自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎課件

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍感染病研究所

張緒清自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院1概述自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)是在無菌性腹水基礎(chǔ)上發(fā)生感染，沒有明確的腹內(nèi)感染灶。其診斷依據(jù)是臨床癥狀、體征和腹水多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.25×109/L。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率約為70%；其余30%可診斷為培養(yǎng)陰性SBP，或稱培養(yǎng)陰性白細(xì)胞性腹水（culturenegativeneutrocyticascites，CNNA），但應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療，否則腹膜炎可能惡化甚至導(dǎo)致死亡。概述自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneousbacter232.6%(112/343)的SBP病死在醫(yī)院JohnsHopkinsUniversity,USA32.6%(112/343)的SBP病死在醫(yī)院3自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎課件41988年7897美元1998年25902美元存活者：20289±31356美元死亡者：27523±32019美元

1988年7897美元存活者：20289±31356美元5發(fā)病機(jī)制肝臟單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)受損和抑制，引起肝臟“過濾”細(xì)菌的功能衰竭，以致細(xì)菌得以從腸道經(jīng)門靜脈進(jìn)入體循環(huán)；嚴(yán)重肝病空腸菌群中需氧Gram陰性菌相對(duì)增多，同時(shí)腸粘膜屏障功能降低；細(xì)菌易位，即正常存在于腸道的細(xì)菌穿過腸粘膜，感染腸系膜淋巴結(jié)，繼而通過淋巴循環(huán)進(jìn)入血流；細(xì)菌從皮膚或上呼吸道侵入血液循環(huán)；腸道細(xì)菌穿過腸壁進(jìn)入腹膜腔。發(fā)病機(jī)制肝臟單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)受損和抑制，引起肝臟“過濾”細(xì)菌6圖SBP發(fā)病機(jī)理示意圖肝臟單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損，門-體靜脈分流非腸道細(xì)菌細(xì)菌易位至淋巴系統(tǒng)腸道細(xì)菌門靜脈

菌血癥細(xì)菌在腹水中定植SBP腹水殺菌活力降低單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損圖SBP發(fā)病機(jī)理示意圖肝臟單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損，門7SBP的促發(fā)因素---醫(yī)源性因素

靜脈插管或尿道插管是促發(fā)感染是最常見因素；食道靜脈曲張出血內(nèi)窺鏡硬化劑治療，特別是緊急內(nèi)窺鏡硬化劑治療，很容易引起菌血癥，菌血癥的發(fā)生率約5%～30%；TIPS不會(huì)引起明顯的細(xì)菌感染；腹腔靜脈分流(LeVeen分流)的嚴(yán)重肝病患者容易發(fā)生感染性并發(fā)癥，特別是自發(fā)性菌血癥和SBP，據(jù)統(tǒng)計(jì)，為治療腹水而進(jìn)行LeVeen分流的嚴(yán)重肝病患者，細(xì)菌感染的發(fā)生率約20%；其它侵入性操作，例如診斷性或治療性穿刺及內(nèi)窺鏡檢查，引起嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)性相對(duì)較小。SBP的促發(fā)因素---醫(yī)源性因素靜脈插管或尿道插管是促發(fā)8SBP的促發(fā)因素---腸道菌群和腸粘膜屏障改變

需氧或兼性需氧Gram陰性菌是存在于正常人小腸的細(xì)菌，數(shù)量較少。已發(fā)現(xiàn)這些細(xì)菌在許多嚴(yán)重肝病患者空腸菌群中的數(shù)量顯著增多。嚴(yán)重肝病時(shí)小腸細(xì)菌異常繁殖所致的腸道菌群改變，可以增加需氧Gram陰性菌侵入血流和引起腸源性感染的機(jī)會(huì)。在CCl4誘導(dǎo)的嚴(yán)重肝病腹水大鼠，細(xì)菌很容易從腸腔轉(zhuǎn)移到腸外部位，包括局部淋巴結(jié)和全身血液循環(huán)。嚴(yán)重肝病腹水大鼠盲腸粘膜下顯著水腫和炎癥，提示門靜脈高壓可以引起腸粘膜通透性屏障破壞，從而促進(jìn)細(xì)菌易位。SBP的促發(fā)因素---腸道菌群和腸粘膜屏障改變需氧或兼性9SBP的促發(fā)因素---單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)活力降低

雖然單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)廣泛分布于全身，但是該防御系統(tǒng)90%位于肝臟，其中Kupffer細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮主要作用。單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的這種特殊布局，被認(rèn)為是防止腸道細(xì)菌侵入體循環(huán)并通過血路播散感染的主要機(jī)制。研究證明，許多嚴(yán)重肝病患者單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，特別是肝臟單核吞噬細(xì)胞功能顯著受抑制。此外，嚴(yán)重肝病發(fā)生菌血癥和SBP的危險(xiǎn)性與單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受抑制的程度直接相關(guān)。

SBP的促發(fā)因素---單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)活力降低雖然單核吞10SBP的促發(fā)因素---腹水調(diào)理素活性降低

腹水調(diào)理素降低的患者在住院期間發(fā)生SBP者高達(dá)15%，而腹水調(diào)理素活性較高的患者則無一例發(fā)生SBP。嚴(yán)重肝病腹水調(diào)理素活性與腹水免疫球蛋白、補(bǔ)體、纖維蛋白粘連素等防衛(wèi)物質(zhì)濃度及腹水總蛋白濃度相關(guān)。腹水總蛋白濃度<10g/L的嚴(yán)重肝病患者SBP的發(fā)生率顯著高于腹水總蛋白濃度較高者(15%對(duì)20%)；經(jīng)1年以上隨訪，腹水總蛋白濃度<10g/L的嚴(yán)重肝病患者SBP的累積發(fā)生率顯著高于腹水總蛋白濃度>10g/L者(20%對(duì)2%)。SBP的促發(fā)因素---腹水調(diào)理素活性降低腹水調(diào)理素降低的11SBP的促發(fā)因素---嗜中性白細(xì)胞功能異常

很多嚴(yán)重肝病患者的嗜中性白細(xì)胞功能有不同程度的改變。最常見的變化是嗜中性白細(xì)胞趨化性顯著降低，這可能是由于血清中存在抑制粒細(xì)胞移動(dòng)的物質(zhì)所致。這些趨化抑制物質(zhì)(chemotacticinhibitorysubstances)的性質(zhì)尚待研究。此外，已發(fā)現(xiàn)許多嚴(yán)重肝病患者嗜中性白細(xì)胞的吞噬和殺菌功能是降低的，推測(cè)與嚴(yán)重肝病腹水患者容易發(fā)生SBP也有關(guān)聯(lián)。

SBP的促發(fā)因素---嗜中性白細(xì)胞功能異常很多嚴(yán)重肝病患12SBP的臨床特點(diǎn)SBP的臨床表現(xiàn)很不典型起病較急，80%的患者有不同程度的發(fā)熱腹脹為主要癥狀，半數(shù)患者有腹痛，多為持續(xù)性脹痛，程度較輕，急性劇痛及陣發(fā)性絞痛者少見腹部輕度壓痛及輕度反跳痛，罕見腹肌緊張者部分患者有嘔吐和刺激性腹瀉腹腔無臟器穿孔的證據(jù)腹水急劇增多，半數(shù)為頑固性腹水，應(yīng)用利尿劑效果不佳SBP的臨床特點(diǎn)SBP的臨床表現(xiàn)很不典型13SBP的臨床特點(diǎn)腹水白細(xì)胞總數(shù)>0.5×109/L，分類多形核細(xì)胞>50%，多形核白細(xì)胞絕對(duì)數(shù)>0.25×109/L，外周血白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L，中性白細(xì)胞比值增高，有重度脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞數(shù)可正?；虻陀谡Ｑ囵B(yǎng)陽性率40%～60%。SBP的臨床特點(diǎn)腹水白細(xì)胞總數(shù)>0.5×109/L，分類多形14AbdominaltendernessinascitesindicatesSBP.EuroJInternalMed,2007,18:44Abdominaltendernessinascite15自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎課件16SBP的臨床分型普通型最常見，其特點(diǎn)如上述；休克型多在腹痛或發(fā)熱數(shù)小時(shí)至一日內(nèi)突發(fā)生感染性休克，且難以糾正；

肝昏迷型發(fā)熱、腹痛不明顯，早期出現(xiàn)神志恍惚等精神神經(jīng)癥狀，逐漸陷入昏迷，此型黃疸深，肝功能損害嚴(yán)重；

頑固性腹水型腹水量大，呈張力性腹水，很難消退；無癥狀型僅在試驗(yàn)性腹腔穿刺后方能發(fā)現(xiàn)。此外，無腹部癥狀和體征，僅有低熱或輕微腹脹的極不典型病例約占36%。

SBP的臨床分型普通型最常見，其特點(diǎn)如上述；17SBP的診斷---經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹水白細(xì)胞>0.5×109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.25×109/L；腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性；沒有明顯的腹腔內(nèi)感染來源（臟器穿孔及原發(fā)病灶）SBP的診斷---經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)腹水白細(xì)胞>0.5×109/18SBP的診斷---培養(yǎng)陰性中性白細(xì)胞性腹水（CNNA）

腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥0.5×109/L；腹水致病菌培養(yǎng)陰性；無腹腔內(nèi)感染的原發(fā)病灶；30天內(nèi)未應(yīng)用過抗生素；能除外其他原因引起的腹水，如胰腺炎、結(jié)核病、腹膜癌和腹腔出血等。SBP的診斷---培養(yǎng)陰性中性白細(xì)胞性腹水（CNNA）腹水19SBP的診斷---單一細(xì)菌性非中性白細(xì)胞性腹水(MNB)

腹水中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.25×109/L腹水培養(yǎng)為單純一種細(xì)菌生長無明顯腹腔內(nèi)感染的其它病因SBP的診斷---單一細(xì)菌性非中性白細(xì)胞性腹水(MNB)腹20鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎21結(jié)核性腹膜炎的特點(diǎn)腹壁柔軟或呈揉面感；腹水淋巴細(xì)胞增多；腹水蛋白含量明顯增高；全身可能有結(jié)核病灶；抗結(jié)核治療有效；結(jié)核中毒癥狀；腹水抗酸染色陽性或培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性。結(jié)核性腹膜炎的特點(diǎn)腹壁柔軟或呈揉面感；22繼發(fā)性腹膜炎的特點(diǎn)Gram染色發(fā)現(xiàn)多種細(xì)菌；腹水糖含量降低<2.2mmol/L；腹水LDH>血清LDH；腹水蛋白濃度>10g/L（特別>20g/L）；有空腔臟器穿孔的依據(jù)；治療后腹水中性白細(xì)胞數(shù)下降緩慢甚至?xí)簳r(shí)上升。應(yīng)用敏感殺菌性抗菌藥物后，腹水仍能連續(xù)培養(yǎng)出致病菌。但也可也能是SBP的致病菌有抗藥性，致使治療反應(yīng)不充分。繼發(fā)性腹膜炎的特點(diǎn)Gram染色發(fā)現(xiàn)多種細(xì)菌；23SBP的高危人群腹水總蛋白濃度<10g/L的嚴(yán)重肝病患者消化道出血者曾發(fā)生過SBP者SBP的高危人群腹水總蛋白濃度<10g/L的嚴(yán)重肝病患者24SBP所誘發(fā)的并發(fā)癥敗血癥與感染性休克肝性腦病與腦水腫上消化道出血與失血性休克急性腎功能衰竭誘發(fā)或加重急性肝衰竭SBP所誘發(fā)的并發(fā)癥敗血癥與感染性休克25原無腹水的重型病毒性肝炎合并SBP

原無腹水的重型病毒性肝炎合并SBP，國外稱為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎暴發(fā)性發(fā)病(fulminantonsetofspontaneousbacterialperitonitis)，系Brolin等于1982年首先提出，我科于1988年在國內(nèi)率先報(bào)告8例。由于重視和警惕性提高，在臨床實(shí)踐中又不斷發(fā)現(xiàn)新病例。原無腹水的重型病毒性肝炎合并SBP原無腹水的重型病毒性肝炎26診斷依據(jù)原發(fā)病例為重型病毒性肝炎，經(jīng)嚴(yán)格體檢和B型超聲探測(cè)證實(shí)尚無腹水；住院過程中出現(xiàn)發(fā)熱，不同程度的腹痛、腹瀉、腹部彌漫性壓痛及反跳痛、外周血白細(xì)胞增高，腹腔穿刺液Rivalta試驗(yàn)陽性、白細(xì)胞總數(shù)500×106/L(500/mm3)，或白細(xì)胞總數(shù)×多核粒細(xì)胞相對(duì)值>250×106/L（250/mm3）；診斷依據(jù)原發(fā)病例為重型病毒性肝炎，經(jīng)嚴(yán)格體檢和B型超聲探測(cè)27治療與預(yù)防抗菌治療：降階梯治療支持治療

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物尚存爭議治療與預(yù)防抗菌治療：降階梯治療28表

肝硬化123例次SBP分離的細(xì)菌培養(yǎng)陽性SBP82例次(67%)Gram陰性桿菌：61大腸桿菌45克雷伯桿菌7其它9Gram陽性球21肺炎球菌12其它鏈球菌8金黃色葡萄球菌1培養(yǎng)陰性SBP41例次（33%）表肝硬化123例次SBP分離的細(xì)菌培養(yǎng)陽性SBP8229表治療SBP抗菌藥的抗菌活性抗菌藥物抗菌活性腸桿菌科腸球菌鏈球菌厭氧菌氨芐青霉素+++++++慶大霉素+++++-+++氧哌嗪霉素++++++++頭孢噻肟/頭孢三嗪+++-++++替卡西林/克拉維酸++++++++++氨曲南+++---氨芐青霉素/克拉維酸+++++++++++亞胺培蘭++++++++++氟哌酸/環(huán)丙氟哌酸+++---萬古霉素-+++++++氟林可霉素--++++表治療SBP抗菌藥的抗菌活性抗菌活性腸桿菌科腸球菌30自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎課件31謝謝謝謝32自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍感染病研究所

張緒清自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院33概述自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)是在無菌性腹水基礎(chǔ)上發(fā)生感染，沒有明確的腹內(nèi)感染灶。其診斷依據(jù)是臨床癥狀、體征和腹水多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.25×109/L。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率約為70%；其余30%可診斷為培養(yǎng)陰性SBP，或稱培養(yǎng)陰性白細(xì)胞性腹水（culturenegativeneutrocyticascites，CNNA），但應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療，否則腹膜炎可能惡化甚至導(dǎo)致死亡。概述自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneousbacter3432.6%(112/343)的SBP病死在醫(yī)院JohnsHopkinsUniversity,USA32.6%(112/343)的SBP病死在醫(yī)院35自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎課件361988年7897美元1998年25902美元存活者：20289±31356美元死亡者：27523±32019美元

1988年7897美元存活者：20289±31356美元37發(fā)病機(jī)制肝臟單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)受損和抑制，引起肝臟“過濾”細(xì)菌的功能衰竭，以致細(xì)菌得以從腸道經(jīng)門靜脈進(jìn)入體循環(huán)；嚴(yán)重肝病空腸菌群中需氧Gram陰性菌相對(duì)增多，同時(shí)腸粘膜屏障功能降低；細(xì)菌易位，即正常存在于腸道的細(xì)菌穿過腸粘膜，感染腸系膜淋巴結(jié)，繼而通過淋巴循環(huán)進(jìn)入血流；細(xì)菌從皮膚或上呼吸道侵入血液循環(huán)；腸道細(xì)菌穿過腸壁進(jìn)入腹膜腔。發(fā)病機(jī)制肝臟單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)受損和抑制，引起肝臟“過濾”細(xì)菌38圖SBP發(fā)病機(jī)理示意圖肝臟單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損，門-體靜脈分流非腸道細(xì)菌細(xì)菌易位至淋巴系統(tǒng)腸道細(xì)菌門靜脈

菌血癥細(xì)菌在腹水中定植SBP腹水殺菌活力降低單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損圖SBP發(fā)病機(jī)理示意圖肝臟單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損，門39SBP的促發(fā)因素---醫(yī)源性因素

靜脈插管或尿道插管是促發(fā)感染是最常見因素；食道靜脈曲張出血內(nèi)窺鏡硬化劑治療，特別是緊急內(nèi)窺鏡硬化劑治療，很容易引起菌血癥，菌血癥的發(fā)生率約5%～30%；TIPS不會(huì)引起明顯的細(xì)菌感染；腹腔靜脈分流(LeVeen分流)的嚴(yán)重肝病患者容易發(fā)生感染性并發(fā)癥，特別是自發(fā)性菌血癥和SBP，據(jù)統(tǒng)計(jì)，為治療腹水而進(jìn)行LeVeen分流的嚴(yán)重肝病患者，細(xì)菌感染的發(fā)生率約20%；其它侵入性操作，例如診斷性或治療性穿刺及內(nèi)窺鏡檢查，引起嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)性相對(duì)較小。SBP的促發(fā)因素---醫(yī)源性因素靜脈插管或尿道插管是促發(fā)40SBP的促發(fā)因素---腸道菌群和腸粘膜屏障改變

需氧或兼性需氧Gram陰性菌是存在于正常人小腸的細(xì)菌，數(shù)量較少。已發(fā)現(xiàn)這些細(xì)菌在許多嚴(yán)重肝病患者空腸菌群中的數(shù)量顯著增多。嚴(yán)重肝病時(shí)小腸細(xì)菌異常繁殖所致的腸道菌群改變，可以增加需氧Gram陰性菌侵入血流和引起腸源性感染的機(jī)會(huì)。在CCl4誘導(dǎo)的嚴(yán)重肝病腹水大鼠，細(xì)菌很容易從腸腔轉(zhuǎn)移到腸外部位，包括局部淋巴結(jié)和全身血液循環(huán)。嚴(yán)重肝病腹水大鼠盲腸粘膜下顯著水腫和炎癥，提示門靜脈高壓可以引起腸粘膜通透性屏障破壞，從而促進(jìn)細(xì)菌易位。SBP的促發(fā)因素---腸道菌群和腸粘膜屏障改變需氧或兼性41SBP的促發(fā)因素---單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)活力降低

雖然單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)廣泛分布于全身，但是該防御系統(tǒng)90%位于肝臟，其中Kupffer細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮主要作用。單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的這種特殊布局，被認(rèn)為是防止腸道細(xì)菌侵入體循環(huán)并通過血路播散感染的主要機(jī)制。研究證明，許多嚴(yán)重肝病患者單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，特別是肝臟單核吞噬細(xì)胞功能顯著受抑制。此外，嚴(yán)重肝病發(fā)生菌血癥和SBP的危險(xiǎn)性與單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受抑制的程度直接相關(guān)。

SBP的促發(fā)因素---單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)活力降低雖然單核吞42SBP的促發(fā)因素---腹水調(diào)理素活性降低

腹水調(diào)理素降低的患者在住院期間發(fā)生SBP者高達(dá)15%，而腹水調(diào)理素活性較高的患者則無一例發(fā)生SBP。嚴(yán)重肝病腹水調(diào)理素活性與腹水免疫球蛋白、補(bǔ)體、纖維蛋白粘連素等防衛(wèi)物質(zhì)濃度及腹水總蛋白濃度相關(guān)。腹水總蛋白濃度<10g/L的嚴(yán)重肝病患者SBP的發(fā)生率顯著高于腹水總蛋白濃度較高者(15%對(duì)20%)；經(jīng)1年以上隨訪，腹水總蛋白濃度<10g/L的嚴(yán)重肝病患者SBP的累積發(fā)生率顯著高于腹水總蛋白濃度>10g/L者(20%對(duì)2%)。SBP的促發(fā)因素---腹水調(diào)理素活性降低腹水調(diào)理素降低的43SBP的促發(fā)因素---嗜中性白細(xì)胞功能異常

很多嚴(yán)重肝病患者的嗜中性白細(xì)胞功能有不同程度的改變。最常見的變化是嗜中性白細(xì)胞趨化性顯著降低，這可能是由于血清中存在抑制粒細(xì)胞移動(dòng)的物質(zhì)所致。這些趨化抑制物質(zhì)(chemotacticinhibitorysubstances)的性質(zhì)尚待研究。此外，已發(fā)現(xiàn)許多嚴(yán)重肝病患者嗜中性白細(xì)胞的吞噬和殺菌功能是降低的，推測(cè)與嚴(yán)重肝病腹水患者容易發(fā)生SBP也有關(guān)聯(lián)。

SBP的促發(fā)因素---嗜中性白細(xì)胞功能異常很多嚴(yán)重肝病患44SBP的臨床特點(diǎn)SBP的臨床表現(xiàn)很不典型起病較急，80%的患者有不同程度的發(fā)熱腹脹為主要癥狀，半數(shù)患者有腹痛，多為持續(xù)性脹痛，程度較輕，急性劇痛及陣發(fā)性絞痛者少見腹部輕度壓痛及輕度反跳痛，罕見腹肌緊張者部分患者有嘔吐和刺激性腹瀉腹腔無臟器穿孔的證據(jù)腹水急劇增多，半數(shù)為頑固性腹水，應(yīng)用利尿劑效果不佳SBP的臨床特點(diǎn)SBP的臨床表現(xiàn)很不典型45SBP的臨床特點(diǎn)腹水白細(xì)胞總數(shù)>0.5×109/L，分類多形核細(xì)胞>50%，多形核白細(xì)胞絕對(duì)數(shù)>0.25×109/L，外周血白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L，中性白細(xì)胞比值增高，有重度脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞數(shù)可正常或低于正常血培養(yǎng)陽性率40%～60%。SBP的臨床特點(diǎn)腹水白細(xì)胞總數(shù)>0.5×109/L，分類多形46AbdominaltendernessinascitesindicatesSBP.EuroJInternalMed,2007,18:44Abdominaltendernessinascite47自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎課件48SBP的臨床分型普通型最常見，其特點(diǎn)如上述；休克型多在腹痛或發(fā)熱數(shù)小時(shí)至一日內(nèi)突發(fā)生感染性休克，且難以糾正；

肝昏迷型發(fā)熱、腹痛不明顯，早期出現(xiàn)神志恍惚等精神神經(jīng)癥狀，逐漸陷入昏迷，此型黃疸深，肝功能損害嚴(yán)重；

頑固性腹水型腹水量大，呈張力性腹水，很難消退；無癥狀型僅在試驗(yàn)性腹腔穿刺后方能發(fā)現(xiàn)。此外，無腹部癥狀和體征，僅有低熱或輕微腹脹的極不典型病例約占36%。

SBP的臨床分型普通型最常見，其特點(diǎn)如上述；49SBP的診斷---經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹水白細(xì)胞>0.5×109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.25×109/L；腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性；沒有明顯的腹腔內(nèi)感染來源（臟器穿孔及原發(fā)病灶）SBP的診斷---經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)腹水白細(xì)胞>0.5×109/50SBP的診斷---培養(yǎng)陰性中性白細(xì)胞性腹水（CNNA）

腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥0.5×109/L；腹水致病菌培養(yǎng)陰性；無腹腔內(nèi)感染的原發(fā)病灶；30天內(nèi)未應(yīng)用過抗生素；能除外其他原因引起的腹水，如胰腺炎、結(jié)核病、腹膜癌和腹腔出血等。SBP的診斷---培養(yǎng)陰性中性白細(xì)胞性腹水（CNNA）腹水51SBP的診斷---單一細(xì)菌性非中性白細(xì)胞性腹水(MNB)

腹水中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.25×109/L腹水培養(yǎng)為單純一種細(xì)菌生長無明顯腹腔內(nèi)感染的其它病因SBP的診斷---單一細(xì)菌性非中性白細(xì)胞性腹水(MNB)腹52鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎53結(jié)核性腹膜炎的特點(diǎn)腹壁柔軟或呈揉面感；腹水淋巴細(xì)胞增多；腹水蛋白含量明顯增高；全身可能有結(jié)核病灶；抗結(jié)核治療有效；結(jié)核中毒癥狀；腹水抗酸染色陽性或培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性。結(jié)核性腹膜炎的特點(diǎn)腹壁柔軟或呈揉面感；54繼發(fā)性腹膜炎的特點(diǎn)Gram染色發(fā)現(xiàn)多種細(xì)菌；腹水糖含量降低<2.2mmol/L；腹水LDH>血清LDH；腹水蛋白濃度>10g/L（特別>20g/L）；有空腔臟器穿孔的依據(jù)；治療后腹水中性白細(xì)胞數(shù)下降緩慢甚至?xí)簳r(shí)上升。應(yīng)用敏感殺菌性抗菌藥物后，腹水仍能連續(xù)培養(yǎng)出致病菌。但也可也能是SBP的致病菌有抗藥性，致使治療反應(yīng)不充分。繼發(fā)性腹膜炎的特點(diǎn)Gram染色發(fā)現(xiàn)多種細(xì)菌；55SBP的高危人群腹水總蛋白濃度<10g/L的嚴(yán)重肝病患者消化道出血者曾發(fā)生過SBP者SBP的高危人群腹水總蛋白濃度<10g/L的嚴(yán)重肝病患者56SBP所誘發(fā)的并發(fā)癥敗血癥與感染性休克肝性腦病與腦水腫上消化道出血與失血性休克急性腎功能衰竭誘發(fā)或加重急性肝衰竭SBP所誘發(fā)的并發(fā)癥敗血癥與感染性休克57