難窒息2、喉返神經(jīng)損傷3、喉上神經(jīng)損傷4、手足抽搐5、甲狀腺危象護(hù)理評價：無呼吸困難喉返和喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐發(fā)生護(hù)理措施：密切觀察生命體征及發(fā)音吞咽情況，觀察切口有無血腫，經(jīng)常巡視病房指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽注意飲食的觀察和護(hù)理（詳見后頁）護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后恢復(fù)順利，發(fā)音清晰無嘶啞無滲血術(shù)后窒息者（48小時）立即床邊搶救，去除血腫，喉頭水腫時大劑量的激素必要時氣管切開，抽搐發(fā)作時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣術(shù)后并發(fā)癥一、呼吸困難和窒息：原因：①切口內(nèi)出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。④痰液阻塞。⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：術(shù)后48小時內(nèi)，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、

煩躁、紫紺，窒息。護(hù)理措施：注意觀察，多巡視病房，床頭備氣管切開包、無菌手套和吸引器，以備急用。二、喉返神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個月內(nèi)可逐漸恢復(fù)，一側(cè)永久性損傷也可由對側(cè)代償，6個月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：做好解釋工作；給促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開。三、喉上神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，飲水時容易誤咽發(fā)生嗆咳。護(hù)理措施：協(xié)助病人取坐位進(jìn)半流質(zhì)飲食，

一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。四、手足抽搐：術(shù)后1～3日出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木，重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護(hù)理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。五、甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細(xì)速（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。護(hù)理措施：應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、意識的變化，6h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超過38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等健康教育1.心理調(diào)適：甲狀腺病人術(shù)后存有不同程度的心理問題，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，多開導(dǎo)病人并且關(guān)心鼓勵病人與病人建立一種良好的護(hù)患關(guān)系。2.治療：甲狀腺全切除者應(yīng)遵醫(yī)囑堅持服用甲狀腺素制劑，以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)；3.術(shù)后功能鍛煉：為促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，術(shù)后病人在切口愈合后可逐漸進(jìn)行頸部活動，直至出院后3個月。方法：1.低頭和抬頭：低頭時盡可能下頜貼近胸壁，抬頭時頭向后仰。2.轉(zhuǎn)動頸部：左右轉(zhuǎn)動接近90度角。3.左右屈頸，耳貼近肩頭。4.隨訪：教會病人頸部自行體檢的方法；病人出院后須定期隨訪，復(fù)診頸部、肺部和甲狀腺功能等。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊或異常應(yīng)及時就診飲食指導(dǎo)

1.飲食營養(yǎng)均衡，進(jìn)食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素溫涼流質(zhì)飲食，由少吃多餐到定時定量。多吃新鮮蔬菜、水果和海帶、紫菜等。2.甲狀腺腫瘤的飲食忌食：油膩,辛辣,煎炸食品,禁煙禁酒。節(jié)情志：忌郁悶、憤怒、急躁、憂愁、堅持開朗心情，還應(yīng)定期復(fù)查。

3.甲狀腺腫瘤的飲食術(shù)后宜用桔子、枇杷、荔枝、梨、杏子、海參、海帶、海蜇、紫菜、元魚、香菇等化痰利咽、軟堅散結(jié)新技術(shù)甲狀腺微波消融術(shù)該治療是在頸部甲狀腺結(jié)節(jié)部位局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下將微波細(xì)針穿刺入病灶內(nèi)，通過高溫加熱作用（微波為電磁波產(chǎn)熱）引起病灶組織發(fā)生局部凝固性壞死，整個過程只需幾分鐘，最后壞死組織被機(jī)體吸收，從而達(dá)到微創(chuàng)局部滅活病灶的目的。微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)是一種安全有效的方法，對一些內(nèi)分泌性甲狀腺疾病，可利用該技術(shù)毀損部分甲狀腺組織，減少甲狀腺激素分泌，為甲狀腺疾病提供了新的治療手段。適應(yīng)癥（1）甲狀腺良性結(jié)節(jié)，且符合以下條件：①存在主觀癥狀，例如頸部不適或疼痛、呼吸或吞咽困難等；②有不愿頸部留疤痕的美觀需要；③全身狀況差不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)。（2）甲狀腺惡性腫瘤，對失去再次手術(shù)、放療及化療機(jī)會的甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)患者、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，可通過消融毀損病灶達(dá)到滅瘤或減瘤目的，從而改善患者生活質(zhì)量，延長生存期。禁忌癥（1）凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重心肺疾病不能耐受治療的仍視為禁忌。（2）相對禁忌證：①結(jié)節(jié)小于5mm；②穿刺活檢結(jié)果呈濾泡狀或惡性腫瘤；③盡管活檢結(jié)果為良性，但超聲聲像圖表現(xiàn)為高度惡性（長徑大于寬徑、顯著低回聲、內(nèi)有微鈣化、邊界不清等）。并發(fā)癥及處理微波（射頻）消融治療甲狀腺腫瘤是一種安全有效的方法，并發(fā)癥發(fā)生率較低，常見的并發(fā)癥有：1、頸部灼熱感及疼痛：最常見的并發(fā)癥，有時會放射至頭、牙、雙肩和胸，一般于術(shù)中出現(xiàn)，降低功率或中止治療即刻緩解，不需止痛藥。2、發(fā)熱：較常見，主要是機(jī)體對微波高溫的反應(yīng)性發(fā)熱及對壞死組織的吸收熱，一般低于38℃，少數(shù)超過39℃，對癥