腸粘膜屏障課件

消化內(nèi)科1最新課件1最新課件腸道是機體的消化器官，同時還具有內(nèi)分泌、免疫等功能，是機體非特異性抗感染的第一道防線。另一方面，腸道是機體最大的細(xì)菌和內(nèi)毒素貯庫，為一隱匿性感染源。在消化、吸收各種營養(yǎng)物質(zhì)的同時，腸道又能將細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物抑制于腸道內(nèi)，腸道屏障在此過程中有非常重要的作用。2最新課件腸道是機體的消化器官，同時還具有內(nèi)分泌、免疫等功能，是機體非一.腸粘膜屏障的組成及功能二.腸粘膜屏障損傷的病因及機制三.腸屏障功能障礙血清學(xué)檢測現(xiàn)狀及進展四.腸粘膜屏障損傷后機體自我修復(fù)因素五.腸粘膜屏障保護措施3最新課件一.腸粘膜屏障的組成及功能3最新課件腸道屏障由腸上皮細(xì)胞層、粘液層、腸道正常菌群、腸道免疫系統(tǒng)、腸-肝軸等組成。4最新課件腸道屏障由腸上皮細(xì)胞層、粘液層、腸道正常菌群、腸道免疫系統(tǒng)、1.免疫屏障（immunologicalbarrier）2.機械屏障（mechanicalbarrier）3.化學(xué)屏障（chemicalbarrier）4.微生物屏障（microbiologicalbarrier）5最新課件1.免疫屏障（immunologicalbarrier）腸道的機械屏障、化學(xué)屏障、微生物屏障屬于機體固有免疫功能。免疫屏障屬于機體的適應(yīng)性免疫范疇。6最新課件腸道的機械屏障、化學(xué)屏障、微生物屏障屬于機體固有免疫功能。6腸道相關(guān)淋巴組織（GALT）：派伊爾結(jié)（peyer’patch），固有層淋巴細(xì)胞（laminaproprialymphocyte，LPL）和上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞（intra-epitheliallymphocyte，IEL）各種分泌型抗體（IgA、IgM、IgE等）7最新課件腸道相關(guān)淋巴組織（GALT）：派伊爾結(jié)（peyer’p抑制腸道細(xì)菌黏附阻止細(xì)菌在腸粘膜表面定植中和腸道毒素抑制抗原吸收因此，腸粘膜免疫屏障功能一旦減退，易導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位。8最新課件抑制腸道細(xì)菌黏附8最新課件腸粘膜上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞間的連接復(fù)合體（包括緊密連接、黏附連接和縫隙連接，其中緊密連接作用最重要）上皮細(xì)胞表面的菌膜（存在于細(xì)胞上的腸道細(xì)菌特異性受體，使腸內(nèi)常駐菌有序地嵌入腸道細(xì)胞間，構(gòu)成有層次的結(jié)構(gòu)）粘液下行的氣流和液流9最新課件腸粘膜上皮細(xì)胞9最新課件此外，腸壁固有層的結(jié)締組織細(xì)胞間質(zhì)中充滿凝膠狀的基質(zhì)成分，其中除水分外，主要是蛋白多糖。這些結(jié)構(gòu)組成了一道腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素不能自由逾越的物理屏障（physicalbarrier）。生理狀態(tài)下，腸粘膜表面被覆著一層粘液，可保護細(xì)胞，在一定程度上還有阻擋病原微生物和有害物質(zhì)的作用。10最新課件此外，腸壁固有層的結(jié)締組織細(xì)胞間質(zhì)中充滿凝膠狀的基質(zhì)成分，其消化道分泌的胃酸、溶菌酶、粘多糖和蛋白分解酶膽汁腸腺Paneth細(xì)胞產(chǎn)生的抗菌肽11最新課件消化道分泌的胃酸、溶菌酶、粘多糖和蛋白分解酶11最新課件1.胃酸主要在小腸起始端起作用，可滅火細(xì)菌等病源微生物。2.腸腺Paneth細(xì)胞產(chǎn)生的抗菌肽在腸上皮表面和腸腔內(nèi)發(fā)揮殺菌和抑菌作用3.粘多糖為大分子糖蛋白，一方面起潤滑作用，保護腸粘膜免受物理性損傷；另一方面具有一定的緩沖作用，可結(jié)合酸性或堿性消化液，保護腸粘膜免受酶和消化液的侵襲性損傷。12最新課件1.胃酸主要在小腸起始端起作用，可滅火細(xì)菌等病源微生物。124.膽汁對內(nèi)毒素是一個重要的化學(xué)屏障：①.腸道內(nèi)膽鹽可通過與內(nèi)毒素結(jié)合從而阻止其從腸道吸收進入門靜脈②.膽鹽和膽酸為去污劑，可將內(nèi)毒素分解成無毒性的亞單位或形成微聚物。13最新課件4.膽汁對內(nèi)毒素是一個重要的化學(xué)屏障：①.腸道內(nèi)膽鹽可通過正常機體腸道內(nèi)棲居大量正常細(xì)菌，種類至少400種以上，其中絕大多數(shù)是厭氧菌。正常情況下，正常菌群之間保存著相當(dāng)穩(wěn)定的比例關(guān)系，它們與腸道粘膜結(jié)合或黏附或嵌合，形成有一定規(guī)律的膜菌群，與宿主的微空間結(jié)構(gòu)形成一個既相互依賴有相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)，這種微生物系統(tǒng)構(gòu)成了腸道的微生物屏障。14最新課件正常機體腸道內(nèi)棲居大量正常細(xì)菌，種類至少400種以上，其中絕在正常微生態(tài)情況下，腸道非致病菌群的優(yōu)勢繁殖可阻礙致病菌的生存；同時，非致病菌還可分泌一些抑菌和抗菌物質(zhì)，如乳酸、抑菌素等，可干擾和抑制其它病菌的活力和功能。腸道正常菌群的定植性、繁殖性和排它性使外籍菌無法在腸道內(nèi)定植、優(yōu)勢繁殖及向腸外易位，因而被成為“定植抗力”。15最新課件在正常微生態(tài)情況下，腸道非致病菌群的優(yōu)勢繁殖可阻礙致病菌的生腸道依靠其粘膜屏障，可有效地阻止腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位到其它組織或器官。但在創(chuàng)傷等應(yīng)激及長期腸外營養(yǎng)情況下，腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能可嚴(yán)重受損，使腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，引起臟器感染，甚至發(fā)生多器官功能障礙（MODS）而危及生命。16最新課件腸道依靠其粘膜屏障，可有效地阻止腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位到其它組臨床和試驗研究發(fā)現(xiàn)，多種因素均可能削弱或破壞腸道屏障功能。主要因素包括：重度失血、失液，嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、感染，長期應(yīng)用光譜抗生素或免疫抑制劑，不合理的全胃腸外營養(yǎng)，以及放療、化療、電離輻射等。17最新課件臨床和試驗研究發(fā)現(xiàn)，多種因素均可能削弱或破壞腸道屏障功能。1多種因素從一個或多個方面損傷腸道屏障的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致大量細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)侵入機體循環(huán)，引起腸源性膿毒血癥（gutoriginsepsis）和內(nèi)毒血癥（endotoxemia）,由此不僅加重原發(fā)疾病，甚至可能誘發(fā)全身嚴(yán)重反應(yīng)（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）而危及生命。18最新課件多種因素從一個或多個方面損傷腸道屏障的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致大量細(xì)任何造成腸粘膜缺血、破損、脫落、萎縮均可引起腸道機械屏障功能損傷。近十余年來，低血容量性休克、應(yīng)激、腸缺血等引起腸粘膜缺血再灌注損傷已得到大量臨床和實驗研究證實。19最新課件任何造成腸粘膜缺血、破損、脫落、萎縮均可引起腸道機械屏障功能小腸缺血后可造成再灌注損傷時產(chǎn)生大量氧自由基，導(dǎo)致小腸粘膜損傷和腸粘膜通透性增加。腸粘膜再灌注損傷的主要機制是：具有毒性的活性氧代謝產(chǎn)物，即氧自由基（包括超氧陰離子、過氧化氫、羥自由基）大量產(chǎn)生，由此引起核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等損傷，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙甚至細(xì)胞死亡。20最新課件小腸缺血后可造成再灌注損傷時產(chǎn)生大量氧自由基，導(dǎo)致小腸粘膜損1、缺血組織細(xì)胞內(nèi)的黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)：研究證實黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)是腸粘膜缺血再灌注損傷的主要來源。腸道（特別是粘膜絨毛頂部）含有豐富的黃嘌呤氧化酶，正常情況下，此酶90%以D型（黃嘌呤脫氧酶）形式存在，相對無活性或活性不高；但組織處于缺血缺氧等病理狀態(tài)下黃嘌呤脫氧酶迅速轉(zhuǎn)化成黃嘌呤氧化酶，而且活性大大提高，并催化組織中因缺氧而不能進一步代謝、分解而積聚的底物次黃嘌呤的氧化反應(yīng)，產(chǎn)生大量氧自由基。21最新課件1、缺血組織細(xì)胞內(nèi)的黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)：研究證實黃嘌呤氧化酶系2.活化的中性粒細(xì)胞：活化的中性粒細(xì)胞發(fā)生呼吸爆發(fā)（respiratoryburst)產(chǎn)生大量具有損傷性的氧自由基。22最新課件2.活化的中性粒細(xì)胞：活化的中性粒細(xì)胞發(fā)生呼吸爆發(fā)（resp1.其外層軌道有未配對的成對電子存在，具有高度反應(yīng)性，可與機體內(nèi)各種組織細(xì)胞（包括腸上皮細(xì)胞）發(fā)生反應(yīng)，是生物膜中多不飽和脂肪酸（PUFA）過氧化，導(dǎo)致生物膜中PUFA明顯減少，膜的液態(tài)性、流通性和通透性發(fā)生改變。①膜的通透性增加是大量陽離子進入細(xì)胞內(nèi)，激活磷脂酶和蛋白酶，引起細(xì)胞損傷和死亡②線粒體膜通透性增加，影響能量代謝③溶酶體膜通透性增加，溶酶體破裂，大量溶酶體酶釋放而導(dǎo)致細(xì)胞損傷或溶解。23最新課件1.其外層軌道有未配對的成對電子存在，具有高度反應(yīng)性，可與機2.自由基和脂質(zhì)過氧化物還可與蛋白質(zhì)發(fā)生過氧化、交聯(lián)、聚合等反應(yīng)，使蛋白質(zhì)肽鍵斷裂、結(jié)構(gòu)破壞，生物活性物質(zhì)失活，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂、功能喪失。24最新課件2.自由基和脂質(zhì)過氧化物還可與蛋白質(zhì)發(fā)生過氧化、交聯(lián)、聚合等臨床上嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷等危重患者因處于禁飲食狀態(tài)而接受全胃腸外營養(yǎng)支持，此時高濃度的營養(yǎng)物質(zhì)繞過胃腸道進入外周組織，胃腸處于無負(fù)荷狀態(tài)。由于缺少食物和消化道激素刺激，胃腸粘膜更新修復(fù)能力降低，同時胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖等分泌減少，消化液的化學(xué)殺菌能力降低部分患者因持續(xù)胃腸減壓，胃酸、膽汁、胰液大量丟失25最新課件臨床上嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷等危重患者因處于禁飲食狀態(tài)而接受全胃腸外上述因素均可削弱腸道化學(xué)屏障功能，從而促進大量內(nèi)毒素吸收入門靜脈及外籍菌的優(yōu)勢繁殖和易位。26最新課件上述因素均可削弱腸道化學(xué)屏障功能，從而促進大量內(nèi)毒素吸收入門病因1.臨床上抗生素的大量、長期和廣譜應(yīng)用最常引起腸道菌群紊亂。除引起耐藥菌株的產(chǎn)生外，濫用抗生素還可因破壞厭氧菌群而使腸道菌群的定植抗力降低，導(dǎo)致微生態(tài)失調(diào)。2.外源性耐藥菌和真菌易附著于腸上皮細(xì)胞，并且呈優(yōu)勢生長而替代正常菌群,這些細(xì)菌可通過產(chǎn)生細(xì)菌蛋白酶直接破壞腸上皮細(xì)胞微絨毛膜蛋白，或者改變腸上皮細(xì)胞的生化反應(yīng)使微絨毛受損甚至消失。27最新課件病因27最新課件這些細(xì)菌還可產(chǎn)生各種毒素和其他代謝產(chǎn)物，抑制腸上皮細(xì)胞蛋白質(zhì)合成從而損傷腸粘膜屏障3.膽汁分泌減少或腸肝循環(huán)紊亂，導(dǎo)致腸道功能紊亂及腸道細(xì)菌過度繁殖。4.胃腸蠕動收到抑制或腸道攝氧受損，使腸道代謝下降，腸內(nèi)菌群失調(diào)，革蘭陰性菌過度繁殖，產(chǎn)生大量內(nèi)毒素。28最新課件這些細(xì)菌還可產(chǎn)生各種毒素和其他代謝產(chǎn)物，抑制腸上皮細(xì)胞蛋白質(zhì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或休克化療藥物、惡心腫瘤的外照射或長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素29最新課件嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或休克29最新課件1.嚴(yán)重創(chuàng)傷后腸道sIgA的合成明顯受到抑制，主要表現(xiàn)在sIgA含量減少，腸壁組織中合成sIgA的漿細(xì)胞數(shù)目明顯減少2.各種原因引起的休克均可導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟以及腸粘膜血流減少，同時固有層漿細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量下降，導(dǎo)致sIgA的合成及分泌減少，同時由于肝血流量減少，肝上皮細(xì)胞及膽管上皮細(xì)胞將IgA單體加工成IgA雙體的能力下降，近膽汁分泌入腸腔的sIgA減少，腸道免疫功能減弱。30最新課件1.嚴(yán)重創(chuàng)傷后腸道sIgA的合成明顯受到抑制，主要表現(xiàn)在s綜上所述腸粘膜屏障功能受損的機制十分復(fù)雜，至今未完全闡明。實際病例中，幾種病因常合并存在，相互間具有協(xié)同致病作用，通過多個環(huán)節(jié)和多種機制破壞腸道粘膜功能。例如：臨床上嚴(yán)重創(chuàng)傷患者和其他類型的危重患者，腸道屏障功能損傷往往是全身防御功能下降、腸粘膜損傷以及腸道菌群紊亂等諸多因素共同作用的結(jié)果。31最新課件綜上所述腸粘膜屏障功能受損的機制十分復(fù)雜，至今未完全闡明。3嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染、休克等傷害因素所并存的潛在的腸道低血壓、腸道屏障功能障礙，并誘發(fā)腸源性全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能障礙等系列癥候群，稱之為“休克腸”。32最新課件嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染、休克等傷害因素所并存的潛在的腸屏障功能障礙在危重患者中較常見，但目前尚缺乏較為客觀的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的治療方案。腸屏障功能常用血清學(xué)檢測是診斷腸屏障功能障礙的重要依據(jù)。33最新課件腸屏障功能障礙在危重患者中較常見，但目前尚缺乏較為客觀的臨床內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）成分，正常情況下機體腸腔內(nèi)含有大量細(xì)菌和內(nèi)毒素。腸粘膜屏障功能障礙時，內(nèi)毒素穿過腸粘膜，進入血循環(huán)，形成內(nèi)毒素血癥。監(jiān)測外周血中的內(nèi)毒素水平，成為腸粘膜屏障功能的重要手段。34最新課件內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖（lipopolysacc實驗證明內(nèi)毒素比細(xì)菌分子更小，更容易穿透腸粘膜屏障，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)等應(yīng)激后往往先有內(nèi)毒素血癥，然后有細(xì)菌易位。血內(nèi)毒素升高又加重了腸粘膜屏障功能的損害，如此形成惡心循環(huán)。35最新課件實驗證明內(nèi)毒素比細(xì)菌分子更小，更容易穿透腸粘膜屏障，在嚴(yán)重創(chuàng)測定血中內(nèi)毒素含量可判斷由早期腸粘膜屏障損傷導(dǎo)致的內(nèi)毒素移位，但不能判斷革蘭陰性桿菌種類，且由于不同抗生素誘導(dǎo)菌體釋放內(nèi)毒素的情況不同，準(zhǔn)確性有一定限制，所以對腸粘膜損傷程度和后果的判定仍不夠準(zhǔn)確，對指導(dǎo)的指導(dǎo)意義有限。36最新課件測定血中內(nèi)毒素含量可判斷由早期腸粘膜屏障損傷導(dǎo)致的內(nèi)毒素移位細(xì)菌移位（bacterialtranslocation）是腸道黏膜功能障礙的的突出表現(xiàn)。外周血中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可間接推斷腸粘膜屏障的破壞。37最新課件細(xì)菌移位（bacterialtranslocation）1.血培養(yǎng)法：陽性率低，耗時長，抗生素可影響培養(yǎng)結(jié)果，對腸粘膜屏障功能損傷的判定不敏感。2.多聚酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction,PCR）:檢測血中細(xì)菌DNA能準(zhǔn)確反應(yīng)腸道細(xì)菌移位并預(yù)告感染和膿毒癥的發(fā)生。但對DNA檢測是一種定性檢測，對腸粘膜損傷的嚴(yán)重程度進行很好的評估。38最新課件1.血培養(yǎng)法：陽性率低，耗時長，抗生素可影響培養(yǎng)結(jié)果，對腸粘D-乳酸是細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，腸道多種細(xì)菌均可產(chǎn)生。正常情況下很少被吸收，并且哺乳動物不具備將其快速降解的酶系統(tǒng)。當(dāng)腸道發(fā)生急性缺血等損傷致腸粘膜絨毛頂端上皮脫落，腸粘膜通透性增加時，腸道細(xì)菌產(chǎn)生大量的大量D-乳酸通過受損粘膜入血，是血漿D-乳酸水平升高。故檢測血漿D-乳酸水平可及時反映腸粘膜損害程度和通透性變化。39最新課件D-乳酸是細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，腸道多種細(xì)菌均可產(chǎn)生。正常情況血漿D-乳酸檢測可以作為臨床檢測腸道功能改變的較好指標(biāo)，而且標(biāo)本采集方便，外周靜脈血即可。如果動態(tài)檢測其數(shù)值的變化，那么可以反映腸道屏障功能的變化，并且可以排除一些干擾因素的影響。40最新課件血漿D-乳酸檢測可以作為臨床檢測腸道功能改變的較好指標(biāo)，而二胺氧化酶（diamineoxidase，DAO）是人類和所有哺乳動物腸黏膜上層絨毛細(xì)胞包漿具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，以空、回腸活性最高。該酶在小腸黏膜上層絨毛中水平高，活性也強，在其它組織則水平少，活性低。腸粘膜細(xì)胞受損、壞死后釋放該酶釋放入血，或隨壞死脫落的腸粘膜細(xì)胞入腸腔內(nèi)，導(dǎo)致血漿和腸腔DAO活性增高。41最新課件二胺氧化酶（diamineoxidase，DAO）是人類由于DAO在血中穩(wěn)定性，因而可通過無創(chuàng)測定其在外周血中變化，反映腸粘膜狀態(tài)，其主要腸黏膜狀態(tài)，其反映上皮損傷與修復(fù)情況。42最新課件由于DAO在血中穩(wěn)定性，因而可通過無創(chuàng)測定其在外周血中變化，臨床實驗中證明血漿DAO水平是腸黏膜損傷早期診斷的敏感指標(biāo)。血二胺氧化酶具有方法簡便、經(jīng)濟、速度快、重復(fù)性好、結(jié)果穩(wěn)定等優(yōu)點，溶血因素對其結(jié)果有影響。43最新課件臨床實驗中證明血漿DAO水平是腸黏膜損傷早期診斷的敏感指標(biāo)。腸脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinalfattyacidbindingprotein，IFABP）是一組低分子量胞液蛋白，在長鏈脂肪酸的攝取、轉(zhuǎn)運及代謝調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用。正常情況下，周圍血中檢測不到IFABP，但腸缺血等損害時，腸上皮細(xì)胞通透性增加，IFABP釋出，通過毛細(xì)血管及乳糜管進入血循環(huán)，即可在周圍血中檢出。44最新課件腸脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinalfattyac臨床實驗證明傷情嚴(yán)重者血漿IFABP水平顯著高于傷情較輕者。45最新課件臨床實驗證明傷情嚴(yán)重者血漿IFABP水平顯著高于傷情較輕者。綜上所述：腸道屏障功能的重要性越來越得到重視，目前血IFABP，血DAO和血D-乳酸的測定方法較為簡便、快速、經(jīng)濟、實用，有望用于臨床。尤其血IFABP的測定具有較高的特異性、敏感性和可靠性，更具有臨床實用價值。46最新課件綜上所述：腸道屏障功能的重要性越來越得到重視，目前血IFAB腸粘膜遭受致病因素?fù)p傷后存在著自身的保護和修復(fù)機制。深入了解這些保護機制有助于腸功能衰竭的診斷和治療，有利于危重疾病的的治愈和減少后遺癥。47最新課件腸粘膜遭受致病因素?fù)p傷后存在著自身的保護和修復(fù)機制。47最新腸粘膜抗損傷和促修復(fù)因素包括以下幾類：抗微生物肽、細(xì)胞因子、生長因子、短鏈脂肪酸、谷氨酰胺等營養(yǎng)物質(zhì)。48最新課件腸粘膜抗損傷和促修復(fù)因素包括以下幾類：抗微生物肽、細(xì)胞因子、1.防御素（defensin）：是動植物體內(nèi)一組具有廣譜抗微生物作用的陽離子多肽。2.乳鐵蛋白(lactoferrin，LF):是泌乳過程中由黏膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生的非結(jié)合血紅素鐵結(jié)合蛋白。該蛋白是哺乳動物宿主的一線防御系統(tǒng)的主要成分，炎癥刺激時可使其表達上調(diào)。49最新課件1.防御素（defensin）：是動植物體內(nèi)一組具有廣譜抗微1.一氧化氮（nitricoxide，NO）：是胃腸道動力的強力抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，具有舒展血管，保護胃腸粘膜的的作用，能調(diào)節(jié)粘膜血流，促進粘液釋放，加快黏膜損傷的修復(fù)，還能抑制中性粒細(xì)胞的附著及刺激肥大細(xì)胞的脫顆粒。2.白介素（interleukin，IL）：IL-5在黏膜組織內(nèi)毒素吸收增加時，調(diào)節(jié)IgA產(chǎn)生方面起關(guān)鍵作用；IL-10在維持腸道屏障功能上起關(guān)鍵作用50最新課件1.一氧化氮（nitricoxide，NO）：是胃腸道動3.粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocytecolonystimulatingfactor，G-CSF）:可改善中性粒細(xì)胞的吞噬作用，對腸粘膜有有一定的保護作用。4.分泌型免疫球蛋白A(secretoryimmunoglobulin):腸粘膜表面的主要抗體，參與黏膜表面對外源性感染的被動保護免疫。51最新課件3.粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocytecolon1.表皮生長因子（epidermalgrowthfactor，EGF）:可促進細(xì)胞有絲分裂以及糖、蛋白質(zhì)、DNA、RNA的合成，增強谷氨酰胺對小腸黏膜的營養(yǎng)作用，還能抑制胃酸的分泌。2.轉(zhuǎn)化表皮生長因子（transforminggrowthfactor，TGF）：參與調(diào)節(jié)胃腸道黏膜上皮的更新和損傷粘膜的修復(fù)，是維持腸黏膜完整性的重要介質(zhì)。52最新課件1.表皮生長因子（epidermalgrowthfa3.肝細(xì)胞生長因子（hepatocytegrowthfactor，HGF）:來源于內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等間質(zhì)細(xì)胞，參與腸粘膜修復(fù)過程中的上皮重建和增植的主要內(nèi)源性刺激物。4.生長激素（growthhormone，GH）：胃腸粘膜廣泛存在生長激素受體，GH與GH受體結(jié)合后，可促進腸粘膜細(xì)胞對谷氨酰胺的利用，增加蛋白質(zhì)的合成，促進腸粘膜修復(fù)，降低腸粘膜通透性，改善腸粘膜機械屏障功能。53最新課件3.肝細(xì)胞生長因子（hepatocytegrowth5.胰島素樣生長因子（insulin-likegrowthfactor-1，IGF-1）：能促進腸道黏膜DNA和蛋白質(zhì)的合成，減輕腸粘膜萎縮，降低細(xì)菌移位的發(fā)生。54最新課件5.胰島素樣生長因子（insulin-likegrowt谷氨酰胺（glutamine，Gln）：是條件必須氨基酸，為腸粘膜細(xì)胞等快速增生提供能量，并可提高腸免疫功能。危重癥是，Gln是小腸唯一的功能物質(zhì)，還可刺激胃腸粘膜生長，促進sIgA生成，提高淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的功能，穩(wěn)定腸粘液層，從而保護腸粘膜代謝和更新需要，抵御細(xì)菌及內(nèi)毒素的進攻。55最新課件谷氨酰胺（glutamine，Gln）：是條件必須氨基酸，為總之，人體胃腸道存在多種自我保護機制，在胃腸道遭受致病因素?fù)p傷后，機體存在著損傷和抗損傷、修復(fù)和抗修復(fù)的平衡機制，其結(jié)果將決定疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。56最新課件總之，人體胃腸道存在多種自我保護機制，在胃腸道遭受致病因素?fù)p腸粘膜細(xì)胞最初開始修復(fù)階段僅僅是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的建立，或者只是恢復(fù)腸上皮細(xì)胞的連續(xù)性，其功能尚未開始恢復(fù)，甚至還在加重。57最新課件腸粘膜細(xì)胞最初開始修復(fù)階段僅僅是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的建立，或者只是恢復(fù)腸粘膜在應(yīng)激、創(chuàng)傷等情況下，其結(jié)構(gòu)和功能受到嚴(yán)重?fù)p害，從而引起一系列病理生理變化，充分認(rèn)識腸粘膜屏障損傷的危害性，探討其發(fā)生的機制及采取積極有效的的保護措施，有助于防止疾病的發(fā)生和多器官功能障礙。58最新課件腸粘膜在應(yīng)激、創(chuàng)傷等情況下，其結(jié)構(gòu)和功能受到嚴(yán)重?fù)p害，從而引創(chuàng)傷、應(yīng)激等損傷可使機體代謝紊亂，分解代謝亢進，造成機體營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良降低了機體的防御功能，提高宿主感染機會，而感染又可加重機體的營養(yǎng)不良。臨床實驗證明：改善病人的營養(yǎng)狀況可促進腸道功能恢復(fù)。主要方式有：腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)以及特殊營養(yǎng)。59最新課件創(chuàng)傷、應(yīng)激等損傷可使機體代謝紊亂，分解代謝亢進，造成機體營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的治療作用有：1.糾正負(fù)氮平衡和低一樣狀態(tài)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。2.減少消化液的分泌和抑制腸蠕動，使消化道及其腺體處于休息狀態(tài)。3.加入一些蛋白質(zhì)調(diào)理劑可降低機體應(yīng)激、創(chuàng)傷后的高分解狀態(tài)，刺激蛋白質(zhì)合成，促進腸道免疫功能的恢復(fù)。60最新課件腸外營養(yǎng)的治療作用有：60最新課件腸內(nèi)營養(yǎng)對刺激胃腸激素的產(chǎn)生、維持腸粘膜完整性、防止細(xì)菌移位有重要意義：通過刺激胃腸道，激活胃腸道-內(nèi)分泌-免疫軸，促進胃腸激素的合成及釋放，調(diào)節(jié)胃、膽、胰、腸的分泌，促進胃腸蠕動及粘膜生長，防止細(xì)菌滯留及過度繁殖，維持胃腸道正常功能。因此，只要病人胃腸功能存在，不管是術(shù)后還是創(chuàng)傷后，都應(yīng)早期給予EN支持，以預(yù)防胃腸功能的衰竭。61最新課件腸內(nèi)營養(yǎng)對刺激胃腸激素的產(chǎn)生、維持腸粘膜完整性、防止細(xì)菌移位1.Gln：①是腸粘膜代謝的重要底物，它既能通過三羧酸循環(huán)產(chǎn)生ATP供能，又能提供氮源作為合成核酸和蛋白質(zhì)的原料②除保持胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)的完整性外，還能調(diào)節(jié)腸道局部和全省的免疫功能，維持腸相關(guān)淋巴組織功能，降低細(xì)菌黏附，維持腸粘膜屏障。因此營養(yǎng)支持中提供足夠的Gln是必須的。62最新課件1.Gln：①是腸粘膜代謝的重要底物，它既能通過三羧酸循環(huán)產(chǎn)2.表皮生長因子：是肝巨噬細(xì)胞分泌的，與細(xì)胞生長、增生、分化、組織修復(fù)相關(guān)的重要因子，可改善腸粘膜結(jié)構(gòu)，維持粘膜上皮正常功能，加速腸粘膜屏障修復(fù)。同時它參與小腸對Gln的運輸和利用。63最新課件2.表皮生長因子：是肝巨噬細(xì)胞分泌的，與細(xì)胞生長、增生、分化一.改善胃腸粘膜低灌流狀態(tài)，清除氧自由基1.臨床上用小劑量多巴胺和前列環(huán)素改善腸粘膜灌流，可減輕腸粘膜損傷，是保護腸粘膜屏障的基礎(chǔ)措施。2.氧自由基清除劑入大劑量糖皮質(zhì)激素、維生素C可緩解氧自由基的損傷。64最新課件一.改善胃腸粘膜低灌流狀態(tài)，清除氧自由基64最新課件二、拮抗/滅活內(nèi)毒素的作用1.多黏菌素B：是一種多肽類抗生素，可與脂多糖結(jié)構(gòu)中的類脂A結(jié)合，是脂多糖不能表現(xiàn)出內(nèi)毒素作用。2.乳果糖、考來烯胺：屬內(nèi)毒素黏附劑，同時乳果糖還可抑制內(nèi)毒素激活巨噬細(xì)胞釋放TNF。3.血漿凈化技術(shù)可在體外降解或吸附內(nèi)毒素，從而緩解內(nèi)毒素血癥。65最新課件二、拮抗/滅活內(nèi)毒素的作用65最新課件內(nèi)毒素能激活體內(nèi)多種細(xì)胞合成、釋放炎癥前介質(zhì)，脂多糖又使憑借機體釋放的這些活性因子表現(xiàn)出內(nèi)毒素作用。應(yīng)用特異性炎癥介質(zhì)拮抗劑可降低其嚴(yán)重程度及病死率。66最新課件內(nèi)毒素能激活體內(nèi)多種細(xì)胞合成、釋放炎癥前介質(zhì)，脂多糖又使憑借1.積極治療原發(fā)病2.選擇性消化道去污染：口服腸道不吸收的抗生素，選擇性抑制和殺滅致病菌而不影響固有菌群的治療方法，可改善腸道微生態(tài)紊亂狀態(tài)，減少細(xì)菌移位。常用的抗生素有：新霉素、多黏菌素、妥布霉素、慶大霉素、諾氟沙星等、67最新課件1.積極治療原發(fā)病67最新課件3.保持胃腸道PH值：腸腔內(nèi)PH值對腸道細(xì)菌的生長有重要影響。在酸性環(huán)境下，膽汁和腸道細(xì)菌產(chǎn)生的短鏈脂肪酸可抑制細(xì)菌生長；隨PH值的增高，腸道細(xì)菌的滲透力也相應(yīng)增加，乳酸菌生長受到抑制，病原菌過度繁殖引起菌群失調(diào)。目前已有術(shù)前用乳果糖降低腸腔PH值，減少術(shù)后感染的報道。68最新課件3.保持胃腸道PH值：腸腔內(nèi)PH值對腸道細(xì)菌的生長有重要影響4.應(yīng)用生態(tài)制劑：可拮抗外籍菌或過盛菌，調(diào)理腸道微生態(tài)平衡。目前，常用乳酸菌制劑、雙歧桿菌合劑，可顯著提高腸道中厭氧菌的比例，拮抗大腸桿菌增生，使腸道微生態(tài)趨于平衡，降低血中內(nèi)毒素水平和細(xì)菌移位率。69最新課件4.應(yīng)用生態(tài)制劑：可拮抗外籍菌或過盛菌，調(diào)理腸道微生態(tài)平衡。腸粘膜由于缺氧、酸中毒、氧自由基、炎性介質(zhì)等眾多因素而導(dǎo)致細(xì)胞損傷、壞死脫落、機械屏障破壞，通透性增加，加上伴隨的腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，腸粘膜及系膜內(nèi)免疫組織的產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，進一步損傷腸粘膜，增加腸通透性，促進細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，進而形成惡心循環(huán)，導(dǎo)致SIRS或MODS。目前腸粘膜損害的危害性已被廣泛認(rèn)同，并就其產(chǎn)生機制進行了廣泛探索。認(rèn)識腸粘膜功能重要性，積極采取保護措施，有助于減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，減少SIRS或MODS的發(fā)生。70最新課件腸粘膜由于缺氧、酸中毒、氧自由基、炎性介質(zhì)等眾多因素而導(dǎo)致細(xì)

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消化內(nèi)科72最新課件1最新課件腸道是機體的消化器官，同時還具有內(nèi)分泌、免疫等功能，是機體非特異性抗感染的第一道防線。另一方面，腸道是機體最大的細(xì)菌和內(nèi)毒素貯庫，為一隱匿性感染源。在消化、吸收各種營養(yǎng)物質(zhì)的同時，腸道又能將細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物抑制于腸道內(nèi)，腸道屏障在此過程中有非常重要的作用。73最新課件腸道是機體的消化器官，同時還具有內(nèi)分泌、免疫等功能，是機體非一.腸粘膜屏障的組成及功能二.腸粘膜屏障損傷的病因及機制三.腸屏障功能障礙血清學(xué)檢測現(xiàn)狀及進展四.腸粘膜屏障損傷后機體自我修復(fù)因素五.腸粘膜屏障保護措施74最新課件一.腸粘膜屏障的組成及功能3最新課件腸道屏障由腸上皮細(xì)胞層、粘液層、腸道正常菌群、腸道免疫系統(tǒng)、腸-肝軸等組成。75最新課件腸道屏障由腸上皮細(xì)胞層、粘液層、腸道正常菌群、腸道免疫系統(tǒng)、1.免疫屏障（immunologicalbarrier）2.機械屏障（mechanicalbarrier）3.化學(xué)屏障（chemicalbarrier）4.微生物屏障（microbiologicalbarrier）76最新課件1.免疫屏障（immunologicalbarrier）腸道的機械屏障、化學(xué)屏障、微生物屏障屬于機體固有免疫功能。免疫屏障屬于機體的適應(yīng)性免疫范疇。77最新課件腸道的機械屏障、化學(xué)屏障、微生物屏障屬于機體固有免疫功能。6腸道相關(guān)淋巴組織（GALT）：派伊爾結(jié)（peyer’patch），固有層淋巴細(xì)胞（laminaproprialymphocyte，LPL）和上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞（intra-epitheliallymphocyte，IEL）各種分泌型抗體（IgA、IgM、IgE等）78最新課件腸道相關(guān)淋巴組織（GALT）：派伊爾結(jié)（peyer’p抑制腸道細(xì)菌黏附阻止細(xì)菌在腸粘膜表面定植中和腸道毒素抑制抗原吸收因此，腸粘膜免疫屏障功能一旦減退，易導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位。79最新課件抑制腸道細(xì)菌黏附8最新課件腸粘膜上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞間的連接復(fù)合體（包括緊密連接、黏附連接和縫隙連接，其中緊密連接作用最重要）上皮細(xì)胞表面的菌膜（存在于細(xì)胞上的腸道細(xì)菌特異性受體，使腸內(nèi)常駐菌有序地嵌入腸道細(xì)胞間，構(gòu)成有層次的結(jié)構(gòu)）粘液下行的氣流和液流80最新課件腸粘膜上皮細(xì)胞9最新課件此外，腸壁固有層的結(jié)締組織細(xì)胞間質(zhì)中充滿凝膠狀的基質(zhì)成分，其中除水分外，主要是蛋白多糖。這些結(jié)構(gòu)組成了一道腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素不能自由逾越的物理屏障（physicalbarrier）。生理狀態(tài)下，腸粘膜表面被覆著一層粘液，可保護細(xì)胞，在一定程度上還有阻擋病原微生物和有害物質(zhì)的作用。81最新課件此外，腸壁固有層的結(jié)締組織細(xì)胞間質(zhì)中充滿凝膠狀的基質(zhì)成分，其消化道分泌的胃酸、溶菌酶、粘多糖和蛋白分解酶膽汁腸腺Paneth細(xì)胞產(chǎn)生的抗菌肽82最新課件消化道分泌的胃酸、溶菌酶、粘多糖和蛋白分解酶11最新課件1.胃酸主要在小腸起始端起作用，可滅火細(xì)菌等病源微生物。2.腸腺Paneth細(xì)胞產(chǎn)生的抗菌肽在腸上皮表面和腸腔內(nèi)發(fā)揮殺菌和抑菌作用3.粘多糖為大分子糖蛋白，一方面起潤滑作用，保護腸粘膜免受物理性損傷；另一方面具有一定的緩沖作用，可結(jié)合酸性或堿性消化液，保護腸粘膜免受酶和消化液的侵襲性損傷。83最新課件1.胃酸主要在小腸起始端起作用，可滅火細(xì)菌等病源微生物。124.膽汁對內(nèi)毒素是一個重要的化學(xué)屏障：①.腸道內(nèi)膽鹽可通過與內(nèi)毒素結(jié)合從而阻止其從腸道吸收進入門靜脈②.膽鹽和膽酸為去污劑，可將內(nèi)毒素分解成無毒性的亞單位或形成微聚物。84最新課件4.膽汁對內(nèi)毒素是一個重要的化學(xué)屏障：①.腸道內(nèi)膽鹽可通過正常機體腸道內(nèi)棲居大量正常細(xì)菌，種類至少400種以上，其中絕大多數(shù)是厭氧菌。正常情況下，正常菌群之間保存著相當(dāng)穩(wěn)定的比例關(guān)系，它們與腸道粘膜結(jié)合或黏附或嵌合，形成有一定規(guī)律的膜菌群，與宿主的微空間結(jié)構(gòu)形成一個既相互依賴有相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)，這種微生物系統(tǒng)構(gòu)成了腸道的微生物屏障。85最新課件正常機體腸道內(nèi)棲居大量正常細(xì)菌，種類至少400種以上，其中絕在正常微生態(tài)情況下，腸道非致病菌群的優(yōu)勢繁殖可阻礙致病菌的生存；同時，非致病菌還可分泌一些抑菌和抗菌物質(zhì)，如乳酸、抑菌素等，可干擾和抑制其它病菌的活力和功能。腸道正常菌群的定植性、繁殖性和排它性使外籍菌無法在腸道內(nèi)定植、優(yōu)勢繁殖及向腸外易位，因而被成為“定植抗力”。86最新課件在正常微生態(tài)情況下，腸道非致病菌群的優(yōu)勢繁殖可阻礙致病菌的生腸道依靠其粘膜屏障，可有效地阻止腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位到其它組織或器官。但在創(chuàng)傷等應(yīng)激及長期腸外營養(yǎng)情況下，腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能可嚴(yán)重受損，使腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，引起臟器感染，甚至發(fā)生多器官功能障礙（MODS）而危及生命。87最新課件腸道依靠其粘膜屏障，可有效地阻止腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位到其它組臨床和試驗研究發(fā)現(xiàn)，多種因素均可能削弱或破壞腸道屏障功能。主要因素包括：重度失血、失液，嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、感染，長期應(yīng)用光譜抗生素或免疫抑制劑，不合理的全胃腸外營養(yǎng)，以及放療、化療、電離輻射等。88最新課件臨床和試驗研究發(fā)現(xiàn)，多種因素均可能削弱或破壞腸道屏障功能。1多種因素從一個或多個方面損傷腸道屏障的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致大量細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)侵入機體循環(huán)，引起腸源性膿毒血癥（gutoriginsepsis）和內(nèi)毒血癥（endotoxemia）,由此不僅加重原發(fā)疾病，甚至可能誘發(fā)全身嚴(yán)重反應(yīng)（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）而危及生命。89最新課件多種因素從一個或多個方面損傷腸道屏障的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致大量細(xì)任何造成腸粘膜缺血、破損、脫落、萎縮均可引起腸道機械屏障功能損傷。近十余年來，低血容量性休克、應(yīng)激、腸缺血等引起腸粘膜缺血再灌注損傷已得到大量臨床和實驗研究證實。90最新課件任何造成腸粘膜缺血、破損、脫落、萎縮均可引起腸道機械屏障功能小腸缺血后可造成再灌注損傷時產(chǎn)生大量氧自由基，導(dǎo)致小腸粘膜損傷和腸粘膜通透性增加。腸粘膜再灌注損傷的主要機制是：具有毒性的活性氧代謝產(chǎn)物，即氧自由基（包括超氧陰離子、過氧化氫、羥自由基）大量產(chǎn)生，由此引起核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等損傷，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙甚至細(xì)胞死亡。91最新課件小腸缺血后可造成再灌注損傷時產(chǎn)生大量氧自由基，導(dǎo)致小腸粘膜損1、缺血組織細(xì)胞內(nèi)的黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)：研究證實黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)是腸粘膜缺血再灌注損傷的主要來源。腸道（特別是粘膜絨毛頂部）含有豐富的黃嘌呤氧化酶，正常情況下，此酶90%以D型（黃嘌呤脫氧酶）形式存在，相對無活性或活性不高；但組織處于缺血缺氧等病理狀態(tài)下黃嘌呤脫氧酶迅速轉(zhuǎn)化成黃嘌呤氧化酶，而且活性大大提高，并催化組織中因缺氧而不能進一步代謝、分解而積聚的底物次黃嘌呤的氧化反應(yīng)，產(chǎn)生大量氧自由基。92最新課件1、缺血組織細(xì)胞內(nèi)的黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)：研究證實黃嘌呤氧化酶系2.活化的中性粒細(xì)胞：活化的中性粒細(xì)胞發(fā)生呼吸爆發(fā)（respiratoryburst)產(chǎn)生大量具有損傷性的氧自由基。93最新課件2.活化的中性粒細(xì)胞：活化的中性粒細(xì)胞發(fā)生呼吸爆發(fā)（resp1.其外層軌道有未配對的成對電子存在，具有高度反應(yīng)性，可與機體內(nèi)各種組織細(xì)胞（包括腸上皮細(xì)胞）發(fā)生反應(yīng)，是生物膜中多不飽和脂肪酸（PUFA）過氧化，導(dǎo)致生物膜中PUFA明顯減少，膜的液態(tài)性、流通性和通透性發(fā)生改變。①膜的通透性增加是大量陽離子進入細(xì)胞內(nèi)，激活磷脂酶和蛋白酶，引起細(xì)胞損傷和死亡②線粒體膜通透性增加，影響能量代謝③溶酶體膜通透性增加，溶酶體破裂，大量溶酶體酶釋放而導(dǎo)致細(xì)胞損傷或溶解。94最新課件1.其外層軌道有未配對的成對電子存在，具有高度反應(yīng)性，可與機2.自由基和脂質(zhì)過氧化物還可與蛋白質(zhì)發(fā)生過氧化、交聯(lián)、聚合等反應(yīng)，使蛋白質(zhì)肽鍵斷裂、結(jié)構(gòu)破壞，生物活性物質(zhì)失活，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂、功能喪失。95最新課件2.自由基和脂質(zhì)過氧化物還可與蛋白質(zhì)發(fā)生過氧化、交聯(lián)、聚合等臨床上嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷等危重患者因處于禁飲食狀態(tài)而接受全胃腸外營養(yǎng)支持，此時高濃度的營養(yǎng)物質(zhì)繞過胃腸道進入外周組織，胃腸處于無負(fù)荷狀態(tài)。由于缺少食物和消化道激素刺激，胃腸粘膜更新修復(fù)能力降低，同時胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖等分泌減少，消化液的化學(xué)殺菌能力降低部分患者因持續(xù)胃腸減壓，胃酸、膽汁、胰液大量丟失96最新課件臨床上嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷等危重患者因處于禁飲食狀態(tài)而接受全胃腸外上述因素均可削弱腸道化學(xué)屏障功能，從而促進大量內(nèi)毒素吸收入門靜脈及外籍菌的優(yōu)勢繁殖和易位。97最新課件上述因素均可削弱腸道化學(xué)屏障功能，從而促進大量內(nèi)毒素吸收入門病因1.臨床上抗生素的大量、長期和廣譜應(yīng)用最常引起腸道菌群紊亂。除引起耐藥菌株的產(chǎn)生外，濫用抗生素還可因破壞厭氧菌群而使腸道菌群的定植抗力降低，導(dǎo)致微生態(tài)失調(diào)。2.外源性耐藥菌和真菌易附著于腸上皮細(xì)胞，并且呈優(yōu)勢生長而替代正常菌群,這些細(xì)菌可通過產(chǎn)生細(xì)菌蛋白酶直接破壞腸上皮細(xì)胞微絨毛膜蛋白，或者改變腸上皮細(xì)胞的生化反應(yīng)使微絨毛受損甚至消失。98最新課件病因27最新課件這些細(xì)菌還可產(chǎn)生各種毒素和其他代謝產(chǎn)物，抑制腸上皮細(xì)胞蛋白質(zhì)合成從而損傷腸粘膜屏障3.膽汁分泌減少或腸肝循環(huán)紊亂，導(dǎo)致腸道功能紊亂及腸道細(xì)菌過度繁殖。4.胃腸蠕動收到抑制或腸道攝氧受損，使腸道代謝下降，腸內(nèi)菌群失調(diào)，革蘭陰性菌過度繁殖，產(chǎn)生大量內(nèi)毒素。99最新課件這些細(xì)菌還可產(chǎn)生各種毒素和其他代謝產(chǎn)物，抑制腸上皮細(xì)胞蛋白質(zhì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或休克化療藥物、惡心腫瘤的外照射或長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素100最新課件嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或休克29最新課件1.嚴(yán)重創(chuàng)傷后腸道sIgA的合成明顯受到抑制，主要表現(xiàn)在sIgA含量減少，腸壁組織中合成sIgA的漿細(xì)胞數(shù)目明顯減少2.各種原因引起的休克均可導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟以及腸粘膜血流減少，同時固有層漿細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量下降，導(dǎo)致sIgA的合成及分泌減少，同時由于肝血流量減少，肝上皮細(xì)胞及膽管上皮細(xì)胞將IgA單體加工成IgA雙體的能力下降，近膽汁分泌入腸腔的sIgA減少，腸道免疫功能減弱。101最新課件1.嚴(yán)重創(chuàng)傷后腸道sIgA的合成明顯受到抑制，主要表現(xiàn)在s綜上所述腸粘膜屏障功能受損的機制十分復(fù)雜，至今未完全闡明。實際病例中，幾種病因常合并存在，相互間具有協(xié)同致病作用，通過多個環(huán)節(jié)和多種機制破壞腸道粘膜功能。例如：臨床上嚴(yán)重創(chuàng)傷患者和其他類型的危重患者，腸道屏障功能損傷往往是全身防御功能下降、腸粘膜損傷以及腸道菌群紊亂等諸多因素共同作用的結(jié)果。102最新課件綜上所述腸粘膜屏障功能受損的機制十分復(fù)雜，至今未完全闡明。3嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染、休克等傷害因素所并存的潛在的腸道低血壓、腸道屏障功能障礙，并誘發(fā)腸源性全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能障礙等系列癥候群，稱之為“休克腸”。103最新課件嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染、休克等傷害因素所并存的潛在的腸屏障功能障礙在危重患者中較常見，但目前尚缺乏較為客觀的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的治療方案。腸屏障功能常用血清學(xué)檢測是診斷腸屏障功能障礙的重要依據(jù)。104最新課件腸屏障功能障礙在危重患者中較常見，但目前尚缺乏較為客觀的臨床內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）成分，正常情況下機體腸腔內(nèi)含有大量細(xì)菌和內(nèi)毒素。腸粘膜屏障功能障礙時，內(nèi)毒素穿過腸粘膜，進入血循環(huán)，形成內(nèi)毒素血癥。監(jiān)測外周血中的內(nèi)毒素水平，成為腸粘膜屏障功能的重要手段。105最新課件內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖（lipopolysacc實驗證明內(nèi)毒素比細(xì)菌分子更小，更容易穿透腸粘膜屏障，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)等應(yīng)激后往往先有內(nèi)毒素血癥，然后有細(xì)菌易位。血內(nèi)毒素升高又加重了腸粘膜屏障功能的損害，如此形成惡心循環(huán)。106最新課件實驗證明內(nèi)毒素比細(xì)菌分子更小，更容易穿透腸粘膜屏障，在嚴(yán)重創(chuàng)測定血中內(nèi)毒素含量可判斷由早期腸粘膜屏障損傷導(dǎo)致的內(nèi)毒素移位，但不能判斷革蘭陰性桿菌種類，且由于不同抗生素誘導(dǎo)菌體釋放內(nèi)毒素的情況不同，準(zhǔn)確性有一定限制，所以對腸粘膜損傷程度和后果的判定仍不夠準(zhǔn)確，對指導(dǎo)的指導(dǎo)意義有限。107最新課件測定血中內(nèi)毒素含量可判斷由早期腸粘膜屏障損傷導(dǎo)致的內(nèi)毒素移位細(xì)菌移位（bacterialtranslocation）是腸道黏膜功能障礙的的突出表現(xiàn)。外周血中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可間接推斷腸粘膜屏障的破壞。108最新課件細(xì)菌移位（bacterialtranslocation）1.血培養(yǎng)法：陽性率低，耗時長，抗生素可影響培養(yǎng)結(jié)果，對腸粘膜屏障功能損傷的判定不敏感。2.多聚酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction,PCR）:檢測血中細(xì)菌DNA能準(zhǔn)確反應(yīng)腸道細(xì)菌移位并預(yù)告感染和膿毒癥的發(fā)生。但對DNA檢測是一種定性檢測，對腸粘膜損傷的嚴(yán)重程度進行很好的評估。109最新課件1.血培養(yǎng)法：陽性率低，耗時長，抗生素可影響培養(yǎng)結(jié)果，對腸粘D-乳酸是細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，腸道多種細(xì)菌均可產(chǎn)生。正常情況下很少被吸收，并且哺乳動物不具備將其快速降解的酶系統(tǒng)。當(dāng)腸道發(fā)生急性缺血等損傷致腸粘膜絨毛頂端上皮脫落，腸粘膜通透性增加時，腸道細(xì)菌產(chǎn)生大量的大量D-乳酸通過受損粘膜入血，是血漿D-乳酸水平升高。故檢測血漿D-乳酸水平可及時反映腸粘膜損害程度和通透性變化。110最新課件D-乳酸是細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，腸道多種細(xì)菌均可產(chǎn)生。正常情況血漿D-乳酸檢測可以作為臨床檢測腸道功能改變的較好指標(biāo)，而且標(biāo)本采集方便，外周靜脈血即可。如果動態(tài)檢測其數(shù)值的變化，那么可以反映腸道屏障功能的變化，并且可以排除一些干擾因素的影響。111最新課件血漿D-乳酸檢測可以作為臨床檢測腸道功能改變的較好指標(biāo)，而二胺氧化酶（diamineoxidase，DAO）是人類和所有哺乳動物腸黏膜上層絨毛細(xì)胞包漿具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，以空、回腸活性最高。該酶在小腸黏膜上層絨毛中水平高，活性也強，在其它組織則水平少，活性低。腸粘膜細(xì)胞受損、壞死后釋放該酶釋放入血，或隨壞死脫落的腸粘膜細(xì)胞入腸腔內(nèi)，導(dǎo)致血漿和腸腔DAO活性增高。112最新課件二胺氧化酶（diamineoxidase，DAO）是人類由于DAO在血中穩(wěn)定性，因而可通過無創(chuàng)測定其在外周血中變化，反映腸粘膜狀態(tài)，其主要腸黏膜狀態(tài)，其反映上皮損傷與修復(fù)情況。113最新課件由于DAO在血中穩(wěn)定性，因而可通過無創(chuàng)測定其在外周血中變化，臨床實驗中證明血漿DAO水平是腸黏膜損傷早期診斷的敏感指標(biāo)。血二胺氧化酶具有方法簡便、經(jīng)濟、速度快、重復(fù)性好、結(jié)果穩(wěn)定等優(yōu)點，溶血因素對其結(jié)果有影響。114最新課件臨床實驗中證明血漿DAO水平是腸黏膜損傷早期診斷的敏感指標(biāo)。腸脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinalfattyacidbindingprotein，IFABP）是一組低分子量胞液蛋白，在長鏈脂肪酸的攝取、轉(zhuǎn)運及代謝調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用。正常情況下，周圍血中檢測不到IFABP，但腸缺血等損害時，腸上皮細(xì)胞通透性增加，IFABP釋出，通過毛細(xì)血管及乳糜管進入血循環(huán)，即可在周圍血中檢出。115最新課件腸脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinalfattyac臨床實驗證明傷情嚴(yán)重者血漿IFABP水平顯著高于傷情較輕者。116最新課件臨床實驗證明傷情嚴(yán)重者血漿IFABP水平顯著高于傷情較輕者。綜上所述：腸道屏障功能的重要性越來越得到重視，目前血IFABP，血DAO和血D-乳酸的測定方法較為簡便、快速、經(jīng)濟、實用，有望用于臨床。尤其血IFABP的測定具有較高的特異性、敏感性和可靠性，更具有臨床實用價值。117最新課件綜上所述：腸道屏障功能的重要性越來越得到重視，目前血IFAB腸粘膜遭受致病因素?fù)p傷后存在著自身的保護和修復(fù)機制。深入了解這些保護機制有助于腸功能衰竭的診斷和治療，有利于危重疾病的的治愈和減少后遺癥。118最新課件腸粘膜遭受致病因素?fù)p傷后存在著自身的保護和修復(fù)機制。47最新腸粘膜抗損傷和促修復(fù)因素包括以下幾類：抗微生物肽、細(xì)胞因子、生長因子、短鏈脂肪酸、谷氨酰胺等營養(yǎng)物質(zhì)。119最新課件腸粘膜抗損傷和促修復(fù)因素包括以下幾類：抗微生物肽、細(xì)胞因子、1.防御素（defensin）：是動植物體內(nèi)一組具有廣譜抗微生物作用的陽離子多肽。2.乳鐵蛋白(lactoferrin，LF):是泌乳過程中由黏膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生的非結(jié)合血紅素鐵結(jié)合蛋白。該蛋白是哺乳動物宿主的一線防御系統(tǒng)的主要成分，炎癥刺激時可使其表達上調(diào)。120最新課件1.防御素（defensin）：是動植物體內(nèi)一組具有廣譜抗微1.一氧化氮（nitricoxide，NO）：是胃腸道動力的強力抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，具有舒展血管，保護胃腸粘膜的的作用，能調(diào)節(jié)粘膜血流，促進粘液釋放，加快黏膜損傷的修復(fù)，還能抑制中性粒細(xì)胞的附著及刺激肥大細(xì)胞的脫顆粒。2.白介素（interleukin，IL）：IL-5在黏膜組織內(nèi)毒素吸收增加時，調(diào)節(jié)IgA產(chǎn)生方面起關(guān)鍵作用；IL-10在維持腸道屏障功能上起關(guān)鍵作用121最新課件1.一氧化氮（nitricoxide，NO）：是胃腸道動3.粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocytecolonystimulatingfactor，G-CSF）:可改善中性粒細(xì)胞的吞噬作用，對腸粘膜有有一定的保護作用。4.分泌型免疫球蛋白A(secretoryimmunoglobulin):腸粘膜表面的主要抗體，參與黏膜表面對外源性感染的被動保護免疫。122最新課件3.粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocytecolon1.表皮生長因子（epidermalgrowthfactor，EGF）:可促進細(xì)胞有絲分裂以及糖、蛋白質(zhì)、DNA、RNA的合成，增強谷氨酰胺對小腸黏膜的營養(yǎng)作用，還能抑制胃酸的分泌。2.轉(zhuǎn)化表皮生長因子（transforminggrowthfactor，TGF）：參與調(diào)節(jié)胃腸道黏膜上皮的更新和損傷粘膜的修復(fù)，是維持腸黏膜完整性的重要介質(zhì)。123最新課件1.表皮生長因子（epidermalgrowthfa3.肝細(xì)胞生長因子（hepatocytegrowthfactor，HGF）:來源于內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等間質(zhì)細(xì)胞，參與腸粘膜修復(fù)過程中的上皮重建和增植的主要內(nèi)源性刺激物。4.生長激素（growthhormone，GH）：胃腸粘膜廣泛存在生長激素受體，GH與GH受體結(jié)合后，可促進腸粘膜細(xì)胞對谷氨酰胺的利用，增加蛋白質(zhì)的合成，促進腸粘膜修復(fù)，降低腸粘膜通透性，改善腸粘膜機械屏障功能。124最新課件3.肝細(xì)胞生長因子（hepatocytegrowth5.胰島素樣生長因子（insulin-likegrowthfactor-1，IGF-1）：能促進腸道黏膜DNA和蛋白質(zhì)的合成，減輕腸粘膜萎縮，降低細(xì)菌移位的發(fā)生。125最新課件5.胰島素樣生長因子（insulin-likegrowt谷氨酰胺（glutamine，Gln）：是條件必須氨基酸，為腸粘膜細(xì)胞等快速增生提供能量，并可提高腸免疫功能。危重癥是，Gln是小腸唯一的功能物質(zhì)，還可刺激胃腸粘膜生長，促進sIgA生成，提高淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的功能，穩(wěn)定腸粘液層，從而保護腸粘膜代謝和更新需要，抵御細(xì)菌及內(nèi)毒素的進攻。126最新課件谷氨酰胺（glutamine，Gln）：是條件必須氨基酸，為總之，人體胃腸道存在多種自我保護機制，在胃腸道遭受致病因素?fù)p傷后，機體存在著損傷和抗損傷、修復(fù)和抗修復(fù)的平衡機制，其結(jié)果將決定疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。127最新課件總之，人體胃腸道存在多種自我保護機制，在胃腸道遭受致病因素?fù)p腸粘膜細(xì)胞最初開始修復(fù)階段僅僅是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的建立，或者只是恢復(fù)腸上皮細(xì)胞的連續(xù)性，其功能尚未開始恢復(fù)，甚至還在加重。128最新課件腸粘膜細(xì)胞最初開始修復(fù)階段僅僅是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的建立，或者只是恢復(fù)腸粘膜在應(yīng)激、創(chuàng)傷等情況下，其結(jié)構(gòu)和功能受到嚴(yán)重?fù)p害，從而引起一系列病理生